Ciruga Oral y Maxilofacial I Seminario Paciente RenalPaula Naddaf Juan Jos Narvez Facultad de Medicina y Odontologa Universidad de Antofagasta

IntroduccinO Dos glndulas filtradoras

de 10 a 12 cm. con forma similar a un poroto o habichuela O Se encuentran a ambos costados de la columna, apoyados sobre la pared posterior del abdomen. O Irrigacin por la arteria renal y la vena renal.

Estructura InternaEn un corte que nos divida el rgano en una mitad anterior y otra posterior podemos apreciar: 1. Cpsula fibrosa 2. Seno Renal 3. Corteza renal 4. Mdula renal 5. Pelvis renal

Nefrn

Funciones del RinO Excretar O O O O O

los desechos mediante la orina. Regular la homeostasis del cuerpo. Regular el volumen de los fluidos extracelulares. Regular la produccin de la orina. Participa en la reabsorcin de electrolitos. Secretar hormonas: la eritropoyetina (glbulos rojos), la renina (P.A) y vitamina D.

Patologas RenalesEs cualquier enfermedad o trastorno que afecta el funcionamiento de los riones. Tambin se conocen como nefropatas.

Patologas RenalesO O O O O O O O O O

Nefropata por analgsicos Enfermedad renal ateroemblica Insuficiencia renal crnica Nefritis crnica Ejemplos de Sndrome nefrtico congnito Enfermedad renal en estado terminal patologas renales Sndrome de Goodpasture Nefritis intersticial Cncer renal Dao renal Estas patologas renales pueden tener diferentes etiologas, evoluciones, complicaciones etc. Pero comparten una historia natural de la enfermedad que es la Insuficiencia Renal, la que puede ser aguda o crnica.

Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia Renal AgudaO Es la prdida repentina de la capacidad de los

GENERALIDAD ES

riones para eliminar los residuos (disminucin de la filtracin glomerular) y concentrar la orina sin perder electrolitos. O Dependiendo de la severidad y de la duracin de la disfuncin renal, esta acumulacin es acompaada por disturbios homeostticos: O Acidosis metablica O Hiperpotasemia (niveles elevados de potasio) O Cambios en el balance de fluidos corporalesO Efectos en muchos otros sistemas orgnicos.

Insuficiencia Renal AgudaCAUSASIRA

O Pre-Renal:Post-Renal

Pre-Renal

Renal Intrnseca

Enfermedad renal tubular aguda

Nefritis intersticial

Glomerulonefritis aguda

Isquemia

Toxinas

Causa hemodinmica, sin dao estructural renal y por definicin reversible O Intrnseca: Involucra al parnquima renal y se debe a compromiso tubular, intersticial, glomerular o vascular. O Post-Renal: Obstruccin del flujo urinario.

Insuficiencia Renal AgudaSINTOMAS O Tendencia a la formacin de hematomas O Hinchazn generalizada por retencin de lquidos O Cambios en la miccin: O Disminucin de la cantidad de orina O Miccin excesiva durante la noche O Suspensin de la miccin por completo EXAMENES (DIAGNOSTICO) O Aumento de la creatinina plasmtica 0,5 mg/dl sobre el nivel basal O Aumento de la creatinina plasmtica de 50% del valor basal O Reduccin del clearance de creatinina en al menos 50%

SINTOMAS Y EXAMENES

Insuficiencia Renal AgudaTRATAMIENTOO Evitar que se acumulen

en el cuerpo lquido, mientras los riones sanan. O Reducir la cantidad de lquido que se ingiere acorde a la orina que se produce. O Dieta especial con el fin de reducir la acumulacin de toxinas (Dieta rica en carbohidratos y baja en protenas, sal y potasio).

Insuficiencia Renal AgudaTRATAMIENTOO ATB para tratar o prevenir

infecciones. O Diurticos (ayudar a eliminar lquido). O Calcio, glucosa o insulina por va intravenosa para no incrementar los niveles de potasio. O Tratamiento de sustitucin renal en casos que lo requieran:O Dilisis O Trasplante

Insuficiencia Renal Crnica

Insuficiencia Renal CrnicaGENERALIDADESPrdida progresiva (por 3 meses o ms) e irreversible de las funciones renales.Acumulacin de lquido y productos de desecho en el cuerpo. Afecta a la mayora de funciones y sistemas corporales, incluyendo la produccin de glbulos rojos, el control de la presin arterial, la vitamina D y la salud de los huesos.

