CINESIOTERAPIA NAS FRATURAS DE PATELA

CLÁUDIA FREIRE NOVAES

RESUMO

A proposta deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica que abordasse o tema e áreas correlacionadas, pesquisados em artigos, livros e publicações de sites científicos, compreendidos entre os anos de 2000 a 2010. Tem como objetivo geral apresentar a cinesioterapia nas fraturas da patela. Como objetivo específico citar a anatomia da articulação do joelho enfatizando a patela, e abordará os tipos de exercícios cinesioterapêuticos que se mostrarem mais eficientes no tratamento dessas fraturas, visando desta forma o retorno da funcionalidade normal da articulação do joelho. Foi observado que a patela protege a articulação do joelho anteriormente, e atua como fulcro que aumenta a vantagem mecânica do quadríceps, sendo peça fundamental para o mecanismo extensor do joelho. As fraturas da patela não são comuns, mais quando ocorrem acometem toda a biomecânica da articulação do joelho e a deambulação do paciente. O tratamento cinesioterapêutico compreende diminuir a dor, controlar edema, aumentar flexibilidade, melhorar a amplitude de movimento e aprimorar ganho de força muscular. Ficou evidente que a cinesioterapia é essencial na recuperação funcional do paciente, abreviando seu retorno as atividades de vida diária. Palavras-chave: Amplitude de movimento. Articulação. Fisioterapia. Joelho. Tratamento.

ABSTRACT

The purpose of this study was to review literature that addressed the issue and co-related areas, surveyed in articles, books and scientific sites, ranging from the years 2000 to 2010. Aims to provide general kinesiotherapy fractures of the patella. How to cite the specific objective of knee joint anatomy emphasizing the patella, and will address the types of exercises kinesiotherapeutic that prove most effective in treating these fractures, thereby pursuing the return of normal function of the knee joint. It was observed that the patella protects the knee joint before, and acts as a fulcrum to increase the mechanical advantage of the quadriceps, is key to the knee extensor mechanism. Patellar fractures are not common, most occur when all affect the biomechanics of the knee joint and gait of the patient. The treatment comprises kinesiotherapeutic decrease pain, control swelling, increase flexibility, improve range of motion and improve muscle strength gain. It was evident that the kinesiotherapy is essential for functional recovery of the patient, shortening their return to daily activities. Keywords: Physiotherapy. Range of motion. knee. Articulation. Treatment.

INTRODUÇÃO

O joelho é a maior articulação sinovial do corpo e também uma das mais

complexas. O joelho é composto por três ossos: fêmur, tíbia e patela e duas

articulações: tibiofemoral e patelofemoral. (GROSS, 2005)

A patela é um osso sesamóide que não está firmemente ancorado ao

esqueleto e localiza - se na frente da articulação do joelho. Além de proteger a

articulação do joelho, a patela melhora a ação de alavanca para o quadríceps

femoral. A superfície posterior da patela tem uma face articular lisa que faz contato

com a face articular do fêmur. (SPENCE, 2001)

As fraturas da patela ocorrem em uma variedade de indivíduos. Homens e

mulheres apresentam freqüências de fraturas semelhantes. A incidência das fraturas

relacionadas à idade tende a acometer uma população mais madura. As fraturas da

patela geralmente são causadas por um trauma direto ou por um golpe na patela.

(MAXEY & MAGNUSSON, 2001)

As fraturas da patela são raras em crianças, mas, quando presentes

acometem pacientes antes de completarem 16 anos de idade. Sua incidência

aparece principalmente entre os 8 a 12 anos de idade, ocorrendo em menos de 2%

dos pacientes com esqueleto imaturo. Isto acontece porque a patela tende ser mais

instável na infância e estar menos sujeita a impacto e forças de tensão durante a

contração do quadríceps, além de estar também envolvida por uma larga camada de

cartilagem. (LABRONICI et al, 2005)

O mecanismo de lesão da Fratura de Patela pode ocorrer por um trauma

direto na patela, mecanismo pelo qual ocorre a maioria da fraturas patelares devido

a quedas em superfície dura ou por acidentes automobilísticos, ou ainda por trauma

indireto, ocasionado pela contração brusca do músculo quadríceps femoral.

(CAMPIOM, 2000)

As fraturas de patela são definidas como uma interrupção na continuidade

do osso que pode ser rompido completamente ou parcialmente. As fraturas

patelares são classificadas quanto ao tipo em: transversas, ápice, base, vertical,

cominutivas sem desvio, cominutivas com desvio e associadas. O tratamento clínico

para fratura da patela consiste em: tratamento conservador com imobilização

articular e tratamento cirúrgico com fixação em banda de tensão ou parafuso,

cerclagem e patelectomia parcial ou total. (PAILO et al, 2005)

O tratamento conservador será indicado em pacientes com fraturas

patelares fechadas, sem desvio, transversas e verticais. Esse tratamento é realizado

com imobilização com gesso de 4 a 6 semanas, além do trabalho isométrico do

quadríceps e elevação do membro afetado. O tratamento cirúrgico para a fratura da

patela é recomendado quando há diástase maior que 3 mm ou incongruência

articular , evidenciando insuficiência do mecanismo extensor. A patelectomia parcial

ou total é indicada nas fraturas gravemente cominutivas ou complexas. (BROWNER

& TRAFTON, 2000)

O tratamento cinesioterapêutico nas fraturas da patela deve ser iniciado

logo após a imobilização ou pós-cirurgico, evitando atrofia muscular e a perda de

amplitude de movimento. (SALTER, 2001)

O principal objetivo da reabilitação, nos pacientes com fraturas da patela,

é alcançar um grau de funcionalidade igual ou bem próximo ao anterior a lesão. O

tratamento cinesioterapêutico relacionado com outros tratamentos será de

fundamental importância, buscando a mobilidade, diminuição do edema, alívio do

quadro álgico, ganho de resistência e força muscular. (SCHWARTSMANN et al,

2003)

Essa pesquisa foi realizada com base em revisão bibliográfica,

compreendida entre os anos de 2000 e 2009, onde foram pesquisados em livros,

artigos, e publicações de sites científicos, dos quais foram selecionados textos em

português E inglês, com o objetivo de comparar a maior quantidade possível de

informações relacionadas com este assunto.

Os objetivos deste trabalho visam demonstrar a eficácia da cinesioterapia

nas fraturas da patela, descrever os tipos de fraturas da patela e seus mecanismos

de lesão, relacionar os tipos de tratamento dessa fratura e identificar o tratamento

cinesioterapêutico nas fraturas da Patela.

O tema abordado justifica – se devido à grande importância da

cinesioterapia aplicada na Fratura de Patela. Esse tipo de fratura é considerado uma

lesão pouco comum, mas quando presente acomete toda a biomecânica da

articulação do joelho e a deambulação do paciente, gerando incapacidade em

realizar suas atividades normais. A cinesioterapia tem demonstrado progressos na

recuperação das fraturas de patela, enfatizando a auto-estima do paciente e

trazendo de volta sua funcionalidade normal.

1 ANATOMIA DO JOELHO

1.1 Osteologia

A articulação do joelho é formada pelo fêmur, pela tíbia e pela patela. É

considerada a maior e mais complexa articulação do corpo. (SOUZA, 2001)

O fêmur é o osso mais longo, mais pesado e mais forte do corpo, o qual

transmite o peso do corpo do osso do quadril para a tíbia quando uma pessoa está

em posição ortostática. (MOORE & DALLEY, 2007)

O corpo do fêmur apresenta uma curva ligeiramente medial para trazer a

articulação do joelho em linha com o plano de gravidade do corpo. Esse grau de

curvatura é maior na mulher devido à pelve mais larga. O corpo do fêmur apresenta

também acidentes para fixação de músculos. (GRAAFF, 2003).

