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Cirugía Bariátrica y Masa Osea
Congreso SCHOMM 2016
Dr. Carlos Fuentealba, FACPReumatólogo
Hospital San Borja-ArriaránClínica Santa Maria & Clinica Dávila
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Disclosures
• Advisory Board: Novartis
• Research Funding: MSD, Sanofi
• Honorarios Conferencista: MSD, Pfizer
• Financiamiento asistencia congresos extranjero: Janssen, Roche, MSD, Abbvie, Pfizer, Schering Plough
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AGENDA
Antecedentes
Fracturas óseas post cirugía bariátrica (CB)
Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)
Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB)
Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
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Modificaciones estilo de vida y tratamientos farmacológicos han sido inefectivos en tratamiento de sujetos extremadamente obesos
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CB ha emergido como el tratamiento mas efectivo para perder peso y reducir morbi-mortalidad amplia utilización últimas 3 décadas:
RYGB SG AGB
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CIRUGIA BARIATRICA
Impacto favorable sobre complicaciones cardiovasculares y diabéticas + sobrevida han eclipsado su efecto adverso sobre salud esqueleto y desarrollo de nefrolitiasis
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Date of download: 4/27/2016Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
Association Between Bariatric Surgery and Long-term SurvivalD. Arterburn, M. Olsen, V. Smith, et al
JAMA. 2015;313(1):62-70. doi:10.1001/jama.2014.16968
Kaplan-Meier Estimated Mortality Curves for Surgical Patients and Matched Control Patients
Entire cohort includes 2500 surgical patients and 7462 matched control patients; follow-up was censored at December 31, 2013.
Estimated mortality rates were 2.4% at 1 year, 6.4% at 5 years, and 13.8% at 10 years for surgical patients; for matched control
patients, 1.7% at 1 year, 10.4% at 5 years, and 23.9% at 10 years.
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Fracturas óseas post cirugía bariátrica *
Pocos estudios longitudinales basados población de incidencia fracturas óseas post CB:
A. Lalmohamed, F. de Vries, M.T. Bazelier, et al: Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based retrospective cohort study. BMJ 2012
K.M. Nakamura, E.G. Haglind, J.A. Clowes, et al.: Fracture risk following bariatric surgery:a population-based study. O.Int. 2014
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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Fig 1 Number of bariatric surgery procedures performed between 1990 and 2010 in the UK,by year and type of bariatric surgery.
Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based, retrospective cohort study
A. Lalmohamed , F. de Vries, M. Bazelier, et al. BMJ 2012;345:bmj.e5085
©2012 by British Medical Journal Publishing Group
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A. Lalmohamed, F. de Vries, M.T. Bazelier, et al:
Risk of fracture after bariatric surgery in UK: population based retrospective cohort study. BMJ 2012
• No hubo riesgo fractura post cb vs. grupo control obesos pareados
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K.M. Nakamura, E.G. Haglind, J.A. Clowes, et al.:
Fracture risk following bariatric surgery:a population-based study Osteoporosis International 2014
• CB 2.3 riesgo 1° fractura en cualquier sitio
• Incidencia acumulativa cualquier nueva fractura : 58% en seguimiento a 15 años
• >50% fracturas FVs espontaneas
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Discrepancia ambos estudios se explicaría por:
• inclusión predominantemente AGB y breve seguimiento promedio 2.2 años estudio UK
• inclusión predominantemente RYGB y
seguimiento promedio 8.9 años cohorte Minnesota
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Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)
Se ha malinterpretado que CB modernas superarian las complicaciones esqueléticas causadas por bypass yeyunoileal y derivaciones biliopancreáticas, abandonadas en década 1980
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Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea columna & cadera post by pass gástrico (RYGB)
12 estudios muestran cambios post RYGB DMO-V & DMO-Cad: rango -0.03 -12% y 0-11%, respectivamente
Cambios DMO-V y DMO-Cad post RYGBAdapt. de E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. JBMR, 2014 *
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone
and nephrolithiasis. Bone 2016
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Cambios DMO, microarquitectura y fortaleza ósea columna & cadera post by pass gástrico (RYGB) *
Aunque la grasa y cambios en masa grasa pueden afectar area densidad ósea medida por DEXA, algunos estudios han evitado este problema utilizando DMO volumétrica
3/12 estudios destacan deterioro DMO volumétrica y microarquitectura post-cb
Cambios microarquitectura se acompañaron de compromiso trabecular significativo radio y porosidad cortical tibia
Fortaleza ósea radio y tibia significativamente en RYGB
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *
tendencia creciente SG preocupación pérdida osea-SG
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *
escasos estudios cambios DMO post SG y AGB, con resultados inconsistentes:
2 estudios mostraron cambios DMO-V -1.2 a -4.6%
1 estudio mostró DMO +7,9% 1 año post-SG
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *
2 estudios mostraron cambios DMO-V: -1.2 a -4.6% (#)
# - X. Nogues, A. Goday, et al. Bone mass loss after SG: a prospective
comparative study with gastric bypass. Cir. Esp. 2010, 103-109
- W. Pluskiewicz, M. Buzga, et al. Bone mineral changes in spine and proximal
femur in obese women after SG: a short term study. Obes. Surg. 2012, 1068 1076
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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W. Pluskiewicz, M. Buzga, et al.
