ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO

1ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERROALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERROY DE LA SNTESIS DEL GRUPO HEMEL HIERROTercer metal ms abundante en la corteza terrestreSe encuentra en 2 estados Redox: Fe+2 y Fe+3.Indispensable para la vidaCofactor de muchasEnzimas, Hemoprotenas Protenas no hemCumplen funciones biolgicas crucialesSntesis de DNA, Sntesis de RNA,Transporte de oxgeno (hemoglobina),Metabolismo del oxgeno (oxidasas, peroxidasas, catalasas e hidroxilasas)Transporte de electrones (citocromos) El ciclo de KrebsToxico en exceso, daan componentes biolgicosDesordenes controlado a travs de la absorcin de hierro, ms que a travs de su excrecin (anemia o a una sobrecarga de hierro)

METABOLISMO DEL HIERRO

Hierro de un individuo normal es aproximadamente:3,5 a 4 g en la mujer 4 a 5 g en el hombre.Distribucin del hierro en el organismo65 % hemoglobina15 % enzimas y la Mioglobina20 % como hierro de depsito Ferritina y Hemosiderina0,1 y 0,2 % (transferrina) como hierro circulante

Distribucin de las reservas de hierro en el organismo

La circulacin del hierro esta entre estos 2 compartimientosProporcin de hierro que se absorbe 1 y 2 mg (aproximadamente el 10 % de la ingesta total). Luego de la Hemocatresis (El SRE) 25 mg/da1 mg H y 2 mg M /da (excretados)23 mg contenidos en el SRE2 mg compartimiento de depsito21 mg transferrina, hemoglobinaLa mdula requiere diariamente 23 mg/dia21 mg provienen del SRE1 a 2 mg dieta.

HOMEOSTASIS DEL HIERROEl cuerpo Reutiliza el hierro proveniente de la destruccin de los glbulos rojos senescentes. Adulto 95%Lactante 70%Las prdidas de hierro ocurren principalmente a nivel del intestino por Sangrado Fisiolgico y Descamacin CelularAdulto 0,9 mg diariosEl nio 0.04 mg/Kg los 0 a 2 aos 0.03 mg/Kg de los 2 a 8 aosEn la mujer en edad frtil 1,5 mg diariosTabletas anticonceptivas (prdida de hierro es menor)Dispositivos intrauterinos (prdida de hierro es mayor)ABSORCIN INTESTINAL DE FENecesidades diarias de hierro son muy bajasSe absorbe Pequea proporcin del total ingerido. Esta proporcin vara: La cantidad y el tipo de hierro presente en los alimentosEl estado de los depsitos corporales del mineral, Las necesidadesLa actividad eritropoytica Factores luminales e intraluminales (absorcion)Regulado en primeras porciones del intestino delgado(Duodeno)El hierro de: Alimentos vegetales es pobremente absorbidohierro inorgnico o no-hem Fe+3.Alimentos de origen animal bien absorbidohierro hem proveniente de la carne Fe+2 El hierro no-hem, pool comn de Fe ionizado sometido a la interaccin con factores intraluminales, provenientes de la dieta o propios del intestino, que van a inhibir o facilitar su absorcin

Facilitadores de la AbsorcinEl cido ascrbico (capas de duplicar la absorcin del hierro inorgnico de la dieta.)Tambin favorecen Carne de vacuno, el Pescado, Cistena, Algunos cidos orgnicos (lctico, ctrico, mlico, tartrico) y azcaresForma complejos solubles con el hierro y a que es capaz de reducir el hierro frrico a ferrosoInhibidores Provenientes de La Dieta (Polifenoles tanino)T, caf legumbres, espinacas, cereales, etc.Tambin inhiben Fitatos, Calcio, carbonatos, oxalatos, fosfatos, el salvado y la yema de huevo.Formando complejos de hierro insolublesSi PH gstrico absorcin al mantener el hierro en su forma reducida (ferrosa)Si pH intestinal la absorcin del hierro al favorecer la formacin de quelatos insolublesABSORCION DEL HIERRO INORGNICOEl Fe pasa de su forma frrica a hierro ferroso (Fe2+), que es la forma soluble absorbible (cido Clorhdrico)

