Tinjauan PerkembanganCedera Otak Iskemik Setelah Pendarahan IntraserebralSebuah Tinjauan KritisShyam Prabhakaran, MD, MS; Andrew M. Naidech, MD, MSPH

Perdarahan intraserebral (ICH) adalah penyebab terbanyak kedua dari stroke, dan menyumbang 8% sampai 15% dari stroke pada masyarakat di negara negara barat dengan angka kejadian diperkirakan 10 sampai 25 per 100 000 orang.1-3 Meskipun telah banyak kemajuan di bidang stroke dan perawatan neurokritikal, 4 angka kematian dalam 30-hari pada ICH tidak berubah secara signifikan sejak 20 tahun yang lalu.3 ICH memang memiliki tingkat kematian atau ketergantungan yang paling tinggi di antara semua jenis stroke, dan tatalaksana yang terbukti ampuh masih belum dapat ditemukan.Penelitian klinis yang membahas tentang pembatasan luas perdarahan, agen prokoagulan untuk hemostasis, 5 dan evakuasi bedah 6 belum banyak berdampak pada hasil klinis yang lebih baik. Terapi antihipertensi dengan tujuan mengurangi perluasan hematoma sekarang ini menjadi andalan dalam manajemen fase akut. Pedoman-pedoman yang ada merekomendasikan untuk mempertahankan MAP 2

DWI menunjukkan diffusion-weighted imaging; ICH, intracerebral hemorrhage; MB, microbleeds; CAA, cerebral amyloid angiopahty, HTN, hypertension; BP, blood pressure (tekanan darah); IVH, intraventricular hemorrhage.

Penurunan TDTiga penelitian10,30,31 masing-masing menemukan hubungan antara derajat penurunan tekanan darah dan lesi DWI, sedangkan terdapat 2 penelitian yang tidak menemukan hubungan antara dua hal tersebut.27,28 Dalam studi yang berhasil positif tadi, perubahan TD, secara absolut dan relatif, berkorelasi dengan munculnya lesi DWI. Hubungan ini dapat meningkat dalam beberapa jam pertama setelah tatalaksana tekanan darah (Gambar 3).Dalam keadaan normal, aliran darah otak diatur sedemikian rupa dalam beberapa MAP atau tekanan perfusi serebral. Autoregulasi otak yang bergeser pada hipertensi kronis mungkin bisa juga hilang dalam keadaan cedera otak akut, karena aliran darah otak merespon secara linear pada tekanan perfusi serebral.32 Oleh sebab itu, penurunan TD secara agresif di bawah ambang batas autoregulasi otak memiliki potensi memicu iskemia serebral. TIK yang meningkat dan penggunaan zat-zat vasoaktif dengan potensi memperburuk TIK dapat membahayakan tekanan perfusi serebral pada pasien dengan ICH.

