CuidadosIntraoperatorios

EU Tania Vásquez S.Enfermería Médico-Quirúrgica 2

2016

Pabellón

Concepto de Pabellón

Área Crítica:

● El paciente está expuesto durante un determinado tiempo a procedimientos en los que pierde la indemnidad de la piel, se manipulan y exponen al ambiente vísceras y cavidades estériles.

Pabellón ● Ubicación

● Cercano de áreas críticas, Post anestesia

● Estructura especial:● Aéreas controladas

● Ambiente controlado:● Filtración de aire● Temperatura, humedad, flujo de aire controlado.

Pabellón Objetivo del diseño:● Minimizar la dispersión de microorganismos● Facilitar flujo de pacientes , personal y equipos

Aéreas:

● No restringida● Semi restringida● Restringida ● Área pre y post cirugía *

Área No restringida

● Interactúan personas con ropa de “calle” y personas con ropa de pabellón.

● Puntos de entrada: pacientes, personal

● Área de espera: pacientes

● Vestuarios

Área semi restringida

● Áreas periféricas de apoyo

● Pasillos

● Sólo circula personal autorizado

● Vestir ropa de pabellón, pelo amarrado, gorro.

Área Restringida

● Personal autorizado

● Vestir ropa de pabellón

● Mascarilla

● Quirófano, áreas de lavado, etc.

NORMA TÉCNICA BÁSICA DE AUTORIZACION SANITARIA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE

ATENCIÓN CERRADA Requisitos Pabellón de

Cirugía Mayor

http://web.minsal.cl/portal/url/item/b0226a5e50cdb42fe04001011e0147fa.pdf

Infraestructura: Recintos generales

Infraestructura: Quirófano

Infraestructura: Quirófano

Quirófano: Características físicas

● Pisos, muros, techos y estructuras lavables.

● Flujo de aire laminar vertical, presión positiva y filtro HEPA.

● Tamaño: 35 a 60 m2.

Quirófano: Características físicas

● Sala sin ventanas

● Puerta corrediza.

● Control visible de temperatura, presión y humedad.

● Enchufes con toma para sistema de luz de emergencia.

● Un reloj visible.

Posiciones Quirúrgicas

Técnica Aséptica en el Quirófano:

Principios básicos

● Todos los materiales que entran en el campo estériles deben estar estériles.

● Si un material estéril entra en contacto con un objeto no estéril, está contaminado.

● Los objetos contaminados deben ser retirados inmediatamente del campo estéril.

● Mesa: estéril sólo en su superficie. Objetos por debajo de este nivel se consideran contaminados.

● Miembros del equipo estéril: sólo llevan guantes y bata estéril.

● Parte estéril de la bata: área frontal desde el pecho hasta el nivel de la mesa y las mangas hasta 5 cm por encima del codo.

● Se debe mantener un margen amplio de seguridad entre e campo estéril y no estéril.

● Los bordes de un paquete estéril se consideran contaminados una vez abierto el paquete.

● Las bacterias viajan en partículas aerotransportadas y entran en el campo estéril si hay movimiento de aire y corrientes excesivas.

● Las bacterias viajan por acción capilar a través de los tejidos húmedos y pueden producir contaminación.

● Las bacterias residen en el pelo, la piel y el tracto respiratorio del paciente y los miembros del equipo, estos deben quedar confinados mediante un atuendo apropiado.

Equipo de salud

● Cirujano (médico)● Anestesiólogo● Arsenalara (o)● Enfermero● Otros

Cirujano

Arsenalera

Anestesiólogo

Médico anestesiólogo

● Anestesia● Analgesia (dolor)● Reanimación ● Paciente crítico

Anestesiólogo

Funciones:

● Administrar anestesia y fármacos● Intubación y manejo de vía aérea y ventilación● Procedimientos invasivos● Monitorización del paciente y signos vitales● Reanimación del paciente

Pabellón:Funciones de Enfermería

(*normas locales)

● Recepción en pre anestesia: recibe TENS o enfermero, pone gorro y botas quirúrgicas (si no trae).