O fêmur apresenta um corpo e duas extremidades, proximal e distal. A

extremidade proximal do fêmur consiste em uma cabeça, um colo e dois trocanteres,

o trocanter maior e o trocanter menor. (PALASTANGA et al, 2000)

A extremidade distal do fêmur articula- se com o côndilo medial e lateral

da tíbia. Na região superior a cada um dos côndilos, são encontrados os epicôndilos

lateral e medial. A área deprimida entre os côndilos é a fossa intercondilar. A

superfície patelar localiza - se entre os côndilos (medial e lateral), na região anterior

da extremidade distal do fêmur. (ESBÉRARD & PASSOS, 2000)

Os côndilos femorais apresentam assimetria e superfície convexa nos

planos sagital e frontal. São envolvidos por cartilagem hialina lisa de grande

espessura que permitem resistência às forças que recaem sobre as superfícies

articulares durante a sustentação do peso corporal. (KISNER & COLBY, 2005)

A patela é um osso pequeno e triangular, com cerca de 5 cm de diâmetro,

localizada anteriormente a articulação do joelho, sendo o maior osso sesamóide do

corpo. A patela é formada por uma extremidade mais larga e superior chamada

base, uma extremidade pontiaguda e inferior chamada ápice e pela superfície

posterior que apresenta duas facetas articulares, uma para o côndilo medial e a

outra para o côndilo lateral do fêmur. (TORTORA & GRABOWSKI, 2000)

O desenvolvimento da patela se dá em resposta a tensão no tendão do

músculo quadríceps femoral e não está firmemente ancorado ao esqueleto.

(GRAAFF, 2003)

A face anterior da patela é áspera e cheia de orifícios destinados aos

vasos, devido à extensa área de inserção do músculo quadríceps femoral. A patela

também apresenta cinco áreas distintas, denominadas faces, na qual essas faces

estão localizadas nas partes superior, inferior, lateral, medial e excêntrica. A crista

vertical central que fica sobre a face da patela segue a orientação da fossa

intercondilar do fêmur. (SOUZA, 2001)

A face superior da patela ou base da patela é fixada ao tendão do

quadríceps, enquanto a face inferior ou ápice da patela é fixada ao tendão patelar.

(KONIN, 2001)

2.a 2 b 2.c

A tíbia é considerada o segundo maior osso do corpo, compõe a parte

inferior do joelho e encontra-se localizada na face ântero-medial da perna. A tíbia

alarga-se externamente nas suas extremidades para oferecer maior área articular e

transferência de peso. A extremidade proximal da tíbia alarga - se para formar os

côndilos mediais e laterais que pendem sobre o corpo medial, lateral e

posteriormente, formando uma face articular superior plana denominada platô tibial.

(MOORE & DALLEY, 2007)

A tíbia articula-se proximalmente com o fêmur. Duas superfícies

ligeiramente côncavas na extremidade proximal da tíbia, os côndilos (medial e

lateral), articulam - se com os côndilos do fêmur. Os côndilos estão separados por

uma pequena projeção superior denominada eminência intercondilar, a qual

proporciona fixação aos ligamentos cruzados do joelho. A tuberosidade da tíbia,

localizada na face anterior, é ponto de inserção do tendão patelar. Distalmente a

tíbia articula – se com o tálus no tornozelo, e também proximalmente e distalmente

com a fíbula. (GRAAFF, 2003)

Figura 1: Patela: 2.a-vista anterior, 2.b-vista posterior e 2.c-vista inferior Fonte: SCHÜNKE, M. et al. Prometheus, atlas de anatomia: anatomia geral e aparelho locomotor, 1 ed. pág. 370

O peso é transferido da articulação do joelho para a articulação do

tornozelo pela tíbia. As extremidades proximal e distal da tíbia são alargadas para

oferecer uma maior área articular e melhor transferência de peso. (KAHLE et al,

2000)

1.2 Artrologia

O joelho é a maior articulação sinovial do corpo e também uma das mais

complexas. O joelho é composto por três ossos: fêmur, tíbia e patela. (GROSS,

2005)

A articulação do joelho é composta de três articulações distintas, dentro

da mesma cavidade articular, sendo constituída por duas articulações condilares

entre o fêmur e a tíbia, articulação tibiofemoral lateral e articulação tibiofemoral

medial, e por uma articulação em sela entre a patela e o fêmur denominada

articulação patelofemoral. As primeiras são parcialmente divididas pelos meniscos

medial e lateral, entre as faces articulares correspondentes. (TORTORA &

GRABOWSKI, 2002)

A Articulação patelofemoral é a região na qual a face articular do fêmur,

denominada tróclea do fêmur, articula-se com a face articular da patela. (SCHÜNKE

et al, 2006).

Figura 2 Articulação Patelofemoral (círculo tracejado de azul) Fonte:SCHÜNKE, M. et al. Prometheus, atlas de anatomia: anatomia geral e aparelho locomotor, 1 ed. pág. 395.

A articulação patelofemoral é formada pela patela, que está localizada

dentro do tendão do músculo quadríceps e pela fossa intercondilar do fêmur,

localizada na face anterior da porção distal do fêmur. A patela articula – se com a

fossa intercondilar do fêmur. (KISNER & COLBY, 2005)

Andrews (2000) classifica a articulação do joelho como sendo sinovial em

dobradiça. No entanto Di Dio (2002), diz que a articulação do joelho pode ser

classificada como condilar ou troclear.

A parte posterior da articulação do joelho inclui uma cavidade bem

definida, cheia de gordura e passagem para estruturas neurovasculares, chamada

de fossa poplítea. (MOORE & DALLEY, 2007)

Na articulação do joelho também são encontrados: cápsula articular,

retináculos patelares membrana sinovial, bolsas, cápsula articular, ligamentos

cruzado anterior e posterior, ligamentos colaterais medial e lateral, meniscos medial

e lateral, ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Essas estruturas atuam

estabilizando a articulação do joelho. (GROSS et al, 2005)

As superfícies articulares do joelho estão abrigadas na mais extensa

cápsula do corpo. Essa cápsula oferece suporte tanto estático quanto dinâmico dos

ligamentos adjacentes e estruturas musculotentinosas. A inserção da cápsula do

joelho acompanha a face articular das articulações femoropatelar e tibiofemoral e

insere-se na periferia das margens articulares. (HALL & BRODY, 2007)

A articulação do joelho é cercada por uma bainha ligamentar espessa

composta principalmente de tendões musculares e suas expansões, denominada de

cápsula articular. (PALASTANGA et al, 2000)

Os retináculos patelares (medial e lateral) são expansões aponeuróticas

dos vastos medial e lateral e da fáscia muscular sobrejacente. Os retináculos

formam a cápsula articular do joelho de cada lado da patela e possuem um papel

importante na manutenção do alinhamento da patela em relação à face articular

patelar do fêmur. (MOORE & DALEY, 2007)

O espaço encontrado dentro da cápsula articular é chamado de cavidade

articular, que é um espaço capilar em forma de fenda contendo o lubrificante

articular, denominado sinóvia. A sinóvia é um líquido claro e viscoso, que além de ter

a função de lubrificar as articulações possuem a propriedade de nutrir a cartilagem.

(KAHLE et al, 2000)

Existem numerosas bolsas na região do joelho, sendo a maior de todas,

a bolsa suprapatelar, a qual é contínua com a extremidade superior da cavidade

sinovial e se estende atrás do tendão do quadríceps da coxa, cerca de 7cm acima

da margem superior da patela. (MC MINN et al, 2000)

Na articulação do joelho também existe outras bolsas importantes: a bolsa

subpoplítea, localizada entre o côndilo lateral do fêmur e o músculo poplíteo, e a

bolsa semimembranosa, localizada entre a cabeça medial dos tendões do

gastrocnêmico e do músculo semimembranoso. (HALL & BRODY, 2005)

A articulação do joelho também é composta por dois meniscos, um lateral

e um medial, constituídos de tecido conjuntivo colágeno, com material

fibrocartilaginoso, localizados na periferia articular entre cada côndilo femoral e tibial.

(TORTORA & GRABOWSKI, 2002)

O menisco lateral forma quase um anel completo, enquanto o menisco

medial tem um formato mais semicircular, o menisco medial apresenta pouca

mobilidade quando comparado ao menisco lateral, devido seus pontos de fixação ao

osso serem mais afastados, além de estar firmemente fixado perifericamente ao

ligamento colateral medial. (SCHUNKE et al, 2006)

A estabilidade da articulação do joelho é mantida através de contenções

estáticas (ligamentos) e contenções dinâmicas (músculos). (ANDREWS, 2000).

