citrate can effectively replace bicarbonate in oral rehydration who bulletin 1986

5/21/2018 Citrate Can Effectively Replace Bicarbonate in Oral Rehydration Who Bulletin 198...

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B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 6 4 ( 1 ) : 1 4 5 - 1 5 0 ( 1 9 8 6 ) i W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 1 9 8 6

C i t r a t e c a n e f f e c t i v e l y r e p l a c e b i c a r b o n a t e i n o r a lr e h y d r a t i o n s a l t s f o r c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e aM. R . I S L A M

T h e t h e r a p e u t i c e f f e c t i v e n e s s o f o r a l r e h y d r a t i o n s a l t ( O R S ) s o l u t i o n s c o n t a i n i n g t r i -s o d i u m c i t r a t e ( O R S - c i t r a t e ) i n p l a c e o f s o d i u m b i c a r b o n a t e ( O R S - b i c a r b o n a t e ) w a se v a l u a t e d i n a d o u b l e - b l i n d , r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l o n 7 4 c h i l d r e n w i t h c h o l e r a a n d 3 4i n f a n t s a n d y o u n g c h i l d r e n ( < 2 y e a r s ) w i t h i n f a n t i l e d i a r r h o e a . A l l p a t i e n t s h a d m o d e r a t e -t o - s e v e r e d e h y d r a t i o n . P a t i e n t s w i t h s e v e re d e h y d r a t i o n w e r e i n i t i a l l y r e h y d r a t e d w i t hi n t r a v e n o u s f l u i d f o l l o w e d b y m a i n t a i n e n c e t h e r a p y w i t h ORS s o l u t i o n ( e i t h e r O R S -b i c a r b o n a t e o r O R S - c i t r a t e ) . C h i l d r e n who h a d m o d e r a t e d e h y d r a t i o n r e c e i v e d e i t h e rO R S - b i c a r b o n a t e o r O R S - c i t r a t e s o l u t i o n d u r i n g b o t h t h e i n i t i a l a n d t h e m a i n t e n a n c ep h a s e o f t h e r a p y . T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y s u g g e s t t h a t O R S - c i t r a t e , w h i c h h a s t h ea d v a n t a g e o f a l o n g e r s h e l f - l i f e i n h o t a n d h u m i d c l i m a t e s , c a n s a f e l y a n d e f f e c t i v e l y b eu s e d i n s t e a d o f O R S - b i c a r b o n a t e f o r h y d r a t i o n a n d c o r r e c t i o n o f a c i d o s i s i n c a s e s o fc h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a .

T h e i n t r o d u c t i o n o f o r a l r e h y d r a t i o n s a l t s ( O R S )h a s b e e n a m a j o r a d v a n c e i n m o d e r n m e d i c i n e . U s e o fa n ORS s o l u t i o n w i t h a s o d i u m b i c a r b o n a t e c o n c e n -t r a t i o n o f 3 0 m m o l / l h a s b e e n r e c o m m e n d e d b yWHO f o r t r e a t m e n t o f a c u t e d i a r r h o e a i n p a t i e n t s ,i r r e s p e c t i v e o f a g e . a B i c a r b o n a t e i o n s a r e d i r e c t l ya b s o r b e d f r o m t h e g u t a n d c o u n t e r a c t a c i d o s i s .A l t h o u g h ORS s o l u t i o n s c o n t a i n i n g s o d i u m b i c a r -b o n a t e a r e v e r y e f f e c t i v e i n t h i s r e s p e c t , t h e y h a v es o m e p r a c t i c a l d i s a d v a n t a g e s . F o r e x a m p l e , w h e n t h ec o n s t i t u e n t s a r e m i x e d t o g e t h e r a s s o l i d s i n p o l y e t h y -l e n e p a c k e t s i n t r o p i c a l c l i m a t e s , s o d i u m b i c a r b o n a t er e a c t s w i t h g l u c o s e o r s u c r o s e t o f o r m b r o w n p o l y -m e r s o f 5 - h y d r o x y m e t h y l f u r f u r a l d e h y d e ( 1 ) .T r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e i s a s t a b l e s a l t a n d , i nc o n t r a s t t o s o d i u m b i c a r b o n a t e , d o e s n o t r e a c t s or e a d i l y w i t h g l u c o s e o r s u c r o s e . A n i m a l e x p e r i m e n t sh a v e s h o w n t h a t c i t r a t e i s a c t i v e l y a b s o r b e d b y r a b b i ti l e u m v i a a n o u a b a i n - s e n s i t i v e , c h l o r i d e - i n d e p e n d e n tm e c h a n i s m t h a t a l s o s t i m u l a t e s a c t i v e a b s o r p t i o n o fs o d i u m a n d c h l o r i d e i o n s ( 2 ) . C l i n i c a l s t u d i e s h a v ea l s o s h o w n t h a t t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e c a n e f f e c -t i v e l y r e p l a c e s o d i u m b i c a r b o n a t e w h o l l y o r p a r t l y i nORS f o r r e h y d r a t i o n a n d c o r r e c t i o n o f a c i d o s i s i na d u l t s a n d c h i l d r e n w i t h d i a r r h o e a ( 3 - 5 ) . We t h e r e -f o r e t e s t e d t h e e f f i c a c y o f t r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e

A s s o c i a t e S c i e n t i s t , I n t e r n a t i o n a l C e n t r e f o r D i a r r h o e a l D i s e a s eR e s e a r c h , B a n g l a d e s h , G . P . O . B o x 1 2 8 , D h a k a - 2 , B a n g l a d e s h . R e -q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t o Dr G . H . R a b b a n i a t t h i s a d d r e s s .a A m a n u a l f o r t h e t r e a t m e n t o f a c u t e d i a r r h o e a . U n p u b l i s h e dd o c u m e n t , WHO/CDD/SER/80.2.

