clase 7 derrame pleural
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Dra. Ivette Rocha Arias
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DEFINICION
Es la acumulación de liquido
en el espacio pleural, que se
produce cuando se alteran las
fuerzas homeostáticas, que
controlan el flujo que ingresa
en el espacio pleural y sale de
él.
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El espacio pleural :0 a 20
micras de espesor.
El volumen normal de líquido
pleural contenido en esta
cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg.
de peso.
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Fisiología de acumulación de liquido:
Presión hidrostática:
La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+ hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35 cm de agua.
Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua - la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua = 26
PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20 =FORMACION DE LP.
LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.
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Fisiologia de acumulación de liquido:
Trasudado: Ultrafiltrado del plasma
Presión hidrostatica
Presión oncótica
Alteraciones en circulación sistémica
Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a proteínas.
Obstrucción de vasos linfáticos
Enfermedades de la pleura
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Pared
toracicaPulmon
Espacio pleural
Capilar
sistémico
Capilar
pulmonar
Presion
coloidosmotica
(cmH2O)
Presion
Hidrostatica
(cmH2O)
8 834 34
2626
30 115 5
35 16
109
Gonzalez, A. Semiologia respiratoria
Capitulo XV. Sindromes pleurales1994
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Hay seis mecanismos
responsables de la formación
de un derrame pleural:
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1. Incremento en la presión
hidrostática capilar
2. Disminución de la presión
oncótica capilar
3. Disminución de la presión del
espacio pleural (clínicamente
ocurre sólo ante colapso
pulmonar total)
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4. Incremento en la permeabilidad
vascular
5. Compromiso del drenaje linfático,
y
6. Movimiento de líquido del espacio
peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos o por defectos
(orificios) del diafragma Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion
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Derrames Pleurales
Mecanismos Fisiopatogénicos del Derrame Pleural
1. Incremento de la Formación:
-↑Líquido Intersticial en el Pulmón
-↑Presión Intravascular Pleural
-↑Permeabilidad de los Capilares Pleurales
-↑Proteinas en el Líquido Pleural
-↑Producción del Líquido peritoneal
-↓Presión Pleural
- Ruptura del Conducto Torácico y Vaso Sanguineo Intercostal
2. Disminución en la Absorción:
- Obstruución Linfática Pleural
- Elevación de la Presión Venosa Sistémica
- Disfunción del Sistema Acuaporina Pleural
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Derrames pleurales transudativos: trastorno
en la presión normal en el pulmón, siendo la
insuficiencia cardíaca congestiva la causa
más común.
Derrames pleurales exudativos: inflamación
de la pleura y a menudo son causados por
enfermedad pulmonar: cáncer pulmonar ,
neumonía, tuberculosis y otras infecciones
pulmonares, reacción a fármacos, asbestosis
y sarcoidosis
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Causas Principales de Derrame Pleural
Causa Transudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonías No Si
Neoplasias No Si
- Pulmón No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
Enfermedad Viral No Si
Cirugía de Bypass Coronario No Si
Cirrosis Hepática y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W,2001;87-95.
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Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Trasudativos
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
- Síndrome Nefrótico.
•Cirrosis Hepática.
- Hidronefrosis
•DialisisPeritoneal
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Derrames Pleurales
Causas de Derrame Pleural Exudativos
1.- Muy Comunes:
- Paraneumónicos. - Malignos.
- Tromboembolia Pulmonar.
2.- Comunes:
- Pancreatitis. - Abscesos Hepáticos y Subfrénicos.
- Peritonitis. - Tuberculosis.
- Colagenopatias: LES, AR, etc.
3.- Poco Comunes:
- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.
- Quilotórax. - Uremia.
- Radioterápia. - Sarcoidosis.
- Síndrome de Uñas Amarillas. - Síndrome de Hiperestimulación Ovarica.
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Derrames Pleurales
Causas Farmacológicas de Derrame Pleural
* Aciclovir.
* Bromocriptina.
* Dantroleno.
* Isotretinoina.
* Metilsergida.
* Mitomicina.
* Practolol.
* Procarbazina.
* Simvastatina.
* Acido Valproico.
* Amiodarona.
* Ciclofosfamida.
* D-panicilamina.
* Metotrexate.
* Mesalasina.
* Nitrofurantoina.
* Propiltiuracilo.
* Alcohol absoluto.
* Sodio Morruate.
* Interleucina 2.
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Derrames Pleurales
Cuadro Clínico
SINTOMAS:
* Disnea progresiva.
* Dolor toracico pleurítico.
* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS:
•Disminución de la movilidad, vibraciones vocales ausentes, abolición del murmullo vesicular
Abombamiento del hemitórax.
Matidez a la percusión.
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Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típicoen Posición Supina
1. Borramiento del ángulo costofrénico.
2. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
3. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
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Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Subpulmonar
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Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Cardiogénico
Tórax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana 2002;2717-58.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippiott Willians & Willkins 2001;21-41.
En Broaddus VC. Eur Respir Mon 2002;22:157-76.
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Derrames Pleurales
Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típicoen Posición Supina
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Toracentesis y análisis del líquido pleural. Requiere menos de 30 ml de líquido.
En derrames enquistados es útil la ecografía para localizar con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos
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Lesión o ruptura de las membranas pleurales
o del sistema vascular.
