cirugía de conservación en cáncer de mama iiicigo110916 v
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CIRUGIA DE CONSERVACION
EN CANCER DE MAMA
DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
Lima - Perú
IMPORTANCIA DE LA MAMA FEMENINA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
ANATOMIA DE LA MAMA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
15% 50%
6 11%
pezón 17%
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
ANATOMIA DE LA MAMA
Cáncer en el Mundo: Mujeres
Globocan, 2008
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Cáncer en el Perú: Mujeres
Globocan, 2008
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA EN EL PERUNuestra Realidad
Aproximadamente 4300 casos nuevos
34.0 por 100,000
Casi de 12 casos diarios
Aproximadamente 1365 muertes
10.8 por 100,000
Casi 4 muertes diarias
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
1036
816
631
543
395
278
258
210
189
160
0 200 400 600 800 1000 1200
Mama
Cervix
Prostata
Estómago
Pulmón
Mieloma
Colon
Linfoma
Tiroides
Vejiga
CASOS NUEVOS DE CANCER
REGISTRADOS EN EL HNERM
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
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CANCER EN PACIENTES MUJERES - HNERM DISTRIBUCION POR APARATOS Y SISTEMAS
Cabeza y Cuello6%
Sistema Nervioso4%
Huesos y Partes Blandas
2%
Linfático y Hematológicos
3%
Piel6%
Reproductivo
51%
Respiratorio3%
Genito Urinario2%
Digestivo17%
Torax y Cardiovascular
0%
Glándulas Endocrinas1%
Tumor Maligno en sitio no especificado
3%
Mieloma Múltiple2%
n=4335
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
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CANCER DEL APARATO REPRODUCTIVO FEMENINO - HNERMDISTRIBUCION PORCENTUAL
Mama47%
Cuello del útero37%
Ovario8%
Cuerpo del útero6%
Vulva1% Vagina
1%
Utero, parte no especificada
0%
Placenta0%
Otros órganos genitales femeninos
0%
n=2205
Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
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Gráfico N° 6. Casos Estimados de Cáncer de Mama en la Población Asegurada.
EsSalud-2008
1
2
2
2
3
3
4
5
6
8
9
10
10
14
16
20
26
31
59
61
62
125
152
305
322
345
1346
1
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600
Madre de Dios
Apurimac
Ucayali
Amazonas
Pasco
Huanuco
Moyobamba
Huancavelica
Tumbes
Moquegua
Tarapoto
Juliaca
Puno
Cajamarca
Ayacucho
Loreto
Piura
Tacna
La Libertad
Cusco
Ica
Ancash
Junín
Lambayeque
Sabogal
Almenara
Arequipa
Rebagliati
Casos de Cáncer de Mama según Redes Asistenciales
EsSalud 2008
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Cáncer de Mama: IncidenciaEsSalud 2008
Según Redes Asistenciales*:
Rebagliati 46% (1346)
Arequipa 12% (345)
Almenara 11% (322)
Sabogal 10% (305)
Lambayeque 5% (152)
Junín 4% (125)* Esta distribución responde al centro de atención,mas no al lugar de procedencia de los pacientes.
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Cáncer de Mama
Primera causa de atención por neoplasia maligna
Representan el 17.8% (14,522) de consultas por cáncer
Tasa de Incidencia: 55.9 x 100,000 (nacional de 26.5 x 100,000)
2008
CANCER DE MAMA
CRECIMIENTO DEL CANCER
Duplicación celular: 40 – 120 días
Luego de aproximadamente 10 años:
1 cm
1 gramo
1,000’000,000 células
10⁹ células
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CANCER DE MAMACRECIMIENTO DEL CANCER
16
Tamaño (cm) 8
4
0.1 0.5 1 2
.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 años
Pre- Pre- Clínico
Mamográfico Clínico1 mm 1 cm 1 Kg
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CANCER DE MAMA
… y ahora qué !!!???
