clase 2(pet) parte 4

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES EN EL DIAGNÓSTICO

INICIAL Y EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

DE CABEZA Y CUELLO

18F-FDG-PET en los TCC. Introducción

- La PET es una técnica de Medicina Nuclear, en la cual se realizan imágenes funcionales utilizando moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones

- Ha sido empleada principalmente en el estudio de diversos aspectos clínicos de la Cardiología, Neurología y Oncología.


Mecanismo de “atrapamiento” de la 18F-FDG en las células tumorales

- Aumento de la expresión de moléculas transportadoras de glucosa (Glut)

- Aumento de los niveles/actividad de la Hexoquinasa

- Reducción de los niveles de G-6-Fosfatasa


Preparación del paciente

. Ayuno> 4h y buena hidratación. . Glucemia=120mg% en el momento de

la inyección. . Dosis: 185-740MBq de FDG iv. . Mantener al paciente tumbado en una

habitación individual con luz tenue. . Evitar que hable o mastique.

18F- FDG-PET en los TCC. Introducción

Adquisición del estudio

- Scanner de transmisión (7-10 min por posición de la camilla) en supino, desde la base del cráneo hasta el borde inferior del hígado.

- Scanner de emisión (10 min por posición de la camilla). Comenzar 45 min postinyección.


Valoración del estudio- Las imágenes son evaluadas

cualitativamente (valoración de focos calientes). Cortes coronales, sagitales y transversos.

- La valoración semicuantitativa (SUV): Deben normalizarse según el peso y la superficie corporal y la dosis inyectada.


Estudio Normal :

Maxilar y mandíbula: defecto de actividad con forma de U. No aparece captación en los senos maxilares .

Ojos: defecto de actividad redondeado con captación alrededor en forma de V debida a los músculos oculares. Cavidad oral y nasal: acúmulo de trazador de moderada intensidad y homogénea. Las amígdalas palatinas y faríngeas muestran captación moderada a intensa.

laringe: captación en forma de V correspondiente a la musculatura vocal (debido a que el paciente hable tras la inyección). Músculos cervicales (ECM): diferentes grados de captación (moderado a intenso) en pacientes tensos.

Mediastino: captación moderada y bastante homogénea, con una representación irregular del pulmón y de los hilios pulmonares.


Las lesiones malignas típicamente muestran un gran contraste en comparación con el fondo y una morfología redondeada.

PRECAUCIONES: - Correcta selección de los pacientes: ¡¡¡excluir procesos inflamatorios !!! aumenta la especificidad de la exploración.

- Recoger información clínica detallada (cirugía, radioterapia).

- Recoger los resultados de las pruebas de imagen convencionales (TC, RM).!!!Enviar informe del TAC!!!

18F- FDG-PET en TCC. Indicaciones

1-Diagnóstico: -Tumor de origen desconocido

- Tumor primario- Estadiaje linfático

inicial - Tumores secundarios

2-Seguimiento: - Recurrencia local - Valoración tratamiento - Valoración pronóstica

18F-FDG-PET en TCC. Tumor de origen desconocido

Gambhir et al. A Tabulated Summary of the FDG-PET Literature. J Nucl Med 2001; 42:1-93

El PET presenta una Sensibilidad del 82% El PET presenta una Especificidad del 71% El PET presenta un VPP del 66 % El PET presenta un VPN del 91%


Rusthoven KE, et al. Cancer 101 (11), 2004

- 16 estudios: 302 pacientes con metástasis cervicales de origen desconocido

- Confirmación: Biopsia- Diagnóstico de TOD

- Historia clínica y examen físico- TC y/o RM de cabeza y cuelo- Panendoscopia- Radiografía de tórax


Resultados de la 18F-FDG-PET en la detección del tumor 1º:

. Sensibilidad 88.3%

. Especificidad 74.9%

Tasa de detección sobre otras exploraciones: 24.5%(5%- 73%)

4 estudios,107p: 29 pacientes (27.1%) detecta nuevas mt:. Regionales 15.9%. Distancia 11.2%