i n ORS s o l u t i o n s f o r t h e m a n a g e m e n t o f c h o l e r a a n di n f a n t i l e d i a r r h o e a a n d d e s c r i b e o u r r e s u l t s h e r e .MATERIALS AND M E T H O D S

T h e s t u d y w a s c a r r i e d o u t a t t h e I n t e r n a t i o n a lC e n t r e f o r D i a r r h o e a l D i s e a s e R e s e a r c h , B a n g l a d e s h ,f r o m A u g u s t 1 9 8 3 t o J a n u a r y 1 9 8 4 . On e h u n d r e d a n de i g h t c h i l d r e n o f l e s s t h a n 1 2 y e a r s o f a g e w h op r e s e n t e d w i t h a h i s t o r y o f s e v e r e , w a t e r y d i a r r h o e ao f



M . R . ISLAM

T a b l e 1 . C o m p o s i t i o n o f o r a l r e h y d r a t i o n s a l t ( O R S )s o l u t i o n sC o n c e n t r a t i o n ( g / l )

C o n s t i t u e n t O R S - c i t r a t e O R S - b i c a r b o n a t eS o d i u m c h l o r i d e 3 . 5 3 . 5T r i s o d i u m c i t r a t e 2 . 9 2 . 5d i h y d r a t eP o t a s s i u m c h l o r i d e 1 . 5 1 . 5G l u c o s e , a n h y d r o u s 2 0 . 0 2 0 . 0

i n s t e a d o f t h e b i c a r b o n a t e . T h e c o m p o s i t i o n s o f t h etw o s o l u t i o n s are shown i n T a b l e 1 .L a b o r a t o r y t e c h n i c i a n s p r e p a r e d p a c k e t s o f b o t ht y p e s o f ORS s a l t s , v e r i f i e d t h e i r c h e m i c a l com-p o s i t i o n , a n d c o d e d t h e m f o r t h e d o u b l e - b l i n d t e s t .N u r s i n g s t a f f d i s s o l v e d t h e c o n t e n t s o f t h e p a c k e t sa c c o r d i n g t o a r a n d o m s c h e du l e b e f o r e a d m i n i s t e r i n gt h e s o l u t i o n s t o t h e p a t i e n t s . E a c h p a t i e n t w a s p l a c e di n a c h o l e r a c o t p r o v i d e d w i t h a p l a s t i c s h e e t d e s i g n e dt o c o l l e c t l i q u i d s t o o l . T h o s e p a t i e n t s w i t h severe d e -h y d r a t i o n ( u n d e t e c t a b l e o r l o w - v o l u m e r a d i a l p u l s ea n d po o r m e n t a t i o n ) w e r e r e h y d r a t e d b y i n f u s i o nw i t h i n t r a v e n o u s n o r m a l s a l i n e s o l u t i o n ( 1 0 0 m l / k gb o d y w e i g h t ) w i t h i n 4 h o u r s o f a d m i s s i o n . C h i l d r e nw ho were o n l y m o d e r a t e l y d e h y d r a t e d r e c e i v e dw i t h i n 4 h o u r s e i t h e r O R S - c i t r a t e o r O R S - b i c a r -b o n a t e s o l u t i o n ( 1 0 0 m l / k g b o d y w e i g h t ) f o r i n i t i a lr e h y d r a t i o n t h e r a p y . To m a i n t a i n h y d r a t i o n , a l lc h i l d r e n were e n c o u r a g e d t o d r i n k ORS s o l u t i o n i nv o l u m e s t h a t e q u a l i z e d t h e i r p u r g i n g u n t i l d i a r r h o e as t o p p e d .

P a t i e n t s w h o f a i l e d t o r e h y d r a t e o r m a i n t a i nh y d r a t i o n o n ORS s o l u t i o n a l o n e w e r e c o n s i d e r e do r a l t h e r a p y f a i l u r e s a n d were r e m o v e d f r o m t h es t u d y . T h e s e c h i l d r e n were t h e n r e h y d r a t e d i n t r a -v e n o u s l y . T h e c r i t e r i a f o r f a i l u r e o f t r e a t m e n t w e r eb a s e d on c l i n i c a l a s s e s s m e n t , t h e r e s u l t s o f i n t a k e a n do u t p u t b a l a n c e , a n d f a i l u r e t o g a i n b o d y w e i g h t . C o n -s u m p t i o n o f b r e a s t m i l k a n d / o r h a l f - s t r e n g t h c o w sm i l k w a s a l l o w e d f r o m 4 h o u r s a f t e r a d m i s s i o n . T h eamount o f m i l k i n g e s t e d w a s d e t e r m i n e d b y w e i g h i n gt h e c h i l d b e f o r e a n d a f t e r e a c h f e e d . O l d e r c h i l d r e na b l e t o t a k e s o l i d f o o d r e c e i v e d t h e r e g u l a r B e n g a l id i e t o f r i c e a n d c u r r y .

P a t i e n t s were m o n i t o r e d c o n t i n u o u s l y b y a d o c t o ra n d b y e x p e r i e n c e d n u r s e s , a n d t h e c l i n i c a l s i g n s o fh y d r a t i o n s t a t u s were r e c o r d e d a l o n g w i t h i n t a k e a n do u t p u t measurements a t 8 - h o u r i n t e r v a l s . P a t i e n t sr e m a i n e d i n t h e h o s p i t a l u n t i l n o w a t e r y o r l i q u i ds t o o l was p a s s e d f o r 1 6 h o u r s o r u n t i l f o r m e d s t o o lw a s p a s s e d .