La absorcin es ms eficiente en el duodeno y la parte alta del yeyuno

Receptor Hierro ferricoHierro FerrosoApotrasferrinaTransferrinaFerritina

Ceruloplasmina

ABSORCION DEL HIERRO HEMOEl flujo transepitelial del Fe se divide en 3 fasesIncorporacin del Fe desde el lumen del intestino al interior de la clulaProceso de Endocitosis en la que participa un ReceptorEnzima hem-oxigenasa libera al hiero de grupo PorfirnicoTrnsito Intracelular Fe se encontrara unido principalmente a tres protenasMobilferrinaFerritinaTransferrina plasmticaFase de transferencia al plasmaLos enterocitos responden a una baja en los depsitos corporales de FeAltos niveles corporales bloquean y bajos niveles incrementan la absorcin intestinal del Fe

Regulacin del contenido de Fe almacenadoDescamacin celularLas clulas ms jvenes se ubican en el fondo de la cripta y presentan menor contenido de Fe y ferritina Las clulas ms envejecidas se localizan hacia la punta de la cripta desde donde se descaman TRANSPORTE DEL HIERROTransportado por la TransferrinaGlicoprotena de aproximadamente 80 kDa PMSintetizada en el hgadoPosee 2 dominios homlogos de unin a Fe frrico (Fe3+).Apotransferrina sin hierroTransferrina monofrrica contiene 1 (Fe3+)Transferrina Difrrica contiene 2 (Fe3+) Tranferrina saturadaLo normales 2/3 de la [ ] Transferrina desocupados Si la Tranferrina esta saturada el hierro que se absorbe no es fijado y se deposita en el hgado (hemosiderina)Del total de hierro transportado 70 y el 90 % es captado por las clulas EritropoyticasEl resto es captado por los tejidos para la sntesisCitocromosMioglobinaPeroxidasas otras enzimas Protenas que lo requieren como cofactor.

La V M normal de la molcula de transferrina es de 8 a 10 das

DEPSITOS DE HIERROEl exceso de hierro se deposita intracelularmente Ferritina HemosiderinaFundamentalmente en el SER del bazo, el hgado y la mdula sea.

Ferritina La funcin fundamental de la ferritina es garantizar el depsito intracelular de hierroEl hierro es liberado en forma ferrosa y convertido en frrico por la ceruloplasmina plasmtica, para que sea captado por la transferrina

Cada molcula de ferritina contiene Hasta 4 500 tomos de hierroNormalmente 2 500 tomos de hierroCristales de hidrxido fosfato frrico [(FeOOH8). FeO. PO3H2]La molcula de apoferritina es un heteropolmero de 24 subunidades de 2 tipos diferentes: L y H,Existen IsoferritinasIsoferritinas cidas (ricas en cadenas H) localizadas El coraznlos glbulos rojoslos linfocitos ylos monocitosIsoferritinas bsicas (ricas en cadenas L)HgadoEl bazoLa placentaLos granulocitosForman una estructura esfrica que rodea a los cristales de hierro.La HemosiderinaForma degradada de ferritina y aglutinadaQumicamente igual con la ferritinaLa hemosiderina contiene un por ciento mayor de hierro (30 %)Insoluble en aguaSon agregados de molculas de ferritina

REGULACIN DE LA CAPTACIN Y ALMACENAMIENTO DE HIERROLa cantidad de hierro que penetra a la clula por esta va est relacionada con el nmero de Receptores de TransferrinaSi necesidades de Fe de la clula: Receptores de Transferrina Cuando hay de la [ ] hierro, ocurre un de la sntesis de Ferritina