6 estudios, 150p: 37 pacientes (24.7%) cambio terapeútico



Sensibilidad de 18F-FDG-PET en TOD: . Global 88 %

. Base de lengua 79.3 % Mayor tasa de FN. Hipofaringe y laringe 100 %

Especificidad de 18F-FDG-PET en TOD:

. Global 74.5 %

. Tonsila 70.7 % Mayor tasa de FP



Localizaciones más frecuentes de TOD en 18F-FDG-PET:

. Fuera de CC 24.3%

. Base de lengua 24.3%

. Amígdala 18 %

. Hipofaringe 9.9 %

. Nasofaringe 7.2%

. Orofaringe 6.3 %

. Cavidad oral 4.5 %Localizaciones fuera de CC

. Pulmón 74 %

. Esófago 18.5%


18F-FDG-PET en TCC. Diagnóstico del Tumor primario

- Intensa captación y distribución bastante homogénea.

- No se aprecia captación en tejido necrótico o quistes.

- Mayor sensibilidad (95-100%) que TC/RM.- Papel limitado por falta de resolución

anatómica

18F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático inicial

- Importancia de los g. l.• Suelen estar afectados en el momento del

diagnóstico• Es el principal factor pronóstico

- El límite inferior de detección es de 5-7 mm en PET.

- Elevado contraste respecto al fondo. - De utilidad en g.l de tamaño normal o

limítrofe, - Muy valioso en pacientes antes de la cirugía.


Método diagnóstico

Sensibilidad Especificidad

Palpación 60-75 % 75-88 %

TC/ RM 61-97 % 21-100 %

PET 87-90 % 80-93 %

ECO 64-84 % 66-100 %


Ventajas de la PET en el estadiaje linfático:

- Mejor asesoramiento del carácter benigno vs maligno de hallazgos a la palpación o no concluyentes en técnicas morfológicas

- Permite detectar metástasis en g.l. pequeños (0.5-1.2 cm) considerados normales en el TC.

- Permite excluir afectación tumoral en g.l. aumentados de tamaño o limítrofes con un elevado grado de exactitud.


Posibles causas de falso negativo en PET:

- Pequeño volumen de células tumorales - Pequeña captación de glucosa por

diferenciación- Artefactos de la imagen - Metástasis cercanas al Tumor primario- Degeneración quística o necrosis

18F-FDG-PET en TCC. Estadiaje linfático. Estadío TxNoMo

Edad y sexo

Tumor 1º cTNM PET BSGC

62,F Suelo de boca.

T2N0Mx - -

48,M Encía insertada.

T4N0Mx - -

53,F Suelo de boca.

T2N0 Mx - -

70,M Paladar blando.

T4N0Mx - -

50,M Suelo de boca.

T2N0Mx - + (Nivel III contralateral)

52,M Lengua. T2N0Mx - + (Nivel I homolateral)

36,F Lengua. T1N0Mx - -

42,F Lengua. T3N0Mx + + ( Niveles I, II, III homolaterales)

Linfogammagrafía. Imágenes ant. y lat. izq. a los 30 min. captación en punto de inyección (borde izq. de lengua) y a nivel de un ganglio linfático (nivel II).

PET con 18F-FDG. Paciente con carcinoma epidermoide de lengua (T2N0Mx). Imágenes coronales del cuerpo completo.

Comparar la utilidad del PET y BSGC en el estadiaje cervical del paciente TxNoMo

18F-FDG-PET en TCC. Estadío TxNoMo

CONCLUSIONES : – La PET ha sido superior a los métodos

diagnósticos habituales (TAC y exploración clínica) en la detección de metástasis linfáticas.

– La linfogammagrafía preoperatoria permite conocer con mayor precisión el drenaje linfático cervical.

– La BSGC aumenta la detección de metástasis linfáticas en pacientes con carcinoma epidermoide y cuello inicialmente catalogado como N0.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN: Proceso epidermoide pobremente diferenciado de laringe con afectación glótica y

PET_FDG: Gran masa tumoral maligna cervico-torácica izqda. Afectación ganglionar látero-cervical izqda y mediastínica. Afectación pleuro-pulmonar bilateral.