B l o o d s a m p l e s f o r d e t e r m i n a t i o n o f h a e m a t o c r i t( e r y t h r o c y t e v o l u m e f r a c t i o n ) , p l a s m a s p e c i f i cg r a v i t y , a n d c o n c e n t r a t i o n o f e l e c t r o l y t e s w e r e t a k e nb e f o r e a n d a f t e r 2 4 h o u r s o f t h e r a p y a n d w h e nd i a r r h o e a h a d s t o p p e d . T h e c o n c e n t r a t i o n s o f s e r u mNa + a n d K + w e r e d e t e r m i n e d u s i n g a f l a m e p h o t o -m e t e r , t h e c o n c e n t r a t i o n o f b i c a r b o n a t e u s i n g a na u t o - a n a l y s e r , a n d t h e p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y u s i n g ar e f r a c t o m e t e r . S t o o l s a m p l e s w e r e c o l l e c t e d a n dc u l t u r e d f o r s a l m o n e l l a s p p . , s h i g e l l a s p p . , a n dV i b r i o c h o l e r a e . T e s t s f o r h e a t - l a b i l e ( 7 ) a n d h e a t -s t a b l e ( 8 ) e n t e r o t o x i n s o f E s c h e r i c h i a c o l i a n d a nELISA t e s t ( 9 ) f o r r o t a v i r u s w e r e o n l y c a r r i e d o u tw i t h c h i l d r e n y o u n g e r t h a n 2 y e a r s o f a g e w h o h a di n f a n t i l e d i a r r h o e a . C h i l d r e n a g e d l e s s t h a n 8 y e a r sw h o h a d c h o l e r a r e c e i v e d f u r a z o l i d o n e ( 5 mg/kg/d a y ) , w h i le t h o s e o l d e r t h a n 8 y e a r s r e c e i v e d t e t r a -c y c l i n e ( 1 g / d a y i n 4 e q u a l l y d i v i d e d d o s e s ) f o r 3d a y s ; h o w e v e r , c h i l d r e n w i t h i n f a n t i l e d i a r r h o e ar e c e i v e d n o a n t i b a c t e r i a l c h e m o t h e r a p y .T h e e f f e c t i v e n e s s o f t r e a t m e n t w a s a s s e s s e d b yc o m p a r i n g t h e s u c c e s s r a t e s , s t o o l o u t p u t , ORSi n t a k e , g a i n i n b o d y w e i g h t , c h a n g e s i n e r y t h r o c y t ev o l u m e f r a c t i o n a n d p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y , c o r r e c -t i o n o f a c i d o s i s , a n d m a i n t e n a n c e o f e l e c t r o l y t eb a l a n c e a t 2 4 h o u r s a f t e r c o m m e n c e m e n t o f t h e r a p ya n d w h e n d i a r r h o e a h a d s t o p p e d f o r c h i l d r e n r e c e i v -i n g e i t h e r O R S - b i c a r b o n a t e o r O R S - c i t r a t e . D a t aw e r e a n a l y s e d b y t h e x 2 t e s t a n d b y a t w o - t a i l e dn o r m a l t e s t ( 2 - t e s t ) . N i n e c h i l d r e n ( 3 i n t h e ORS-c i t r a t e a n d 6 i n t h e O R S - b i c a r b o n a t e g r o u p ) w h of a i l e d t o r e h y d r a t e o n ORS s o l u t i o n s w e r e e x c l u d e df r o m t h e a n a l y s i s b u t d a t a f r o m t h e s e c h i l d r e n a r ei n c l u d e d i n T a b l e 2 .

RESULTST h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e t w o g r o u p s o fc h i l d r e n w i t h c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a a r es h o w n i n T a b l e 2 . B o t h g r o u p s h a d c o m p a r a b l ee p i d e m i o l o g i c a l , c l i n i c a l , b i o c h e m i c a l , a n d d i a g -n o s t i c f e a t u r e s o n a d m i s s i o n . More t h a n h a l f o f t h ec h i l d r e n w i t h c h o l e r a h a d s e v e r e d e h y d r a t i o n a n da c i d o s i s . Of c h i l d r e n w i t h c h o l e r a , 92 o f t h o s e w h or e c e i v e d O R S - c i t r a t e a n d 86 o f t h o s e who r e c e i v e dO R S - b i c a r b o n a t e w e r e s u c c e s s f u l l y t r e a t e d . T h i sc o m p a r e s w i t h a s u c c e s s r a t e o f 1 0 0 f o r y o u n gc h i l d r e n w i t h i n f a n t i l e d i a r r h o e a wh o r e c e i v e d ORS-c i t r a t e a n d 94 f o r t h o s e w h o r e c e i v e d ORS-b i c a r b o n a t e .T h e n i n e t r e a t m e n t f a i l u r e s ( 3 i n t h e O R S - c i t r a t eg r o u p a n d 6 i n t h e O R S - b i c a r b o n a t e g r o u p ) w e r e

w i t h d r a w n f r o m t h e s t u d y b e c a u s e o f p e r s i s t e n tv o m i t i n g a n d s e v e r e d i a r r h o e a ( g r e a t e r t h a n 2 5 0 m l /k g / d a y ) . T h e s e c h i l d r e n w e r e s u b s e q u e n t l y t r e a t e d