O ligamento patelar mantém a patela a uma distância constante da

extremidade superior da tíbia, embora o posicionamento da patela, em relação ao

fêmur, mude conforme a articulação do joelho, flexionando ou estendendo. (MC

MINN et al, 2000)

O ligamento poplíteo obliquo é uma extensão do tendão do músculo

semimembranoso e atua reforçando a articulação do joelho posteriormente. O

ligamento arqueado é um reforço ligamentoso da fáscia do semimembranoso, que

se posiciona em forma de arco, estendendo-se do côndilo lateral do fêmur até a

tíbia. O ligamento obliquo arqueado executa a função de reforçar a cápsula fibrosa

na parte posterior do joelho. (HALL & BRODY, 2007)

Os ligamentos cruzados do joelho estendem – se entre as áreas

intercondilares anterior e posterior da tíbia e a incisura intercondilar do fêmur. Os

ligamentos cruzados mantêm as faces articulares do fêmur e da tíbia em contato

enquanto estabilizam a articulação do joelho principalmente no plano sagital.

(MALONE et al, 2002)

Os ligamentos colaterais estabilizam a articulação do joelho no plano

frontal. O ligamento colateral medial é o mais espesso e largo dos ligamentos

colaterais. Segue em sentido obliquo para baixo e para frente do epicôndilo medial

do fêmur até a região medial da parte superior da tíbia. O ligamento colateral lateral

é um cordão redondo que segue para baixo e para traz do epicôndilo lateral do

fêmur até a cabeça da fíbula. (SCHUNKE et al , 2006)

1.3 Miologia

As funções dos músculos da articulação do joelho são suportar o peso do

corpo, equilibrar a postura frente à ação da gravidade e possibilitar a locomoção.

(SOUZA, 2001)

Os principais músculos que movimentam a articulação do joelho são:

semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral, gastrocnêmio e poplíteo que

atuam na flexão do joelho, o quadríceps femoral (reto femoral, vasto medial, vasto

lateral e vasto intermédio) atua na extensão do joelho. A rotação ocorre medialmente

e lateralmente. A rotação medial tem atuação do semimembranoso e do

semitendinoso, o bíceps femoral atua na rotação lateral. (MC MINN et al, 2000)

A única parte biarticular do quadríceps femoral é o reto femoral, que atua

sobre as articulações do quadril e joelho. A origem do reto femoral está intimamente

ligada à face anterior da cápsula do quadril. (SCHUNKE et al, 2006)

Os músculos do jarrete (semimembranoso, semitendinoso e bíceps), se

originam no ísquio e se inserem na tíbia, esses músculos são biarticulares exceto a

cabeça curta do bíceps. O músculo poplíteo inicia a flexão à partir da completa

extensão, passando da parte superior da face posterior da tíbia para o lado do

epicôndilo lateral, inicialmente atua destravando a articulação com a rotação do

fêmur na tíbia. (MC MINN et al, 2000)

O músculo quadríceps é o maior e mais potente músculo do corpo

humano e possui no seu interior o maior osso sesamóide do corpo, a patela. (DI

DIO, 2000)

Comparado ao vasto lateral, o vasto medial apresenta um maior volume,

se insere mais distalmente, exibe uma porção mais obliqua, um tendão mais curto e

se insere separadamente. (HALL & BRODY, 2007)

Fig. 3 a Fig.3b

Figura 3: Fig.3.a: Músculos Extensores do Joelho Fig. 3.b Músculos Flexores do Joelho. Fonte: SCHÜNKE, M. et al. Prometheus, atlas de anatomia: anatomia geral e aparelho locomotor, 1 ed. Pág.

2 BIOMECÂNICA

A articulação do joelho localiza – se medialmente ao longo da

extremidade inferior, permitindo movimentos de flexão, extensão e rotações (medial

e lateral). Tal articulação tem implicações óbvias para as atividades diárias, bem

como no auxilio a eficiência mecânica do corpo durante a locomoção. (GROSS et al,

2005)

Fig. 4a Fig. 4.b

Do ponto de vista mecânico, o joelho é uma articulação muito importante,

pois conjuga de uma forma harmoniosa a estabilidade e mobilidade. A patela

oferece um adicional à articulação do joelho, já que suas funções vão desde

proteger esta articulação, até aumentar a força de alavanca do músculo quadríceps

femoral, quando exerce o movimento de extensão do joelho. (KAPANDJI, 2000)

Durante os movimentos de flexão e extensão, a patela desloca – se no

interior do sulco troclear do fêmur, entre os dois côndilos femorais. Quando o joelho

está totalmente estendido a patela repousa na parte distal da diáfise femoral. No

momento da flexão, a patela faz um contato inicial com o sulco troclear na posição

de 10 º a 20 º de flexão, acomodando - se no interior do sulco quando o joelho se

aproxima de 20 º a 30 º. (STARKEY & RYAN, 2001). Para Abarhams et al (2008), a

face articular medial da patela entra em contato com o côndilo medial do fêmur em

extrema flexão.

As superfícies articulares da patela por serem mais espessas do que

qualquer osso do corpo permite suportar significativas cargas durante atividades

Figura 4: Fig. 4.a-Flexão e Extensão Fig 4.b-Rotação Lateral e Rotação Medial Fonte: SOBOTTA, Atlas de Anatomia Humana, 2 ed. pág. 322.

como corridas, saltos e subidas de escadas (suporta até seis vezes o peso do

corpo). A patela também atua deslocando o tendão do quadríceps anteriormente, a

fim de aumentar a sua vantagem mecânica em 25%. (GROSS, 2005)

No momento que a articulação do joelho realiza flexão de 45º, a porção

média da superfície articular da patela entra em contato com o sulco femoral. Com

90º de flexão, apenas a porção superior da superfície articular da patela entra em

contato com o sulco femoral, e, com 120º a 135º de flexão, a maior parte do contato

ocorre entre o sulco e a faceta extraordinária e a porção superior lateral da faceta

lateral. À medida que o joelho é flexionado, a patela entra na fossa intercondilar,

deslizando caudalmente ao longo da fossa, no entanto com a extensão a patela

desliza cranialmente na fossa intercondilar. (ANDREWS et al, 2000)

A patela é estabilizada lateralmente por retináculos superficiais e

profundos e o músculo vasto lateral. Quando o joelho realiza flexão, estas estruturas

movem-se positivamente e criam forças laterais e de inclinação sobre a patela.

Comumente, esses movimentos são impedidos por forças equilibradas criadas pelas

estruturas mediais de estabilização: o ligamento patelofemoral o ligamento

meniscopatelar medial e as fibras oblíquas do músculo vasto medial. Na região

superior, o reto da coxa e o vasto intermédio fixam-se na base da patela. Portanto a

patela é afetada tanto por forças estáticas (fáscias) quanto forças dinâmicas

(músculos). (SPENCE, 2001)

O vasto medial obliquo exerce função extremamente importante no

sentido de conferir a esta articulação uma contenção dinâmica contra as forças que

poderiam deslocar a patela lateralmente. (ANDREWS et al, 2000)

Durante o movimento de flexão, a patela é tracionada inferiormente pela fixação do

tendão patelar à tuberosidade da tíbia. No momento da extensão, o quadríceps

femoral e seu tendão, tracionam superiormente a patela, formando o mecanismo

extensor. (STARKEY & RYAN, 2001)

O vasto medial exerce função extremamente importante no sentido de

promover contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela

lateralmente. O bíceps femoral afeta dinamicamente a estabilidade patelar, pois

controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira

significativa o deslocamento da patela. (ANDREWS et al, 2000)

A patela funciona protegendo a articulação do joelho, fortalecendo o

tendão do quadríceps e também aumentando a força de alavanca do músculo

quadríceps femoral, quando este estende a articulação do joelho. (SPENCE, 2001)

O trajeto aproximado da patela é mensurado pelo ângulo Q. Esse

ângulo descreve a relação entre a linha de tração do quadríceps e a linha do tendão

patelar, desde o ponto médio da patela até sua inserção na tuberosidade tibial. Essa

mensuração deve ser realizada com o joelho estendido e com o joelho flexionado

em 90º, para compensar o aumento do movimento lateral da patela durante a flexão.

Com o joelho em extensão, o ângulo Q normal mede 13º nos homens e 18 º nas

mulheres. Com o joelho fletido em 90 º, o ângulo Q é igual a 8 º em ambos os sexos.

(STARKEY & RYAN, 2001)

3 MECANISMO DE LESÃO

De acordo com Hall & Brody (2007, p. 515 e 516),

[...] as fraturas da patela perfazem aproximadamente 1% das lesões esqueléticas e ocorrem mais frequentemente em pessoas entre 40 a 50 anos de idade. As fraturas traumáticas normalmente produzem fraturas cominutivas, enquanto a contração forçada do quadríceps causa fraturas transversais. Entretanto, o grau de flexão do joelho, a idade do paciente, a presença de osteoporose e a velocidade da lesão podem afetar o tipo e a localização da fratura.

