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Civitanova Marche, 28 - 30 giugno 2018 WORKSHOP su CANCEROGENI OCCUPAZIONALI e TUMORI PROFESSIONALI L’evidenza dei tumori professionali in Italia: trend temporali, differenze territoriali, ricadute assicurative e penali, opportunità per la prevenzione. Idee e prospettive. Claudio Calabresi Roberto Calisti

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Civitanova Marche, 28-30 giugno 2018

WORKSHOP su CANCEROGENI OCCUPAZIONALI e TUMORI PROFESSIONALI

L’evidenza dei tumori professionali in Italia: trend temporali, differenze territoriali, ricadute assicurative e penali, opportunità per la prevenzione.

Idee e prospettive.Claudio Calabresi

Roberto Calisti

La popolazione lavorativa

Occupati ISTAT - Addetti INAIL

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

occupati secondo ISTAT 22.526.900 22.598.200 22.566.000 22.190.500 22.278.900 22.464.800 22.757.800

addetti INAIL 16.168.595 16.155.802 15.870.520 15.695.911 15.508.510 15.990.483 16.396.746

Ossia: con l’aggiunta di almeno 2-3 milioni di lavoratori irregolari, ci sono in Italia tra i 25 e i 26 milionidi persone al lavoro, solo 2/3 delle quali tutelate dall’Istituto assicuratore pubblico nazionale.

Lo scarto tra addetti INAIL e occupati ISTAT è tra il 70 e l’80% nel centro-nord, tra il 50 e il 60%nel sud.

Abbiamo dati su infortuni e malattie professionali solo per i suddetti 2/3.

Malattie professionali (M.P.) denunciate/riconosciute in Italia dall’INAIL (1995-2016)

nota: il valore delle riconosciute nell’ultimo anno per il quale si disponga di dati è per forza di cose incompleto, a motivo dei tempi del percorso di riconoscimento = tra la fine

del 2018 e i primi mesi del 2019 avremo un dato 2016 sostanzialmente completo

M.P. x Codice Sanitario 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 2016

Denunciate 31.069 26.531 28.580 26.726 29.011 42.590 51.571 58.809

Riconosciute 8.533 8.754 10.425 9.970 11.755 19.583 23.109 21.159

Malattie professionali riconosciute

da INAIL nelle Regioni e Provincie

Autonome

(2010-2016)

Regione 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totale %Valle d'Aosta 30 29 26 25 21 35 25 191 0,1

Piemonte 949 846 726 745 861 780 700 5.607 3,7

Lombardia 1.760 1.681 1.668 1.773 1.610 1.601 1.579 11.672 7,6

Prov. Bolzano 153 119 108 126 158 154 125 943 0,6

Prov. Trento 180 214 178 195 158 215 258 1.398 0,9

Veneto 1.028 1.024 1.084 1.172 1.359 1.561 1.454 8.682 5,7

Friuli - Venezia Giulia 765 746 748 805 892 890 830 5.676 3,7

Liguria 439 404 371 403 484 496 383 2.980 1,9

Emilia-Romagna 3.246 3.567 3.706 3.688 2.984 2.855 2.626 22.672 14,8

Toscana 2.263 2.935 3.020 3.406 3.638 3.518 3.570 22.350 14,6

Marche 1.469 1.770 1.812 2.144 2.268 2.424 2.533 14.420 9,4

Umbria 585 618 622 683 725 759 686 4.678 3

Lazio 879 947 879 1.069 1.098 1.215 1.073 7.160 4,7

Abruzzo 2.025 2.202 2.006 1.979 2.060 1.935 1.452 13.659 8,9

Molise 50 76 64 95 130 129 79 623 0,4

Campania 526 609 692 1.025 1.059 972 872 5.755 3,7

Puglia 639 695 717 750 800 778 665 5.044 3,3

Basilicata 155 164 170 173 143 137 173 1.115 0,7

Calabria 492 524 457 590 670 713 688 4.134 2,7

Sardegna 1.432 1.507 1.459 1.818 2.307 2.076 1.018 11.617 7,6

Sicilia 511 493 391 445 501 457 369 3.167 2,1

Totale 21.586 23.181 22.916 25.122 25.940 25.715 23.174 153.543

6 regioni messe assieme fanno

il 63% del totale

Rilevanti disomogeneità territoriali…..

