CIRUGIA CIRUGIA TORACICATORACICA

PULMONES: Los pulmones son los órganos en los cuales la sangre recibe oxígeno desde el aire y a su vez la sangre se desprende de dióxido de carbono el cual pasa al aire. Este intercambio, se produce mediante la difusión del oxígeno y el dióxido de carbono entre la sangre y los alvéolos que forman los pulmones.

PATOLOGIAS QUIRURGICAS: Cáncer Broncopulmonar: se clasifican según el tipo histológico que identifica el examen microscópico de material de biopsia. Carcinoma de Células Escamosas. Carcinoma de Células Pequeñas. Adenocarcinomas. Carcinomas de Células Gigantes.Derrame Pleural: hidrotórax,hemotórax quilotórax y empiema Embolismo Pulmonar. Neumotórax.

Rx d celulas pekeñas

OTRAS:

Malformación adenomatoide quística. Secuestro pulmonar. Abscesos pulmonares. Bronquiectasia y tumores carcinoides. Enfisema lobar.fistula arterio venosoHamartomaPulmon poliquisticoVesiculas o quistes bronquio alveolaresQuistes broncogenitos Broncoestasia

SINTOMAS: Tos persistente, productiva en aumento, con expulsión de esputo sanguinolento. Aparición disnea, o aumento e la misma en pacientes con broncopatías. Anorexia. Perdida de peso. Ronquera o disfonía.

DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Placa Torácica posteroanterior, estándar con vista lateral acompañante. Tomografía Axial Computada. Resonancias Magnéticas. Broncoscopía con raspado bronquial o con biopsia. Biopsia. Citología del Esputo. Prueba de Función pulmonar y gases arteriales. Toracocentesis con examen citológico, bioquímico y bacteriológico. Gasometría arterial. Prueba de Coagulación. Gammagrafía pulmonar. Arteriografía pulmonar.

LOBECTOMIALOBECTOMIA

Es la extirpación quirúrgica de un lóbulo del pulmón debido a carcinomas, abscesos o infecciones.

Técnica Quirúrgica:

POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito lateral derecha.

Se prepara la piel y se ubican los campos para una toracotomía posterolateral. Se examina el pulmón y el mediastino para descartar enfermedades. Se separa el lóbulo y se incide la cubierta pleural sobre el hilio. Se disecan a nivel hiliar la arteria y la vena pulmonar. Los vasos y el bronquio pueden ser rodeados con una lazada vascular para tracción. Los vasos individuales se ligan con suturas de seda 2-0. Se ocluye el bronquio con un clamp.

Se aspira mientras el bronquio esta abierto para evitar el drenaje de sangre o líquidos en el pulmón contralateral. Se utilizan puntos separados de seda 3-0, sutura sintética 4-0 reabsorbible o una engrapadora, para ocluir el bronquio proximal y se secciona con bisturí. Ocluido los vasos y el bronquio se reseca el lóbulo. Se cubre el muñon bronquial con pleura, utilizando puntos separados de polietileno 3-0. Se irriga la herida y se insufla el pulmón en busca de posibles pérdidas. Se coloca un tubo de drenaje y se cierra la herida por planos.

LOBECTOMIA COMBINADA:

TECNICA QUIRURGICA: Posición Quirúrgica: decúbito lateral izquierda. Incisión: toracotomía posterolateral derecha. Expuesta la cavidad se toma el pulmón, se tracciona y se corta la pleura visceral. Abierta la cisura se secciona el tejido que une a los lóbulos del pulmón derecho. Se liga la arteria del segmento superior del lóbulo inferior con lino 40 o 50. Se ligan y dividen las arterias de los segmentos de los lóbulos inferior y medio. Se separa hacia arriba el pulmón derecho y se incide la hoja anterior del ligamento pulmonar inferior.