Son reguladas en funcin de la disponibilidad y demanda de hierro

Receptores de TransferrinaFerritinaHomeostasia celular.Regulacin intracelular de los niveles de FeEl metabolismo de Fe es regulada por el sistema regulador de hierro IRP/IRE.Los elementos reguladores de hierro: IRE que codificanFerritinaDMT1RTfProtenas reguladas por hierro: IRP 1 y 2

La unin de IRP/IRE favorece la Traduccin y sntesis de las protenas involucradas en el metabolismo de Fe

Los elementos IRE y las protenas IRP actan en conjunto para detectar y responder a los cambios de hierro en el medio intracelular (pool de hierro reactivo).Deficiencia de hierro:Estimula ligadura de IRP a IREBloquea expresin de ferritinaAumenta expresin de Receptor de Transferrina.Aumento de Fe:Reduce ligadura IRP a IREEstimula sntesis de ferritina

Degradacin de RNAm del Receptor de Transferrina.34Protenas Involucradas en el metabolismo de FeTransportador de Metales Divalentes 1 (DMT1)Receptor para TransferrinaTransportador IREG1HEFESTINAHEPCIDINAProtena HFE

TRANSPORTADOR DE METALES DIVALENTES 1 (DMT1)Sustratos de Fe2+, Cu2+, Zn2+, Mn2+, Co2+, Cd2+, Ni2+, y Pb2+.DMT1 se localiza en la membrana apical de las clulas de epitelio intestinalEl DMT1 es estimulado por una dieta deficiente en hierroMediador clave de la absorcin de hierro intestinalRECEPTOR PARA TRANSFERRINA

TRANSPORTADOR Ireg1Su funcin de exportacin de hierro desde las clulas.Responde a los niveles sricos de hierroHEFESTINAAsociada al Transportador Ireg1Participando en la oxidacin de Fe+2 a Fe+3HEPCIDINA:Se sobreexpresa en la anemiaSu expresin est regulada por el hierro y el estmulo inflamatorioSu transcripcin se correlaciona en forma inversa con la saturacin de la transferrina frricaDisminuye la salida de hierro de la clula, por lo que es considerado un regulador negativo Acta sobre El DMT1 y Ireg1PROTENA HFEParticipar en la captacin del hierro celular (Forma complejos Fe-FR-TfR-Hfe)Liberacin del hierro intracelular Compite con le C Fe-FR por el un sitio en el TfeAnulando la endocitosis del TfR.

37EXCRECION DE HIERRO La excrecin de hierro es muy limitada0,9-1,5 mg/da en los hombres adultos.0,35 mg se pierden en la materia fecal0,10 mg a travs de la mucosa intestinal (ferritina)0,20 mg en la bilis,0,08 mg por va urinaria0,20 mg por decamacin cutneaLas mujeres en edad frtil 1,6 mg/da

Casos especiales:2 mg/da en los lactantes 5 mg/da en los nios de 6 a 11 aos de edad. Otras causasDonaciones de sangreInfestacin por parsitos

NECESIDADES DE HIERRO EN LOS PRINCIPALES GRUPOS DE RIESGOLos requerimientos estn determinados por las etapas del desarrolloAl nacer, el nio reemplaza por el proveniente de los alimentos.El primer perodo comprende las 6 a 8 semanas la Hb de 17 g/dL a 11 g/dL El segundo perodo eritropoyesis HbEl tercer perodo comienza alrededor cuarto mes y se caracteriza por un dependencia del hierro alimentarioNios prematuros y bajo peso al nacer, deficiencia de hierro es mucho mayor, Fe exgeno antes de los 4 mLa infancia son de 10 mg/daEn la adolescencia se incrementa la demanda de Fe (crecimiento)Varn 350 mg de hierro por aoMujer 455 mg de hierro por ao

Otras causasUso de dispositivos intrauterinosLos embarazosA lactancia

DescansoLABORATORIOMtodos de Determinacin de HierroSideremiaCapacidad Total de Fijacin de HieroPorcentaje de Saturacin de la TransferrinaTincin de PerlsFerritinemia