Figura 5: Ângulo Q

Fonte: www.gustavokaempf.com.br/biomecanica

As quedas são responsáveis pelo maior percentual das fraturas patelares,

seguidas pelos acidentes automobilísticos. Outros mecanismo das fraturas patelares

ocorrerem como resultado de uma contração forçada do quadríceps. (KRAN et al,

2001)

Fig. 6.a fig. 6.b

O mecanismo de lesão pode ocorrer por um trauma direto na patela como

queda em superfície dura, pela queda de um objeto pesado sobre o joelho, ou

trauma indireto decorrente da contração violenta do quadríceps femoral.

(CAMPIOM, 2000).

A patela pode ser fraturada por um golpe direto. Porém, em geral

raramente ela se fragmenta, porque está confinada dentro tendão do quadríceps.

(GRAAFF, 2003)

A lesão mais freqüente do mecanismo extensor é a fratura da patela.

(SIZINIO et al, 2003)

As fraturas transversas da patela podem resultar de um golpe no joelho

ou contração súbta do quadríceps (por exemplo, quando uma pessoa escorrega e

tenta evitar uma queda de costas). O fragmento proximal é tracionado para cima

com o tendão do quadríceps, e o fragmento distal permanece com o ligamento

patelar. (MOORE & DALLEY, 2007)

As fraturas osteocondrais da patela são decorrentes de traumas diretos e

classificam – se como fraturas secundárias a uma luxação da patela. Porem um

trauma direto no joelho pode causar uma fratura cominutiva da patela, levando a

Figura 6: Mecanismo de Lesão fig. 6.a - mecanismo direto e 6-b mecanismo indireto

Fonte: www.wgate.com.br/fisioweb/fisio. patela

uma patelectomia total, por ser impossível a sua fixação. (MOREIRA & CARVALHO,

2001)

4 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS PATELARES

As fraturas da patela classificam-se como: fraturas que lesionam o

aparelho extensor e fraturas que não lesionam o aparelho extensor. (BARSOTTI et

al, 2000)

Quanto a classificadas as fraturas de Patela podem ser: transversal,

ápice, base, cominutiva, vertical e osteocondral, e quanto ao grau de desvio em

desviadas e não desviadas. As fraturas transversais são as mais comuns e

representam de 50 a 80% das fraturas patelares, as cominutivas representam de 30

a 35% e as verticais 12 a 17%%. (PAILO et al, 2005)

A classificação das fraturas patela também pode ser: longitudinais,

verticais, transversais ou cominutivas. Na fratura patelar mais comum observa – se

em 60% dos casos, a linha de fratura transversal ou ligeiramente oblíqua,

envolvendo a porção média da patela. Dependendo da força da lesão, as fraturas da

patela podem ser não deslocadas ou altamente cominutiva ocorrendo lesão

significativa do complexo do mecanismo extensor. A extensão ativa do joelho é

normalmente preservada em uma fratura sem deslocamento. Porém em uma fratura

com deslocamento o mecanismo extensor é rompido de tal modo que a extensão

torna - se impossível de ser realizada. (GREENSPAN, 2001)

Figura 7: Classificação das Fraturas da Patela

Fonte: Pailo et al, Acta Ortop Bras. – 2005 pág. 222

5 QUADRO CLÍNICO

O paciente que apresenta fratura da patela pode ter dor, amplitude de

movimento do joelho reduzida, déficit extensor permanente, edema prolongado e

maior chance de desenvolver doença articular degenerativa. O paciente com fratura

de patela pode se deparar com algumas complicações, como: infecção pós-

operatória, quebra do material de fixação, pseudoartrose, retardo da consolidação,

consolidação viciosa e rompimento do ligamento patelar após a patelectomia.

(KRAN et al, 2002)

Os sinais clínicos mais evidenciados são o aumento de volume (edema

e/ou derrame articular), dor e a perda da habilidade funcional, esta última é

secundária à dor ou à insuficiência mecânica do mecanismo extensor do joelho.

Com a excisão da patela pode resultar em dor, diminuição da força da musculatura

extensora, déficit extensor, e diminuição da amplitude de movimento do joelho.

(SCHWARTSMANN et al, 2003)

O quadro clínico da fratura de patela é caracterizado por dor na região

anterior do joelho, que aumenta com o subir e descer escadas ou rampas.

(MOREIRA & CARVALHO, 2001)

6 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Normalmente o diagnóstico das fraturas da patela é sugerido pela

avaliação clínica e radiográfica, porém a fratura pode não ser diagnosticada dessa

forma, especialmente se houver uma grande hemartrose na articulação do joelho, as

radiografias não mostram claramente a fratura ou fragmentos ósseos arrancados.

Nesse caso, a imagem de ressonância magnética auxilia no diagnóstico da lesão

evitando danos no mecanismo extensor do joelho. (LABRONICI et al, 2005)

Os exames por imagens são fundamentais para o diagnóstico das fraturas

da patela. As radiografias em três planos (frontal, sagital e axial) são, na maioria das

vezes, suficientes para avaliar as lesões ósseas. A tomografia computadorizada é

útil em situações especiais, como fraturas por estresse e fraturas por insuficiência

em ossos osteoporóticos. A cintilografia pode descartar ou confirmar suspeita de

fraturas associadas à infecção óssea. (PETERSON & RENSTROM, 2002)

A tomografia computadorizada pode ajudar a distinguir o tipo de fratura da

patela. A lesão da patela geralmente é demonstrada suficientemente nas incidências

ântero – posterior e lateral excessivamente penetrada do joelho. (GREENSPAN,

2001)

O diagnóstico das fraturas patelares é considerado bom se forem evitados

a dor patelofemoral, a atrofia muscular e perda de movimento. Essas deficiências

ocorrem independentemente do método de tratamento clínico. (HALL & BRODY,

2007).

7 INCIDÊNCIA

As fraturas da patela representam aproximadamente 1% das lesões do

aparelho locomotor e ocorrem em função de traumatismos diretos ou indiretos.

(SCHATZKER, 2002)

Uma variedade de indivíduos é acometida pelas fraturas da patela. Tanto

homens e mulheres apresentam freqüências de fraturas semelhantes. A incidência

das fraturas relacionadas à idade tende a acometer uma população mais madura.

(MAXEY & MAGNUSSON, 2001)

Em crianças, as fraturas da patela são raras, mas, quando ocorrem

acometem pacientes antes de completarem 16 anos de idade. Sua incidência

aparece principalmente entre os 8 a 12 anos de idade. Ocorrendo em menos de 2%

dos pacientes com esqueleto imaturo. (LABRONICI et al, 2005 )

As fraturas da patela acometem todas as idades e sexo, tanto adultos

como crianças podem está sujeitos a essa lesão. No entanto apresentam maior

prevalência na faixa etária de 20 a 50 anos e acometem duas vezes mais o sexo

masculino. (PAILO et al, 2005)

8 TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento conservador das fraturas da patela deve ser influenciado ao

mesmo tempo pelas condições biológicas e mecânicas, de tal modo que a

capacidade original de sustentação de peso do osso seja restaurada tão

rapidamente quanto possível. Existem assim três aspectos principais da

biomecânica dessas fraturas e seu tratamento: saber os fatores biomecânicos que

determinaram e como o osso foi fraturado, os fatores biomecânicos que influenciam

a consolidação da fratura e o controle do ambiente biomecânico das formas de

tratamento dessas fraturas. (BROWNER & TRAFTON, 2000)

O tratamento conservador é destinado às fraturas patelares sem desvio,

sem alterações nas superfícies articulares (degrau menor que 3 mm). Nas

hemartroses volumosas, a aspiração do joelho, gelo, curativo e enfaixamento

compressivos ajudam a uma recuperação mais rápida. O uso de mobilização

protetora em extensão (gesso ou órtese) oferece maior segurança. (SIZÍNIO et al,

2003)

A fratura transversal da patela é a mais comum, ocorre geralmente na

meia idade. Essa fratura é reparada, porém, o essencial é a reconstrução do

mecanismo extensor. Uma calha de gesso posterior é utilizada, até que a extensão

ativa tenha sido readquirida. (APLEY & SOLOMON, 2002)

As fraturas cominutivas, verticais ou transversas sem desvio (com

diástases e/ou incongruência menores do que 1 mm) podem ser tratadas

conservadoramente, à partir do momento que se tenha certeza da integridade e

preservação funcional das estruturas ligamentares e retinaculares do aparelho

extensor do joelho. Obedecidas a indicações pra tratamento conservador das

fraturas da patela, os resultados podem ser funcionalmente bons com tal método de

tratamento. (SCHATZKER, 2002)

9 TRATAMENTO CIRÚRGICO

Para Maxey & Magnusson (2001, p. 257),

[...] utilizam – se dois critérios para determinar se a cirurgia nas fraturas patelares é recomendada: Deslocamento da fratura com mais de 3 ou 4 mm e a perda da habilidade de estender o joelho ativamente. Os diferentes tipos de tratamentos cirúrgicos apresentam por base o tipo ou a gravidade da fratura. Atualmente, a fixação por fios de compressão é o tratamento mais aceito para fraturas com deslocamento da patela.