● Ingreso a Quirófano: ● Acoge al paciente, contener● Corrobora que sea el paciente correcto: brazalete● Tipo de cirugía, región anatómica a preparar● Consentimiento informado

● Ayuda al paciente a pasarse a la mesa quirúrgica● Preservar intimidad del paciente

● Proteger sitios de apoyo

● Revisar o colocar medias antiembólicas

● Instalas VVP (o asistir a anestesista*).

● Preparar medicamentos (preoperatorios) y sueros.

● Asiste a anestesista en la intubación del paciente *.

● Ayuda en la instalación de dispositivos intravasculares invasivos*: línea arterial, CVC, S. ganz, etc.

● Contiene al paciente, si se requiere, para evitar salida de dispositivos invasivos (TOT, catéteres, etc).

● Coloca al paciente en la posición quirúrgica necesaria*

● Coordina con banco de sangre en caso de requerir hemoderivados.

● Pone la placa de electrocoagulación (según sea el caso).

● Instala dispositivos invasivos (si se requiere) como sonda foley.

● Corrobora el buen funcionamiento de los recursos de pabellón:

● Mesa quirúrgica● Lámpara, enchufes● Electrocoagulador● Aspiración● Máquina de laparoscopía● Mesa auxiliar● Mesa de mayo● Basurero● Porta sueros● Etc.

● Chequeo del equipo de anestesia:● Máquina de anestesia● Aspiración● Laringoscopio● Calefactores● Gases anestésicos● Etc.

●Chequeo equipos adicionales:● Monitor, BIC● Torre laparoscopía● Etc.

Administrativo

● Revisar la tabla operatoria.

● Gestionar todos los equipos e insumos necesarios para cada cirugía.

● Revisar que estén todos los insumos y equipos necesarios antes de la cirugía y en buen estado.

● Gestionar que esté todo el personal necesario.

● Debe velar todo el tiempo por el cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia.

● Velar porque la puerta del quirófano esté siempre cerrada para mantener la presión positiva.

● Limitar la circulación de personal innecesario.

● Velar por la correcta circulación del personal: de área limpia a área sucia.

Anestesia y Sedación

Clasificación ASA(American Society of Anesthesiologists)

Clasificación Estado físico

Clase I Paciente sano sin enfermedad sistémica.

Clase II Enfermedad sistémica leve s/limitaciones funcionales.

Clase III Enfermedad sistémica grave con limitaciones funcionales definidas.

Clase IV Enfermedad sistémica grave potencialmente mortal

Clase V Paciente terminal o moribundo, expectativa de vida <24 hrs (con o sin cirugía).

Clase VI Con muerte cerebral, cuyos órganos se toman para transplante.

E Requiere cirugía de urgencia. Se añade a la clase si lo requiere.

Elección de Anestesia

● Decisión conjunta:● Paciente● Anestesiólogo● Cirujano

● Clasificación ASA: estado de salud● Estabilidad emocional● Factores asociados al procedimiento quirúrgico

Tipos de Anestesia● Local:

● Bloqueo nervioso (periférico)● Tópica● Infiltración local

● Regional:● Espinal● Epidural

● General

Anestesia LocalInfiltración local

● Inyectar anestésico en los tejidos donde se efectuará la incisión.

● Se asocia frecuentemente con anestesia regional.

● Acción casi inmediata.

● Duración: 45 min – 3 hrs.