Cancer de laringe. Masa mandibular. Diagnóstico de extensión

MULTIPLES METÁSTASIS: MEDIASTÍNICAS + COSTAL + MANDIBULAR

18F-FDG-PET en TCC. Segundo primario y Mt a distancia

- En algunos estudios de estadíos avanzados (II-IV) la PET detecta hasta un 30% metástasis a distancia y tumores sincrónicos

- Se recomienda PET con rastreo corporal completo.

18F-FDG-PET en TCC. Recurrencias

Problemas Clínicos:- La mortalidad en el seguimiento de los

TCC se debe a: Recurrencia local, metástasis en g.l. locales y Carcinomas secundarios.

-Tras la Cirugía radical y RT se producen cambios anatómicos que interfieren la detección de Recurrencias.

- La detección precoz de Recurrencias: permite mejorar los resultados de la cirugía de rescate.


- La Interpretación visual de la imágenes considera positivos los focos de captación asimétricos de FDG considerándolos sospechosos de ser tumorales.

- La Evaluación semicuantitativa de los datos (SUV) se calcula en regiones de interés (ROIs) que incluyen la lesión sospechosa. Solo sirve de orientación.


Gambhir et al. A Tabulated Summary of the FDG-PET Literature. J Nucl Med 2001; 42:1-93

El PET presenta una Sensibilidad del 93% vs un 54% del TC

El PET presenta una Especificidad del 83% vs un 74% del TC

El PET presenta un VPP del 73% vs un 67% del TC

El PET presenta un VPN del 91% vs un 33% del TC


PET con 18-FDG en Oncología clínica (Revisión sistemática). AETS Noviembre de 2001

- El PET es más seguro para el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral y cambios fibróticos y/o necróticos post-tratamiento que la TC o RM.- El PET puede resultar útil para determinar el lugar más adecuado para realizar la biopsia.- Parece que la obtención del SUV no incrementa de forma significativa la eficacia diagnóstica en comparación al análisis visual.


Informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Enero 2002. Instituto de Salud Carlos III

- El PET presenta una Sensibilidad del 100 % vs un 44% del Examen físico

- El PET presenta una Especificidad del 93%. 100% en el Examen físico

- El PET presenta un VPP del 94% . 100% en el Examen físico

- El PET presenta un VPN del 100% vs un 61% del Examen físico

- Además el PET aumentó significativamente la detección de segundos tumores primarios.


Indicaciones recomendadas en la literatura

- Confirmación y estadiaje de Recurrencias cuando la clínica y técnicas de imagen convencional sugieran manifestaciones tumorales´

- Screening de Recurrencias a los 4 meses de completar la terapia en dos casos:

• Elevado riesgo de recurrencias (estadío avanzado, recurrencia previa)

• Acceso limitado a la investigación clínica (localización retromolar, fibrosis, cicatrices extensas)


LIMITACIONES:

Necrosis: puede presentar una captación leve del trazador.

Inflamación e infección: Lo patrones de captación pueden ser indistinguibles de las células malignas.

Radioterapia: Disminución de la captación del tumor. Captación difusa (infiltración por macrófagos, especialmente en zonas radiosensibles. ESPERAR 4 MESES

Captación en tejidos normales: músculo, tiroides, lengua, amígdala

Resolución espacial de la cámara: 4-6 mm. Para lesiones menores de 10 mm la capacidad de detección puede ser menor si presentan bajo índice de captación.

18F-FDG-PET en TCC. Recurrencias y RT

1) La RT produce disminución de la captación de FDG:• PET positivo al mes de la RT sugiere tumor persistente.

Detecta pacientes no respondedores antes que las técnicas morfológicas.

• PET negativo, no descarta la presencia de recidiva completamente, pero sugiere buena evolución. Pueden evitar el riesgo de necrosis tras una biopsia innecesaria.

2) Los pacientes con PET positivo deben evaluarse más estrictamente (cirugía de rescate precoz o tratamiento paliativo)

3) La PET detecta metástasis a distancia que pueden evitar tratamientos locales agresivos.

Ca orofaringe T4N2M0 estadio IV tras Cx+QT+RT. ¿Fibrosis?

PET-FDG: Masa tumoral retrofaríngea izquierda.

Ca. escamoso de laringe sometido a Cx. Probables cambios post-tto en zona mandibular derecha. TAC torácico normal.