Insuficiencia Renal CrnicaCAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO O La enfermedad renal crnica y la enfermedad renal terminal afectan a ms de 2 de cada 1,000 personas en los Estados Unidos. O La diabetes, la hipertensin arterial y las personas con antecedentes familiares son ms comunes y la mayora de los casos. Muchas enfermedades y afecciones pueden daar los riones, incluyendo: O Anomalas congnitas de los riones O Trastornos auto inmunitarios O Lesin o traumatismo O Infeccin y clculos renales O Nefropata por reflujo (flujo retrgrado de orina hacia ellos) O Otras enfermedades del rin

Insuficiencia Renal CrnicaSINTOMA SO O O O O O O O O O O O O O

Sensacin de malestar general y fatiga Picazn generalizada (prurito) Dolor de cabeza Prdida de peso sin tratar de hacerlo Inapetencia Nuseas Piel anormalmente oscura o clara Dolor seo Susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en las heces Sed excesiva Hipos frecuentes Bajo nivel de inters sexual e impotencia Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea) Hinchazn de pies y manos (edema)

Insuficiencia Renal CrnicaSIGNOS Y EXAMENESO O

Hipertensin Un anlisis de orina puede revelar protena u otros cambios. Los exmenes para verificar qu tan bien estn funcionando los riones comprenden: O Niveles de creatinina O BUN O Depuracin de creatinina La enfermedad renal crnica cambia los resultados de algunos otros exmenes: O Potasio O Sodio O Albmina O Fsforo O Calcio O Colesterol O Magnesio O Conteo sanguneo completo (CSC) O Electrolitos

Insuficiencia Renal CrnicaTRATAMIENT OO Tratamiento conservador:O Modificacin de la dieta

Ayuda a controlar las anomalas metablicas y, a veces, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal. O Tratamiento farmacolgico de la hipertensin secundaria. O Tratamiento de la acidosis metablica y tratamiento de la anemia O Sustitucin renal:O

DilisisO O

Hemodilisis Peritoneal

O

Trasplante

Enfermedad Renal Terminal

Enfermedad Renal TerminalGENERALIDADESEs la insuficiencia total o casi total en el funcionamiento de los riones. Los riones ya no pueden funcionar a un nivel necesario para la vida diaria. Fisiolgicamente se describe como una disminucin en la filtracin de la sangre (tasa de filtracin glomerular - TFG). Clnicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada.

Enfermedad Renal TerminalCAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGOO Generalmente ocurre cuando la enfermedad renal crnica ha

empeorado (menor al 10% de lo normal). O Una persona puede tener empeoramiento gradual de la funcin renal (IRC) durante 10 a 20 aos o ms antes de progresar a enfermedad renal terminal. O Las causas ms comunes de enfermedad renal terminal en los Estados Unidos son diabetes e hipertensin arterial.

Enfermedad Renal TerminalSINTOMA SO Sensacin de malestarO O O O O O O O O

general y fatiga Picazn generalizada (prurito) Dolores de cabeza Prdida de peso involuntaria Inapetencia Nuseas Baja del libido e impotencia Cesacin de los perodos menstruales (amenorrea) Hinchazn de pies y manos (edema) Vmitos, especialmente en la maana

Enfermedad Renal TerminalSIGNOS Y EXAMENESO Alteraciones en los siguientes

exmenes:O O O O O O O O O O O O

Potasio Sodio Albmina Fsforo Calcio Colesterol Magnesio Conteo sanguneo completo (CSC) Electrolitos Eritropoyetina PTH Examen de densidad sea

Enfermedad Renal TerminalTRATAMIENTO

O DilisisO Hemodilisis O Dilisis peritoneal

O Trasplante Renal

Riesgos y complicaciones Insuficiencia renalSISTEMA MANIFESTACINFalla cardiaca por retencin de sales y lquido. Hipertensin provoca 33% de las muertes