Anestesia Local

Anestesia Local

Se combina Adrenalina

● Vasoconstricción● Evita absorción rápida del anestésico● Prolonga su acción local● Evita paso a torrente sanguíneo convulsiones

Anestesia Local

Ventajas:

● Sencilla, económica● Poco invasiva● Requiere poco equipo● Recuperación post op. breve● No hay pérdida de conciencia ni sedación

Anestesia Local

Uso:

● Cirugías breves y superficiales

Limitaciones:

● Pacientes ansiosos, nerviosos● Cirugías extensas y/o prolongadas

Anestésicos locales

● Lidocaína y mepivacaína● Bupivacaína● Procaína● Tetracaína

Anestesia Regional

● Espinal o Raquíodea

● Epidural o Peridural

Anestesia Espinal

Espinal o Raquídea

● Inyección de anestésico local en espacio subaracnoideo

● Se mezcla con LCR● Logra valores diversos de anestesia● Generalmente bajo L2 (L4-L5)

Anestesia Espinal

Anestesia Espinal

Produce bloqueo:

● Autonómico● Vasodilatación: hipotensión

● Sensitivo● no sienten dolor

● Motor ● no pueden moverse

Anestesia Espinal

● Duración:● Depende del fármaco y dosis

● Usos: cirugía● Abdomen inferior● Ingle, perineo● Extremidad inferior

Anestesia Espinal

Complicaciones:

● Cefalea● Hipotensión ● Parálisis respiratoria temporal

Anestesia Epidural

Epidural o Peridural

● Inyección de anestésico local en espacio epidural (extradural).

● No entra al LCR● Se une a raíces nerviosas (entran y salen de médula

espinal).● Acceso torácico o lumbar

Anestesia Epidural

● Dosis baja: bloqueo● Vías sensitivas● No hay efecto motor

● Dosis mayores: bloqueo● Vías sensitivas● Vías motoras

Anestesia Epidural

Ventajas:

● No produce cefalea● Se puede dejar un catéter epidural

Precaución:● Requiere mayor dosis● Administración accidental en espacio subaracnoideo

Anestesia Epidural

Catéter epidural

● Anestesia en la cirugía● Analgesia en post operatorio● Dosis inferiores de analgésico● En general se combina con opiáceo

Anestesia Regional

Anestesia General

Anestesia y Sedación

● Sedación: depresión del estado de conciencia.

● Durante la cirugía el paciente necesita sedación, anestesia o ambas.

Anestesia y Sedación

4 niveles:

● Sedación mínima● Sedación moderada● Sedación profunda● Anestesia

Sedación mínima

● Inducido por fármacos

● Paciente puede responder a órdenes verbales

● Alteración función cognitiva y coordinación

● Sin afección de función respiratoria y cardiovascular

Sedación moderada● Fármacos intravenosos:

● Benzodiacepinas● Opiáceos

● Nivel deprimido de conciencia● Puede mantener la vía aérea permeable y reflejos

protectores.● Paciente: calmado, tranquilo, amnesia● Se puede combinar con analgesia● Monitorización

Sedación profunda

● Depresión de conciencia, puede responder luego de estimulación repetida.

● Fármaco: intravenoso o inhalado

Anestesia General● Narcosis: depresión severa del SNC

● pérdida de sensación y de conciencia.● Relajación del músculo esquelético.● Analgesia● Eliminación de respuestas (reflejos):

● Somáticas● Autonómicas● Endocrinas● SNS

Anestesia General

● Pacientes no responden a estímulos (doloroso)

● Pierden su función respiratoria

● Requieren:● Vía aérea artificial● Ventilación mecánica

● Puede haber alteración cardiovascular

Anestesia General Usos procedimientos quirúrgicos que:

● Requieren relajación musculoesquelética importante por periodos prolongados.

● Requieren posiciones forzadas por la localización de la incisión.

● Requieren el control respiratorio.● Pacientes: ansiosos, rechazan, no cooperan, etc.● Contraindicación para otras anestesias.