1 4 6



ORAL REHYDRATION SALTS WITH CITRATE

9C , ,- Ha w0

C D

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C , ,4 .00- HC , ,C ,9C D

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M . R . ISLAMT a b l e 3 . C o m p a r i s o n o f b o d y w e i g h t , h a e m a t o c r i t , p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y , a n d s e r u m c o n c e n t r a t i o n s o f s o d i u m ,p o t a s s i u m , a n d b i c a r b o n a t e 24 h o u r s a f t e r commencement o f t r e a t m e n t a n d a t t h e e n d o f d i a r r h o e a f o r c a s e s o fc h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a s u c c e s s f u l l y t r e a t e d i n t h e s t u d y

C h o l e r a I n f a n t i l e d i a r r h o e aO R S - c i t r a t e O R S - b i c a r b o n a t e O R S - c i t r a t e O R S - b i c a r b o n a t e(n= 3 6 ) (n=30) (n = 1 7 ) ( n = 1 6 )

B o d y w e i g h t g a i n ( )A t 24 h o u r s 8 . 3 7 . 0 7 . 7 5 . 7 4 . 7 3 . 4 5 . 0 5 . 8A t e n d o f d i a r r h o e a 8 . 7 5 . 5 9 . 2 4.0 4 . 3 3.2 6 . 7 5 . 0

H a e m a t o c r i t ( )A t 24 h o u r s 34.33.7 3 6 . 0 4 . 2 3 0 . 0 3 . 6 3 1 . 9 4 . 1A t e n d o f d i a r r h o e a 3 3 . 5 4.5 3 3 . 7 4 . 1 2 9 . 3 6 . 1 31.4 3 . 5

P l a s m a s p e c i f i c g r a v i t yA t 2 4 h o u r s 1 . 0 2 6 0 . 0 0 2 1 . 0 2 6 0 . 0 0 3 1 . 0 2 3 0 . 0 0 2 1 . 0 2 4 0 . 0 0 2A t e n d o f d i a r r h o e a 1 . 0 2 6 0 . 0 0 2 1 . 0 2 5 0 . 0 0 2 1 . 0 2 4 0 . 0 0 2 1 . 0 2 4 0 . 0 0 2

S e r u m c o n c e n t r a t i o n ( m m o l / l ) o f :1 . N a +

A t 2 4 h o u r s 1 3 7 . 3 4 . 7 1 3 7 . 3 3 . 3 1 3 9 . 7 4 . 8 1 4 2 . 3 8 . 1A t e n d o f d i a r r h o e a 1 3 9 . 7 3 . 2 1 3 8 . 9 2 . 5 1 3 8 . 5 3 . 6 1 3 7 . 4 6 . 0

2 . K+A t 24 h o u r s 3 . 7 0 . 6 3 . 8 0.7 4.4 1 . 1 4 . 5 1 . 0A t e n d o f d i a r r h o e a 4 . 1 0 . 8 4 . 0 0 . 8 5 . 2 1 . 5 4 . 9 1 . 9

3 . H C 0 3 -A t 2 4 h o u r s 1 8 . 4 3 . 7 1 7 . 8 4 . 0 1 9 . 9 4 . 2 1 9 . 0 3 . 5A t e n d o f d i a r r h o e a 2 3 . 0 4 . 4 2 2 . 9 4 . 8 2 2 . 1 5 . 0 1 8 . 8 4.6

i n t r a v e n o u s l y . C h i l d r e n w i t h s e v e r e c h o l e r a w e r em o r e l i k e l y t o f a i l o n o r a l m a i n t e n a n c e t h e r a p y .T h e s e c h i l d r e n c o u l d b e i d e n t i f i e d b y t h e f o l l o w i n gt h r e e c r i t e r i a : ( 1 ) u n d e t e c t a b l e r a d i a l p u l s e o na d m i s s i o n ; ( 2 ) p l a s m a s p e c i f i c g r a v i t y > 1 . 0 3 4 ; ( 3 )i n i t i a l 2 4 - h o u r h i g h p u r g i n g r a t e ( > 2 5 0 m l / k g / d a y ) .A l t h o u g h t h e m a j o r i t y o f c h i l d r e n v o m i t e d d u r i n g t h ef i r s t 2 4 h o u r s a f t e r a d m i s s i o n , t h e a m o u n t o f f l u i dl o s t i n t h i s way w a s r e l a t i v e l y s m a l l i n c o m p a r i s o n t os t o o l o u t p u t .T h e r e s u l t s o b t a i n e d i n d i c a t e t h a t t r e a t m e n t w i t hO R S - c i t r a t e i s a s s u c c e s s f u l a s t h a t w i t h O R S - b i c a r -b o n a t e i n t e r m s o f i t s a b i l i t y t o r e h y d r a t e , c o r r e c t t h ea c i d o s i s , a n d m a i n t a i n t h e c o n c e n t r a t i o n s o f s e r u mNa + , K + , a n d o t h e r e l e c t r o l y t e s , b o t h 2 4 h o u r s a f t e rcommencement o f t h e r a p y a n d w h e n d i a r r h o e a h a ds t o p p e d ( T a b l e 3 ) .M o r e t h a n 6 0 / o o f t h e c h i l d r e n w i t h c h o l e r a wh or e q u i r e d e m e r g e n c y i n t r a v e n o u s f l u i d r e p l a c e m e n tt h e r a p y w e r e s e v e r e l y d e h y d r a t e d . I n c o n t r a s t , s e v e r ed e h y d r a t i o n w a s l e s s f r e q u e n t i n i n f a n t s w i t h n o n -c h o l e r a i c d i a r r h o e a , who s e l d o m r e q u i r e d e m e r g e n c yi n t r a v e n o u s r e h y d r a t i o n .

