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SíncopeCausas Cardiovasculares

Diagnóstico Diferencial

Elementos Fundamentales

Dr Raúl Edgar Ortego2006

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Concepto

Síncope es la pérdida transitoria de la conciencia (consenso unánime)Diversos autores agregan al concepto una o más de las siguientes características:

1. Por disminución del Flujo Cerebral.

2. Recuperación espontánea.

3. Súbita, con o sin pródromos inmediatos (estado “presincopal”).

4. Habitualmente acompañada de pérdida del tono postural (de una posición eréctil).

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Clasificaciones de Síncope

Enfoques combinando Causas y Mecanismos Clasificaciones para exponer sistemáticamente

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SíncopeClasificación I (Hurst)

1. Cardiogénicoa. Patología “del lado Izquierdo”b. Patología “del lado Derecho”c. Arrtimias

2. No cardiogénicoa. Neurocardiogénicob. Ortostáticoc. Cerebrovascular

Síndrome “Robo de la Subclavia” y otros

d. Síndromes Convulsivose. Hipersensibilidad del Seno Carotídeof. Situacionales (Tusígeno, miccional, etc)g. Metabólicos, Psicogénicos y otros.

3. Origen/Mecanismo Indeterminado

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SíncopeClasificación II (Braunwald)

1. Vascular

2. Cardíaco

3. Neurológico – Cerebrovascular

4. Metabólico - Misceláneas

5. Psicogénico

6. Mecanismo Desconocido

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SíncopeClasificación III (Harrison´s)

1. Desórdenes del tono vascular y/o de la volemiaa. Neurocardiogénico (Vasovagal y/o “Vasodepressor”)b. Hipotensión Ortostáticac. Hipersensibilidad del Seno Carotídeod. Situacionalese. Neuralgia del Glosofaríngeo

2. Desórdenes Cardiovascularesa. Arritmiasb. Alteraciones estructurales del corazón

3. Enfermedad Cerebrovasculara. Robo de la Subclaviab. otros

4. Otras causas

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Flujo Cerebral y Ortostatismo Desórdenes del Tono Vascular y/o Volemia

Cambios hemodinámicos con el ortostatismoDisminuye el retorno venoso un 10 a 15%.El Volumen Minuto Cardíaco (VMC) tiende a

disminuir luego de algunos latidos.La Presión Arterial Media es una función del

VMC y de la Resistencia Periférifa Total.Si disminuye la Presión Arterial disminuye el

Flujo Cerebral (Flujo “Presión-dependiente”)El mecanismo “rápido” de compensación

requiere del Sistema Nervioso Autónomo.

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Sistema Nervioso AutónomoCircuito vinculado al Ortostatismo

Receptores sensibles a cambios de Presión Alta Presión: Seno Carotídeo y Arco Aórtico Baja Presión: Corazón y Vasos Pulmonares

Vía Aferente: Ramas del Glosofaríngeo Fibras vagales amielínicas en aurículas y ventrículo

Áreas Cardiovasculares del Bulboraquídeo Núcleo del Tracto Solitario

Vía Eferente (respuestas opuestas coordinadas) Simpático (receptores cardíacos β1= Taquicardia y más,

receptores arteriales α1= vasoconstricción) Parasimpático (estimulación cardíaca = Bradicardia)

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Síncope Neurocardiogénico50% de los Síncopes

Participación variable (Vasovagal Syncope) de: Bradicardia (“Vagotonía”) Vasodilatación (Vasodepressor Syncope)Secuencia propuesta (datos clínicos y experimentales):1. Mecanismo desencadenante: Disminución de

retorno venoso por “secuestro de volemia” venoso2. Hiperactividad Simpática en corazón “vacío”

• Taquicardia y Aumento de Contractilidad3. Estimulación de mecanoreceptores cardíacos

(fibras tipo C “vagales”) y respuesta refleja:• Hiperactividad Parasimpática (Bradicardia)• Vasodilatación por “supresión simpática”

1010

“El(la) chico(a) se desmaya” Adolescente o adulto joven que consulta por

pérdida de conocimiento (≥ 1 episodio) Siempre “parado y quieto”

Ambientes “cerrados”, “calefaccionados”, “me sacan sangre”, al terminar un ejercicio intenso ...

