DOLOR

Maco y Parranda

– “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño” (IASP) no siempre el daño es visualizable, eso lo vamos a ver mas adelante.– Experiencia multidimensional que puede ser modificada.– Interactúan: sistema sensorial, simpático, cortico-talámico.– Tipos de dolor:

Agudo vs Crónico. El agudo dura poco pero es muy intenso, el crónico mas leve y desde semanas a meses. El dolor agudo se asocia con procesos inflamatorios agudos Sordo, apagado, lancinante, punzante, pulsátil, ardor Superficial vs profundo Somático, neurógeno, psíquico

DOLOR AGUDODuración: semanas, < 3 mesesDx: FácilTrat.: EficazIncapacitación: TemporalOcasiona: Ansiedad

DOLOR CRÓNICOMás de 3 mesesDifícilÉxito limitadoPermanenteDepresión

Como ejemplo de tratamientos tenemos los abscesos, son procesos agudos, que producen al paciente gran dolor, el tratamiento es siempre exitoso, al trepanar el alivio es inmediato

Definiciones- Analgesia: ausencia de dolor en respuesta a estímulo que habría sido doloroso.- Causalgia: síndrome caracterizado por dolor mantenido, quemante, con alodinia (dolor debido a estimulo que normalmente no provoca dolor), por lesión traumática de tronco o filete nervioso

- Cefalea: dolor de cabeza. - Parestesia: alt de la sensibilidad, que puede estar aumentada o disminuída, con ardor, esto ultimo es caso que se acompañe de lesion a algun nervio, por ejemplo..

- Hiperestesia: sensibilidad aumentada a la estimulación.- Hipoestesia: sensibilidad disminuída a la estimulación.- Neuralgia: dolor paroxístico que se extiende por trayectoria de nervio. Una caracteristica de las neuralgias es q duran pocos segundos, no mas de un minuto

- Migraña: ataque periódico de cefalalgia vascular, a veces puede estar acompañada de irritabilidad, náuseas, vómitos, y a veces diarrea. La gan mayoria de los Dolores de cabeza son cefaleas que se llaman primaria (90%) dentro de estas la mas frecuente es de tipo tensional o asociada a estres. Dentro de las primarias esta la migraña y la cefalea en clusters. Las secundarias incluyen cefaleas producidas por meningitis, tumores o arteritis…..ante, estas deben ser diagnosticadas por un medico neuriologo obviamente.

Por tumores malignos o procesos inflamatorios se compromete el nervio mentoniano, esto no es raro y se manifiesta como parestesia, hipwerrestesia o hipoestesia del labio inferior. En el subrbitario es mas raro.

Historia del dolor

Evaluar- Principal sitio afectado- Irradiado- Carácter- Severidad- Duración- Frecuencia y periodicidad- Factores precipitantes y agravantes- Factores que lo alivian- Características asociadas

Sitio afectado- Diente / encía: no olvidarse de todos los tejidos, si pensamos en los dientes ayudémonos con una rx

- Localizado o difuso

Irradiado- Irradiado al oído: dolor pulpar de molares inf. Si ya descartamos otitis y alt de ATM, a veces tb irradia desde los superiores

- Irradiado a molares inferiores: infarto a miocardio. Este se acompaña de dolor de pecho- Irradiado o difundido por crecimiento tumoral. Carcinoma Adenoide Quístico u otro tumor maligno con crecimiento perineural.

Carácter– Términos que utiliza el paciente: como “cuchillo”, “cortante”, “apagado”, “pulsátil” (como q late), lancinante, o como un corrientazo (neuralgias)

Severidad– Subjetividad es el principal problema para su evaluación trate de llevarla a escala objetiva.– Escala visual análoga. Es como una regla de 10 cm, un extremo es el dolor máximo y el otro lo mínimo– Evalúe en una escala de 1 a 10.– Controle después de utilizar analgésico en la misma escala. Asi podemos evaluar si algún tto resulto– Registre sus valores: en la ficha clínica– Influida por valores: fisiológicos, sicológicos, y sociales. En general en los pacientes de NSE aguantan mas el dolor.

Duración– Dolor de NT dura unos pocos segs.– Pulpalgia:– leve: estímulos frío / calor / dulce reversible– moderada – severa: constante , por mas de 20 minutos ya es irreversible: trepanación o exodoncia.