T h e m a j o r i t y o f c h o l e r a p a t i e n t s who r e c e i v e dO R S - c i t r a t e ( 8 7 ) o r O R S - b i c a r b o n a t e ( 8 8 ) w e r eo f c l a s s i c a l Ogawa s e r o t y p e . F o r i n f a n t i l e d i a r r h o e at h e e t i o l o g i c a g e n t s i d e n t i f i e d w e r e e n t e r o t o x i g e n i cE c o l i ( 1 8 o ) a n d r o t a v i r u s ( 8 ) i n y o u n g c h i l d r e nt r e a t e d w i t h O R S - c i t r a t e , a n d e n t e r o t o x i g e n i c E . c o l i( 2 3 ) a n d r o t a v i r u s ( 2 5 ) i n t h o s e t r e a t e d w i t hO R S - b i c a r b o n a t e .DISCUSSION

T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y d e m o n s t r a t e t h a t ORS-c i t r a t e s o l u t i o n i s a s e f f e c t i v e a s O R S - b i c a r b o n a t es o l u t i o n f o r r e h y d r a t i o n a n d c o r r e c t i o n o f a c i d o s i s i nc a s e s o f p a e d i a t r i c c h o l e r a a n d i n f a n t i l e d i a r r h o e a . As u c c e s s r a t e o f g r e a t e r t h a n 9 0 0 f o r o r a l t h e r a p y w i t hO R S - c i t r a t e f o r b o t h c h i l d r e n w i t h c h o l e r a a n di n f a n t i l e d i a r r h o e a c o m p a r e s w e l l w i t h t h e s u c c e s sr a t e s w i t h O R S - b i c a r b o n a t e a n d i s much h i g h e r t h a nt h e r a t e s r e p o r t e d i n o t h e r s t u d i e s ( 3 , 1 0 , 1 1 ) . T h i s i sm a i n l y b e c a u s e i n t h e p r e s e n t s t u d y s e v e r e c a s e s o fd e h y d r a t i o n w e r e i n i t i a l l y r e h y d r a t e d i n t r a v e n o u s l y .

4 8



ORAL REHYDRATION SALTS WITH CITRATEWe h a v e p r e v i o u s l y r e p o r t e d t h e r e s u l t s o f a t t e m p t st o r e h y d r a t e w i t h ORS s o l u t i o n s a l o n e a l l d i a r r h o e ap a t i e n t s , i n c l u d i n g c h o l e r a p a t i e n t s w i t h m o d e r a t e t os e v e r e d e h y d r a t i o n c a u s e d b y h e a v y p u r g i n g a n d p e r -s i s t e n t v o m i t i n g , w h o n o r m a l l y w o u l d h a v e n e e d e di n i t i a l i n t r a v e n o u s f l u i d t h e r a p y ( 3 ) . T h e r e s u l t s o ft h e p r e s e n t s t u d y c o r r o b o r a t e o u r p r e v i o u s p r o p o s a lt h a t i f i n t r a v e n o u s f l u i d i s u s e d o n l y f o r i n i t i a lr e h y d r a t i o n o f p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m s e v e r e o rm o d e r a t e - t o - s e v e r e d e h y d r a t i o n , o r a l f a i l u r e r a t e sc a n b e r e d u c e d c o n s i d e r a b l y . I n o u r p r e v i o u s s t u d y( 3 ) w e d i d n o t u s e a n t i b i o t i c s , e v e n f o r c a s e s o fc h o l e r a , b u t i n t h e p r e s e n t s t u d y we u s e d f u r a z o l i d o n eo r t e t r a c y c l i n e a n d t h i s a l s o c o n t r i b u t e d s i g n i f i c a n t l yt o t h e ORS s u c c e s s r a t e b y d e c r e a s i n g t h e p u r g i n g r a t ea s e a r l y a s 6 h o u r s a f t e r a d m i n i s t r a t i o n o f t h e d r u g( 1 2 ) .T h e r e s u l t s o f t h e s t u d y r e p o r t e d h e r e s u g g e s t t h a tt r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e c a n e f f e c t i v e l y r e p l a c es o d i u m b i c a r b o n a t e i n t h e s t a n d a r d ORS s o l u t i o n f o rt r e a t m e n t o f c h i l d r e n w i t h s e v e r e c h o l e r a i f u s e d a s a n

a d j u n c t t o s t a n d a r d h y d r a t i o n a n d a n t i b i o t i c t h e r a p y .I n f a n t i l e d i a r r h o e a a s s o c i a t e d w i t h l e s s s e v e r e d e h y -d r a t i o n c a n a l s o b e t r e a t e d s u c c e s s f u l l y w i t h o u ta d d i t i o n a l i n t r a v e n o u s f l u i d a n d a n t i b i o t i c t h e r a p y .T h e g r o u p o f c h i l d r e n m o s t l i k e l y t o f a i l w i t h ORSt h e r a p y a r e t h o s e a d m i t t e d i n a s t a t e o f s h o c k a n dw i t h a p u r g i n g r a t e o f >250 m l / k g / d a y . G e n e r a l l ys u c h c h i l d r e n h a v e p l a s m a o f h i g h s p e c i f i c g r a v i t y(> 1 . 0 3 4 ) o n a d m i s s i o n .T h e s t u d y a l s o i n d i c a t e s t h a t t h e t r e n d amongc h i l d r e n w h o r e c e i v e d O R S - c i t r a t e s o l u t i o n w a st o w a r d s a l o w e r mean p u r g i n g r a t e , l o w e r ORSi n t a k e , a n d l e s s v o m i t i n g ; h o w e v e r , t h i s w a s n o ts t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t . T h i s s u g g e s t s t h a t ORS-c i t r a t e s o l u t i o n i s w e l l a b s o r b e d a n d t o l e r a t e d . C o n -s i d e r a b l e i m p r o v e m e n t i n ORS may b e f e a s i b l e whent r i s o d i u m c i t r a t e d i h y d r a t e i s u s e d i n c o n j u n c t i o nw i t h o t h e r a b s o r p t i o n - p r o m o t i n g a g e n t s ( 3 , 4 ) t h a tc a n r e p l a c e t h e d e f i c i t o f w a t e r a n d e l e c t r o l y t e s moree f f i c i e n t l y t h a n t h e ORS f o r m u l a t i o n r e c o m m e n d e db y WHO.