Se identifican las venas pulmonares y se ligan. Se secciona la hoja posterior, queda expuesta la vena pulmonar inferior y se liga. Se inciden las venas tributarias y basales. Se abre la cisura oblicua, se toma el bronquio del lóbulo medio y se hace el despegamiento de los lóbulos medio y superior. Se cortan las ramas internas y externas del bronquio del lóbulo medio y se obliteran con sutura continua. De igual manera se seccionan y cierran las ramas superiores y basales del bronquio el lóbulo inferior para terminar la extirpación. Se hace la prueba aerostática. Se colocan tubos de drenajes exteriorizados por contra abertura y se conecta a frascos bitubulados bajo agua. Y luego se realiza el cierre de la toracotomía.

APERTURA Y CIERRE DE LA TORACOTOMÍA:

APERTURA:

Se realiza una incisión siguiendo la curvatura de la costilla. Los planos subcutáneos se seccionan con bisturí frio o electro bisturí. Los vasos se coagulan, se pinzan o se ligan con seda. Se introduce un separador por debajo de los músculos del hombro y se separa la escápula. Se realiza una incisión intercostal. Se secciona la costilla libre de sus inserciones, con una cizalla, se reseca la costilla entera. Se amplia la incisión con separador autoestático para evitar daños tisulares.

CIERRE: Se colocan puntos pericostales reabsorbibles 2 o 1 alrededor de dos costillas y se reparan los cabos. Se usa un aproximador costal para juntar las costillas. Se utiliza una sutura continua con materia absorbible 0 para aproximar el periostio entre dos costillas. Se cierran los músculos con sutura continua irreabsorbible 0, o con puntos separados. El tejido celular subcutáneo se cierra con puntos irreabsorbibles 3-0 sintético. La piel se cierra con grapas o con material preferido por el cirujano. Se conectan los tubos torácicos a un sistema de drenaje con sellado bajo agua y se cubre la herida con apósitos absorbente y con tela adhesiva.

FISIOPATOLOGIA:

Alteración de la Función Pulmonar:Volumen Pulmonar: se reduce la capacidad pulmonar total y la capacidad vital.Patron Ventilatorio: se pierde la hiperinflación periódica, se cierran las unidades pulmonares que producen atelectasias.Intercambio de Gases: disminución de PaO2 y aumento leve de la PaCO2.Mecanismos de Defensa Pulmonares: reflejo d la tos.

COMPLICACIONES QUIRURGICAS:

Atelectasia: Comienza con un cierre de unidades pulmonares, que producen microatelectasia, una forma sublobulillar difusa no visible ante placas radiográficas, y macroatelectasia que es el colapso de un segmento, lóbulo o la totalidad del pulmón.Hemotorax: Acumulacion de sangre en la cavidad pleural.Neumonía Nosocomial: Por agentes oportunistas intrahospitalarios.Fístula Bronquial: Puede dar lugar a un empiema.Falla Cardiorespiratoria: Es la interrupción repentina y simultanea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación entre ambos.

HIDATIDOSIS HIDATIDOSIS PULMONARPULMONAR

FISIOPATOLOGIAS:Es la localización de la larva del parásito

Eckinococcus Glanulosus, alojada en el Pulmón.

Según su patología puede ser Primaria o Secundaria; la primaria consiste en n quiste único; la secundaria es consecuencia de la ruptura de un quiste primario pulmonar o extra pulmonar.

Cabe informar que Los quistes suelen ser múltiples o bilaterales.

Radiografía de tórax PA y L, de paciente de 6 años 3 meses, que

muestra imagen de quistehidatídico localizado en el lóbulo

inferior del pulmón izquierdo.

DIAGÓSTICO PREOPERATORIO:El diagnóstico se realiza de forma incidental, ya que los

síntomas son inespecíficos (dolor, malestar, etc.). Ecografía: método que con mayor frecuencia descubre las lesiones quísticas. Tomografía Computarizada: determina la cantidad de quistes que se encuentran en el órgano y su topografía. Resonancia Magnética: diagnostico que se implemente frente a complicaciones como infecciones y el compromiso del sistema nervioso. Radiografía de Tórax: determina rupturas o lesiones en la vía aérea.Punción de los Quistes: se utiliza con fines de diagnóstico serológico, ya que determina si hay algún proceso infeccioso luego de haber realizado la resección del órgano.

