cicatrización de heridas cirugia. maria asteria
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CICATRIZACIÓN DE HERIDAS.
María Asteria Andrade.
HERIDA
Es toda solución de continuidad en la cubierta cutánea, en la que con frecuencia se produce una
simultánea o diferida pérdida de sustancias, por la acción de
diversos agentes causantes y que puede extenderse a los
tejidos y órganos subyacentes.
ETIOLOGÍA•Agentes Perforantes: Producen heridas punzantes: espinas, agujas, clavos.
•Agentes Cortantes: En general son de estructura metálica provistos de un borde cortante : cuchillo, bisturí. También el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes.
•Agentes Perforo-Cortantes: Son instrumentos metálicos en los que uno de sus extremos está conformado por una lámina alargada y la otra termina en punta.: El puñal, el sable, el cuchillo.
•Agentes Contundentes: El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producirá una herida de tipo contusa. : Golpe con martillo.
•Proyectiles de Armas de Fuego: Producen heridas cuyas características dependen de la cuantía de energía cinética del agente traumático, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecánico, como las balas de revólver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada.
SEGÚN ASPECTO DE HERIDA.1. Contusa: sin bordes netos .
2. Cortante: con bordes netos .
3. Contuso cortante.
4. Punzante: arma blanca.
5. Atrición: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una
extremidad.
6. Avulsión, arrancamiento o amputación extirpación de un
segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange .
7. A colgajo: tangencial a piel y unida a ésta sólo por su base.
LESION POR APLASTAMIENTO
PUNZANTE
AVULSION AMPUTACION
ABRASION LACERACION
SEGÚN LA PROFUNDIDAD.
a) Superficial: sólo está afectada la epidermis
(erosión) y se resuelve sin dejar cicatriz. La
restitución es ad integrum. Ej.: erosión
por fricción, excoriación.
b) De espesor parcial: afecta la epidermis y la
dermis superficial respetando los anexos cutáneos. Al involucrar
la membrana basal, deja cicatriz. Ej.: zona
dadora, quemaduras AB.
c) De espesor completo: involucra la
epidermis, dermis profunda y/o
hipodermis. No existen anexos
cutáneos remanentes y a veces compromete tejidos más profundos
como músculo, tendón, cápsula
articular y hueso. Repara siempre con cicatriz. Ej.: herida quirúrgica, úlceras
arteriales, úlceras por presión estadios III y
IV.
I. Heridas limpiasAquellas que son realizadas en un
medio controlado (quirófano) con material estéril, generalmente es realizada por un cirujano
III. Heridas contaminadasHerida que no se realiza dentro de
un medio controlado ni con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente
II. Heridas limpias contaminadas.Realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar.
IV. Heridas sucias y/o infectadasHerida con inflamación aguda con o sin exudado purulentoHeridas traumáticas de mas de 4 horas o con presencia de materia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos extrañosHerida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de víscera hueca
HERIDAS: Clasificación según la contaminación de las
herida
HERIDASCLASIFICACIÓN SEGÚN LA CONTAMINACIÓN DE LAS HERIDAS
Riesgo de infecciónHerida limpia < 2 %Herida limpia contaminada <10 %Herida contaminada 20 %Herida sucia / infectada 40 %
CICATRIZACIÓN. Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración
de los propios tejidos afectados.
Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solución de continuidad producida por el traumatismo.
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Fase temprana: inflamatoria.Hemostasia; detener hemorragia y limitación del daño.
Inflamación; quimiotaxis, limitación del daño e inducción de la reparación.
Desde la herida al tercer y cuarto dia.
Fase intermedia: proliferativa o de regeneración del tejido conjuntivo.
Angiogénesis. Epitelización; migración de
células epiteliales. Fibroplasia; proliferación de
fibroblastos. Síntesis de colágeno y matriz.
Fase tardía: maduración o contracción.
Fase final: Remodelación.
Fases de la Cicatrización: Inflamatoria.
Hemostasia.Inflamación:
Desde la herida al tercer o cuarto día.
Incluye la hemostasia de la hemorragia por la llegada de plaquetas y la formación del trombo de fibrina al lecho de la herida.