- Falla cardiaca congestiva Cardiovascular - Hipertensin por hipervolemia (+ comn) - Aterosclerosis Hematopoytic - Anemia: Por baja en la eritropoyetina y por la as uremia, hipofosfatemia y dilisis. - Adhesin y agregacin anormal de las plaquetas - Defectos cualitativos en el factor de Hematolgicas Von Willebrand - Anormalidad del tromboxano - Reduccin de la vida media de los eritrocitos. - Elevacin de la uremia inhibe la respuesta Inmunolgicas linfocitaria - Disfuncin de los granulocitos - Disminucin de la inmunidad celular

Sangramiento excesivo y mayor susceptibilidad a crear hematomas Predisposicin a infecciones, segunda causa de muerte.

Riesgos y complicaciones Insuficiencia renalSISTEMA MANIFESTACIN - Prurito generalizado Dermatolgic - Palidez de la piel y mucosas as - Hiperpigmentacin cafesosa por retencin de pigmentos no excretados por el rin Digestivas Nervioso - Nauseas - Vmitos - Encefalopata urmica (por acumulacin de desechos nitrogenados).

Clasificacin ASAO Segn la clasificacin ASA (American

Society of Anesthesiologists) los pacientes con Insuficiencia renal caen en la categora de ASA II y ASA III.ASA II Paciente con enfermedad sistmica leve,controlada y no incapacitante. ASA III Enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante.

Manifestaciones oralesFetor urmico Estomatitis urmica Xerostoma Mucosas plidas Baja en la incidencia de caries por aumento de la urea en la saliva (afecta la flora).

Prdida del lmite de unin

mucogingival Prdida del trabeculado seo Prdida de la lmina dura Aumento de la sensibilidad pulpar

Exmenes complementarios

Consideraciones en el tratamiento dentalExcesivo sangramientoRiesgo de infeccin Medicamentos que utilizaremos

I. Pacientes bajo tratamiento medico conservadorCuidado odontolgico destinado a: Restaurar salud bucal Eliminar potenciales focos de infeccin Prevenir sntomas bucales relacionados con estados mas avanzados de la enfermedad

II. Pacientes dializados Aqu aumenta

considerablemente el riesgo de sangramiento e infeccin. El tratamiento debe realizarse entre dilisis. Antes de realizar el tratamiento debemos solicitar hemograma completo. Debemos ayudarnos de agentes hemostticos locales para reducir sangramiento.

Pacientes mas susceptibles a desarrollar

procesos infecciosos. Existe potencial de desarrollar endocarditis bacteriana (2,7 a 9% de los pacientes) Se recomienda uso de penicilina o amoxicilina, clindamicina o azitromicina. Se pueden administrar antihipertenisvos, para disminuir estrs. Importante monitoreo de presin constante.

III. Paciente trasplantado renal Eliminar focos infecciosos activos y disminuir

posibilidad de infeccin despus del trasplante La mayora requiere terapia inmunosupresora de por vida Antes del tratamiento, profilaxis antibitica Siempre se debe realizar hemograma completo y monitoreo de presin

Manejo farmacolgico del paciente con irDebido a alteraciones de la funcin renal existen cambios a nivel de: Absorcin Excrecin Metabolismo Por lo tanto al indicar terapia farmacolgica debemos considerar: Funcin renal Ajuste de dosis del frmaco Niveles circulantes del frmaco

Uso de terapia antibitica: se debe tener encuenta efecto postantibitico (EPA), esto apoya la prolongacin del intervalo posolgico reduciendo el nmero de dosis. Se recomienda administrarlos en dosis habituales al terminar la dilisis. La vida media se prolonga en IR.Eliminacin/ metabolismoRenal*(hep)

Frmaco

F. Renal Normal

D. Renal Moderado

D. Renal Severo

Penicilina

8 hr

8-12 hr

12-18 hr

AmoxicilinaAzitromicina

Renal*(hep)Heptico

8 hr24 hr

8-12 hr24 hr

12-18 hr24 hr

Clindamicina

Heptico

8 hr

8 hr

8 hr

Uso de terapia analgsica: son metabolizadas en el hgado por lo que requiere modificacin de dosis Acido acetilsalislico en dosis sobre 200mg diarios ejerce efecto antiagregante plaquetario, por lo que debe suspenderse.FrmacoEliminacin/ metabolismo F. Renal Normal D. Renal Moderad o D. Renal Severo