COMPLICACIONES MAS COMUNES: La complicación mas común que se puede llegar a producir, seria la ruptura del quiste y que se llegue a una infección bastante seria, la cual necesitaría cirugía de urgencia.

PATOLOGIAS QUIRURGICAS:EMPIEMA: presencia de pus en el espacio pleural, líquido semifibrinoso con gérmenes, producido por ruptura de quiste.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:Los quistes de gran volumen deben ser tratados con cirugía convencional, al igual que los quistes con rupturas, en los que la intervención quirúrgica debe ser urgente, como antes destacamos.No hay que pasar por alto que pre y post intervención quirúrgica se realiza al paciente tratamiento medicamentoso.

Técnica Quirúrgica:

Posición del Paciente: decúbito lateral Incisión: toracotomía posterolateral o toracotomía axilar vertical o esternotomía mediana en quistes bilaterales. Tratamientos: quirúrgicos o medicamentosos. Cierre de la Cavidad: Sutura de material absorbible multifilamento calibre 2-0.

NEUMONECTOMIA NEUMONECTOMIA

Consiste en la extirpación del pulmón, indicada en casos de tumores que afecten el hilio y en enfermedades inflamatorias en las que ocurrió destrucción total del pulmón.

Existen dos tipos de resecciones:Neumonectomía izquierdaNeumonectomía derecha.

SÍNTOMAS

Los principales síntomas de una afección pulmonar son:

Disnea.Dolor torácico.Tos.Fiebre. Ronquera.Derrame pleural.Parálisis del nervio frénico.Pérdida de peso.

RESECCION PULMONAREn el pulmón se pueden asentar tumores malignos primarios, siendo el bronquio el sitio de aparición más común( cáncer broncopulmonar o cáncer broncogénito), también tumores secundarios( metástasis).Los cuatro tipos fundamentales de cáncer broncogénito son:

Carcinoma epidermoide: se desarrolla en algún bronquio de gran diámetro en la parte central del pulmón.( 50-70% del total)

Carcinoma de células pequeñas: (carcinoma en grano de avena) 15-20% del total. Siendo el más frecuente entre los menores de 40 años, tiene un crecimiento rápido y produce metástasis precozmente.

Adenocarcinoma: Representa del 15 al 20% del total, se desarrolla en la zona periférica asentándose en broncos pequeños y muchas veces en lesiones pulmonares previas. Se disemina con facilidad a pleura y otros órganos más alejados.

Carcinoma de células gigantes: Representa el 10-15% del total, localización variable, metástasis tardía, con frecuencia se disemina tanto como órganos torácicos como extra torácicos.

DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO

Se requieren :Examen físicos precisos incluyendo la

anamnesis ( verificar ganglios linfáticos cervicales o supraclaviculares) Estos detectan metástasis ganglionares extratoráxicos.

Radiografías Tomografía computadaExamen bacteriológico y citológico.Examen endoscópico.Broncoscopía.Biopsia transtorácica percutánea.

En estas cirugías se realiza la anestesia con el paciente en Decúbito dorsal, para someterlo a intubación oro traqueal de doble luz.

Materiales:Caja de tórax:2 pinzas portahisopos1 pote para antisepticoPinzas Backhaus1 Aproximador de BaleyValvas maleablesc2 Tijeras de Metzembaum1 Tijera de Mayo6 Pinzas Kocher8 Crile8 Bertolas2 Foerster4 Allis4 Duval

– 1 Gregoire

2Pasahilos Finocchietto4 Portaagujas Mayo1 Clamp Glover1Clamp Satinsky1 Cizalla doble articuladas de Liston1 Legra Farabeuf curva1 Legra Semb2 Legras DoyenEscoplo para esternon Lebsche1 Martillo2 Mango de bisturi nº 4 y 7