Normalmente os tratamentos cirúrgicos das fraturas patelares são: a

redução aberta com fixação interna ou patelectomia parcial. Uma fratura transversa

sofre separação devido à ativação do quadríceps e deve ser tratada

preferencialmente por fixação. A cerclagem sob tensão é usada com freqüência nas

fraturas cominutivas e transversas. Devido à natureza superficial da patela, o

material de fixação é removido com freqüência após ter a consolidação óssea.

Ocasionalmente, um ou vários fragmentos pequenos são removidos em vez de

serem fixados (patelectomias parciais). (HALL & BRODY, 2007)

Antes da escolha de qualquer cirurgia, a origem dos sintomas e a

identificação dos fatores contribuintes precisam ser determinadas por um exame

funcional e minucioso e avaliação artroscópica e radiográfica. As opções de cirurgia

incluem realinhamento do mecanismo extensor e patelectomia, ou ainda a

combinação de ambos os procedimentos pode ser indicados. (KISNER & COLBY,

2005)

A patelectomia parcial é o procedimento de escolha nas fraturas

cominutivas que não podem ser anatomicamente reduzidas. O tratamento ideal das

fraturas patelares requer uma individualização da técnica cirúrgica. O programa pós-

operatório deve se basear nos achados intra-operatórios e na estabilidade da

fixação. (KRAN et al, 2002)

As fraturas patelares se apresentam como um grupo diverso de lesão

com uma grande variedade de padrões de fraturas. O alvo da cirurgia são a

reconstrução anatômica da superfície articular e uma fixação estável para permitir

mobilidade precoce. Os métodos atuais de tratamento incluem parafusos e fios, as

bandas de tensão modificadas e a combinação de ambas. Os fios e parafusos têm

demonstrado padrões específicos de falhas em amostra experimentais e estudos

biomecânicos sugerem que a combinação de fios e parafusos proporciona uma

fixação mais segura. (GREVE, 2000)

As fraturas da patela podem ser tratadas por meio de cilindro gessado ou

imobilizador para joelho, e fixação interna com parafusos de compressão e fios de

Kirschner. A fratura é cominutiva não pode ser reparada adequadamente, e faz se

necessário a patelectomia parcial ou total. (KRAN et al, 2001)

Fraturas cominutivas da porção inferior da patela são difíceis de serem

estabilizadas por qualquer método de fixação, no entanto as técnicas de cerclagem

transóssea vertical é um método eficiente de tratamento cirúrgico, e pode evitar a

patelectomia parcial. Quando os fragmentos estão gravemente cominuidos, a

patelectomia parcial está indicada e o tendão patelar pode ser reinserido com sutura

transóssea. (YANG & BYAN, 2003)

10 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

A avaliação fisioterapêutica é a base da ação terapêutica. A escolha do

recurso de tratamento ocorre em função dos resultados da avaliação, ou seja, o

fisioterapeuta deve avaliar com eficiência e elaborar um plano de tratamento

apropriado baseado nos achados da avaliação. À partir dessa avaliação, o

fisioterapeuta irá definir objetivos e escolher métodos terapêuticos a serem

realizados. (JOÃO, 2006)

10.1 Anamnese

A princípio é necessário fazer uma avaliação sobre a história da fratura,

onde o paciente explicará como foi que a mesma ocorreu. (GABRIL et al, 2001)

A avaliação do joelho deve começar com o terapeuta assumindo o papel

de investigador, iniciando sua investigação pelas queixas do paciente. O paciente

deve descrever a maneira como ocorreu à fratura, abrangendo certos detalhes como

o sentido das forças, a posição do joelho comprometido, se o pé estava apoiado no

chão e o tipo de superfície que o joelho sofreu o impacto. O paciente ainda deve

tentar reproduzir a situação que o levou a produção da fratura, seja verbalmente,

seja por demonstração, a fim de ajudar o terapeuta a determinar a direção da forças

mecânicas responsáveis, avaliando assim o acometimento articular e partes moles

que estabilizam a articulação do joelho. (MALONE et al, 2002)

Na anamnese também procura - se analisar exames radiológicos para se

ter um diagnóstico mais preciso do tipo da lesão. (GABRIEL et al, 2001)

Os pacientes com fratura de patela são avaliados antes e depois do

tratamento quanto à força muscular, intensidade da dor, amplitude de movimento e

qualidade funcional, nos dois membros, pois os exercícios devem ser realizados

bilateralmente. (HERNANDES, 2003)

10. 2 Exame Físico.

O exame físico deve ser iniciado pela inspeção constatando a presença

de edemas, atrofia do quadríceps, cicatrizes de traumas ou cirurgias anteriores e

ainda as alterações na limitação do movimento articular devido à dor e a espasmos

musculares, debilidade muscular, rigidez, contratura e a incapacidade de

movimentos de flexão e extensão. (WEINSTEIN et al, 2006)

O exame físico é determina o estado e a gravidade da lesão, onde são

avaliados o trofismo muscular, hemartroses e desvios angulares. Deve – se analisar

a marcha do paciente, pois em alguns casos ele consegue se locomover, o que

permite observar desvios angulares e o desalinhamento da patela. (VALERIUS,

2005)

10. 3 Palpação

Durante a palpação deve-se observar o tônus muscular, localização da

dor e, o fisioterapeuta deve orientar o paciente a realizar a contração do músculo

quadríceps e observar possível fraqueza muscular, particularmente no vasto medial.

(JOÃO, 2006)

Para se ter uma palpação completa da articulação do joelho deve – se

incluir as estruturas ósseas e tecidos moles dessa articulação. Durante a palpação

da patela a dor logo é referida quando o corpo da patela é palpado. (STARKEY &

RYAN, 2001)

10.4 Goniometria

A Goniometria é uma ferramenta acessória utilizada na comparação entre

um membro afetado e um normal e auxilia na avaliação e reavaliação do paciente

após o tratamento. (PALMER & EPLER, 2000)

A Goniometria é a forma de mensurar e avaliar o movimento articular e a

função motora em pacientes com lesões musculares ortopédicas, esse

procedimento também pode ser utilizado para prescrever a forma de tratamento e

auxiliar no prognóstico de reabilitação. (LEITÃO, 2006)

Para mensurar a flexão e extensão do joelho, o examinador posiciona o

braço estacionário do goniômetro ao longo da face lateral do fêmur, apontando em

direção ao côndilo lateral do trocanter maior do fêmur. O braço móvel é colocado

paralelo à lateral mediana da fíbula, apontando em direção ao maléolo lateral.

(GREVE, 2000)

10.5 Avaliação da Força Muscular

A função muscular da articulação do joelho deve ser examinada em

ordem lógica baseada em informações subjetivas e impressões do terapeuta após o

exame físico. (HALL & BRODY, 2007)

É realizado o teste muscular manual baseado na escala de Lovett, onde a

força do músculo é graduada de 0 a 5 sendo : 0-ausência de contração, 1-leve

contração muscular, 2-execução doe movimento sem atuação da força da

gravidade, 3- execução completa do movimento contra a força da gravidade, 4-

execução do movimento contra pequena resistência e 5-função muscular normal.

(LEITÃO, 2006)

11 CINESIOTERAPIA

A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de

tratamento, sendo uma terapia realizada através de exercícios terapêuticos com o

intuito de melhorar a função do corpo ou parte dele. A indicação da cinesioterapia é

bastante criteriosa, e precisa de uma avaliação para traçar o objetivo e as

estratégias do tratamento, além de reavaliações no decorrer do tratamento, visando

à atualização junto ao progresso do paciente e em conseqüência da necessidade de

correções ao programa inicial até alcançar o potencial de recuperação esperado.