Gambar 2. Hipotesis multihit terhadap perkembangan iskemik otak setelah pendarahan intraserebral.Mikroangiopati SerebralLima penelitian secara konsisten melaporkan adanya hubungan antara perdarahan mikro pada pencitraan gradien-echo dan hiperintensitas substansia alba pada fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)27-30 Riwayat stroke juga dikaitkan dengan lesi DWI pada suatu penelitian lain.31 Sebagai penanda vaskulopati otak kronis, faktor-faktor ini (perdarahan mikro, hipeintensitas substansia alba, riwayat stroke sebelumnya) dapat mengidentifikasi mana pasien yang sebelumnya sudah pernah menderita penyakit serebrovaskular dan mana pasien yang lebih rentan terhadap cedera iskemik setelah ICH.Stroke iskemik dan ICH memiliki banyak faktor risiko dan substrat patologis. Lokasi karakteristik ICH hipertensi seperti ganglia basalis, thalamus, pons, dan cerebellum, merupakan situs umum untuk infark iskemik lacunar. Stroke iskemik dan ICH juga memiliki banyak faktor risiko vaskular termasuk hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan merokok.33 Telah banyak dipercaya bahwa faktor-faktor risiko ini menyebabkan patologi yang berbeda-beda yang mempengaruhi arteriol (biasanya perforator) termasuk perubahan fibrinoid, lipohialinosis, nekrosis, dan pembentukan mikroaneurisma. Perubahan-perubahan ini dapat mempengaruhi arteriol untuk oklusi dan / atau ruptur.34 Bukti lebih jauh mengenai hubungan antara stroke iskemik dan ICH diambil dari suatu pengamatan bahwa pasien dengan ICH memiliki risiko yang sebanding untuk stroke iskemik dan hemoragik selanjutnya35,36Berbeda dengan vaskulopati hipertensi, yang mempengaruhi arteriol dalam dan arteriol subkortikal, CAA mempengaruhi arteriol-arteriol superfisial yang kecil dan arteriol leptomeningeal. Deposisi protein-amiloid beta pada dinding pembuluh arteriol ini menyebabkan perubahan degeneratif yang berujung pada kerapuhan pembuluh dan ruptur.37 Sama seperti vaskulopati hipertensi yang dapat bermanifestasi sebagai ICH, infark iskemik, leukoaraiosis, dan demensia vaskular , pasien dengan patologi CAA juga mempunyai beberapa gejala klinis yang menyerupai penyakit serebrovaskular lain seperti ICH, vaskulitis dan stroke iskemik, leukoensefalopati, dan dementia.38 Jika dibandingkan dengan kelompok kontrol, penyakit pada substansia alba lebih meningkat dan respon aliran darah otak lebih terganggu pada pasien dengan CAA,.39,40Suatu mikroangiopati kronis, baik karena hipertensi atau CAA, kemungkinan sudah ada sebelumnya pada banyak pasien dengan ICH. Proses penyakit yang mendasari ini dapat menempatkan pasien tersebut pada resiko stroke iskemik maupun hemoragik. Substrat biologis vaskular juga memainkan peran penting dalam menentukan respon pergantian hemodinamik setelah ICH dan menyebabkan cedera iskemik sekunder. Misalnya, gangguan aliran mikrovaskular yang sudah ada dapat diperburuk oleh penurunan tekanan darah agresif dan / atau aktivasi trombotik setelah ICH dan mengakibatkan infark iskemik kecil.Peranan lebih jauh lagi dari mikroangiopati yang mendasari stroke hemoragik dan stroke iskemik berasal dari laporan terbaru mengenai terjadinya insiden perdarahan mikro subklinis (tidak berhubungan dengan transformasi hemoragik) setelah kejadian stroke iskemik akut. Dalam sebuah studi MRI otak serial pada 237 pasien dengan stroke iskemik, 12,7% dari pasien mengalami perdarahan mikro baru dalam beberapa hari setelah scanning pertama.41 Suatu kelainan mikrovaskuler yang biasa akan dapat menyebabkan terjadinya stroke hemoragik maupun stroke iskemik,serta dapat memicu "status rawan stroke " setelah pasien mengalami gangguan serebrovaskular akut apapun.24 Pada ICH, hal ini dapat dimediasi oleh disfungsi endotel, inflamasi aktif, dan kerusakan sawar darah otak.42 Karena itu, kami berspekulasi bahwa perubahan mikrovaskular yang hipertensif dan dimediasi CAA akan berujung pada stroke hemoragik atau stroke iskemik terisolasi pada kebanyakan pasien tetapi dapat pula terjadi dengan cepat atau secara simultan pada beberapa pasien.

Gambar 3. Tekanan darah sistolik pada sumbu y antara mereka dengan lesi DWI (merah) dan tanpa lesi DWI (biru) dengan waktu dalam jam dari presentasi pada sumbu x. DWI merupakan diffusion-weighted imaging.