Anestesia, posición y materialesAnestesia, posición y materiales

Materiales EspecíficosMateriales Específicos

ElectrocauterioAspiración con cánulaHoja de bisturí Nº 24Bol grande con solución fisiológicaJeringa de BonneauLino 40, 50Sutura mecánica lineal de 30 mm para tejido grueso (Cierre bronquial)Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 1 con aguja redonda 1/2 circulo de 40 mm (Puntos Percostales)Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 0 con aguja redonda 1/2 circulo de 35 mm (Cierre muscular)Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 2/0, 3/0 con aguja redonda 1/2 circulo de 35 mm (Cierre celular)Nailon monofilamento 2/0, 3/0 con aguja recta lanceolada (Síntesis cutáneo)Aguja recta lanceolada Aguja triangular medio circulo de 35 mm de diámetro

Se realiza una incisión posterolateral donde se inicia la incisión en la línea axilar anterior justo abajo del pezón el varón, y de la posición correspondiente en la mujer , se prolonga hacia atrás hasta la punta de la escápula y para arriba a la mitad entre el borde vertebral de la escápula y las apófisis espinosa vertebrales.Al inmovilizar el pulmón, se libera el hilio en todas sus caras. Se ligan y se seccionan la arteria y las venas pulmonares con lino 40 , se clampea el bronquio seccionándolo con Satinsky y cerrándolo con suturas o grapas ,se descarta la presencia de fistulas aéreas bronquiales vertiendo suero salino . El uso de tubos de drenaje queda a discreción del cirujano.

Incisiones y Cierres de HeridasIncisiones y Cierres de Heridas

En el caso de que el cirujano requiera de un drenaje, se utiliza un tubo de drenaje K 227 que se exterioriza por contrabertura y se fija a la piel con puntos de lino 40 con aguja recta lanceolada y se conecta a un frasco bitubulado bajo agua.

Cierre de la Toracotomía: se colocan 4 o 5puntos denominados percostales de sutura sintética absorbible multifilamento calibre1 con aguja redonda ½ círculo de 40 mm montados en portaagujas .

Los músculos se cierran con material sintético absorbible multifilamento 0.

El celular con sutura contínua de material sintético absorbible multifilamento 2-0 y 3-0.

Piel se cierra con puntos interrumpidos o una sutura continuade nailon monofilamento2-0 o3-0.

Curación plana de la herida.

COMPLICACIONES MÁS COMUNESEl desplazamiento continuo del tórax provoca dolor

posoperatorio.Las respiraciones suelen ser poco profundas, por lo que

impide eliminar adecuadamente las secreciones que se acumulan por los anestésicos inhalados y la sedación.

Neumonía y/o atelectasia (obstrucción de los bronquios debido a secreciones retenidas).

Neumotórax por fístulas aéreas.Hemotórax por hemorragias y derrames pleurales.Otra complicación mayor es el cortocircuito

arteriovenoso pulmonar.SDRA( Síndrome de distrés respiratorio del adulto)

insuficiencia pulmonar progresivo pulmón de choque.

El sacrificio de un pulmón confía al otro la totalidad de la función respiratoria y

circulatoria , como posible complicaciones también cabe citar , la insuficiencia respiratoria , la arritmia

cardiaca y la predisposición las infecciones debido a las presencia de

espacio muerto.

Diferencias de las tres cirugías

TRAUMATISMOSTRAUMATISMOSTORACICOSTORACICOS

Es el cuadro agudo por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, su

contenido o ambos.Pueden producirse por impacto mecánico sobre

la región del tórax. Son consecuencias de accidentes y sus formas mas graves suelen darse en los pacientes politraumatizados.

Traumatismo cerrado o romos:

Suelen deberse a caídas, golpes, tos importante, explosión o lesiones por deceleración. El paciente suele presentar escasos signos de lesión torácica, puede sufrir repercusiones en la mecánica ventilatoria o tener hemorragias internas. Puede presentar fracturas costales pero, se mantiene íntegra la pared torácica.

La fractura costal es la lesión más frecuente de la pared torácica, afectando la cuarta a octava costilla. Puede aliviarse el dolor mediante un bloqueo del nervio intercostal.