Ci sono differenze “normali”, legate alle diversità didistribuzione delle attività produttive e quindi dei rischi:ma alcune differenze hanno entità e caratteristiche talida far pensare che in alcuni territori si “cercano” e si“trovano” patologie che in altri vengono invece ignorateo sottovalutate.

Le differenze sono prevalentemente per difetto, ma inalcuni territori ci sono forse degli eccessi.

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Di quali malattie professionali si tratta ?

Circa il 70% è costituito da malattie osteo-artro-muscolo-tendinee.Le ipoacusie sono circa il 2%.Le malattie non neoplastiche dell’apparato respiratorio sono circa il 7%. I tumori sono poco più del 5%.

Quali trend per il futuro ?

Se pensiamo alle profonde modifiche produttive degli ultimi anni, con ilprocedere della terziarizzazione e il progressivo rilevante decremento delleattività manifatturiere, con la diffusione della flessibilità (anche riguardo agliorari prolungati), con il frequente cambio di attività e mansioni di un grannumero di lavoratori …

se pensiamo al non-lavoro, alla precarizzazione, alla disoccupazione alternata alavori temporanei e comunque instabili …

se pensiamo al complessivo aumento dell’età media dei lavoratori .. .

con un aumento di patologie psico-fisiche «multifattoriali», dinon semplice interpretazione causale, sempre più di confine tralavoro e vita extra-lavorativa (e questo tema esiste ovviamenteanche nel campo dei tumori).

c’è da aspettarsi per il prossimo futuro un’ulteriorediminuzione dei quadri patologici professionali storici,«classici»

ed anche (prima o poi) una diminuzione, dopo gli ultimi annidi incremento, delle malattie professionali denunciate esoprattutto di quelle riconosciute,

ICD-X - Italia 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 TotaliA Tumori (totale)

1.174 1.229 1.159 1.251 1.218 1.087 935 8.053

1 Mesoteliomi554 583 570 623 609 584 501 4.024 (50%)

2 Tumori maligni dell'apparato respiratorio415 442 385 406 412 325 272 2.657

2.1 Tumori maligni dei seni paranasali24 34 23 23 19 18 19 160

2.2 Tumori maligni dei bronchi e del polmone337 357 321 338 325 263 189 2.130 (26%)

2.3 Altri tumori dell'apparato respiratorio54 51 41 45 68 44 64 367

3 Tumori maligni dell'apparato urinario96 80 92 98 86 73 62 587

3.1 Tumori alla vescica91 71 86 93 82 71 57 551 (7%)

3.2 Altri tumori dell'apparato urinario5 9 6 5 4 2 5 36

4 Tumori maligni della cute26 37 32 42 59 56 60 312 (4%)

5 Altri tumori (non inclusi nelle precedenti categorie)83 87 80 82 52 49 40 473

Tumori riconosciuti da INAIL (2010-2016) in Italia

Tumori riconosciuti da INAIL (2010-2016) nelle Regioni

RegioneTumori (ICD X)

Totali 2010-2016% sul totale delle

m.p.Valle d'Aosta 17 8,9%Piemonte 1.090 19,4%Lombardia 1.437 12,3%Bolzano 43 4,6%Trento 23 1,6%Veneto 638 7,3%Friuli-Venezia Giulia 615 10,8%Liguria 527 17,7%Emilia-Romagna 485 2,1%Toscana 690 3,1%Marche 224 1,6%Umbria 229 4,9%Lazio 550 7,7%Abruzzo 55 0,4%Molise 6 1,0%Campania 453 7,9%Puglia 458 9,1%Basilicata 91 8,1%Calabria 50 1,2%Sardegna 104 0,9%Sicilia 265 8,4%

totale Italia 8.050 5,2%

7 Regioni (di cui 2 ‘piccole’) “occupano”, messe assieme, il

69% del totale d’Italia; 10 ne “occupano” l’86%; 11 regioni insieme ‘fanno solo’

il 13%.