Mekanisme lain dan Faktor-faktor pencetusSebagaimana diketahui, peningkatan TIK pada perdarahan volume sedang atau besar atau yang berhubungan dengan perdarahan intraventrikular dan hidrosefalus dapat menurunkan ambang batas untuk iskemia pada keadaan penurunan tekanan darah sederhana namun relatif cepat. Volume ICH dan perluasan intraventrikular, yang mungkin berfungsi sebagai marker pengganti dari TIK, dapat dikaitkan dengan DWI lesions.30,31 Banyak pasien ICH dengan faktor risiko vaskular yang meminum obat antitrombotik mengalami stenosis arteri besar atau emboli jantung. Dengan demikian, stroke iskemik mungkin dapat juga terjadi pada pasien berisiko tinggi pada keadaan withdrawal terapi antiplatelet.43Kemungkinan lain adalah bahwa transformasi hemoragik dari suatu stroke iskemik embolik dapat salah didiagnosis sebagai ICH spontan dengan lesi DWI jauh yang disertai emboli. Namun, hal ini tidak terjadi pada sebagian besar pasien dengan temuan ini. Mekanisme lainnya mungkin seperti kompresi pembuluh darah lokal karena efek massa dari hematoma. Sebagian kecil pasien juga menjalani kraniotomi, di mana tekanan darah yang rendah, agen anestesi, manipulasi arteri, dan aktivasi trombotik ditambah operasi dapat memicu iskemia. Vasospasme, yang biasanya muncul setelah perdarahan subarachnoid, tidak terjadi setelah ICH spontan karena tidak adanya darah subarakhnoid yang tidak biasa atau vaskulopati reversibel yang disertai dengan stroke iskemik dan hemoragik (contoh, Call-Fleming atau sindroma vasokonstriksi serebral reversibel). Akhirnya, mengingat bahwa lesi ini biasanya muncul setelah 1 bulan, mungkin ada masa aktivasi trombotik atau peradangan yang menyebabkan peristiwa subklinis dan klinis setelah ICH, seperti pada cedera otak akut lain. Pada percobaan pada hewan dengan perdarahan subarakhnoid44 dan cedera otak traumatis, 45 trombosit terbukti beragregasi dan menyebabkan oklusi mikrovaskular karena lingkungan prothrombotic yang inflamasi.

Dampak pada Hasil Jangka PanjangMengingat data prevalensi lesi iskemik yang terjadi setelah ICH, pertanyaan logis berikutnya adalah: apakah hal ini memiliki dampak yang cukup besar? Infark otak tersembunyi sering diamati pada pencitraan otak pasien lansia, dan berfungsi sebagai penanda derajat atau keparahan penyakit serebrovaskular, serta memprediksi risiko stroke berikutnya dan demensia vaskuler46-48 Lesi DWI subklinis awal yang tampak setelah stroke iskemik akut juga meningkatkan risiko stroke iskemik berulang, TIA, dan kematian pembuluh darah.49 Infark tersembunyi juga dapat dihubungkan dengan indeks volume infark dan memperburuk tingkat kerusakan motorik pada pasien dengan stroke.50Dua penelitian longitudinal mencoba mempelajari pengaruh lesi DWI pada keadaan berikutnya setelah ICH. Setelah 3 bulan, orang-orang dengan lesi DWI menunjukkan 5 kali lipat hasil fungsional yang buruk (didefinisikan dengan skor modified Rankin Scale = 4-6, menunjukkan ketergantungan atau kematian) berdasar pada prediktor-prediktor yang sudah ada (umur, tingkat keparahan awal stroke, dan skor ICH). 10 Penelitian lain mempelajari hasil setelah 1 tahun dan mencatat bahwa orang-orang dengan lesi DWI memiliki lebih dari 6 kali lipat resiko hasil yang buruk daripada mereka yang tanpa lesi DWI, tidak tergantung dari derajat keparahan strokenya.51 Suatu penelitian prospektif pada 97 pasien dengan ICH yang diikuti selama rata-rata 42 bulan menunjukkan bahwa lesi DWI secara signifikan meningkatkan risiko stroke iskemik dan gabungan dari stroke iskemik, ICH, dan kematian vaskuler.28 Mekanisme mengapa lesi iskemik kecil dapat memperburuk keluaran setelah ICH belum pasti. Mungkin lesi ini mengurangi neuroplastisitas dan menghambat restorasi jaringan sinaptik ipsi- dan kontra- lesional. Beberapa lesi mungkin menimbulkan gejala tetapi hanya tampak setelah presentasi klinis awal, sebagian besar dipengaruhi oleh hematoma sendiri, dan menghilang pada periode subakut. Terakhir, lesi DWI pada ICH mungkin hanya merupakan penanda untuk pasien-pasien rentan yang kiranya akan mengalami pemulihan yang buruk dan peningkatan risiko stroke berulang.