Bone mineral changes in spine and proximal femur in obese women after SG: a short term study.
Obes. Surg. 2012, 1068 1076
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Cambios DMO columna & cadera post gastrectomía en manga (SG) & banda gástrica ajustable (AGB) *
1 estudio mostró DMO +7,9% 1 año post-SG (##)
## - J. Ruiz-Tovar, I. Oller, et al. Short and mid term changes in BMD after SG.
Obes. Surg. 2013: 861-866
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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J. Ruiz-Tovar, I. Oller, et al.
Short and mid term changes in BMD after SGObes. Surg. 2013: 861-866
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Alteraciones descarga mecánica esqueleto
Secreción ácido gástrico defectuosa
Trastornos metabolismo calcio y hormonas calciotrópicas
Cambios metabolismo péptidos gastrointestinales
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Alteraciones descarga mecánica esqueleto
Carga mecánica, en condiciones fisiológicas normales, participa en el rol principal de mantención de la masa,fortaleza y tamaño óseo
Estudios clínicos controversiales efecto pérdida de peso sobre DMO post-cb: algunos mostraron correlación directa pérdida peso vs DMO sitios esqueléticos que cargan peso incl. cadera
Sin embargo en estudio reciente (*) pérdida ósea esqueleto axial y apendicular persistió 24 meses post-RYGB pese a estabilización del peso
* E.W.Yu, M.L. Bouxsein, et al.:Two year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery. J.C.E:M. 2015: 1452-1459
E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. 2 year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery JCEM 2015: 1452-1459
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Alteraciones descarga mecánica esqueleto
Mecanismo molecular subyacente descarga esqueleto: up-regulation mRNA-sclerostin, producida principalmente por osteocitos. Posee mecanoreceptores que convierten señales mecánicas en señales biológicas
E.W. Yu, M.L. Bouxsein, et al. 2 year changes in bone density after Roux-en-Y gastric bypass surgery JCEM 2015: 1452-1459
Sclerostin Mediates Bone Response to Mechanical Unloading Through Antagonizing Wnt/β‐Catenin Signaling
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C. Muschitz, R. Kocijan, et al.Sclerostin levels and changes in bone metaboliasm after bariatric surgery
JCEM 2015: 891-901
• 90 ♀pre-menopaúsicas post RYGB y SG
• rápido y sostenido niveles SOST asoc. con marcadores recambio óseo y DMO
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Secreción ácido gástrico defectuosa
En CB contribuyen a absorción calcio intestinal:
- Cambios dieta
- Secreción ácido gástrico
- Exclusión duodeno
- Tránsito rápido
- Malabsorción intestinal grasas
- Deficiencia vitamina D
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas
Trastorno metabolismo hormonas calciotrópicas ocurre en obesos antes de la cb
PTH obesos severos vs no-obesos con baja de peso
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas
Obesos sufren deficiencia vitamina D redistribución vitamina D al tejido graso y por estilo de vida
25(OH)D & PTH séricos post RYGB & SG (*)
* K. Sakhaee, J. Poindexter, C. Aguirre : The effects of bariatric surgery on bone and nephrolithiasis. Bone 2016
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Trastornos metabolismo hormonas calciotrópicas
PTH persiste normal-alto o post-cb, y es responsable del recambio óseo y fortaleza ósea
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Cambios metabolismo péptidos gastrointestinales
Ghrelin :
péptido producido por fondo gástrico. Induce hambre
Estudios iniciales mostraban significativa ghrelin post-RYGB. Estudios posteriores han sido inconclusivos
Estudio prospectivo doble ciego RYGB vs SG: ghrelin significativamente suprimida postprandialmente en SG, y sin cambios en RYGB
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Mecanismos fisiopatológicos pérdida ósea post CB
Cambios metabolismo péptidos gastrointestinales
Glucagon-like peptidos (GLP-1 & GLP-2) son secretados postprandialmente por las células intestinales L
niveles séricos GLP-1 & GLP-2 post-RYGB
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RESUMEN
►CB riesgos cardiovasculares, mejora diabetes tipo 2, y todas las causas de mortalidad en obesos mórbidos, con un enorme impacto en la salud y economía del pais
►CB se asocia a riesgo alto de fractura ósea y cálculos renales
►Impacto SG en desarrollo de enfermedad ósea y nefrolitiasis ha sido insuficientemente explorado
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MUCHAS GRACIAS