MesoteliomiICD-X - Italia

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Totali

Denunciati 750 778 796 896 872 884 766 5.742

Mesoteliomi INAIL (2010-2016)

Riconosciuti 554 583 570 623 609 584 501 4.024

% di riconoscimento INAIL 74% 75% 72% 70% 70% 66% 65% 70%

Per il complesso delle m.p. la % di riconoscimenti è molto inferiore:attorno al 40%.

Mesoteliomi INAIL (2010-2016)

Dei 4.024 mesoteliomi riconosciuti da INAIL, 3.441 (l’86%) sono in 8 Regioni:

Lombardia 23,2%

Piemonte 15,7%

Liguria 9,3%

Veneto 8%

Emilia-Romagna 7,6%

Friuli-Venezia Giulia 7,5%

Toscana 7,2%

Lazio 7,1%

Le altre 13 regioni 14,5%

Mesoteliomi - confronto dati ReNAM / INAIL

Dal V° rapporto ReNAM

• casi 1993-2012 = 21.463

• con esposizione definita = 16.511

• casi 2010-2012 valutati come professionali certi + probabili + possibili (pleura + peritoneo) = 3.858

Dati INAIL

• casi 2010-2012 denunciati = 2.324 (60% rispetto a RENAM)

• casi 2010-2012 riconosciuti = 1.707 (44% rispetto a RENAM)

E comunque, come recita il titolo di questa giornata del workshop: NON SOLO MESOTELIOMI

La narrazione per cui, nel nostro Paese, il problema “cancroda lavoro” si ridurrebbe, oggi, a poco più che al binomio (incerto modo residuale) mesoteliomi - amianto è fuorviante:

porta fuori strada rispetto alla comprensione non solo del carico di patologia che si manifesta OGGI, ma soprattutto di quello che possiamo attenderci PER DOMANI e che quindi dobbiamo iniziare a fronteggiare con interventi di prevenzione GIA’ OGGI.

Si potrebbe convenire che «mancano all’appello» almeno…… ……. tra i 2.000 e i 10.000 cancri polmonari professionali, visto che tra questi, oltre alla quota dei casi legati all’amianto, ce ne sono anche altre legate ad altri cancerogeni ??

Nei dati INAIL - casi riconosciuti 2010 – 2016, un «anomalo» rapporto mesoteliomi / cancri del polmone:

4.024 / 2.130

Tumori dei seni paranasali - dati INAIL

160 casi riconosciuti da INAIL (2010-2016), quindi circa 23 casi all’anno;Il 76 % di questi 160 casi è concentrato in 4 Regioni:

37 in Lombardia 31 in Toscana29 in Piemonte25 in Veneto

Carcinomi dei seni paranasali - dati ReNaTuNS

Un’esposizione a rischio di natura professionale è stata valutata come certa in circa il 35 % dei casi della Lombardia, il 75 % dei casi della Toscana, in poco meno dell’85 % dei casi del Piemonte, in circa l’85 % dei casi delle Marche.

Dal primo rapporto ReNaTuNS pubblicato nel 2016: - 1352 casi di TuNS rilevati (1989 – 2012), quindi un po’ meno di 60 casi all’anno - per il 98.6 % di questi la diagnosi è stata valutata come certa- per 900 dei 1352 casi suddetti è stato possibile definire un profilo di esposizione- per 463 dei 900 casi suddetti un’esposizione a rischio di natura professionale è stata valutata come certa.

Tumori della vescica e uroteliali in genere

Tumori della vescica: dei 551 casi riconosciuti da INAIL (2010-2016), 2/3 sono in 4 Regioni:

161 (30%) in Piemonte83 in Toscana73 in Lombardia 47 in Puglia

E questi sono solo alcuni tumori occupazionali particolarmentenoti e studiati, legati a un set ristretto di ben noti e studiati agentichimici …

Esistono anche altri tumori occupazionali da agenti chimici.