(GUIMARÃES & CRUZ, 2003)

A cinesioterapia é uma forma de tratamento que consiste na

administração de exercícios terapêuticos. Esses exercícios resultam da contração de

vários músculos ou grupos musculares a que atuam, alguns em contração ativa,

outros em sincinesia, dependendo do tipo de contração muscular e do movimento

resultante. (LEITÃO, 2006)

11.1 Objetivos da Cinesioterapia

Os objetivos da cinesioterapia são de promover a atividade funcional,

quando e onde seja possível minimizar os efeitos da inatividade, corrigir a influência

de músculos específicos ou grupos musculares, reconquistar a amplitude normal do

movimento funcional eficiente e encorajar o paciente a usar a habilidade que ele

reconquistou no desempenho de atividades funcionais normais, acelerando desse

modo sua reabilitação. (KISNER & COLBY, 2005)

12 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Além do tratamento conservador e do tratamento cirúrgico visando

normalizar a estática ou as condições fisiológicas da articulação, a cinesioterapia

será fundamental no tratamento conservador ou pós – cirúrgico das fraturas da

patela, proporcionando o alivio da dor, a estabilidade e a recuperação da função

articular e muscular ao mais normal possível. (XHARDEZ, 2001)

12.1 Tratamentos Cinesioterapêutico

A cinesioterapia é uma forma de tratamento que utiliza exercícios para

favorecer o retorno da função musculoesquelética. Tendo como objetivo manter ou

melhorar o desempenho muscular, promovendo o estado funcional do individuo. Os

exercícios indicados para recuperação de danos musculares na articulação do joelho

são: exercícios isométricos para quadríceps, isotônicos para vasto medial oblíquo

com a finalidade de reativar a função desses músculos, alongamento de quadríceps,

isquiotibiais, gastrocnêmios e exercícios de fortalecimentos (exercícios livres ou

resistidos) com o objetivo de ganho de força muscular. (LIANZA, 2001)

Na reabilitação pós–fratura de patela uma ampla variedade de protocolos

cinesioterapêutico podem ser utilizados, dependendo da gravidade de cada fratura e

dos objetivos que se deseja alcançar. Na fase aguda da reabilitação, ou seja, da

primeira a quarta semana, os objetivos desejados são: controlar a dor, tratar edema

e alcançar amplitude de movimento, realizando exercícios passivos e isométricos

para quadríceps. (MAXEY & MAGNUSSON, 2001)

O uso da cinesioterapia nas fraturas da patela consiste de exercícios de

mobilidade e fortalecimento. A amplitude de movimento ativa e passiva para flexão e

extensão funcionais para toda a cadeia cinética são indicados precocemente.

Exercícios de contração do quadríceps e dos isquiotibiais são de extrema

importância e devem ser iniciados o mais precocemente, a fim de restabelecer esses

grupos musculares. (HALL & BRODY, 2007)

A primeira fase da reabilitação consiste na modulação da dor e das

estruturas moles envolvidas. O retorno precoce da amplitude de movimento não

dolorosos acentuará o processo de reabilitação, permitindo ao paciente começar os

exercícios para recuperação da funcionalidade normal com maior eficiência.

(HAMMER, 2003)

A flexibilidade articular é essencial e ajuda no desempenho muscular,

reduzindo o risco de lesões e melhorando a nutrição da cartilagem. Ainda na

primeira fase do tratamento, a cinesioterapia visa restaurar a amplitude de

movimento de 0º a 90º, melhorando o controle muscular do quadríceps e dos

ísquiostibiais, progredindo sempre com a marcha. (SIZINÍO, 2003)

Tendo como objetivo normalizar a mobilidade patelar, são usadas as

técnicas de deslizamento medial e lateral da patela para o ganho de mobilidade no

joelho. O paciente se posiciona em decúbito dorsal. O fisioterapeuta segura com

uma das mãos em torno da coxa do paciente, acima da patela pelo lado anterior e

com a palma da outra mão segura à borda lateral ou medial da patela, com o

antebraço paralelo à superfície de tratamento. São aplicados movimentos de

deslizamentos medial e lateral à patela, mantendo o antebraço paralelo à coxa para

evitar forças de compressão em direção da patela. (KALTENBORN, 2001)

Na segunda fase da reabilitação a flexibilidade e o fortalecimento são

fatores primordiais para a recuperação do paciente. Os objetivos desta fase visam

melhorar a flexibilidade, restaurar a força e iniciar treinamento progressivo da função

normal. (HAMMER, 2003)

Com a diminuição da amplitude de movimento do joelho, o paciente

poderá apresentar alteração no padrão de marcha, sendo importante a manutenção

da função muscular dos seguintes músculos: quadríceps, reto femoral e vasto

medial que atuam como estabilizadores da patela. (KRAN et al, 2002).

O estágio mais avançado da cinesioterapia no tratamento das fraturas da

patela deve ser focalizado nas atividades funcionais do paciente e suas habilidades

específicas. A maior parte do trabalho cinesioterapêutico é usado para reconstruir a

força muscular do quadríceps, dos isquiotibiais e do gastrocnêmio. Os objetivos

desse estágio são: o fortalecimento a longo prazo dos músculos que envolvem a

articulação femoropatelar e o desenvolvimento de resistência e coordenação com o

decorrer do tempo com realização de exercícios proprioceptivos. (MAXEY &

MAGNUSSON, 2001)

No fim da reabilitação a ênfase é o retorno as atividades da vida diária,

assim como a manutenção da flexibilidade e força, prevenindo dessa forma uma

lesão adicional. (HAMMER, 2000)

12.1.1 Alongamentos

Uma das importantes etapas do trabalho de reabilitação são os

alongamentos, pois visam não só recuperar limitação articular provocada pelo

encurtamento miotendinoso, como também a recuperar essas estruturas

armazenando e economizando energia mecânica. Os alongamentos são resultantes

de exercícios ativos e passivos com ou sem resistência. (SIZÍNIO et al, 2003)

Os alongamentos progridem, conforme o permitido e o limite do paciente,

para obter a flexão completa da articulação. O vigor dos graus de mobilização são

aumentados para obter resistência, conforme a indicação. (ANDREWS, 2000)

O alongamento deve ser o primeiro passo em qualquer programa de

exercícios. Deve ser realizado diariamente durante 10 minutos, mantendo-se a

posição por 10 a 30 segundos com uma repetição de 3 a 5 vezes. (LUGGEN &

MAINER, 2004)

Alongamentos passivos são realizados para estabelecer a flexão e

extensão. Os 90º graus de flexão e a extensão completa são esperados até a quarta

semana de tratamento. (SIZÍNIO, 2003)

Um tipo de alongamento de quadríceps pode ser realizado na posição em

pé, onde o paciente segura o tornozelo puxando-o na direção do glúteo, mantendo o

movimento por 15 segundos. (HALL & BRODY, 2007)

Um exemplo de alongamento do gastrocnêmio é solicitando ao paciente

que se posiciona em pé apoiando os braços em uma parede, mantendo uma das

pernas flexionada e outra estendida de maneira a criar uma posição de alavanca de

apoio contra a parede. Mantendo a coluna ereta, leva-se o quadril suavemente para

frente, com o pé totalmente apoiado no chão, o paciente irá sentir um alongamento

no gastrocnêmio. Repetir o exercicio de 10 a 15 vezes. (KISNER & KOLBY, 2005)

Para realizar alongamento dos isquiostibiais o paciente se posiciona em

decúbito dorsal e com a ajuda de uma faixa ou do fisioterapeuta o paciente eleva um

membro inferior até perceber o alongamento, enquanto o membro oposto

permanece apoiado na superfície de tratamento, mantém essa posição por 15

segundos, relaxa, realizando repetições de 10 a 15 vezes, realizando o mesmo

procedimento no membro oposto. (ANDREWS et al, 2000)

Figura 08: Alongamento dos Isquiotibiais

Fonte: zerohora.clicrbs.com.br/zerohora/jsp/default2..