Implikasi Klinis Penelitian ini secara kumulatif menyatakan bahwa (1) prevalensi lesi DWI cukup besar (sekitar 25%); (2)adanya korelasi kuat antara lesi DWI dengan penurunan tekanan darah; dan (3) dampak negatif dari lesi DWI pada hasil fungsional setelah ICH. Dengan demikian, mungkin sudah saatnya untuk mempertimbangkan kembali pendekatan kita terhadap penyakit ini dan untuk mengevaluasi kembali uji klinis yang sedang berjalan yang membahas penurunan tekanan darah setelah ICH. Penurunan tekanan darah secara agresif telah menjadi praktek standar di banyak pusat-pusat kesehatan dimana penelitian penting untuk menentukan bagaimana dampak klinisnya masih berlangsung; pendekatan yang lebih halus yang mungkin diperlukan adalah dengan titrasi terapi antihipertensi dengan hari-hati dan menggunakan target individual. Uji klinis acak tentang penurunan tekanan darah harus menyertakan MRI untuk mengevaluasi lesi iskemik sekunder dan menilai pengaruh mereka pada hasil fungsional. Kami berpendapat bahwa lesi DWI dapat memodifikasi efek penurunan tekanan darah pada outcome fungsional setelah ICH sedemikian rupa sehingga mungkin kegiatan ini (penurunan tekanan darah) berbahaya pada mereka dengan lesi DWI dan bermanfaat bagi mereka yang tidak memiliki lesi DWI.

Tujuan kedepanMengingat implikasi potensial dan belum banyak pertanyaan yang bisa dijawab, sangat penting bahwa penelitian di bidang ini terus berlanjut. Pertama, teknik pencitraan termasuk pencitraan perfusi dan fungsional dapat membantu mengukur efek hemodinamik pada penurunan tekanan darah segera setelah ICH dan mengevaluasi dampak dari lesi tersembunyi pada pemulihan fungsional. Kedua, studi MRI serial diperlukan untuk menentukan waktu lesi iskemik karena infark subakut, karena mungkin dapat digunakan untuk pencegahan. Ketiga, penilaian outcome secara rinci saat ini masih kurang, tapi akan memberikan wawasan tentang efek kognitif halus atau kualitas hidup yang tidak tercakup oleh pengukuran kasar seperti Skala Rankin. Keempat, studi percontohan harus menilai prevalensi lesi DWI pada tingkat sasaran TD berbeda serta keamanan strategi pencegahan stroke iskemik setelah ICH seperti aspirin dan terapi statin.Target baru untuk intervensi terapeutik pada ICH sangat dibutuhkan. Pedoman saat ini untuk pengurangan TD dan terapi hemostatik untuk membatasi perluasan hematoma akibat hipoperfusi serebral dan trombosis arteri,mungkin lebih banyak buruknya daripada baiknya. Jika terdapat hubungan biologis aktif antara perdarahan dan penyakit otak iskemik dan teknik berbasis pencitraan dapat mengidentifikasi mereka yang berisiko untuk salah satu atau kedua kondisi tersebut, maka strategi pencegahan sekunder seperti, penurunan lipid, kontrol TD jangka panjang, regulasi glikemik , dan agen antitrombotik memiliki efek yang lebih besar untuk aplikasi individual pada pasien yang rentan. Penggunaan terapi awal antiplatelet dan statin untuk mencegah cedera saraf sekunder selama proinflamasi dan periode "rawan stroke " sebagai akibat dari perluasan perdarahan atau perdarahan berulang mungkin lebih menguntungkan daripada yang saat ini diyakini. Selain itu, faktor risiko seperti stenosis arteri karotis, fibrilasi atrium, dan keadaan hiperkoagulasi yang mendasari mungkin perlu dipertimbangkan dalam evaluasi diagnostik ICH. Singkatnya, data yang muncul pada iskemia otak sekunder setelah ICH mungkin menawarkan target terapi baru untuk penyakit mematikan ini.

Sumber PendanaanDidukung oleh American Heart Association Midwest Affiliate Grant 11CRP7520073 (S.P.).PemberitahuanTidak ada.