Esistono anche (ben poco studiati) i tumori occupazionali da:

• agenti fisici (radiazioni ionizzanti, radiazione UV)

• agenti biologici (HCV, HIV, HPV)

• fattori di rischio organizzativo-relazionali (a iniziare dal lavoro a turni noncompensato in riferimento al rischio di cancro della mammella femminile)

Tumori della cute – Altre neoplasie “attese”

Tumori cutanei: dei 312 casi riconosciuti da INAIL (2010-2016), il 47% è in 2 Regioni:

99 (33%) in Veneto48 in Toscana

Ragionevolmente, nelle statistiche dei casi riconosciuti da INAIL dovremmo trovare anche, un po’ più che sporadicamente:

carcinomi laringei, carcinomi rinofaringei, leucemie e linfomi , qualche neoplasia epatica…

Qualche riflessione…..

• Ci sfuggono molti fenomeni di salute / malattia tra i lavoratori:

per disomogeneità territoriali, scarsa ricerca attiva, «pigrizia» o non proattività del mondosanitario, progressivo incremento del peso della multifattorialità dei danni (sommatoria einterazione delle esposizioni nel tempo di lavoro e nei restanti tempi di vita) ………..

• Le esperienze di vera ricerca attiva degli effetti sanitari del lavoro sono poche e minoritarie

• Il collegamento e la collaborazione tra mondo sanitario di base e ospedaliero e chi sioccupa di rischi e danni da lavoro sono rari e assolutamente poco diffusi dal punto divista territoriale

• Troppo spesso mancano ponti tra le discipline …..

• In particolare riguardo ai tumori su base professionale, occorrerebbe ragionare non solosugli «osservati» ma anche, ed assai di più, sugli «attesi che non si osservano», megliose a partire da mappe dei rischi per far emergere conoscenze dei danni un po’ menodisomogenee e frammentarie.

Un aforisma classico tra gli epidemiologi

Un signore, durante una notte molto buia, cerca affannosamente qualcosasotto il cono di luce di un lampione; un passante gli chiede cosa stiacercando.

“Cerco il mio orologio, che mi è caduto”

Il passante pone una seconda domanda.

“Ma è sicuro che l’orologio le sia caduto proprio lì vicino al lampione ?”

“Assolutamente no” replica colui che sta cercando “ma quello è l’unicopunto in cui riesco a vedere qualcosa”.

Dobbiamo provare ad accendere qualche luce in più

• “leggendo” di più e meglio le fonti informative di cui disponiamo,

• stabilendo sistemi di integrazione tra tali fonti,

• stabilendo sistemi ad hoc per una ricerca sistemica degli agenti dirischio, delle malattie che da essi possono derivare e dei nessi causalispecifici tra i primi e le seconde, quando ci sono (gli eventi-sentinellaun po’ bisogna cercarli, un po’ si segnalano da soli posto che li sivoglia vedere),

• imparando ad ascoltare chi ha qualcosa da dire … non ultimi ilavoratori.

In Italia si diagnosticano circa 365.000 nuovi casi di tumoreogni anno, non comprensivi di un carico aggiuntivo di circa70.000 cancri cutanei non melanomatosi (fonte AIRTum)

• Di tali casi, a seconda delle stime, tra non meno di 4000 e un po’ piùdi 20.000 casi all’anno dovrebbero essere in qualche modocausalmente correlati al lavoro.

• Dove finiscono?

• Il dato INAIL (come abbiamo visto, in anni recenti all’incirca tra 1100e 1200 casi all’anno) è molto più basso anche del termine inferioredel suddetto intervallo; basso resterebbe anche se eventualmenteincrementato, per stima in eccesso, di circa il 50 % in ragione dellaquota di lavoratori non assicurati dall’Istituto.

Dove potrebbero stare gli attesi?

• Non genericamente «ovunque», ma là dove ci sono state emagari ancora ci sono le esposizioni; cerchiamole, la loroconoscenza va approfondita, organizzata, sistematizzata,usata.

Proviamo quindi a metterci alla ricerca dei «tumoriperduti, come già invitò a fare il prof. Gaffuri circa 30anni fa (Med Lav 1988; 79(1): 82)

Riconoscere i cancri da lavoro è uno strumentopotente per poter individuare e abbattere leesposizioni occupazionali a cancerogeni.

Riconoscere le esposizioni occupazionali a cancerogeni è uno strumento potente per

poter individuare e abbattere i cancri da lavoro.