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CIRUGIA POR CANCER DE MAMA
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Tabor
Schultes
Martirio de
Santa Agata
Fabry
Santa Agueda(Tiépolo)
1894W. S. HALSTED W. MEYER
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CANCER DE MAMA CIRUGIA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA CIRUGIA
Mastectomía Radical Clásica
Halsted W.S.The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Annals of Surgery 20(5):497-555, 1894
Meyer W.The improved method of the radical operation for cancer of the breast.Medical Record 46:746, 1894
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CANCER DE MAMA CIRUGIA
Mastectomía Radical Clásica
Elementos anatómicos resecados:• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Mayor y Menor
• GL Axilares (Grupos I, II y III
Tipo HALSTED
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Elementos anatómicos resecados:• Glándula Mamaria• Músculo Pectoral Mayor y Menor• GL Axilares (Grupos I, II y III)• GL de la Cadena Mamaria Interna• Cartílagos Intercostales y Pleura Parietal• GL Supraclaviculares• Desinserción interescapulotorácica
CANCER DE MAMA CIRUGIA
Mastectomía Radical
Operación de PRUDENTE
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CANCER DE MAMA CIRUGIA
Mastectomía Radical Modificada
• Glándula Mamaria
• GL Axilares (I, II y III)
Tipo PATEY
• Glándula Mamaria
• Músculo Pectoral Menor
• GL Axilares (I, II y III)
Elementos anatómicos resecados:
Tipo MADDEN
Cambios Estratégicos para el Nuevo Milenio
Examen Clínico, Cirugía
Quirúrgica
Mastectomía
Disección Axilar
Cirujano
Hospitalización
Imagenología
Trucut, Estereotaxia
Conservación
Bp. Ganglio Centinela
Múltidisciplinario
Ambulatorio
Primera Era Nueva Era
Diagnóstico
Biopsia Tumoral
Cirugía Definitiva
Estadíos de Enfermedad
Manejo del Paciente
Cuidados del Paciente
Cánceres
Grandes
Cánceres
Pequeños
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T
N
M
CANCER DE MAMA
Tamaño Tumoral
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Decisión = CRITERIOS
¿¿??
CCM
MR
vs.
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MUR
MUR
MR
Años
% S
ob
revid
a
Cáncer 51: 1941, 1983
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ESTUDIO COOPERATIVO INTERNACIONAL
MUR vs MR
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MR
MR
MRM
años
% S
ob
revid
a
SOBREVIDA
Ann R Coll Surg Engl 63: 329, 1881
278
256
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PROTOCOLO MANCHESTER
MR vs MRM
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CONCEPTO
ANATOMICO
W. Halsted
CONCEPTO
BIOLOGICO
B. Fisher
DISEMINACION DEL CANCER DE MAMA
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Umberto Veronesi
MASTECTOMIA vs CONSERVACION DE MAMA
… sacar o no sacar, he ahí el dilema
MR vs QUART
Años
So
bre
vid
a s
in e
nfe
rmed
ad
Istituto dei Tumori di Milano, 1987
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Cirugía conservación vs. mastectomía radical(muertes / pacientes)
ESTUDIO CCM MR
Danish 90 / 430 77 / 429
EORTC 107 / 456 89 / 422
Gustave Roussy 17 / 88 18 / 91
NCI- Bethesda 14 / 121 17 / 116
NCI- Milán 74 / 352 84 / 349
NSABP 176 / 515 188 / 492
TOTAL 476 / 1962 473 / 1899
Abrams J y col. J Nat. Cancer Inst 86: 1672-1673. 1994
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CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA MAMA
La cirugía de conservación de la mama como
tratamiento primario es un método apropiado para la
mayoría de mujeres con cáncer de mama estadios I y II ,
y es preferible porque tiene igual sobrevida que la
mastectomía.