Fases

● Inducción

● Mantenimiento

● Recuperación

Fármacos

Intravenosos

● Barbitúricos: ● tiopental● metohexital

● Hipnóticos no barbitúricos:● etomidato● propofol

Fármacos

Inhalados

● Líquidos volátiles:● Halotano● Enfluorano● Isofluorano

● Gases:● Óxido nítrico

Fármacos coadyuvantes

● Opiáceos: fentanilo, sulfato de morfina, meperidina

● Benzodiacepinas: ● midazolan● diazepan● lorazepan

● Antieméticos: ● droperidol● ondasentron● metoclopramida

Fármacos coadyuvantes

Bloqueadores neuromusculares:

● Agentes depolarizante: ● Succinilcolina

● Agentes no despolarizantes:● Vecuronio● Atracurio● Pancuronio

Complicaciones Intraoperatorias

Complicaciones potenciales

● Nauseas y vómitos

● Anafilaxia

● Hipoxia y complicaciones respiratorias

● Hipotermia

● Hipertermia maligna

Hipertermia Maligna

● Complicación menos frecuente pero más mortal.

● Mortalidad 50%

Hipertermia Maligna

Características:

● Aceleración incontrolada del metabolismo muscular

● Excesivo consumo de O2● Excesiva producción de CO2● Transporte anormal de Ca

Hipertermia Maligna

Desencadenantes:● Gases anestésicos: halotano, enfluorano,

isofluorano, etc.● Relajantes musculares: succinilcolina

● Ocurre a los 10-20 min, pero también puede presentarse durante las primeras 24 hrs post op.

Hipertermia Maligna

Manifestaciones:● Taquicardia >150 x’● Arritmias● Hipotensión, GC, oliguria● Taquipnea, cianosis● Rigidez, movimientos tetánicos● Elevación de t°: 1-2° C cada 5 min (tardío)● Acidosis ● Paro cardiaco

Hipertermia MalignaTratamiento:

● Suspender anestesia y cirugía

● Oxigenoterapia 100%

● Administrar Dantrolene sódico (relajante musc.)● Antagonista del Ca● único que actúa a nivel del retículo sarcoplásmico● disocia el mecanismo de excitación-contracción

Infección de Herida Operatoria (IHO)

IHO● La Infección de Herida Operatoria (IHO) es la

presencia de secreción purulenta en el sitio de incisión quirúrgica con o sin cultivos positivos, incluido el sitio de salida de drenajes.

● INFECCIÓN:● Primeros 30 días posterior a la cirugía.● Implantes: hasta 1 año después de la

intervención.

Clasificación heridas operatorias

Factores de riesgo IHO

● ASA 3 o más (estado físico del paciente)

● Tipo de herida quirúrgica (limpia o contaminada)

● Cirugía mayor de 2 horas

● Otros

Factores de riesgo IHO● Del Paciente:

● edades extrema● hiperglicemia, hipoalbuminemia● DM, TBQ● corticoterapia● estadía hospitalaria● colonización con S. aureus● radioterapia● foco distante (caries)

Factores de riesgo IHO● De la intervención:

● Falla en la preparación de la piel

● Falla en la técnica aséptica

● Falla en proceso de esterilización

● Falla en la técnica quirúrgica

● Hipoxemia o hipotermia

Medidas de Prevención ● Preparación pre operatoria del paciente, piel

● Profilaxis antibiótica

● Lavado de manos quirúrgico

● Condiciones del intra operatorio

● Cuidados post operatorios de la herida

● Vigilancia epidemiológica de IHO

Profilaxis ATB● Elección del ATB (Cefazolina)

● No usar vancomicina de rutina como profilaxis.

● Administración intravenosa

● 3 dosis de ATB, no extender innecesariamente

● 1° dosis 30-60 min antes de la incisión

● Administrar dosis intraoperatoria si cirugía > 4 hrs, pérdida de volumen excesivo u obesos.

Bibliografía

● Brunner● Lewis● http://hospitalrancagua.cl/wp-content/uploads/2014/10/GCL-3.3.3-Prevencion-de-

Infeccion-de-Herida-Operatoria-HRR-V2-2015● http://web.minsal.cl/portal/url/item/b0226a5e50cdb42fe04001011e0147fa.pdf