Referensi1. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1993;78:188 191.2. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8: 355369.3. van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2010;9:167176.4. Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 2001;29:635 640.5. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2008;358:21272137.6. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the international surgical trial in intracerebral haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387397.7. Morgenstern LB, Hemphill JC III, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010;41:2108 2129.8. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 2008;7:391399.9. Qureshi AI, Palesch YY, Martin R, Novitzke J, Cruz-Flores S, Ehtisham A, et al. Effect of systolic blood pressure reduction on hematoma expansion, perihematomal edema, and 3-month outcome among patients with intracerebral hemorrhage: results from the antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage study. Arch Neurol. 2010;67: 570576.10. Garg RK, Liebling SM, Maas MB, Nemeth AJ, Russell EJ, Naidech AM. Blood pressure reduction, decreased diffusion on MRI, and outcomes after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2012;43:6771.11. Kang BK, Na DG, Ryoo JW, Byun HS, Roh HG, Pyeun YS. Diffusionweighted MR imaging of intracerebral hemorrhage. Korean J Radiol. 2001;2:183191.12. Carhuapoma JR, Wang PY, Beauchamp NJ, Keyl PM, Hanley DF, Barker PB. Diffusion-weighted MRI and proton MR spectroscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2000;31:726732.13. Herweh C, Juttler E, Schellinger PD, Klotz E, Jenetzky E, Orakcioglu B, et al. Evidence against a perihemorrhagic penumbra provided by perfusion computed tomography. Stroke. 2007;38:29412947.14. Kidwell CS, Saver JL, Mattiello J, Warach S, Liebeskind DS, Starkman S, et al. Diffusion-perfusion MR evaluation of perihematomal injury in hyperacute intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001;57:16111617.15. Mayer SA, Lignelli A, Fink ME, Kessler DB, Thomas CE, Swarup R, et al. Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage: a SPECT study. Stroke. 1998;29:17911798.16. Powers WJ, Zazulia AR, Videen TO, Adams RE, Yundt KD, Aiyagari V, et al. Autoregulation of cerebral blood flow surrounding acute (6 to 22 hours) intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001;57:18 24.17. Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K, Becker K, Orakcioglu B, Kollmar R, et al. Stroke MRI in intracerebral hemorrhage: is there a perihemorrhagic penumbra? Stroke. 2003;34:1674 1679.18. Zazulia AR, Diringer MN, Videen TO, Adams RE, Yundt K, Aiyagari V, et al. Hypoperfusion without ischemia surrounding acute intracerebral hemorrhage. J Cereb Blood Flow Metab. 2001;21:804810.19. Butcher KS, Baird T, MacGregor L, Desmond P, Tress B, Davis S. Perihematomal edema in primary intracerebral hemorrhage is plasma derived. Stroke. 2004;35:1879 1885.20. Kuwata N, Kuroda K, Funayama M, Sato N, Kubo N, Ogawa A. Dysautoregulation in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. A SPECT study. Neurosurg Rev. 1995;18:237245.21. von Helden A, Schneider GH, Unterberg A, Lanksch WR. Monitoring of jugular venous oxygen saturation in comatose patients with subarachnoid haemorrhage and intracerebral haematomas. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1993;59:102106.22. Qureshi AI, Hanel RA, Kirmani JF, Yahia AM, Hopkins LN. Cerebral blood flow changes associated with intracerebral hemorrhage. Neurosurg Clin N Am. 2002;13:355370.23. Lovblad KO, Laubach HJ, Baird AE, Curtin F, Schlaug G, Edelman RR, et al. Clinical experience with diffusion-weighted MR in patients with acute stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19:10611066.24. Kang DW, Latour LL, Chalela JA, Dambrosia JA, Warach S. Early and late recurrence of ischemic lesion on MRI: evidence for a prolonged stroke-prone state? Neurology. 2004;63:22612265.25. Coutts SB, Hill MD, Simon JE, Sohn CH, Scott JN, Demchuk AM. Silent ischemia in minor stroke and TIA patients identified on MR imaging. Neurology. 2005;65:513517.26. Wartenberg KE, Sheth SJ, Schmidt MJ, Frontera JA, Rincon F, Ostapkovich N, et al. Acute ischemic injury on diffusion-weighted magnetic resonance imaging after poor grade subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2011;14:407 415.27. Gregoire SM, Charidimou A, Gadapa N, Dolan E, Antoun N, Peeters A, et al. Acute ischaemic brain lesions in intracerebral haemorrhage: multicentre cross-sectional magnetic resonance imaging study. Brain. 