La base-dati di MATline (DoRS - Regione Piemonte - ASL TO3)

«(…) è una matrice che mette in relazione l’agente cancerogeno con la lavorazione in cui se ne presume la presenza come materiaprima, additivo o contaminante. Uno dei limiti maggiori è costituito dal fatto che queste relazioni si basano su dati di letteraturaed in particolare sono la traduzione in lavorazioni codificate secondo le voci di tariffa INAL delle informazioni contenute nelleMonografie IARC. Per superare questo limite è stata avviata una collaborazione con il Dipartimento di Sanità Pubblica della AUSL diImola che ci ha fornito i dati rilevati in alcune aziende delle province di Modena, Bologna e Imola.I dati provengono dai documenti di valutazione del rischio, dal protocollo sanitario e dalla relazione dei Medici Competentiriassuntive degli accertamenti sanitari svolti nelle singole aziende secondo l’articolo 40 del decreto legislativo 81 del 2008.Dopo aver acquisito i dati, è stata attribuita una voce di tariffa Inail ad ogni azienda e le associazioni agente-lavorazione inserite inMATline.»

• In altri termini, MATline è una matrice lavoro-esposizione (JEM) che può dirciquanti sono gli addetti nelle aziende in cui, sulla base del loro codice ATECOprincipale e di alcune considerazioni integrative, è ragionevole aspettarsi che ilciclo di produzione comporti la presenza di un dato cancerogeno chimico. Solo unafrazione non determinabile del totale degli addetti potrebbe essere esposta alcancerogeno (si pensi alla formaldeide nelle aziende sanitarie).

La base - dati di CAREX(Mirabelli, Kauppinen Occupational exposures to carcinogens in Italy: an update of CAREX database. Int J Occup Environ Health 2005, 11(1): 53-63)

• E’ una matrice lavoro-esposizione (JEM) che stima il numero delleesposizioni (non direttamente dei lavoratori esposti: è ragionevole assumereche una parte di essi sia esposta a più di un agente di interesse) di non-bassaintensità e non-bassa probabilità per un set di cancerogeni chimici che daIARC sono categorizzati:

- in classe 1 - «certi» (tutti);- in classe 2A - «probabili» (tutti);- in classe 2B - «possibili» (una selezione di essi).

• Tratta, nel complesso, di alcuni milioni di esposizioni e di lavoratori esposti.

La base-dati di SIREP (INAIL)

• Computa e analizza le informazioni pertinenti ai lavoratori che ad INAIL risulta sianostati inseriti in un programma di sorveglianza sanitaria ad hoc per esposizione acancerogeni (art 242 Dlgs 81/08) e in conseguenza di questo registrati (art 243 Dlgs81/08).

• “The recording of occupational exposure to carcinogens is a fundamental step inorder to assess exposure risk factors in workplaces. The aim of this paper is todescribe the characteristics of the Italian register of occupational exposures tocarcinogen agents (SIREP). The core data collected in the system are: firmcharacteristics, worker demographics, and exposure information. Statisticaldescriptive analyses were performed by economic activity sector, carcinogen agentand geographic location. Currently, the information recorded regard: 12.300 firms,130.000 workers, and 250.000 exposures. The SIREP database has been set up inorder to assess, control and reduce the carcinogen risk at workplace.” Scarselli A GItal Med Lav Ergon 2011, 33 (3 Suppl): 78-9

QUALI INDICAZIONI CI FORNISCONO LE TRE BASI DI DATI ASSOCIATE ?