ACKNOWLEDGEMENTS

T h i s s t u d y w a s s u p p o r t e d b y g r a n t s f r o m t h e W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , t h e U n i t e d N a t i o n s D e v e l o p m e n t P r o g r a m m e ,a n d t h e I n t e r n a t i o n a l C e n t r e f o r D i a r r h o e a l D i s e a s e R e s e a r c h , B a n g l a d e s h ( I C D D R , B ) .T h e s t a f f o f t h e ICDDR,B c l i n i c a l r e s e a r c h u n i t a r e t h a n k e d f o r t h e i r h e l p , a n d D r S . M a s u d Ahmed f o r h i s c o o p e r a t i o ni n l o o k i n g a f t e r t h e p a t i e n t s . T h e a u t h o r i s a l s o g r a t e f u l t o D r T h o m a s B u t l e r f o r h i s v a l u a b l e s u g g e s t i o n s i n p r e p a r i n g t h em a n u s c r i p t a n d Mr M e e r M d . R a m z a n A l i f o r s k i l l e d s e c r e t a r i a l w o r k .

RESUMELE CITRATE PEUT EFFICACEMENT RE MPLA C E R LE BICARBONATE D ANS LES SELS D E

RtHYDRATATION ORALE D E S T I N t S AU T RA IT EM E N T D U CHOLtRA ET D E LA DIARRHEE INFANTILEL ' e f f i c a c i t e t h e r a p e u t i q u e d u n e s o l u t i o n d e s e l s d e r e -h y d r a t a t i o n o r a l e ( S R O ) c o n t e n a n t d u c i t r a t e t r i s o d i q u e

( S R O a v e c c i t r a t e ) a u l i e u d e b i c a r b o n a t e d e s o d i u m ( S R Oa v e c b i c a r b o n a t e ) a f a i t l ' o b j e t d u n e s s a i c l i n i q u e p r o s p e c t i fr a n d o m i s e , e n d o u b l e i n s u , v i s a n t a a p p r e c i e r s o n p o u v o i rd e r e h y d r a t e r l e s m a l a d e s e t a c o r r i g e r l ' a c i d o s e a s s o c i 6 e a uc h o l e r a e t a l a d i a r r h 6 e i n f a n t i l e . L ' e t u d e a p o r t e s u r 7 4e n f a n t s a g e s d e m o i n s d e 1 2 a n s a t t e i n t s d e c h o l e r a e t s u r 3 4n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s ( d e m o i n s d e 2 a n s ) a t t e i n t s d ed i a r r h e e , q u i p r e s e n t a i e n t u n e d e s h y d r a t a t i o n e t u n e a c i d o s em o d e r e e s o u g r a v e s a u moment d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n . C e se n f a n t s o n t e t t r a i t e s s o i t a u m o y e n d e SRO c o n t e n a n t 2 , 5 gd e b i c a r b o n a t e d e s o d i u m , s o i t a u m o y e n d e SRO c o n t e n a n t2 , 9 g d e c i t r a t e t r i s o d i q u e , a d e u x m o l e c u l e s d ' e a u , p a r l i t r ed e s o l u t i o n . L e s a u t r e s c o m p o s a n t s d e s SRO e t a i e n t l e sm e m e s d a n s l e s d e u x s o l u t i o n s . On a a d m i n i s t r e p a r v o i ei n t r a v e i n e u s e u n e s o l u t i o n s a l i n e n o r m a l e ( 1 0 0 m l / k g d ep o i d s c o r p o r e l ) a u x p a t i e n t s a t t e i n t s d e c h o c h y p o v o l e m i q u e

p o u r c o r r i g e r l a d e s h y d r a t a t i o n i n i t i a l e , a l o r s q u e l e sm a l a d e s m o d e r e m e n t d e s h y d r a t e s o n t r e q u u n e s o l u t i o n d eSRO a v e c b i c a r b o n a t e o u d e SRO a v e c c i t r a t e ( 1 0 0 m l / k g d ep o i d s c o r p o r e l ) . L a p p o r t d e S R O , l e v o l u m e d e s s e l l e se m i s e s e t l a f r e q u e n c e d e s v o m i s s e m e n t s o n t e t d e t e r m i n e st o u t e s l e s h u i t h e u r e s . P o u r d o s e r l e v o l u m e g l o b u l a i r e( h e m a t o c r i t e ) , l a d e n s i t e p l a s m a t i q u e e t l e s c o n c e n t r a t i o n sd ' e l e c t r o l y t e s , o n a e f f e c t u e d e s p r e l e v e m e n t s d e s a n g a umoment d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n , 2 4 h e u r e s a p r e s l e d e b u t d ut r a i t e m e n t e t a l a f i n d e l ' e p i s o d e d i a r r h e i q u e . On a r e c u e i l l ic h e z c h a q u e e n f a n t u n e c h a n t i l l o n d e s s e l l e s p o u r l a c u l t u r ed e V i b r i o c h o l e r a e , S a l m o n e l l a s p p . e t S h i g e l l a s p p . On ar e c h e r c h e , c h e z l e s s e u l s n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t sa t t e i n t s d e d i a r r h e e , l e s E s c h e r i c h i a c o l i p r o d u c t e u r sd ' e n t e r o t o x i n e s t h e r m o l a b i l e s e t t h e r m o s t a b l e s , a i n s i q u e l er o t a v i r u s p a r l a m e t h o d e E L I S A . On a a p p r e i e l e f f i c a c i t ed e s d e u x s o l u t i o n s d e SRO e n c o m p a r a n t l e t a u x d e s u c c e sg l o b a l d e l a t h e r a p e u t i q u e o r a l e , l e v o l u m e d e s s e l l e s 6 m i s e s ,