“Siente” instantes previos que se va a “desmayar” Mareos, debilidad, sueño, sudoración profusa, náuseas,

visión borrosa, “voces alejadas” Testigos lo ven “pálido”, “sudoroso” y ¡no le “palpaban el

pulso”! Se recupera rápido … ¡acostado! Ausencia de enfermedades concomitantes ni de

muerte súbita en familiares directos. Examen físico: Normal Exámenes auxiliares: “Tilt Test”

1111

Hipotensión Ortostática30% de los Síncopes en Ancianos

Defecto en la vasoconstricción arterial refleja al pasar del decúbito al ortostatismo.¡Ortostatismo!Cambio posicional ± brusco.Condición transitoria

Post reposo prolongado en decúbitoUso de medicamentos que atenúan la vasoconstricción

o inducen vasodilatación (arterial y/o venosa)Hipovolemia

Condición CrónicaHipotensión Ortostática FamiliarEnfermedades que comprometen el SNA

1212

“El abuelo se desmayó en el baño”Se levantó a orinar en la madrugada y se

desmayó en el baño.Prostatismo

Medicamentos Bloqueantes Adrenérgicos α1

Drogas HipotensorasDiuréticosInhibidores de mecanismos de vasoconstricciónBloqueantes Adrenérgicos β1

Enfermedades ConcomitantesHipovolemia de instalación ± rápidaDisfunción en el circuito del SNA

1313

“Me desmayo cuando me afeito” Hipersensibilidad del Seno Carotídeo

Síncope con maniobras físicas sobre el seno carotídeo Prendas de vestir Adornos Girar la cabeza

¿Síncope de patogenia combinada? Pacientes con enfermedades concomitantes

Arteriales y / o que favorecen la Hipotensión Ortostática Masaje del Seno Carotídeo … ¡hmmm!

Ausencia de antecedentes de episodios isquémicos (Mono – hemiparesias)

Ausencia de Soplo Carotídeo

1414

Síncopes Situacionales

Síncope semejante al NeurocardiogénicoDifieren los estímulos - receptores y vía aferenteComparte

Áreas Cardiovasculares del SNCVía Eferente (SNA)Efectores (Corazón y vasos sanguíneos)

Combinaciones variables con otros mecanismosSituaciones específicas

MiccionalManiobras de ValsalvaEstímulo intenso sobre SNC (dolor – ansiedad)Tos (mecanismo combinado)

1515

Síncope con Alteraciones Cardíacas

ArritmiasMiocardiopatías

PrimariasSecundarias

Cardiopatía IsquémicaOtras (Chagas)

ValvulopatíasPericardiopatíasHipertensión Pulmonar

PrimariaSecundaria

1616

Síncope por Arritmias Cardíacas

BradiarritmiasDisfunción del Nódulo SinusalBloqueo Aurículo – Ventricular

TaquiarritmiasSupraventriculares

Situaciones Específicas con alta respuesta ventricularAfecciones concomitantes concausales

VentricularesAlteraciones funcionales electrofisiológicasAlteraciones estructurales del corazón

1717

Síncope por Bradiarritmias

Disfunción del Nódulo Sinusal (SSS)“Paro” Sinusal y/o bloqueos SinoAuricularBradicardia hasta el límite de la estructura que

“escape”, con disminución variable ± súbita del Volumen Minuto Cardíaco

Compromiso difuso del sistema electrofisiológicoCronotropismoDromotropismoBatmotropismo

Disfunción electrofisiológica auricularArrtimias auriculares con alta respuesta ventricular

(Fibrilación Auricular – Aleteo AuricularSíndrome Bradicardia - Taquicardia

1818

“El Abuelo tiene caídas”

Síncopes (>1) habitualmente sin pródromos y sin “patrón” (circunstancias semejantes)En general con cabeza erguida (sentado – parado)Sin actividad física notoria (comiendo)Al iniciar un movimientoTestigos informan “ausente”, cianótico y / o lívido

con / sin “foco neurológico” transitorio (paresias)Tratamiento por afecciones concomitantesExamen posterior ¿no aporta datos diagnósticos?ECG – ECG continuo (Holter) – Tilt Test - EEI

1919

Síncope por Taquiarritmias ISupraventriculares

Afecciones con alta respuesta ventricularSíndromes de Pre – excitación: El estímulo llega al

ventrículo por las vías fisiológicas y por haces anómalos que conducen “sin retardos”. Ejemplo: Síndrome de Wolff – Parkinson – White.