Aumento de la permeabilidad capilar o
disminución del drenaje linfático.
Ej.: Tumor en el espacio pleural, infección,
cuadros inflamatorios o traumatismos.
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CRITERIOS DE LIGHT.
EXUDADO.
Indice. P Pleur / P sérica > 0.5
Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6
LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)
Otros criterios de exudado.
Colest en LP >60mg/dl.
Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.
Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6.
Light. Eur Respir J 1997;10:476.
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Derrames Pleurales
Diferenciación entre Exudados y Trasudados por Citoquimico
Prueba DiagnósticaSensibilidad Especificidad
para Exudado para Exudado
Relación Proteinas del Líq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82%
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Colesterol del Líquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81%
Albumina Sérica - Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%
* Uno o más es criterio diagnóstico.
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Derrames Pleurales
Pruebas Diagnósticas de Acuerdo a la Apariencia del Líquido
Apariencia Prueba Indicada Interpretación del Resultado
Hemorrágico Hematocrito 1-20% → Cáncer, TEP o Trauma
> 50% Hto. Sanguineo → Ηemotórax
Turbio Centrifugación Supernadante turbio → Lípidos altos.
Supernadante Turbio Medir Trigliceridos > 110 mg / dl → Quilotórax
> 50 y < 110 mg / dl → Medir Lipoproteinas
Quilomicrones → Quilotórax
< 50 mg / dl y Colesterol > 250 mg / dl → Pseudoquilotórax
Olor Fetido y Putrido Tinciones y Cultivo > 50 Neutrofilos → Empiema o Infección por Anaerobios
Medir pH Liq. Pleural < 7.20 →Empiema, Artritis Reumatoide
Medir Glucosa Liq. Pleural < 60 →Empiema, Artritis Reum, TB, Cáncer
Color Amarillo Claro Medir Adenosindeaminasa > 70 U → Pleuritis Tuberculosa
Celularidad del Liq Pleural > 90% de Linfocitos →TB Pleural, Cáncer
Achocolatado Frotis de Amiba en Fresco Absceso Hepatico Abierto a Pleura
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Derrame pleural
paraneumónico
< 10 mm ØPequeño a
moderado
Severo (> ½ hemitórax)
y/o
loculado
Toracocentesis toracostomíaTratamiento
médico
Drenaje
completo
Tratamiento
médico
Drenaje
incompleto
Considerar
Tubo de
drenaje
Buen drenaje
Y resolución
clínica
Tratamiento
médico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje
quirúrgico
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Rx en decúbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar
en 72 hstoracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clínico (tos,
expectoración,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicadoDerrame complicado
Tratamiento
médico
Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
médicoEmpiema
Tratamiento
quirúrgico
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Cuadro Clínico y radiológico
pH
Físico-químico
Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y
Anaerobios
Citología
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pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tinción de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de
tamaño en Rx de decúbito lateral o por
ecografía pleural
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pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml
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pH < 7,20 – 7,10
Tinción de Gram (+)
Presencia de pus
Loculación
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
![Page 38: Clase 7 Derrame Pleural](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022052301/5596adcc1a28abd9268b4606/html5/thumbnails/38.jpg)
Pus u olor pútrido
Tinción de Gram (+)
Cultivos (+)
pH < 7,20
Derrame pleural > ½ hemitórax
Derrame loculado (por ecografía o TAC)
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AR
LES
Sarcoidosis
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5% (clínicamente significativo)
Derrame pequeño a moderado,
unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH ↑
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
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Dolor torácico en el 45 % de los casos
Incidencia: 16 al 37 %
Más frecuente en sexo femenino
Son pequeños y bilaterales
Resuelven rápidamente con corticoides
Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
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Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %
Se da sobre todo en los estadíos II y III
Resuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clínico y radiológico
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Cáncer de Pulmón: 40%
Cáncer de Mama: 25%
Cáncer de Ovario: 5 %
Cáncer Gástrico: 5 %
Linfoma: 10 %
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Rendimiento diagnóstico: 70 %
Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS
Sospecha de Linfoma: citometría de flujo
Marcadores tumorales: -(sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico
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Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uñas Amarillas
- Quilotórax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
Leucocitosis: procesos agudos- Neumonía aguda
- TEP
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Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeños
Proteínas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
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Sospecha de
Derrame TBC
Punción Pleural
Simple (+) (40%)Punción Pleural
Simple (-) (60%)
TratamientoPunción Biopsia:
(↑ Rédito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 – 100%) Tratamiento
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Color lechoso
Triglicéridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoproteínas
Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax
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Derrames Pleurales
Indicaciones de Toracocentesis Terapeutica
1. Remover el líquido pleural de derrames paraneumónicos
complicados, empiemas, neumotórax y quilotórax.
2. Mejorar los síntomas secundarios al derrame pleural (disnea,
cianosis, etc) de tipo maligno, quilotórax e
hidroneumotórax iatrogénico.
3. Remover el líquido pleural para evaluar el estado del pulmón
y la pleura.
En Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott W & W 2001;358-77.
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TORACOSENTESIS
procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural
por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
puede ser.
diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico
pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen
considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de
un tubo de drenaje.
mejora la mecánica de la pared torácica, aumentando un poco el
volumen pulmonar:disminución de la tensión superficial.
fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
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TORASENTESIS
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