Ca. escamoso laríngeo sometido a Cx+QT+RT. Reciente resección metástasis occipital. Estudio de extensión negativo.

PET FDG: Recidiva locorregional cervical bilateral.Afectación ganglionar mediastínica bilateral. Metástasis óseas vertebral y costal.

Ca. epidermoide de suelo de boca sometido a Cx+RT. Actualmente sin evidencia de recidiva en TAC.

Ca epidermoide de LaringeTto Cx radical+Rt+Qt.Recidiva local en traqueostoma.

RECIDIVA LOCAL EN TRAQUEOSTOMA + MÚLTIPLES METÁSTASIS LINFÁTICAS

Ca epidermoide queratinizante. Tto Cx radical (cervicotomía izquierda)+Rt+Qt. Sospecha de recidiva local

RECIDIVA LOCAL + METÁSTASIS LINFÁTICA MEDIASTÍNICA

18F-FDG-PET en TCC. Valoración de tratamientoDatos clínicos- Los TCC se diagnostican a menudo en un

estadío avanzado: son tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia.

- Se necesitan métodos que permitan una evaluación rápida de la respuesta: • pruebas tempranas de la eficacia del

tratamiento.• Evidencia o exclusión de restos tumorales

viables• Detección precoz de la recurrencia..

18F-FDG-PET en TCC. Valoración de Radioterapia

La FDG- PET permite valorar respondedores vs no respondedores

- Disminución de la captación de FDG respecto al basal: Buena respuesta

- Persistencia ó aumento de la captación de FDG respecto al basal: NO respuesta

18F-FDG-PET en TCC. Valoración de Radioterapia

Varios parámetros no están suficientemente establecidos:

- Mínimo ó mejor intervalo entre la realización de la terapia y la exploración.

- Método óptimo de cuantificación (valores absolutos o relativos)

- Establecimiento de un valor umbral que permita diferenciar entre respuesta positiva y negativa.

18F-FDG-PET en TCC. Valoración de Quimioterapia

Dalsaso et al, Clin Pos Imag ,2002 (3):28 p, Estadío III y IV

- La captación de FDG antes del tratamiento y después del 2º-3º ciclo predice mejor la respuesta (biopsia) que el TC.

- La disminución de la captación de FDG valorada por SUV es más significativa para la supervivencia que la disminución del tamaño tumoral por TC.

18F-FDG-PET en TCC. Valoración de pronóstico Halfpenny et al, Clin Pos Imag ,2002 (3):

Un SUV máx > 10 pretratamiento es un factor predictivo negativo de supervivencia independientemente del diámetro tumoral y del estadiaje.

Visualización de la mente en funcionamiento con técnicas de imágenes funcionales

• Muestra las áreas en las que el flujo sanguíneo aumenta durante una tarea mental

• Veamos qué partes de nuestros cerebros se usan para los distintos tipos de pensamientos y sentimientos

ÍNDICE / 1 La enfermedad de Alzheimer: una visión panorámica

1 Rasgos Neuropatológicos

Tomografía de emisión de positrones (PET).A – PET de una persona normal, control de 69 años de edad.B – PET de un paciente de Alzheimer de 71 años de edad, con una demencia grave de nueve años de evolución.

En Comparación con el sujeto normal se observa una disminución importante del metabolismo cerebral (el color amarillo, índice de mayor actividad) deja paso al predominios del color verde, que representa menos función metabólica cerebral).

Tomografía por emisión de positrones (PET)

SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD (AD/HD)SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD (AD/HD)

SINDROME DE GILLES DE TOURETTE

• Trastorno neuropsiquiátrico heredado que se caracteriza por movimientos involuntarios repetidos y sonidos vocales incontrolables e involuntarios que se llaman TICS

SINDROME DE GILLES DE TOURETTE

• En estudios de imágenes funcionales con tomografía por emisión de positrones de ha demostrado una utilización disminuida de glucosa en los ganglios basales

Áreas funcionales del cerebro: Tomografía de emisión de positrones


Sin estímulo Estímulo auditivo


Sin estímulo Estímulo visual


Sin estímulo Memoria


Sin estímulo Movimiento de un pie

clase 2(pet) parte 4

Documents