Frecuencia y periodicidad– Síndrome Dolor - Disfunción ATM: más intenso al despertar.– Cefalea en racimos: muchas veces en la noche (3 AM), todas las noches, por un mes mas o menos.– Boca urente: a veces aumenta durante el día: en la mañana no duele tanto, va aumentando con las horas del día

Factores precipitantes, agravantes o que lo alivian– Evite preguntas de respuestas Si / No, es decir preguntas cerradas.– Por ej.: ¿Cambios de postura le afectan de alguna forma?– Factores precipitantes importantes en la migraña. Esta patología se asocia mucho por estrés, cosas que comen, evaluar esto para hacer el Dx.

Características asociadas– Migraña: acompañada muchas veces con parestesia, lagrimeo, congestión nasal.– Dolor y tumoración:– asociado a pieza dentaria desvitalizada: abscesos, flegmones– asociado a pieza dentaria vital: abscesos periodontales, tumores malignos de las encías, etc.– Fijarnos en la fiebre!, ayuda en Dx de muchas patologias

Dolor facial agudo

Con fiebre

Con Lesion Sin lesion

Determinar el origenADAA / OsteomielitisMucosa: virus? Herpes u otroFacial: flegmón, infección en espacio Reevaluar a las 24-48 hrsT G S: parotiditis / sialoobstructivaATM o zona auricular: infección otitis

En cuanto a la fiebre en niños, lo más frecuentes son infecciones virales como el herpes primario. A veces osteomelitis: dolor en varias piezas dentarias, puede q haya fístula, y cambios en la Rx. En un absceso dentoalveolar es raro q haya fiebre, no así en los flegmones. Lo ideal es que cuando llegue un paciente con dolor y sin signos lo deje en observaciones, sin analgésicos no nada, para ver si el dolor se localiza o aparece alguna lesión, pero contrólelo!

Sin Fiebre

Con lesion Sin lesion

Determinar el origenADAA / OsteomielitisMucosa: virus? Herpes u otroT G S: parotiditis / sialoobstructiva Constante EpisódicoATM o zona auricular: infección-OtitisSínd. Dolor disf ATMS de Eagle 2-5 seg:: NT Dolor facial atipico 30-45 min: Cefalea en racimo. ATM: mialgia aguda Dte craqueado

Cuando no hay fiebre y el dolor es agudo podemos tener una osteomelitis de tipo cronico, frecuentemente, o herpes de tipo recurrente en la boca, un dolor intenso lo vemos en pctes con afta mayor. En el síndrome de eagle el dolor es muy agudo, cuando el pcte mueve la cabeza, ahí le va a servir tomar un Rx panorámica para ver que la apófisis estiloides esta calcificada. Cuando no hay lesiones ni clínicas ni rx la cosa se pone mas difícil, y el paciente insiste con que tienen dolor: solicite una cintigrafia con tegnesio 99, el que permite detectar procesos muy agudos que ocurren en los huesos, los cuales no producen una destrucción suficiente como para dar imagen radiográfica o derive a un oclusonista por q puede ser por mialgia y reevalúe en una semana. Si cree que se trata de NT o cefalea en racimos derive al neurólogo.Para diagnosticar diente craqueado sospeche de piezas con grandes restauraciones o molares en los que se realizo endodoncia, estas piezas tienen muchas veces fracturas del piso de la cámara, duele cuando el paciente ocluye, realice percusión en las cúspides o hágalo morder el mango de una sonda y pídale q realice lateralidades, al paciente esto le va a doler y lo llevara a ud al diagnostico de diente craqueado, el tto es complicado, si hay fractura del piso se recomienda la extracción

Dolor facial crónico

Con lesion

Dolor sordo/apagado Episódico Ardor

Dte. Maxilar: Granuloma diente craqueado enfermedad bulosaOsteomielitis crónica / Garré Gs: sialo obstr (penfigo/penfigoide) Neoplasia maxilar ATM: artritis, desajuste art.GS: obstrucATM: artritis.