2011; 134:2376 2386.28. Kang DW, Han MK, Kim HJ, Yun SC, Jeon SB, Bae HJ, et al. New ischemic lesions coexisting with acute intracerebral hemorrhage. Neurology. (sedang dicetak).29. Kimberly WT, Gilson A, Rost NS, Rosand J, Viswanathan A, Smith EE, et al. Silent ischemic infarcts are associated with hemorrhage burden in cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2009;72:1230 1235.30. Menon RS, Burgess RE, Wing JJ, Gibbons MC, Shara NM, Fernandez S, et al. Predictors of highly prevalent brain ischemia in intracerebral hemorrhage. Ann Neurol. 2012;199 205.31. Prabhakaran S, Gupta R, Ouyang B, John S, Temes RE, Mohammad Y, et al. Acute brain infarcts after spontaneous intracerebral hemorrhage: a diffusion-weighted imaging study. Stroke. 2010;41:89 94.32. Paulson OB, Waldemar G, Schmidt JF, Strandgaard S. Cerebral circulation under normal and pathologic conditions. Am J Cardiol. 1989;63: 2C5C.33. Zia E, Pessah-Rasmussen H, Khan FA, Norrving B, Janzon L, Berglund G, et al. Risk factors for primary intracerebral hemorrhage: a population-based nested case control study. Cerebrovasc Dis. 2006;21: 1825.34. Plesea IE, Camenita A, Georgescu CC, Enache SD, Zaharia B, Georgescu CV, et al. Study of cerebral vascular structures in hypertensive intracerebral haemorrhage. Rom J Morphol Embryol. 2005;46:249 256.35. Hill MD, Silver FL, Austin PC, Tu JV. Rate of stroke recurrence in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke. 2000;31: 123127.36. Zia E, Engstrom G, Svensson PJ, Norrving B, Pessah-Rasmussen H. Three-year survival and stroke recurrence rates in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009;40:35673573.37. Smith EE, Greenberg SM. Beta-amyloid, blood vessels, and brain function. Stroke. 2009;40:26012606.38. Maia LF, Mackenzie IR, Feldman HH. Clinical phenotypes of cerebral amyloid angiopathy. J Neurol Sci. 2007;257:2330.39. Smith EE, Gurol ME, Eng JA, Engel CR, Nguyen TN, Rosand J, et al. White matter lesions, cognition, and recurrent hemorrhage in lobar intracerebral hemorrhage. Neurology. 2004;63:1606 1612.40. Smith EE, Vijayappa M, Lima F, Delgado P, Wendell L, Rosand J, et al. Impaired visual evoked flow velocity response in cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2008;71:1424 1430.41. Jeon SB, Kwon SU, Cho AH, Yun SC, Kim JS, Kang DW. Rapid appearance of new cerebral microbleeds after acute ischemic stroke. Neurology. 2009;73:1638 1644.42. Kidwell CS, Burgess R, Menon R, Warach S, Latour LL. Hyperacute injury marker (HARM) in primary hemorrhage: a distinct form of CNS barrier disruption. Neurology. 2011;77:17251728.43. Broderick JP, Bonomo JB, Kissela BM, Khoury JC, Moomaw CJ, Alwell K, et al. Withdrawal of antithrombotic agents and its impact on ischemic stroke occurrence. Stroke. 2011;42:2509 2514.44. Sehba FA, Mostafa G, Friedrich V Jr, Bederson JB. Acute microvascular platelet aggregation after subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2005; 102:1094 1100.45. Schwarzmaier SM, Kim SW, Trabold R, Plesnila N. Temporal profile of thrombogenesis in the cerebral microcirculation after traumatic brain injury in mice. J Neurotrauma. 2010;27:121130.46. Bernick C, Kuller L, Dulberg C, Longstreth WTJ, Manolio T, Beauchamp N, et al. Silent MRI infarcts and the risk of future stroke: the Cardiovascular Health Study. Neurology. 2001;57:12221229.47. Vermeer SE, Hollander M, van Dijk EJ, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population: the Rotterdam Scan Study. Stroke. 2003;34:1126 1129.48. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med. 2003;348:12151222.49. Kang DW, Lattimore SU, Latour LL, Warach S. Silent ischemic lesion recurrence on magnetic resonance imaging predicts subsequent clinical vascular events. Arch Neurol. 2006;63:1730 1733.50. Alexander LD, Black SE, Gao F, Szilagyi G, Danells CJ, McIlroy WE. Correlating lesion size and location to deficits after ischemic stroke: the influence of accounting for altered peri-necrotic tissue and incidental silent infarcts. Behav Brain Funct. 2010;6:1 6.51. Burgess RE, Menon RS, Gibbons MC, Fokar A, Shara NM, Forrester L, et al. Presence of DWI lesions is the strongest predictor of poor year 1 outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage. Stroke. 2011;42:e60.KATA KUNCI: tekanan darah hematoma serebral diffusion-weighted imaging

15