cirurgia perirradicular
TRANSCRIPT
Gustavo Silva Araujo
Oitavo Período
Acadêmico do Projeto CTBMF
FO UFMG
CIRURGIA PERIRRADICULAR
DESAFIOS• Localização de Canais Calcificados;
• Reparação Clínica e Cirúrgica de Perfurações;
• Retirada de Instrumentos fraturados e Cones de Prata;
• Refinamento de Acesso e Instrumentação;
DESAFIOS
• Modelagem de Canais Atrésicos;
• Diagnóstico Clínico/Cirúrgico de Fraturas;
MICROCIRURGIA ENDODÔNTICA
• Advento da Utilização do Microscópio (Primeira recomendação data de 1970);
• Avaliação mais precisa da técnica a ser utilizada;
MICROCIRURGIA ENDODÔNTICA• Diminuição de danos iatrogênicos, pela realidade imposta pela microcirurgia.
“A mente deve preceder a visão e a visão deve preceder as mãos.”
O.W.Holmes
MICROCIRURGIA – OBJETIVOS • Eliminação de Sinais e Sintomas;
• Diminuição ou desaparecimento da radiolucidez;
• Restauração e manutenção da função mastigatória;
• Detenção da progressão da doença
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕESClassificação das Lesões Perirradiculares
Classe A Lesões limitadas ao Terço Apical
Classe B Lesões Estendidas ao Terço Médio
Classe C Lesões no Meio da Raiz com Bolsa Periodontal não Comunicante
Classe D Classe C com comunicação entre as lesões endodôntica e Periodontal
Classe E Lesão Endoperiomarginal, com perda de osso vestibular e confluência das lesões.
GRAU DE REABSORÇÃO DE CORTICAL VESTIBULAR
Relação Óssea – Superfície Radicular
E1 Menor que a largura da raiz
E2 Igual à largura da raiz
E3 Maior que a largura da raiz
E4 Raiz por dentro da cortical óssea
E5 Raiz no mesmo nível do plano cortical
E6 A superfície radicular potrai da superfície do osso rodeante.
DESAFIOS DA TÉCNICA• Prática indiscriminada de reabilitações orais com implantes;
• Técnicas de Regeneração Tecidual Guiada (GTR), tais como MGHCS;
• Fatores que influenciam o processo de cura, como bactérias na região radicular apical, biomodificação da dentina, estabilização da ferida, migração celular e suporte sanguíneo.
CONCEITOS BÁSICOS DE REPARAÇÃO• Cicatrização – Processo reparativo resultando na formação de um novo tecido com
células e estruturas que diferem em reatividade das originais;
• Regeneração – Tecido pré-existente é substituído por um tecido idêntico.
*Papel do Periósteo em Lesões Crônicas e Agudas.
PROGNÓSTICO• Muda de acordo com a área afetada, com pior prognóstico em lesões de endopério;
• A regeneração é requerida principalmente nas regiões marginais da raiz dental, pois implica em novo ligamento periodontal sendo formado.
INDICAÇÕES PARA GTR• Grandes lesões ósseas;
• Lesões bicorticais;
• Lesões endodônticas e de formação;
• Comunicações EPM e perfurações.
MATERIAIS AUXILIARES
• Enxerto de osso desidratado congelado e desmineralizado (DFDBA);
• Hidroxiapatita;
• Osso autólogo;
• Sulfato de Cálcio – Pode ser utilizado como preenchimento e barreira.
MEMBRANAS
• Osso laminar, ácido poliláctico, ácido poliglicólico, colágeno, sulfato de cálcio;
• Politetrafluoretileno expandido ou e-PTFE.
VANTAGENS DA GTR• Ação de barreira na falta de periósteo;
• Regeneração mais rápida com maior e melhor quantidade de osso;
• Concentração de células osteogênicas na área de cura e possibilidade de regeneração.
DESVANTAGENS DA GTR• Custo elevado dos materiais;
• Frequente exposição e infecção;
• Necessidade de uma segunda cirurgia – não absorvíveis;
• Necessidade de suporte em grandes lesões;
• Habilidade cirúrgica;
• Necessidade de se adaptar ao defeito.
SULFATO DE CÁLCIO
Simplicidade da técnica de aplicação
Total adaptação do material ao defeito
Baixo custo
Baixa incidência de complicações pós-operatórias
Elevada Potencialidade de estabilizar o coágulo
Aderência à superfície radicular
Ambiente de pH básico
Biocompatibilidade
Total reabsorção
RETALHO DIAGNÓSTICO• Desenho triangular com apenas uma incisão relaxante vertical;
• Aplicação de azul de metileno a 2% sobre a superfície radicular exposta e lavagem com solução fisiológica;
• Avaliação com a utilização do microscópio operatório.
PROTOCOLO CIRÚRGICO OPERATÓRIO
1. Diagnóstico
2. Anestesia
3. Retalho
4. Osteotomia
5. Apicectomia
6. Curetagem Perirradicular
7. Biópsia
8. Descontaminação
9. Hemostasia10. Avaliação da Superfície
seccionada11. Preparação da cavidade
retrógrada12. Verificação e controle da
cavidade retrógrada13. Obturação retrógrada14. Avaliação da Necessidade de
GTR15. Sutura16. Controle Rx
DIAGNÓSTICO• Avaliação imaginológica:
1. Ortopantomografia
2. Intraorais – Técnica de Clark
3. Tomografia Cone Beam
• Avaliação Periodontal – A sonda permite:
1. Determinar o tipo de retalho
2. Avaliar o local de incisão
3. Avaliar a altura óssea
ANESTESIA E RETALHO
• Anestesia – Técnicas Corriqueiras;
• Retalho com componentes verticais e horizontais, levando-se em consideração os princípios básicos para evitar a deiscência do mesmo.