En el caso de dolor sordo y con lesión como diente desvitalizado tome una periapical y lo mas frecuente es encontrarse con granulomas periapicales, aunque hay veces que la corona no se ve cariada, por eso a veces sirve ayudarse con test de vitalidad (niños q sufrieron traumatismos). En un GCCG por ejemplo tb hay dolor sordo apagado.También el diente craqueado pero en caso de que este ya haya dado origen a un granuloma por ej.

Sin lesion

Dolor constante Episódico Ardor

Dientes/maxilar: dolor Dientes maxilar: mialgia Maxilar: causalgiafacial atípico dolor facial atípico, mialgia Mucosa: idiopáticoMialgia Cardiogénico, Vasogenico S boca urente (mujeres 45 años)ATM: mialgia ATM. Mialgia Piel o max: neuralgia post herpet.

* en mujeres que relaten ardor en mejillas labio y lengua descartar diabetes, S se sjogren, anemia. Muchas tb puede q tengan cancerofobia, a estos pacientes créanles y examínenlos, para tranquilizarlas y va a ver q con eso basta.

Causas de dolor que se perciben en tejidos bucales

– Enf. de los dientes y/o tej. de soporte.– Enf. de la mucosa oral– Enf. de los maxilares– Dolor en pcte desdentado

– Dolor post-operatorio– Dolor por masticación– Dolor referido– Enf. Neurológicas– Dolor facial sicogénico

Dolor de origen dentario o de los tejidos de soporte

– Pulpitis: corresponden en su mayoría a dolores agudos, a cualquier edad se pueden presentar, la localización puede ser precisa o imprecisa (mas en las crónicas). En una semana una pulpitis crónicas se localiza, por eso en pacientes con muchas obturaciones y dolor poco localizado en vez de trepanar hay q darle un analgésico y esperar que la causante manifieste signo clínico. Las pulpitis como sabemos pueden ser recurrentes, se pueden intensificar con estímulos como frío o calor, esto hay que tenerlo clarísimo, no fallar en el Dx de pulpitis. A veces los dolores son tan poco localizados q el paciente no sabe si la pieza causante es superior o inferior, para el Dx nos ayuda poner anestesia.

– Hipersensibilidad dentinaria, dte craqueado– Inflamación periapical– Absceso periodontal– GUNA– Periodontitis asociada a VIH– Pericoronaritis

Dolor de origen dentarioPresentación: AgudaEdad: CualquieraLocalización: ImprecisaFrecuencia: RecurrenteDuración: Horas, díasIntensidad: Moderada, intensaIntensificación: Frío, calor, dulces, decúbito

Dolor de origen pulparLocalización: mal localizado, irradiadoSignos asociados: diente con gran obturación, cambio color, u otra alteración.Bloqueo anestésico: desaparece el dolorEvolución: aguda

Dolor en la rama mandibular (V3)

– Infección odontogénica – Neuralgia del trigémino – Neuralgia postherpética – Causalgia – Cavidad mandibular patológica – Neuroma traumático: prótesis sobre el nervio mentoniano– Tiroiditis subaguda – Neoplasia de la base del cráneo o del SNC – Estomatodinia/glosopirosis

– Dolor facial atípico – Dolor facial cardiogénico (por infarto)

Dolor agudo en la región mandibular– Pulpitis aguda, ADA, Osteomielitis– Hallazgos significativos:– Sensibilidad a la palpación (frío / calor)– Aumento de Temperatura– Fístula / Parulis

– Diagnóstico: bastante facil basta tener:– Test vitalidad pulpar, percusión– Rx periapical / panorámica

Dolor esporádico en la región mandibular, puede ser por.– Pulpitis / ADAC. Diente craqueado, Infarto, NT, S. de Eagle.– Hallazgos significativos:– Si es de un diente: sospechar ADAC o diente craqueado– Dolor c/ ejercicio: infarto, se acompaña d edolor esternal– Lig. Estilohioídeo calcificado: S. Eagle, sospeche en pctes q se han realizado tonsilectomia (amigdalectomia)

– Diagnóstico:– Test pulpar, percusión, presión lateral, RX periapical / panorámica.– Registro de p sanguínea

Dolor crónico en la región mandiublar – Pulpitis crónica / Lesión Periapical Crónica / osteomelitis crónica / Mialgia maseterina / dolor facial atípico.– Hallazgos significativos:– A veces localizado a p dentaria.– Rx: ubicar focos apicales.– Utilizar relajantes musculares para mialgia.– Dolor facial atípico: por descarte