• L’esempio della formaldeide:

CAREX SIREP

Numero di aziende

con presenza

agente

(31/12/2015)

Numero di

lavoratori in

aziende con

presenza agente

(31/12/2015)

Numero di lavoratori

con esposizioni

all'agente di non

bassa intensità e

non bassa

probabilità (2000-

2003)

Numero di lavoratori

registrati come

esposti ex art. 243

Dlgs 81/08 (1996-

2016)

221994 1850404 113384 49450

MATline

ESISTONO ESPERIENZE INTERNAZIONALI diMATRICI LAVORO-ESPOSIZIONE (JEM) per la

MAPPATURA SISTEMICA delle ESPOSIZIONI OCCUPAZIONALI a CANCEROGENI

ed anche di INCROCIO TRA DETTA MAPPATURA e i DATI DEI REGISTRI dei TUMORI

• FINJEM (Finlandia)

• INTEROCC (Paesi europei + Canada)

• SYN-JEM (Paesi europei + Canada)

• Matgéné (Francia)

• In Italia, un approccio del genere non è mai stato realmente introiettato /tentato dalle istituzioni (malgrado quanto scritto nell’art. 8 del Dlgs 81/08,istitutivo del SINP – Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione) né, inmaniera sufficientemente diffusa, dagli operatori “sul campo”.

Per realizzarlo servono scelte sistemiche forti del ServizioSanitario Pubblico, sostenute da un adeguato investimento dirisorse, e una crescita culturale sistemica nel «mondo dellaprevenzione»: nessuna delle due cose è impossibile.

• Come in ogni altra parte del mondo, vi sono e vi saranno forti resistenze a procedere verso il riconoscimento dei rischi cancerogeni a priori e delle loro

conseguenze tumorali a posteriori (basate principalmente su motivazioni economiche, in parte anche su criticità organizzative e nelle relazioni di lavoro)

ma …….

… i determinanti economici potrebbero configurarsi anche come un fattore positivo (1)

• Ricordiamoci come, diversi anni prima della Leggedell’asbestos ban italiano n. 257 del 1992, un crollodell’installazione di nuove coibentazioni termiche inamianto fu determinato dal fatto che l’INAIL iniziò apretendere effettivamente e sistematicamente il pagamentodel “premio aggiuntivo per l’asbestosi”.

… i determinanti economici potrebbero configurarsi anche come un fattore positivo (2)

• La prevenzione efficace induce una riduzione dei costi per i premi assicurativi e per gli indennizzi in ambito INAIL (nonché, oggi, anche una

riduzione dei costi derivanti da assicurazioni private).

• Esiste una, pur non ancora pienamente sviluppata, «premialità INAIL».

• La sorveglianza sanitaria ha un costo che diviene inutile, quindi abbattibile, se il rischio non c’è davvero più.

• Le conseguenze giudiziarie, civili e penali, dirette e indirette, della mancata prevenzione del rischio cancerogeno e quindi dell’aver anche solo contribuito a causare tumori sono (dovrebbero essere) pesanti: non può essere un alibi l’incertezza della loro effettività (che sconta anch’essa grandi divari tra una fase storica e l’altra e tra un territorio e l’altro).

… i determinanti economici potrebbero configurarsi anche come un fattore positivo (3)

• Da diversi anni le norme comunitarie per la tutela della sicurezza edella sicurezza dei lavoratori e quelle nazionali che ne discendono,se applicate davvero, creano un vantaggio competitivo per leaziende «che lavorano meglio» e «che cambiano in meglio».

• C’è una potenziale, forte sinergia tra le normative di prodotto a tutela del consumatore (REACH, CLP) e la normativa sociale per la

tutela della sicurezza e della sicurezza dei lavoratori (Dlgs 81/08; nuova direttiva UE su cancerogeni e mutageni e suo prossimo

recepimento in Italia, che dovrà avvenire entro gennaio 2020).

La proposta: realizzare (con il concorso virtuoso di tutti quelli che hanno titolo, competenze ed esperienze)…

….nell’ambito del Sistema informativo nazionale, unamatrice lavoro-esposizione (JEM) - a carattere appuntonazionale - per il monitoraggio sistemico delleesposizioni occupazionali ad agenti di rischiocancerogeno.

C’è del lavoro da fare…………..

Elementi necessari di una JEM nazionale sui cancerogenioccupazionali che sia affidabile, etica, utile:

- una robusta funzione di governo pubblico per la validazione deidati in ingresso, la loro analisi/ sistematizzazione, la restituzione deirisultati;

- una reale accessibilità/fruibilità delle informazioni sui profili diesposizione di riferimento;

- la possibilità di incrocio con i dati di patologia tumorale;

- l’apertura alla partecipazione degli stakeholder.