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NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
DESARROLLO DE CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE EL
TRATAMIENTO DE ESTADIOS TEMPRANOS DE CANCER DE MAMA
Bethesda, Maryland, USA Junio 18 - 21 , 1990
1ª CCM en el Perú:
HNERM: Servicio de
Oncología Ginecológica
03 de Octubre de 1985
Mujer de 59 años, con tumor
de 1x1.5 cm en CSE de la
mama izquierda
T1cN0M0 EC I QUART
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R. Sánchez
CANCER DE MAMACIRUGÍA DE CONSERVACIÓN
Cirugía de conservación por cáncer de lamama con radioterapia coadyuvante destacala importancia enorme del cirujano oncólogopara mejorar los resultados estéticos, llevar almínimo la tasa de recidiva local y llevar almáximo la satisfacción de la paciente
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CANCER DE MAMAENFERMEDAD AVANZADA
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CANCER DE MAMA
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CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
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Familia Amistades
Trabajo Sociedad
Paciente
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CANCER DE MAMA CIRUGIA
CAMBIOS EN EL MANEJO TERAPEUTICO DEL CANCER
• MEJOR CONOCIMIENTO DE LA
BIOLOGIA TUMORAL
• DETECCION PRECOZ CON
MEJORES METODOS AUXILIARES
• MEJORES ESQUEMAS
ADYUVANTES
• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
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CANCER DE MAMACirugía de Conservación
OBJETIVO
Buen control local
y regional de la
enfermedad
Mayor sobrevida
Mejor apariencia
cosmética
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CCM: Criterios
Selección de la paciente
Cirugía del tumor primario
Cirugía de la axila
Radioterapia a la glándula mamaria
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CCM: Selección de la Paciente
Deseo de la paciente de conservar su mama
Tamaño del tumor: Hasta 4 cm. de diámetro
Localización del tumor
Masa tumoral única bien definida
Microcalcificaciones focales y no difusas
Tamaño de la mama
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Estadío Clínico
x
CANCER DE MAMAESTADIOS CLINICOS
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CCM: Contraindicaciones
Cáncer de mama asociado a gestación I y II trimestre
Considerar QT neoadyuvante
Cáncer de mama multifocal y multicéntrico
Cáncer de mama en el hombre
Calcificaciones difusas de aspecto maligno en la mamografía
Paciente no desea cirugía de conservación
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CCM: Contraindicaciones relativas
Tamaño del tumor / tamaño de la mama
Tumor de localización central
Mama muy voluminosa
Antecedentes de enfermedad del tejido
conectivo
Edad de la paciente
Previa irradiación terapéutica a la mama
Paciente que no podrá ser evaluada con
periodicidad adecuada
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CANCER DE MAMA
TUMOR• BAAF
• Biopsia trucut
• Biopsia por estereotaxia
• Biopsia excisional
• Tumorectomía
• Resección amplia
• Extirpación LNP
• Biopsia incisional
• Revisión de láminas
EVOLUCION
1
2
6
3
Lesión No Palpable (LNP)
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4
5
CANCER DE MAMA
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CANCER DE MAMA
AXILA• Disección axilar
• Disección baja
• Disección radical
• Ganglio centinela:
• Colorante vital
• Radioisótopo
CCM: Consideraciones
quirúrgicas
Incisión
Manejo del tumor mamario extirpado
Evaluación de la axila
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CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
T
S
A E
S = Superior
E = Externo
A = Anterior
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
T
S
A E
BORDE QUIRURGICOS • Menor o igual a 2 mm = Comprometido por la NM
• Mayor de 2 mm y menor ó igual a 5 mm = sin límite de seguridad
• Mayor de 5 mm = Libre de NM
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AÑO % CCM % MR
1999 26.32 73.682000 34.24 65.762001 32.16 67.842002 42.11 57.892003 43.63 56.372004 39.46 61.542005 42.88 57.122006 42.22 57.782007 45.16 54.842008 46.98 53.022009 48.54 51.462010 52.28 47.72
CANCER DE MAMA
Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación
HNERM, 1999 - 2010
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0
10
20
30
40
50
60
70
80%
Cir
ugía
s
Años
CCM
MR
CANCER DE MAMA
Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación
HNERM 1999 - 2010
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Estadío Clínico
CCM/Total %
I 84/110 76.36
II 42/131 32.06
III 10/62 16.13
Total 136/303 44.88
CANCER DE MAMA
Cirugía de Conservación
HNERM, 2010
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CANCER DE MAMA Estadíos I y II
Cirugía de Conservación
HNERM, 2010
126/241 52.28 %
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CANCER DE MAMACirugía de Conservación
RECURRENCIA LOCAL
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EN 2 AÑOS 1.59%
EN 5 AÑOS 3.17%
CCM: Nuestro reto
“En la actualidad, con la enfermedad en etapa temprana, ninguna mujer debería salir del quirófano sin una mama”
Servicio de Ginecología Oncológica - HNERM
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CANCER DE MAMAMAMOGRAFIA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMAASOCIADO A GESTACION
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HALSTED PATEY
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CANCER DE MAMA CIRUGIA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA CIRUGIA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA CIRUGIA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
CANCER DE MAMA CIRUGIA
Resultado estético: 86%
CANCER DE MAMA
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CANCER DE MAMAMETASTASIS
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AUTOEXAMEN
EXAMEN
CLINICO
MAMOGRAFIA
DETECCION PRECOZ
DEL CANCER DE MAMA
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CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
¿Para ti son todas distintas?Para el cáncer son todas iguales
CANCER DE MAMA
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CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA
CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes
Nuestro compromiso
… protegerla!
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Muchas gracias !!!