No necesita tratamiento quirúrgico salvo que los bordes afilados lesiones la pleura o el pulmón. En este caso se produce lo que se denomina “tórax oscilante”.

Traumatismo abierto o penetrante:

Suelen deberse a proyectiles de baja o alta velocidad, como balas o heridas por arma blanca. Se comunica la cavidad torácica con el exterior.

Es importante la visualización anatómica del trayecto del proyectil. En caso de ser una herida con arma blanca, no debe extraerse.

Las heridas torácicas abiertas deben convertirse en cerradas. El aire que penetra en la herida abierta acumula presión atmosférica, produciendo un neumotórax seguido de bamboleo mediastínico.

Los traumatismos torácicos abiertos pueden traer complicaciones tales como:

Hemorragias internas y externasLesiones pleuralesNeumotóraxHemotóraxLesiones broncopulmonaresEnfisema mediastínicoLesiones cardiacas, pericárdiacas y de los grandes vasosLesiones diafragmáticas

Se trata de la siguiente forma:

Se logra la estabilización interna controlando la ventilación mecánica, por medio de un tubo endotraqueal y aspirando frecuentemente.

La estabilización quirúrgica de la pared torácica se logra introduciendo agujas o juntando los fragmentos mediante alambres.

En caso de rotura de órganos se realizará una toracotomía de urgencia.

Materiales e instrumentalMateriales e instrumentalPara Toracocentesis Para Toracocentesis

1 Campo de procedimiento1 Pote para antiséptico1 Pote para anestesiaLidocaina al 1 % sin Epi1 Jeringa de 10 ml1 Jeringa de 50 ml1 Aguja 21/5 (mosquito)1 Aguja 50/81 Aguja de punción con mandril calibre 14 o 16G1 Brocal1 Guía de suero3 Tubos de ensayos.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

ToracocentesisToracocentesis::Se utiliza para evacuar el espacio pleural y como tratamiento inicial del

neumotórax hipertensivo. Mediante la radiografia de tórax recientes, se ubica el lugar indicado. El

paciente permanece semisentado (Posición de Jockey) a horcajadas sobre una silla con los brazos apoyados sobre el respaldo y la cabeza sobre sus brazos.

Campos de procedimientosInfiltración con lidocaina al 1% sin epinefrina.Atravesando la pleura parietal, se aspira el liquido pleural con una

jeringa limpia y se coloca en tubos de ensayo estériles para estudios.Se introduce una aguja de punción evacuación, calibre 14 o 16G, con su

mandril. Se quita el mandril, se adapta una guía de suero al pabellón de la aguja y en el otro extremo una jeringa, se aspira en forma permanente.

Cuando aparece liquido en la guía se coloca ésta en el brocal y se retira la jeringa.

Se moviliza la aguja en distintas direcciones para una evacuación total.Se retira la aguja y se efectúa una curación plana compresiva con tela

adhesiva.

Materiales e instrumentalMateriales e instrumentalPara Punción pleuralPara Punción pleural

1 Pote para antiséptico1 Pote para anestesiaLidocaina al 1 % sin Epi1 Jeringa de 10 ml1 Aguja 21/5 (mosquito)1 Aguja 50/81 Trocar1 Tubuladura de PVC, tipo K227 o K225 1 frasco sifon (Buleau)1 Motor de aspiración continua

Drenaje Pleural en hemotórax Drenaje Pleural en hemotórax y/o neumotóraxy/o neumotórax

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Procedimientos quirúrgicos mayoresToracotomia ampliada: tipos de abordaje:

Toracotomía PosterolateralToracotomía AnterolateralToracotomía axilar vertical ampliadaEsternotomía mediana

A. El aire entra en el pecho a través de la abertura en la pared torácica durante la inspiración (a). El pulmón se colapsa en el lado afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados. El aire entra en el bronquio del pulmón colapsado (c), y pasa al pulmón intacto. El mediastino se corre hacia el lado opuesto de la herida (d), y se produce hemotórax (e).

B. Durante la expiración, el aire escapa a través de la otórax (e).

Gracias Por su

atención