OSTEOTOMIA• Pode ser realizada por corte ou desgaste, com o microscópio com um aumento de 10-
12x;
• Em maiores espessuras ósseas, utilizar a técnica mista – cinzel + fresa;
• Avalia-se a espessura do osso, a presença de formações anatômicas, o tamanho da lesão, a necessidade de enxerto de osso autólogo.
OSTEOTOMIA
• O comprimento presumido da raiz é determinado pela medida média do dente + o comprimento medido da raiz na radiografia, dividido por 2.
• Pode ser dividida em:
Acesso ao terço apical
Evidenciação do terço apical
Forma de acesso
Forma de conveniência para o melhor acesso
Orientação Visual – Para os dentes posteriores
APICECTOMIA - CONSIDERAÇÕES• Limite apical da obturação do canal;
• Relação coroa-raiz;
• Anatomia do SCR;
• Presença de pinos ou parafusos.
Na ressecção devemos avaliar: Altura de 2-3mm, inclinação do corte menor que 10°, ressecção total da raiz em multirradiculares, regularidade da superfície de corte
CURETAGEM PERIRRADICULAR E BIÓPSIA• Após a osteotomia, sob possibilidade de maior remoção de tecido duro;
• Enucleação TOTAL da lesão;
• Utilização de curetas (ex: Lucas e Columbia 13-14);
• Biósia para diagnoóstico histológico, confirmando a origem da lesão.
DESCONTAMINAÇÃO
• Realizada tanto na crista óssea, quanto na superfície radicular exposta ou inclusive na lesão;
• Tetraciclina, em solução de 250mg por 5mL de solução fisiológica a 37°.
Propriedades do ATB
Poder bactericida
Poder Anti-inflamatório
Substantividade
Promoção de adesão dos fibroblastos
Depressão de Atividade Osteoclástica
HEMOSTASIA• Condiciona a execução da obturação retrógrada;
• Materiais:
1. Agentes Mecânicos – Cera Óssea
2. Agentes Químicos – Sulfato Férrico
3. Agentes Reabsorvíveis – Sulfato de Cálcio
AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE SECCIONADA• Pinta-se com azul de metileno a 2%, lavando-o posteriormente com solução fisiológica.
Qualidade da Obturação do Canal
Anatomia do SCR
Canais não Tratados
Microfraturas
Canais Laterais
Presença de Istmos
Presença de Retentores Intrarradiculares
Totalidade de Ressecção Apical
PREPARO DA CAVIDADE RETRÓGRADA• Princípios:
• Material Obturador.
Incluir TODO o forame apical
Ser de secção reduzida
Ter uma profundidade de pelo menos 3mm
Estar limpa
Incluir um eventual istmo
PREPARO DA CAVIDADE RETRÓGRADA• Deve-se avaliar ainda, para um boa obturação:
• Altura mínima de 3mm.
A limpeza da parede
A ausência de sangramento
O fundo da cavidade
A regularidade das margens e o paralelismo das paredes
A preparação completa
A ausência de microfraturas
VERIFICAÇÃO E CONTROLE DA CAVIDADE RETRÓGRADA• Observar a parede vestibular do preparo;
• Margens irregulares apresentam maior dificuldade na obturação;
• Paralelismo entre as paredes, para a retenção do material;
• Controle de umidade e busca por microfraturas.
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA• Fases:
Seleção do Material
Preparação do Material
Adaptação do Material na cavidade
Compactação
Modelagem da Superfície
Acabamento da Superfície
Controle visual e radiográfico
OBTURAÇÃO RETRÓGRADA• Características do material ideal:
Ser bem tolerado pelos tecidos perirradiculares
Ser bactericida ou bacteriostático
Promover um selamento adequado mesmo em ambiente úmido
Ser de fácil manipulação
Ter estabilidade dimensional
Não provocar alterações de cor nos tecidos
Não ser solúvel com o tempo
Promover a cementogênese
Ser radiopaco
MATERIAIS RETRO-OBTURADORES
• MTA
• SuperSeal – Óxido de Zinco + Ácido Eoxibenzóico
• Amálgama de Prata
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE GTR
• Quanto é importante nesse caso ter uma reparação por regeneração ou por cicatrização?
Sulfato de Cálcio
Osteocondutor
Reabsorvível
Bacteriostático
Ação de Barreira
Estimula crescimento e maturação óssea
Estimula a Neoangiogênese
SUTURA, CONTROLE RX• Sutura padrão;
• Controle
• Sucesso – Varia de 68 a 92%.
1 mês
2 meses
3 meses
6 meses
12 meses
2 a 3 anos
Obrigado!
REFERÊNCIAS• Cirurgia Endodôntica e Materiais Retro-Obturadores – Universidade Fernando Pessoa,
Faculdade Ciências da Saúde – Porto 2012;
• Pathways of the Pulp – Stephen Cohen, 2012.