Aspirina IbuprofenoParacetamol Ketoprofeno

Heptico*(ren ) Heptico Heptico Heptico

4 hr 6 hr 4 hr 6 hr

4-6 hr 6 hr 6 hr 6 hr

Suspender 6 hr 8 hr 6 hr

Uso de terapia antiinflamatoria (AINES): Presentan alto grado de unin a protenas plasmticas y se eliminan por va heptica, dosis se deben reducir en etapas avanzadas o suspender su Uso, debido a la inhibicin de las prostaglandinas F. Renal Eliminacin/ D. Renal D. Renal Frmaco metabolism normal moderado severo causandooefecto hipertensor.Ibuprofeno Heptico 6 hr 6 hr 6 hr

NaproxenoDiclofenaco

HepticoHeptico

8 hr8 hr

8 hr8 hr

8 hr8 hr

Protocolo de accin Odontolgica para paciente con IRCT en protocolo para trasplante renal1. Valoracin bucal completa:O Clnica, radiogrfica, CEOPD, etc.

2. Rehabilitacin oral si es necesaria, considerando:O O O O O O O O

Interconsulta con nefrologa Profilaxis antibitica Evitar analgsicos nefrotxicos Valorar el riesgo de sangrado del paciente con hemodilisis Monitoreo permanente de la presin sangunea Tratamiento radical en infecciones (dentales y periodontales) Tratamiento dental lo ms prximo y posterior a la dilisis Hospitalizacin para manejo de infecciones graves o para procedimientos mayores

Protocolo de accin Odontolgica para paciente con IRCT en protocolo para trasplante renal3. Implementacin de medidas higinico-preventivas de

acuerdo al riesgo cariognico 4. Establecer programa de mantenimiento dental y periodontal obligatorio cada 3 meses.

Caso clnicoPRESENTACI N

O Paciente femenino O 14 aos O Diagnstico de IRCT O Actualmente

tratamiento peritoneal.

con

en dilisis

Caso clnicoAl examen clnico y radiogrfico se la cavidad oral se observa lo siguiente: O Mala higiene bucal O Tejidos blandos hidratados de coloracin plida O Tejido gingival con inflamacin moderada generalizada O Denticin permanente O Buena conformacin de arcos dentales O Oclusin clase III bilateral O Lesiones cariosas clase I O Hipoplasia leve del esmalte generalizada O Radiogrficamente no se observan caries interproximalesEXAMEN CLINICO

Caso clnicoEXAMEN CLINICO O Baj ndice de caries segn los criterios devaloracin de riesgo de caries establecidos por Tinanoff, considera los siguientes factores: O Actividad de la caries presente es bajo 2 lesiones cariosas en superficies lisas O Pasado de la caries bajo debido a la edad del paciente O reas desmineralizadas en superficies bucales generalizadas presenta riesgo alto O Actividad hereditaria de la caries y actividad de caries presente de la madre, fue revisada en la clnica la mam del paciente encontrando restauraciones mltiples O La paciente fue clasificado de bajo nivel socioeconmico (riesgo alto) O El consumo de azcar es moderado O Los cuidados en casa son deficientes, no realiza cepillado dental

Caso clnicoO Otros factores de riesgo como son la hipoplasia del

EXAMEN CLINICO

esmalte generalizada la colocan dentro de un riesgo alto O Sin embargo, es importante considerar su padecimiento sistmico, ya que los cambios en el ambiente bucal secundarios a la cantidad de urea en saliva y su repercusin directa en los microorganismos productores de caries, ha protegido y evitado la progresin de sta O Por lo tanto en este momento es posible considerarla dentro de un riesgo a caries bajo, situacin que se modificar una vez que sea trasplantada O De esto ltimo la importancia del seguimiento, revisiones peridicas y medidas higinico - preventivas rigurosas.