Causas de dolor en la rama oftálmica (V1)

Infección odontogénica Sinusitis Frontal Dolor miogénico Neuralgia postherpética Neoplasia de la base del cráneo o del SNC Enfermedad vascular oclusiva y aneurisma

Dolor en la rama maxilar (V2)

Infección odontogénica Sinusitis maxilar: aca ayuda la transiluminacion Cavidad maxilar patológica Neuroma traumático Neoplasia del seno y maxilar: a veces no se manifiestan por q ocupan el seno Neuralgia trigeminal Neuralgia postherpética Causalgia Neoplasia de la base del cráneo o del SNC Dolor facial atípico

Dolor agudo en región de la maxila– Pulpitis aguda / absceso / sinusitis – Hallazgos significativos:

- dolor a palpación, percusión- Fístula / parulis / descarga / dolor mayor al bajar la cabeza

– Diagnóstico: Rx periapical, panorámica, Waters y scanners si sospecha de neoplasias (no se por q dijo neoplasia si se supone q el dolor no es agudo)

Dolor esporádico en región de la maxila– Pulpitis / dte craqueado / Migraña en racimos / NT– Hallazgos significativos:– Sensibilidad a frío / calor / percusión– Migraña en racimos: dolor en la tarde, estacional, ipsilateral, enrojecimiento de conjuntiva, secreción nasal, duración: 30-40 min. Administrando Oxigeno al inicio se mejora.

Dolor crónico en región de la maxila– Pulpitis crónica / les periapical crónica / mialgia masétero / dolor facial atípico / sinusitis crónica– Hallazgos significativos:– Palpación / percusión– Se agrava al inclinar la cabeza– Antecedentes de depresión, personalidad obsesiva, compulsivo: dolor facial atípico.

Neuralgia del Trigémino

– Tic Doloroso– Dolor más terrible conocido – Dolor tipo shock eléctrico, paroxístico, un lado de la cara, con zona de gatillo, y corta duración (pocos segs.).

– Zona gatillo: en piel de la cara, desencadenan dolor al tocarse, afeitarse, maquillarse, comer, etc. el pcte en gral conoce la zona gatillo, puede ser por la zona del mentoniano o el suborbitario.– Mas frecuente q afecte la tercera o segunda rama– En menor de 40 a.: enviar a NEUROLOGÍA (puede haberesclerosis múltiple)– Trat: carbamazepina: 200 mg 1° y 2° días, al 3er. día : 600-800 mg (dividir en dosis, uno cada 8 horas, al cabo de una semana el pcte empieza a mejorar, lo malo es q en pctes con tto con esta droga comienzan a realizar acostumbramiento, por eso derive al neurólogo).– Causas de NT

Presión de raíz de NT a la salida de base del cráneo Desmielinización (<3% y corresponde a Esc. Múltiple) Compresión por tumor cerebral (raro) Daño físico a NT por procedimiento o infección quirúrgica o dental Desconocida.

– Diagnóstico de NT Historia médica Scanner y/o Res Magnética Angiografía de alta definición + RM del NT. Si dolor disminuye con carbamezapina (tegretol) buen indicador de NT.

Neuralgia Postherpética

– Complicación más frecuente de herpes zoster.– Dolor que persiste después de la erupción (1 y más de 3 meses).

48% alivio a los dos meses. 78% al año, 98% a los 5 años.

– Dolor, parestesia y disestesia en el o los dermatomas afectados por la erupción.

Síndrome Ramsay – Hunt

– Compromiso N Facial y auditivo– Parálisis facial– Vesículas en pab auricular– Tinitus, sordera, vértigo.– Dolor en bóveda craneana. Muchas veces es un síntoma dentro de muchos cuadros (síndrome febril, alt. neurológicas, hipertensión, TEC, etc.).*Comienza muchas veces con ardor en el pabellon auricular, salen ampollas, luego el pcte queda con paralisis facial. El caso que vimos en clase lo trataron con aciclovir, por que al parecer se asocial con herpes

Cefaleas:

– Dolor compresivo o pesadez frontal, fronto-orbitaria u occipital, de intensidad media. – Tipos: cefalea tensional recurrente, c t crónica, cefalea acuminada, c de estrés. Ala gente con cefalea aconsejenles q se tomen la presion ya q esta es uan manifestacion temprana de HTA