ECG alterado espontáneamente o con maniobras

Afecciones concomitantes concausalesFibrilación Auricular – Aleteo Auricular: Disminución

acentuada del VMC por mayor dependencia del llenado diastólico a la sístole auricular y/o al tiempo del “lleno lento”.

El diagnóstico debe trascender a la arritmia

2020

Ventriculares (Taquicardia Ventricular)Alteraciones en el flujo iónico transmembrana que

sustentan fases y/o ciclo del Potencial de Acción Pronóstico Comprometido (¡Riesgo de Vida!)Alteración Genética con expresión espontánea / inducidaAlteración funcional transitoria (¡Hipoxia Isquémica!

¡Alteración Hidroelectrolítica!) (¡Combinaciones!)Compromiso ± difuso del Sistema Éxcito - conductorECG alterado (permanente o transitorio), ECG continuo

(HOLTER), Estudio Electrofisiológico Invasivo (EEI)

Alteraciones estructurales del corazónMiocardiopatías Primarias y Secundarias (Chagas)

Síncope por Taquiarritmias II

2121

Síncope con Alteraciones Cardíacas II

ArritmiasMiocardiopatías

PrimariasSecundarias

Cardiopatía IsquémicaOtras

ValvulopatíasPericardiopatíasHipertensión Pulmonar

PrimariaSecundaria

2222

Síncope y Alteración Mecánica Cardíaca Hiposistolias (Volumen Sistólico Comprometido)

Afecciones que obstruyen la Eyección VentricularEstenosis Válvulas de Eyección (Supra – Intra – Sub)Miocardiopatía Hipertrófica Asimétrica ObstructivaTumores cardíacos

Afecciones con deterioro contráctil (miocardiopatías)Síncope en situaciones de mayor demanda de VMC.

Hipodiastolias Afecciones que comprometen la distensibilidad

Miocardiopatías Restrictivas – PericardiopatíasObstrucción al llenado ventricular

Estenosis de Válvulas Aurículo VentricularesTumores auriculares

2323

“Está enfermo y se desmaya”“Se desmaya porque está Enfermo”

Síncope intercurrente en pacientes con cardiopatía conocidaMayor requerimiento de VMC (¡Ejercicio!)

Síncope con Antecedentes PatológicosCardiopatía IsquémicaFiebre ReumáticaMiocarditis (Chagásica y otras)Cardiopatías Congénitas

Síncope con Factores precipitantes (fisiológicos – embarazo - o no)

Síncope con Examen Físico Anormal

2424

Síncope y Examen Físico

¿Completo? ¡Incompleto es inadmisible!Signos de compromiso sistémico

Examen Cardiovascular “Pensando”:Características de las arterias

¿Soplos en el cuello? ¿Supraclavicular?Palpación y Auscultación Cardíaca

¿Auscultación anormal? ¿Cambios c/ ciclo respiratorio y posicionales (acostado – parado – cuclillas)

Explorar Sistema Nervioso AutónomoPresión Arterial y Frecuencia Cardíaca con cambios

posicionales y Maniobras (Valsalva)¿Masaje Seno Carotídeo?

2525

Síncope y Exámenes Complementarios

Bioquímicos (Si amerita por HC) ECG Tilt Test ECG continuo (Holter) Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial Estudio Electrofisiológico Invasivo Otros Estudios Electrofisiológicos Exámenes complementarios de la Cardiopatía

Test con Apremios (Esfuerzo – Drogas) Estudios por Ultrasonido (Eco-Doppler Cardíaco / vascular) Estudios Hemodinámicos Invasivos

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Síncope y Taquicardia VentricularMiocardiopatía Isquémica

2727

Estructura por Ecografía

PVDVD

Septum IV

Luz VI

Pared Libre VI

2828

Eco Doppler Estructura y Función

Estenosis Aórtica

2929

Paciente que Consulta por Síncope

¿Enfoque por Clasificación?Enfoque por Mecanismos

Aproximación Asistencial al paciente que consulta por Síncope

La Historia Clínica es la “Clave” Diagnóstica

3030

Bibliografía

Braunwald Heart Disease 7th Ed (2005)

Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Ed (2005)

Hurst's The Heart 10th Ed (2000)

Cardiology Clinics – Syncope – G.J. Klein MD, Guest Editor – May 1997