1 4 9



1 5 0 M . R . ISLAM

I ' a p p o r t d e l a s o l u t i o n d e S R O , l a p r i s e d e p o i d s ,I ' a b a i s s e m e n t d e l ' h e m a t o c r i t e e t d e l a d e n s i t e p l a s m a t i q u e ,l a c o r r e c t i o n d e l ' a c i d o s e e t l e m a i n t i e n d e l ' 6 q u i l i b r e6 l e c t r o l y t i q u e a p r e s 2 4 h e u r e s d e t r a i t e m e n t e t l o r s q u e l ad i a r r h 6 e a c e s s e .Q u a t r e - v i n g t d o u z e p o u r c e n t d e s e n f a n t s a t t e i n t s d ec h o l 6 r a q u i o n t r e c u u n e s o l u t i o n SRO a v e c c i t r a t e e t 86 d ec e u x q u i o n t r e q u u n e s o l u t i o n SRO a v e c b i c a r b o n a t e a i n s iq u e t o u s l e s n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s , a l ' e x c e p t i o n d u nc a s ( a p p a r t e n a n t a u g r o u p e SRO a v e c b i c a r b o n a t e ) , o n t e tt r a i t 6 s a v e c s u c c e s . L e s n e u f 6 c h e c s t h 6 r a p e u t i q u e s ( 3 d a n s l eg r o u p e SRO a v e c c i t r a t e e t 6 d a n s l e g r o u p e SRO a v e cb i c a r b o n a t e ) o n t e r e t i r e s d e l ' e t u d e e n r a i s o n d ev o m i s s e m e n t s p e r s i s t a n t s e t d u v o l u m e e l e v 6 d e s s e l l e s6 m i s e s ( s u p e r i e u r a 2 5 0 m l / k g / j o u r ) . C h e z l e s c h o l e r i q u e st r a i t 6 s a v e c s u c c e s a u m o y e n d u n e s o l u t i o n d e SRO a v e cc i t r a t e l a c o n c e n t r a t i o n s e r i q u e m o y e n n e d e HCO3 e s t

p a s s & e d e 1 3 , 7 mmol a u m o m e n t d e l ' h o s p i t a l i s a t i o n A 1 8 , 4e t 2 3 , 0 m m o l , r e s p e c t i v e m e n t , a p r e s 2 4 h e u i r e s d e t r a i t e m e n te t A l a f i n d e 1 ' 6 p i s o d e d i a r r h e i q u e . En c e q u i c o n c e r n e l e sm a l a d e s q u i o n t r e c u l a s o l u t i o n d e SRO a v e c b i c a r b o n a t er e c o m m a n d 6 e p a r l O M S , l a c o n c e n t r a t i o n d e HCO3 e s tp a s s 6 e d e 1 4 , 4 m m o l / l a 1 7 , 8 e t 2 2 , 9 m m o l / l i t r e , r e s p e c -t i v e m e n t . L e s d e u x s o l u t i o n s d e SRO o n t c o r r i g 6 l ' a c i d o s ec h e z l e s n o u r r i s s o n s e t j e u n e s e n f a n t s a t t e i n t s d e d i a r r h 6 e . I In ' a e t o b s e r v e a u c u n e d i f f 6 r e n c e s i g n i f i c a t i v e d a n s l e sc o n c e n t r a t i o n s s e r i q u e s d e Na + , K + e t H C 0 3 - e n t r e l e ss u j e t s a y a n t b W n e f i c i 6 d e l ' u n o u l ' a u t r e d e s t r a i t e m e n t s .D a p r e s l e s r 6 s u l t a t s d e c e t t e e t u d e l e c i t r a t e t r i s o d i q u e , ad e u x m o l 6 c u l e s d ' e a u , d o n t l a d u r 6 e d e c o n s e r v a t i o n e s ts u p e r i e u r e s o u s d e s c l i m a t s t r o p i c a u x , p e u t e f f i c a c e m e n tr e m p l a c e r l e b i c a r b o n a t e d e s o d i u m d a n s l e s s o l u t i o n s d eSRO d e s t i n e e s a u t r a i t e m e n t d u c h o l 6 r a e t d e l a d i a r r h & ei n f a n t i l e .