12.1.2 Exercícios Isométricos

Os exercícios isométricos são de grande valor, pois são capazes de

proporcionar fortalecimento aos músculos sem a necessidade de promover

movimento articular. São prescritos para portadores de lesões em fases severas,

limitando a contração em um só ângulo de movimento para evitar sobrecarga na

articulação. (HALL & BRODY, 2007)

No pós–operatório das fraturas da patela são realizados exercícios

isométricos para o quadríceps, colocando-se órtese removível para permitir a

deambulação com sustentação de peso com a perna estendida, de acordo com a

tolerância do paciente, a órtese pode ser alargada para permitir exercícios passivos

de amplitude de movimento. (SALTER, 2001)

Para realizar fortalecimento isométrico do quadríceps, posiciona o

paciente em decúbito dorsal com o joelho estendido e com um rolo ou uma toalha

sob o joelho ou tornozelo e solicita ao paciente que contraia o quadríceps sem

produzir movimento articular, sustentando a contração por 6 – 10 segundos e em

seguida relaxar. Este exercício pode ser repetido de 10 a 15 vezes. (LESH, 2005)

Figura 09: Contração isométrica do quadríceps .Fonte: bp.blogspot.com/.../isometria+quadríceps.jpg

A cinesioterapia nas fraturas de patela deve ser iniciada com exercícios

isométricos leves em extensão e flexão do joelho assistida em 30º. Nas primeiras

semanas o ganho de flexão é restrito de 30º a 45º, devido ao bloqueio estabelecido

pela órtese ou pela limitação imposta pelo terapeuta. Posteriormente será realizado

treino de marcha com carga mínima de 10% do peso corporal. À partir daí realizar a

retirada gradual dos suportes. O programa cinesioterapêutico no pós-operatório

deve ser semelhante ao tratamento conservador, entretanto os exercícios de flexão

devem ser mais estimulados, respeitando sempre o limite do paciente. (BARROS

FILHO, 2003)

12.1.3 Exercícios Passivos

Os exercícios passivos precisam de ajuda do fisioterapeuta para serem

realizados, são indicados quando há alguma restrição à movimentação ativa do

segmento em questão por fraqueza muscular, dor, lesões, condições que levam a

indicação deste tipo de exercício. Sua principal função é de manter a amplitude do

movimento. (KISNER; COLBY, 2005)

12.1.4 Exercícios Ativos

Os exercícios ativos agem sem a ajuda da ação da gravidade, são

adequados para restabelecer a função muscular, isto é, movimentos feitos

integralmente à partir de impulsos voluntários do indivíduo e que não precisa de

ajuda do fisioterapeuta. (PRENTICE & VOIGHT, 2002)

Ainda na primeira semana de tratamento e dependendo de cada paciente

e de cada história clinica, são indicados exercícios ativos de extensão e elevação do

membro estendido, proporcionando o fortalecimento do quadríceps. Com a

consolidação da fratura e conseqüentemente o fortalecimento da musculatura é

retirado a órtese. (SALTER, 2001)

Nas patelectomias totais ou parciais ocorrerá com freqüência um déficit

de força na extensão do joelho. Além do déficit motor, surgirá deformação na

articulação e instabilidade. A cinesioterapia, ainda com a órtese, deve ser realizada

com mobilização ativa do pé e tornozelo, contrações isométricas do quadríceps sob

marcha com apoio desde o terceiro dia. (XHARDEZ, 2001)

12.1.5 Exercícios Isotônicos Os exercícios isotônicos são exercícios com movimentos articulares

visíveis com velocidades variáveis. São efetuados com uma contração muscular

dinâmica concêntrica. A velocidade angular é constante sem considerar a força

utilizada. São empregadas para aumentar a força em toda a amplitude do

movimento articular. Resumindo, reduzem o comprimento dos músculos e o ângulo

das articulações sobre a qual atuam. (LEITÃO, 2006)

Na fase intermediária da reabilitação são indicados exercícios isotônicos e

exercícios em cadeia fechada, tendo por base o controle do quadríceps. Essa fase

ocorre à partir do segundo mês de tratamento e consiste no aumento da força e

aumento da amplitude até 90%, sendo permitido iniciar amplitude de movimento

ativa do quadríceps. Ainda nessa fase o paciente deve apresentar desvios mínimos

da marcha em superfícies planas. (HAMMER, 2003)

O trabalho de fortalecimento muscular tem como objetivos incrementar a

força muscular, a massa e a flexibilidade de um músculo ou de um grupo muscular.

(SIZÍNIO, 2003)

O fortalecimento do vasto medial oblíquo e da musculatura do quadríceps

é importante no tratamento fisioterapêutico para que seja restabelecido o controle

neuromuscular. (PRENTICE &VOIGHT, 2003)

Devido à dificuldade de isolar o vasto medial para fortalecimento, é

necessário direcionar um destaque para seu fortalecimento, pois o mesmo exerce a

importância de estabilizador da patela. Seu fortalecimento pode ser realizado

posicionando a articulação do quadril em relativa rotação lateral. Desta maneira, o

fortalecimento dos extensores irá ativar o músculo vasto medial, em um grau maior

do que poderia ocorrer. (SHANKAR, 2002)

O fortalecimento do vasto medial por meio da cinesioterapia é uma

importante etapa na recuperação das lesões do joelho, porque sua porção distal é

um importante estabilizador dinâmico da patela. (DOMINGUES, 2008)

No entanto não existem exercícios específicos que se tenham revelado

capazes de recrutar isoladamente o vasto medial oblíquo, porém, exercícios com a

extensão do joelho com rotação interna da tíbia, a adução do quadril com contração

do quadríceps e a rotação interna do quadril com contração do quadríceps foram

propostos com intenção de realizar este recrutamento, mas o fisioterapeuta deve

assegurar de que os exercícios não estão causando dores. (ANDREWS et al, 2000)

Numa fase mais avançada do tratamento são iniciados exercícios de

cadeia cinética fechada com sustentação do peso corporal. (HALL & BRODY, 2007).

Figura 10: exercícios em cadeia cinética fechada: agachamento em bipedestação com sustentação do peso corporal Fonte: globoesporte. globo.com/Esportes/Noticias/Time.

A bicicleta estacionária pode ser usada como equipamento acessório para

amplitude de movimento tendo como objetivo principal o fortalecimento. (MAXEY

&MAGNUSSON, 2001)

A bicicleta estacionária é apropriada para recuperar a amplitude de

movimento e para manutenção da resistência muscular, atuando no fortalecimento

do quadríceps, mas principalmente do vasto medial e lateral. (PRENTICE &

VOIGHT, 2003)

12.1.6 Propriocepção

Os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental

devendo ser obrigatórios, em todos os programas de reabilitação da articulação do

joelho. O treino proprioceptivo é fundamental e estimulam respostas musculares.

Podem ser empregados exercícios de ganho de propriocepção que estimulam a

capacidade do paciente em reconhecer a posição estática ou dinâmica em que a

articulação se encontra. (PRENTICE & VOIGHT, 2003)

O programa de tratamento proprioceptivo consiste em exercícios de

equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios pliométricos, exercícios de

agilidade e exercícios específicos, como para o esporte. (MALONE et al, 2000).

Figura 11: Exercícios proprioceptivos Fonte: menshealth.abril.com.br/.../imagens/joelho

12.2 Fisioterapia Aquática

A água facilita, resiste e suporta os movimentos cinesioterapêuticos ao

paciente, proporcionando maior capacidade para manter-se em posição ortostática,

entre outros benefícios. Este é um valioso recurso de tratamento que promove

relaxamento, facilitando o alongamento e a mobilização das articulações. É também

utilizado para o aumento da força muscular, melhora do equilíbrio, coordenação e

treino de marcha. (FREITAS JÚNIOR, 2005)

Os exercícios na água devem ser iniciados logo após ocorrer uma sessão

de aquecimento, que deve ser realizado em uma profundidade adequada, de modo

que o paciente possa exercitar-se de maneira segura, além de poder trabalhar todos

os exercícios que são realizados no solo, realizar também na piscina. Ainda poderá

ser trabalhada a marcha corrigindo padrões anormais e correção de postura.

(CAMPION, 2000)

Para as fraturas tratadas com fixação interna, os exercícios aquáticos

terapêuticos podem ser iniciados assim que as incisões tenham cicatrizado e checar

as restrições de descarga de peso corporal. (GREVE, 2000)

Os exercícios na piscina ajudam a melhorar a flexão do joelho e no ganho

de força para o quadríceps e músculos posteriores da articulação do joelho. O

componente de apoio é administrado pelo terapeuta ou pela utilização de bóias.