Migraña (der de hemicrania)

– Dolor pulsátil, de intensidad media o severo, hemicraneano, asociado a náuseas, vómitos o fotofobia. El pcte tiene comoun presentimiento de cuando va a venir la migraña– Trat: AINE, ergotamina. Lo major es no darle el tto sino q derivarlo al neurologo, muchos de los farmacos para el tratamiento de la migraña tienen vasodilatadores o cafeina lo q le va a producer al pcte mas dolor de cabeza.– Aura es una sensacion rara y subjetiva q el pcte siente antes de q le venga el dolor– Se supone q en las migrañas tenemos primeros un periodo de prodromo, luego el aura y luego el dolor!– El paciente cuando tiene el ataque siente o ve imagines bastante especiales– Escotoma. Visions como destellos o luces, en general transtornos de la vision q experimentan los pctes con migrañas.– Tipos de Migraña

Clásica: con aura, síntoma de déficit neurológico relacionado a un territorio vascular definido. Común: dolor de cabeza con variedad de síntomas migrañosos (náuseas, parestesia, sínt oculares, nasales, abdominales) Otros: periódicas, paroxísticas, circunstancial, situacional

Desencadenantes (“triggers”) de Migraña

• Hormonal:– Menstruación– Ovulación– Anticonceptivos orales– Terap. Remp. Horm.

• Dieta:– Alcohol– Nitritos– Aspartame– Chocolates– Quesos envejecidos– Perder una comida

• Drogas:– Nitroglicerina– Histamina– Ranitidina– Estrógeno

• Sicológicos:– Stress– Ansiedad– Depresión

• Físicos / medio ambiente– Luces “flashing”– Luces fluorescentes– Olores– Cambios en el tiempo– Altas “cumbres”

• Relacionados al sueño:– Falta de …sueño– Exceso de …sueño

• Otros:– Trauma en la cabeza

– Fatiga– Ejercicio físico

– Escotoma (literal: oscuridad, sombra): trastornos espectacularesen la visión y campo visual con extraños brillos parpadeantes, o cegueras y ausencias de visión.

Cefalea en racimo (Cefalea de Horton)

– Dolor intenso, penetrante, continuo, nocturno, con intervalos libres de síntomas.– Pueden tener: Ocular y retro-orbitario con lagrimeo, obstrucción nasal, rinorrea, sudoración (ipsilaterales).– H:M 8:1, a diferencia d ela migraña q es mas común en mujeres– Brotes: 2 semanas hasta 3 meses. Se llama en racimos por q viene como en ciertas épocas del año y dura como un mes, todas las noches y vuelve a aparecer en el mismo periodo del año. – Accesos: 40 min.- 2 hrs.

*En resumen ante relatos de dolor fijese en:

Evaluación del dolor

– Cronología: inicio, momento del día, cronicidad– Intensidad: leve, moderado, severo, extremado– Calidad: “apagado”, sordo, opresivo, pulsátil, filoso, urente, lancinante, paroxístico, gatillante, como shock eléctrico.– Localización: estático, migratorio, irradiado, localizado– Signos y sintomas asociados– Otros:historia familiar, factores precipitantes, factores agravantes, factores que alivian, tests previos, tratamientos previos.

Inicio del Dolor– Migraña: empieza en adolescencia o incluso infancia– Migraña en racimos: 20 a 30 años.– Cefaleas tensionales: 20 - 40 a.– Neuralgias trigémino, glosofaríngeo y postherpética: después de los 50 a.– Arteritis temporal: después de los 50 - 60 a.

Hora del día– Hipertensión: al levantarse– Migraña: temprano en la mañana– Migraña en racimos: 12 AM- 4AM– Sinusitis frontal: en la mañana– Sinusitis maxilar: al inicio de la tarde– Dolor en temporal por bruxismo: temprano en la mañana.

Cronicidad Dolor agudo vs dolor crónico (éste persiste más de 6 meses).– Dolor crónico: problemas sicológicos, migraña, sinusitis, neuralgias, disfunción ATM, odontalgias atípicas.– Dolor agudo: condiciones inflamatorias, con signos neurológicos: alt craneana.