REFERENCES1 . I Z G I I , E . B A Y K A R A , T . T h e s o l i d s t a t e s t a b i l i t y o f o r a lr e h y d r a t i o n s a l t s . J o u r n a l o f c l i n i c a l a n d h o s p i t a lp h a r m a c y , 6 : 1 3 5 - 1 4 4 ( 1 9 8 1 ) .2 . N E W S O M E , P . M. E T A L . S t i m u l a t i o n o f i l e a l a b s o r p t i o nb y s o d i u m c i t r a t e . S c a n d i n a v i a n j o u r n a l o f g a s t r o -e n t e r o l o g y , 1 8 ( s u p p l . 8 7 ) : 1 1 9 - 1 2 1 ( 1 9 8 3 ) .3 . I S L A M , M. R . E T A L . O r a l r e h y d r a t i o n t h e r a p y : e f f i c a c yo f s o d i u m c i t r a t e e q u a l t o s o d i u m b i c a r b o n a t e f o r c o r -r e c t i o n o f a c i d o s i s i n d i a r r h o e a . G u t , 2 5 : 9 0 0 - 9 0 4( 1 9 8 4 ) .4 . S U N O T O E T A L . O r a l r e h y d r a t i o n s o l u t i o n : a n a p p r o p r i -

a t e f o r m u l a f o r a c u t e i n f a n t i l e d i a r r h o e a . P a e d i a t r i c aI n d o n e s i a n a , 2 0 : 2 0 5 - 2 1 5 ( 1 9 8 0 ) .5 . I S L A M , M . R . E T A L . A c o m p a r i s o n o f o r a l r e p l a c e m e n ts o l u t i o n s c o n t a i n i n g s o d i u m i n c o n c e n t r a t i o n s o f1 2 0 m m o l s / l a n d 6 0 m m o l s / I i n p a e d i a t r i c d i a r r h o e a .I n d i a n j o u r n a l o f p e d i a t r i c s , 4 9 : 3 4 9 - 3 5 5 ( 1 9 8 2 ) .6 . B E N E N S O N , A . S . E T A L . R a p i d i d e n t i f i c a t i o n o f V i b r i oc h o l e r a e b y d a r k f i e l d m i c r o s c o p y . B u l l e t i n o f t h eW o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n , 3 0 : 8 2 7 - 8 3 1 ( 1 9 6 4 ) .7 . G U E R R A N T , R . L . E T A L . C y c l i c a d e n o s i n e m o n o -p h o s p h a t e a n d a l t e r a t i o n o f C h i n e s e h a m s t e r o v a r y c e l lm o r p h o l o g y : a r a p i d , s e n s i t i v e i n v i t r o a s s a y f o r t h ee n t e r o t o x i n s o f V i b r i o c h o l e r a e a n d E s c h e r i c h i a c o l i .I n f e c t i o n a n d i m m u n i t y , 1 0 : 3 2 0 - 3 2 7 ( 1 9 7 4 ) .8 . D E A N , A . G . E T A L . T e s t f o r E s c h e r i c h i a c o l i e n t e r o -

t o x i n u s i n g i n f a n t m i c e : a p p l i c a t i o n i n a s t u d y o fd i a r r h e a i n c h i l d r e n i n H o n o l u l u . J o u r n a l o f i n f e c t i o u sd i s e a s e s , 1 2 5 : 4 0 7 - 4 1 1 ( 1 9 7 2 ) .9 . Y O L K E N , R . H . E T A L . E n z y m e - l i n k e d i m m u n o s o r b e n ta s s a y ( E L I S A ) f o r d e t e c t i o n o f human r e o v i r u s - l i k ea g e n t o f i n f a n t i l e g a s t r o e n t e r i t i s . L a n c e t , 2 : 2 6 3 - 2 6 7( 1 9 7 7 ) .1 0 . I S L A M , M. R . E T A L . U s e o f c h l o r p r o m a z i n e i n t h e t r e a t -m e n t o f c h o l e r a a n d o t h e r s e v e r e a c u t e w a t e r yd i a r r h o e a l d i s e a s e s . G a s t r o e n t e r o l o g y , 8 2 : 1 3 3 5 - 1 3 4 0( 1 9 8 2 ) .1 1 . I S L A M , M. R . B A R D H A N , P . K . A c o m p a r i s o n o f o r a ls o l u t i o n s f r o m common s a l t a n d c r u d e s u g a r ( m o l a s s e s )w i t h a n d w i t h o u t b i c a r b o n a t e i n s e v e r e p e d i a t r i cd i a r r h o e a . A s i a n m e d i c a l j o u r n a l , 2 7 : 2 4 3 - 2 4 9 ( 1 9 8 4 ) .1 2 . P I E R C E , N . F . E T A L . C o n t r o l l e d c o m p a r i s o n o f t e t r a -c y c l i n e a n d f u r a z o l i d o n e i n c h o l e r a . B r i t i s h m e d i c a lj o u r n a l , 3 : 2 7 7 - 2 8 0 ( 1 9 6 8 ) .1 3 . P A T R A , F . C . E T A L . I s o r a l r i c e e l e c t r o l y t e s o l u t i o ns u p e r i o r t o g l u c o s e e l e c t r o l y t e s o l u t i o n i n i n f a n t i l ed i a r r h o e a ? A r c h i v e s o f d i s e a s e i n c h i l d h o o d , 5 7 :9 1 0 - 9 1 2 ( 1 9 8 2 ) .1 4 . P A T R A , F . C . E T A L . I n s e a r c h o f a s u p e r s o l u t i o n : c o n -t r o l l e d t r i a l o f g l y c i n e - g l u c o s e o r a l r e h y d r a t i o n

s o l u t i o n i n i n f a n t i l e d i a r r h o e a . A c t a p a e d i a t r i c aS c a n d i n a v i c a , 7 3 : 1 8 - 2 1 ( 1 9 8 4 ) .

citrate can effectively replace bicarbonate in oral rehydration who bulletin 1986

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