Podem ser realizados exercícios em supinos, solicitando ao paciente para realizar

chutes na água, estimulando a flexão do joelho, ao passo que a ênfase em prono

seja sobre a extensão do joelho. Já numa fase mais avançada são realizados

exercícios metacêntricos na posição de agachamento. (CAMPIOM, 2000)

CONCLUSÃO

Foi observado que não existe um fator isolado que determine o resultado

funcional no tratamento das fraturas da patela, no entanto, o seu tratamento irá

depender da gravidade da lesão e funciona de forma gradativa.

Com este estudo foi possível verificar que a cinesioterapia é um dos

tratamentos mais eficazes nas fraturas da patela, visto que a articulação do joelho e

os músculos que a envolvem, quando bem condicionado, com equilíbrio e

fortalecimento muscular adequados são essenciais para manter a atividade física, a

deambulação, promover estabilidade da articulação e proporcionar independência

ao paciente.

Os exercícios se mostram eficientes e proporcionam vários benefícios

para a reabilitação das fraturas de patela tanto no tratamento conservador, como no

pós – cirúrgico, resgatando a funcionalidade normal da articulação. Os exercícios

atuam melhorando o ganho de força muscular e ganho de amplitude de movimento,

promovendo uma melhor qualidade de vida ao paciente trazendo - o para suas

atividades de vida diária.

Portanto, a cinesioterapia é indispensável nas fraturas da patela, com a

realização de uma avaliação criteriosa e com o emprego de exercícios que visem o

restabelecimento muscular e articular o sucesso da terapêutica será satisfatório.

REFERÊNCIAS

ABRAHAMS, P. H., et al. Atlas clínico de anatomia humana. 6 ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2008. APLEY, A. G.; SOLOMON, L. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. 6 ed. São Paulo: Atheneu, 2002. ANDREWS, J. R., et al. Reabilitação física das lesões desportivas. 2 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2000. BARROS FILHO, T. E. P. de. Exame físico em ortopedia. 1 ed. São Paulo: Sarvier, 2001. BARSOTTI, J.; DUJARDIN, C.; CANCEL, J. Guia prático de traumatologia. 1 ed. São Paulo: Manole, 2002. BROWNER, J.; L., TRAFTON. Traumatismos do sistema musculoesquelético: vol. 1 – 2 ed. São Paulo: Manole, 2000. CAMPION, M. R. Hidroterapia: Princípios e Práticas, 1 ed. São Paulo: Manole, 2000. DI DIO, L. J. A. Tratado de anatomia sistêmica aplicada. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2002. DOMINGUES, C. B. Ativação seletiva do vasto medial por meio da cinesioterapia ativa. Fisioter. Mov., jan/mar; 21(1): 21-31, 2008 FREITAS JÚNIOR G. C. A Cura pela Água: hidrocinesioterapia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Rio Sociedade Cultural , 2005. GABRIEL, M. R. S; PETIT, J. D.; CARRIL, M. L. S. Guia clínico de avaliação ortopédica e reumatologia. Rio de Janeiro : Revinter, 2001. GREENSPAN, A. Radiologia ortopédica. 3 ed. Rio Janeiro : Guanabara Koogan, 2001. GREVE, J. M. D’A. Medicina de reabilitação aplicada a ortopedia e traumatologia, 2 ed. São Paulo : Roca, 2000. GROSS, J. et al. Exame musculoesquelético, 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. GUIMARÃES, L. S.; CRUZ, M. C. Exercícios Terapêuticos: a cinesioterapia como importante recurso da fisioterapia. Lato & Sensu, Belém, V. 4, Nº. 1, outubro, 2003. Disponível em: http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/140.pdf. Acessado em: 10 de Maio de 2010.

HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico: na busca da função. 2 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. HAMMER, W. Exame funcional dos tecidos moles e tratamento por métodos manuais. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003 HERNANDES, A. J. Fraturas: princípios e prática. 1 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. JOÃO, S. M. A. Fisioterapia Teoria e Prática Clínica – Métodos de Avaliação Clínica e Funcional em Fisioterapia Guanabara koogan Rio de Janeiro 2006. LABRONICI, P. J., et al. Fraturas na Patela em Crianças. Acta Ortop v.13 n.5 2005. LEITÃO, R. E. A. Medicina de reabilitação: manual prático. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. LESH, S. G. Ortopedia para o Fisioterapeuta Revinter Rio de Janeiro 2005. LIANZA, S. Medicina de reabilitação. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001 LUGGEN, A. S; MEINER, S. E. Artrite em Idosos. 1 ed. São Paulo : Andrei 2004. KALTENBORN, F. et al. Mobilização manual das articulações: método Kaltenborn de exame e tratamento das articulações - extremidades. 5 ed. São Paulo: Manole, 2001. KAPANDJI, I. A Fisiologia articular. 5 ed. Vol. II São Paulo : Editorial Médica Panamericana, 2000. KAHLE, W. et al. Atlas de anatomia humana: aparelho de movimento. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2000. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4 ed. São Paulo: Manole, 2005. KONIN, J. G. Cinesiologia prática para fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. KRAN, D. A. HOPPENFELD, S.; MURTY, V. L. Tratamento e reabilitação de fraturas, 1 ed. São Paulo: Manole, 2002. MALONE, T. R.; POIL, T. G.; NITZ, A. J. Fisioterapia em ortopedia e medicina no esporte. 3º ed. São Paulo: Santos, 2002. MAXEY, L.; MAGNUSSON, J. , Reabilitação pós - cirúrgica para pacientes ortopédicos. 1 ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan, 2001. MC MIM, R. M. H et al. Compêndio de anatomia humana, 1 ed. São Paulo: Manole, 2000.

MOORE, K. L; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para clínica. 5 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan , 2007. MOREIRA, C.; CARVALHO, M. A. P. Reumatologia: diagnóstico e tratamento, 2 ed. Minas Gerais: Medsi, 2001. PALMER, M. L.; EPLER, M. E. Fundamentos e Técnicas de Avaliação Musculoesquelética 2 ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000. PAILO, A. F. et al. Fraturas da patela: uma década de tratamento no IOT – HCS- FMUSP – Parte 1: análise funcional.Acta Ortop bras. V 13, n. 5. 2005. PALASTANGA, N. et al. Anatomia e movimento humano: estrutura e função. 3 ed. São Paulo: Manole, 2000. PETERSON, L.; RENSTROM, P. Lesões do esporte: prevenção e tratamento. 3 ed. São Paulo : Manole, 2002. PRENTICE, W. E. ; VOIGHT, M. L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003 SALTER, R. B. Distúrbios e lesões do sistema musculoesquelético. 3 ed. Minas Gerais; Medsi, 2001. SHANKAR, K. Prescrição de exercícios. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002 SCHÜNKE, M. et al. Prometheus atlas de anatomia: anatomia geral e aparelho locomotor. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. SCHATZKER, T. M. Tratamento cirúrgico das fraturas: técnicas recomendadas pelo grupo AO. 2 ed. Rio de Janeiro : Revinter, 2002. SIZÍNIO, H. et al., Ortopedia e traumatologia: princípios e prática, 3 ed. Editora Artmed, Porto Alegre, 2003. SOUZA, R. R. Anatomia humana. 1ed. São Paulo: Manole, 2001 SPENCE, A. P. Anatomia humana básica, 2 ed. São Paulo: Manole , 2001. STARKEY, C.; RYAN, J. L. Avaliação de lesões ortopédicas e esportivas, 1 ed. São Paulo: Manole , 2001. SCHWARTSMANN, C. et al. Fraturas: princípios e prática. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2003. TORTORA, G. J. ; GRABOWSKI, S. R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. VAN DE GRAAFF, K. M. Anatomia humana, 5 ed. São Paulo : Manole , 2003.

VALERIUS, K. P. O livro dos músculos: anatomia funcional dos músculos do

aparelho locomotor. 1 ed. Barueri: Manole, 2005.

XHARDEZ, Y. Vade – Mécum de cinesioterapia e reeducação funcional. 4 ed. São Paulo: Andrei, 2001. WEINSTEIN, S. L.; BUCKWALTER, J. A. Ortopedia de turek: princípios e aplicações. 5 ed. Barueri: Manole, 2006. YANG, K. H, BYUN, Y. S. Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella. Bone Joint Surg Br 2003;85:1155-60.