Caso clnicoSe realiza interconsulta con el nefrlogo con el que se acuerda lo siguiente: O Profilaxis antibitica con ajuste acorde a los niveles de depuracin de creatinina, que result en cambiar la dosis de 50 mg/kg a 30mg/kg una hora antes del procedimiento dental. O Se vigil de manera continua la tensin arterial:O Pre-Operatoria 100/60 mmHg O Trans-Operatoria 110/60 mmHg O Post-Operatoria 100/60 mmHg)

INTERCONSULT A

O Se indicaron citas por la maana prximas a su

horario de infusin de solucin de dilisis

TRATAMIENTO

Caso clnico

El tratamiento odontolgico (Fig. 5 y 6) se realiz en base al riesgo cariognico del paciente tomando en cuenta los factores que menciona Tinanoff de la siguiente forma: O Una cita y bajo manejo conductual del miedo al tratamiento dental (Tcnica decir, mostrar, hacer y refuerzo positivo) O Uso de Lidocana al 2% con epinefrina 1:100.000 UI a una dosis de 4,4 mg/kg administrando en total 36 mg. O Rehabilitacin oral consisti en: O Obturacin de amalgamas en dientes 1.6 y 2.6 O Selladores de puntos y fisuras en dientes 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 3.7, 3.6, 4.6 y 4.7

Caso clnicoO Despus del tratamiento odontolgico se ide unPOST-TRATAMIENTO (EDUCACIN)

programa higinico preventivo acorde al paciente. O Esta paciente est en un programa para recibir un trasplante renal por lo que sus condiciones sistmicas variaran desde el momento de tratamiento (pretrasplante) hasta un momento post-trasplante. O La urea presenta en la saliva impide la formacin de flora bucal por lo que su ndice caries es bajo, condicin que se mantendr hasta que reciba el trasplante y sus condiciones sistmicas cambien

Caso clnicoDe acuerdo a esto el programa higinico preventivo pre y post trasplante consiste en un control de la placa bacteriana con las siguientes medidas: Cepillado dental (tcnica de Stillman modificada) despus de cada alimento con pasta dental de 1,000ppm de flor Uso de hilo dental Aplicaciones tpicas de flor cada 3 meses, Alimentos con horario, evitando consumir alimentos entre comidas, disminuyendo la ingesta de carbohidratos y azcares refinados. Uso de tabletas reveladoras Cepillado dental (tcnica de Stillman modificada) despus de cada alimento con pasta dental 1,500 ppm de flor Uso de hilo dental Colutorios fluorados 1 vez al da y aplicaciones tpicas de flor cada 3 meses Alimentos con horario, evitando alimentos entre comidas, ricos en fibra y bajos en carbohidratos.

POST-TRATAMIENTO (EDUCACIN)

Conclusin Evaluacin oportuna de la cavidad oral

como centro de infeccin Se deben considerar riesgos de pacientes con IR.

BibliografaOO O

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ALBERTO, Gisela Beatriz; ZAYAS CARRANZA, Roco E.; FRAGOSO RIOS, Rodolfo; CUAIRAN RUIDIAZ, Vicente, HERNNDEZ ROQUE, Alejandra - Manejo estomatolgico en pacientes con insuficienciarenal crnica: Presentacin de caso. MONTERO R., Sandra; BASILI E., Adriana; CASTELLON Z., Loreto Manejo Odontolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica. "Enfermedad renal terminal Artculo web de Medline Plus ( HYPERLINK "http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000500.htm" http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000500.htm) Enfermedad renal crnica Artculo web de Medline Plus ( HYPERLINK "http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000471.htm" http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000471.htm) Enfermedad renal aguda Artculo web de Medline Plus ( HYPERLINK "http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000501.htm" http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000501.htm)

BibliografaO

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DOWNEY, Patricio Apuntes de medicina intensiva, Insuficiencia renal aguda. Apuntes web de la Pontificia Universidad Catlica de Chile ( HYPERLINK "http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/InsufRenal.html" http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/InsufRenal.html) Insuficiencia renal Artculo de Wikipedia ( HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_renal" http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_renal) Insuficiencia renal aguda Artculo de Wikipedia ( HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_renal_aguda" http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_renal_aguda) Insuficiencia renal crnica Artculo de Wikipedia ( HYPERLINK "http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_renal_crnica" http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_renal_crnica) GARCA-HERNANDEZ, Fernando; GUZMAN, Jos Anatoma descriptiva y topogrfica para Cirujanos dentistas.