SIDEREMIA:Es la determinacin del hierro srico ColorimtricoInmunolgicosLos valores varan en funcin de la edad, el sexo y el horarioHiposideremiaAnemia ferropeniaSndromes inflamatorios crnicosProcesos Neoplasicos avanzadosHipersideremiaHemocromatosis idiopticaAnemia sideroblasticaAnemia hemolticaHepatopatas agudas o cronicasCapacidad Total de Fijacin de HieroEs la cantidad total de hierro que puede captar la TransferrinaSolo un tercio de la Transferrina esta saturadaTodo el hierro esta unido a la TransferrinaPor lo tanto dos tercios de Tf siempre deben estar libresEl mtodo consiste en saturar totalmente la Transferrina, dosar el hierro total y luego se le resta la sideremia normalEl valor Aumenta Anemia ferropeniaHepatopatas agudasValores DisminuidosProcesos crnicosPerdida de protenas

Porcentaje de saturacin de la Transferrina% de Saturacin = (Sideremia / CTFH) X 100Valores normales: 25 45 %

Valores Aumentados:Sobrecarga de hierroEritropoyesis ineficazPerdida de protenasValores DisminuidosDeficiencia de hierroProcesos crnicosSideremiaCTFH% SaturacionCondiciones Normales80-140 ug/dl250-400 ug/dl25-40%Anemia FerropeniaInfecciones CronicasTumoresAnemias HemoliticasNHemocromatosisNHepatitis ViricaNNefrosisTincin de PerlsEsta tincin pone de manifiesto la presencia de hemosiderina en el citoplasma de cualquier tipo de clula

FerritinemiaEs la cantidad de ferritina que se encuentra en el sueroCuantifica las reservas de hierro del organismoSe determina por mtodos inmunolgicosValores normales 120 ug/l en el varon50 ug/l en la mujer

Lamina Perifrica

LA ANEMIA FERROPENICA LA HEMOCROMATOSIS

Aspectos Clnicos del Metabolismo Anormal del HierroLA ANEMIA FERROPENICA Glbulos rojos Microcticos (pequeos) Hipocrmia (pigmentos escasos). El consumo reducido o la prdida excesiva de hierroLa causa ms comnEl exceso de flujo menstrualSangrado gastrointestinal (GI). Uso de medicamentoslcera ppticaTumores gstricosHernia hiatalGastritis (alcohol crnico)Parsitos60La Hemocromatosis

Desorden en el metabolismo del hierro Absorcin excesiva de hierroSaturacin de las protenas ligadoras de hierro El depsito de hemosiderina en los tejidosEl hgado (cirrosis)Pncreas (diabetes)Piel (Pigmentacin bronce en los rganos y en la piel)

DIABETES DE BRONCE.Anemia Ferropriva

Anemia FerroprivaAnemia Microctica Hipocrmica secundaria a carencia de hierro necesario para la sntesis de hemoglobina. La anemia ferropriva se presenta6 meses en el lactante con antecedentes de haber sido un RNAT3 meses en el lactante prematuro.

9101213111-1.9 2-4.9 5-7.9 8-11.9 12-14.9 15-17.9 +1814PUNTOS DE CORTE PARA ANEMIAHb (g %)Edad (aos)Nios de 6 meses a 6 aos: 11 g/dlNios de 6-12 aos: 12 g/dl Mujeres no Gestantes(De la pubertad a la menopausia): 12 g/dl Mujeres Gestantes: 11 g/dl Hombres adultos: 13 g/dlAnemia FerroprivaAnemia ferropenicaFase I Prdida>Ingesta Desgaste de las reservas de hierro Ferritina progresivamente

Fase IIReserva de Fe agotadas EritropoyesisAnemia FerroprivaFase III Hemates Hb Hto

Fase IVCompensacin por parte de la mdula sea

Fase VIntensificacin progresivaAnemia FerroprivaHIERRO Valores normales de hierro RN 0,5g Mujer.. 3.5 4 g Hombre.. 5 g Distribucin corporal: 65 % hemoglobina 15 % contenido en las enzimas y la mioglobina 20 % hierro de depsito 0,1- 0,2 % unido a transferrina Anemia FerroprivaETIOLOGIA

Falta de Aporte

Falta de Absorcin

Aumento de Requerimientos

Aumento de las Prdidas

PERDIDAS FISIOLGICAS DE HIERROEn la MujerMenstruacinPartoEn ambos SexosGastrointestinalUrinarioPiel

Manifestaciones Clnicas de la Anemia FerroprivaPalidezIrritabilidadEsclerticas AzulesSaturnismo.Anorexia, Taquicardia, Dilatacin Cardiaca y Soplos SistlicosEsplenomegaliaObesidadDelgadez.DesnutricinAlteracin de la Atencin lucidez y Capacidad de Aprendizaje,

Manifestaciones Clnicas de la Anemia Ferropriva

Dficit de Enzimas ( Catalaza y Citocromos). Ictus Apoplticos. Dificultad Respiratoria. Fatiga, Dolor Ungueal, Uas Quebradizas. Dolor de Cabeza Perdida de la Concentracin. Disminucin de la Memoria.Anemia FerroprivaLaboratorio

Magnitudes HematolgicasMagnitudes BioqumicasHemogramandices eritrocitariosFrotis sanguneoRecuento de Reticulocitos

HierroFerritinaTransferrina Anemia FerroprivaValoracin de deficiencia de hierro en los diferentes compartimientosCompartimiento FuncionalHemoglobina disminuida < 11g/dlHemoglobina corpuscular media disminuida 2.8 microg.

Microcitosis

Hipocromia Anemia FerroprivaRelacion De Las Parasitosis Con LaAnemia Ferropenica:

Ankilostoma

Entamoeba Histolytica

Tricocfalo Ascaris Lumbricoides

Diagnostico Diferencial Prueba A. Ferropriva Talasemia A. Sideroblastica Enf Crnicas

Hierro Bajo Normal A/NBajo

Captacin Alta Normal N/A B/A

Ferritina Bajo N /A AltoN/A

Depsitos Bajo N/A Alto N/AMd. sea

Sideroblastos D/A N/A Alto BajoMedulares

PielAlta Normal Alta AltaSOBRECARGA DE HIERROLa sobrecarga de hierro puede deberse: a) Por un aumento de la absorcin intestinalhemocromatosis hereditaria Alteraciones de la movilizacin del hierro tisularb) Por transfusiones a repeticin en pacientes especialmente en aquellos Anemia AplsticaAnemias Hemolticas crnicas.HemocromatosisAlteracin Fisiopatologa Depsito anormal y lesivo de hierro en las clulas Se conocen dos tipos de hemocromatosisPrimaria o Hereditaria (HH)Hemocromatosis secundaria (HS).

Primaria o Hereditaria (HH)Desorden gentico del metabolismo del hierroMecanismo de transmisin es autosmico recesivo de la absorcin de hierro por la mucosa gastrointestinal y deposito en varios rganosCoraznHgadorganos endocrinosPiel y articulacionesCon el tiempo daa los tejidos y da lugar a enfermedades CardiomiopataCirrosisDiabetes mellitusHipogonadismoHiperpigmentacin cutneaArtropataHemocromatosis hereditaria tipo 1 (clsica)Hemocromatosis hereditaria tipo 2 (juvenil)Hemocromatosis hereditaria tipo 3 (mediterrnea)Hemocromatosis Hereditaria Tipo 4AceruloplasminemiaAtransferrinemiaHemocromatosis NeonatalSobrecarga de hierro africanaHemocromatosis Secundaria (HS)Consecuencia de alteraciones patolgicas diversas Hepatopata alcohlica crnicaAumento de la ingesta oral de fierroPorfiria cutnea tardaAtransferrinemia congnita, Hemocromatosis perinatal idiopticaSobrecarga de hierro parenteral

ESTUDIO DE LABORATORIOSaturacin de Transferrina Aumentada >60% en varones>55% en mujeresFerritina srica Aumentada>400 ug/l en varones>200ug/l en mujeresPero la ferritina es un marcador de inflamacin por lo tanto se debe dosar junto con PCR-VSG para descartar otras causas de elevacin de la ferritinaBiopsia Heptica para confirmar y evaluar la gravedadPruebas moleculares como PCR sirve para encontrar la mutacin93% de Dx de HHCausas de Elevacin de la FerritinaNecrosis hepatocelularhepatitis CEnfermedades Inflamatorias,HipertiroidismoNeoplasiasANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS YDE LA INFLAMACIN AGUDAFrecuente en pacientes hospitalizadosSegunda en ocurrenciaRelacionadaInflamacin crnicaInfeccionesNeoplasiasGrandes traumatismosFalla en la eritropoyesis y niveles de Fe disminuidos con deposito normal o aumentado de FeAnemia Normocitica y Normocrmicas (30-50% No)La sobrevida de los hemates es de 80 a 90 dasParticipan citoquinas e EPOLas CT inhiben la formacin de precursores EritroidesLa IL-1 inhibe la formacin de BFU-E y CFU-EIL1 IFN gamma ( Linf T ) = inhibe CFU-EFNT gamma inhibe BFU-EFNT gamma IFN beta = inhibe CFU-ENiveles bajos de EPO

Causan alteraciones de el metabolismo del FeCitoquinasHFEHEPCIDINA

Alteracin en la sntesis del grupo Hem Sideroblastos en anillo en la medula seaSobrecarga de hierro

ANEMIAS SIDEROBLSTICASAcumulacin de hierro amorfo en las mitocondrias de los eritroblastos de la mdula sea (Sideroblastos en anillo) Fosfato FrricoHidrxido de HierroSe caracterizan por presentar en la mdula seaEritropoyesis inefectiva Una hiperplasia Eritroide Sangre PerifericaRecuento normal o levemente aumentado de reticulocitos. GR microcticos hipocromosEstas se clasifican en dos grupos: Anemias sideroblsticas hereditarias Anemias sideroblsticas adquiridas (ms comunes)

Desde el punto de vista clnico Sndrome anmico Adems visceromegalia Arritmia cardiaca

Parmetros de LaboratorioHemoglobina disminuida (menor a 10 g/dL)CHCM disminuida (hipocromia)Hierro srico aumentadoSaturacin de transferrina aumentadaHemosiderina medular aumentada Presencia de sideroblastos en anillo.

PORFIRIASPorfiria porphyra, que significa morado o prpura.Anomala en la biosntesis del HemEnfermedades adquiridas o hereditarias Autosmico dominante o recesivoEl nivel en donde se encuentre la deficiencia enzimtica determinar el tipo de porfiria

Pueden clasificar de acuerdo a:El sitio principal de produccin anormal de porfirinas, en Hepticas o EritropoyticasLa presentacin: Aguda o Crnica El patrn de dficit enzimtico en la produccin del Hem.El grupo hem es sintetizado en grandes cantidades en la mdula sea e hgado. El grupo hem libre es el que se incorpora a la hemoglobina y a los citocromos (p450)Las manifestaciones clnicas son producidas en piel y en el sistema nerviosopueden clasificar en 2 grupos:Las que presentan Fotosensibilidad Cutnea (fluorescencia de las porfirinas)Las que se presentan con Alteraciones Neurolgicas asocindose a un aumento de la produccin y excrecin de los precursores de las porfirinas

Porfiria Cutnea Tarda (mas comn)Coproporfiria HereditariaPorfiria VariegataProtoporfiria EritropoyticaEritropoytica Congnita; Porfiria Intermitente AgudaPorfiria por deficiencia de ALA deshidratasa

ALGO MASPOR EL MOMENTOFin