Las plaquetas atraen a la células más importantes del proceso los polimorfonucleares (polinucleares neutrófilos o PNN) y a los macrófagos que inician la inflamación y que se encargan de la limpieza de restos y contaminantes en el lecho.Plaquetas y coagulación (1ª
y 2ª horas)Leucocitos (1º y 2º días)
Fases de la Cicatrización: Proliferación:
Proliferación:En esta se produce la reepitelización, bien desde los bordes de la herida o, si es una quemadura o abrasión superficial, desde los restos de los folículos pilosebaceos.
La angiogénesis es lo siguiente que ocurre en esta fase proliferativa y es la neoformación de vasos en el lecho de la herida.
Estos neovasos y los fibroblastos atraídos por los PNN y macrófagos se encargan de la formación de la matriz extracelular y de la síntesis y degradación de colágeno.
Consta de los siguientes procesos:
Fibroplasia. Angiogénesis. Reepitelización. Contracción de la herida. Fibroplasia (2º-3º días).
Angiogénesis (5º día)Reepitelización (7º a 9º
días)
Fases de la Cicatrización de las Heridas
Remodelación:• Equilibrio entre la síntesis y degradación de colágeno.
• En esta fase se busca crear un equilibrio en la MEC depositada, así como eliminar otras moléculas y estructuras producidas en exceso durante la cicatrización.
• Esta empieza a las tres semanas de producida la herida y se puede prolongar hasta meses.
Producida por :1. Aumento en las uniones de colágenas, lo que da
fuerza ténsil.2. Acción de metaloproteasas; gelatinasas,
estromelisinas, metaloproteasas unidas a membrana y colagenasas, las que rompen los excesos de colágeno, proteoglucanos y laminina. Con la reducción de proteoglucanos disminuye también el agua secuestrada en la matriz.
3. Regresión vascular capilar, con lo que la cicatriz se torna pálida y avascular
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
De primera intención.(primaria).
De segunda intención.
(secundaria)
De tercera intención. (cierre
primario retardado).
Cuarta intención.
CICATRIZACIÓN DE PRIMERA INTENCIÓN
Fase I -
Respuest
a I
nfl
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ori
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Día
1
a
dí
a
5).
Fase II -
Mi
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Día
5
a
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a
14). Los tejidos cicatrizan por unión
primaria cumpliendo así las siguientes características:
Mínimo edema. Sin secreción local. En un tiempo breve. Sin separación de los bordes de la
herida . Hemostasia perfecta Con mínima formación de cicatriz.
CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN
Cuando la herida no cicatriza por unión primaria, se lleva a cabo un proceso de cicatrización más complicado y prolongado.
Causada por infección, trauma excesivo, pérdida o aproximación imprecisa del tejido.
En este caso, la herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas profundas hacia la superficie exterior.
Se forma tejido de granulación que contiene miofibroblastos y cierra por contracción.
El proceso de cicatrización es lento y habitualmente se forma tejido de granulación y cicatriz.
Puede ser necesario que el cirujano trate el excesivo tejido de granulación que puede protruir por el margen de la herida y evitar epitelización.
Herida abdominal de una laparotomía manejada con cierre por segunda intención.
Lasfechas permiten ver la evolución de la herida en su proceso de cicatrización y la plantilla, la
disminución del tamaño de la herida en el tiempo.
CICATRIZACIÓN TERCIARIA O POR TERCERAINTENCIÓN (CIERRE PRIMARIO DIFERIDO).
Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.
Es el cierre de una herida tras un periodo de cicatrización por segunda intención cuando se encuentra en la etapa de epitelización, el tejido de granulación ha alcanzado los bordes de la herida y no existe riesgo de infección.
incluye desbridamiento inicial de la herida y curaciones por un período extendido en una herida que se deja abierta y luego al tiempo cierre formal generalmente con suturas, u otro mecanismo. consiste en dejarlas abiertas
inicialmente, para que al cabo de cuatro días en adelante, que se observe tejido de granulación limpio, sean cerradas
mediante intervención quirúrgica.
CICATRIZACIÓN POR CUARTA INTENCIÓN:
Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.
Factores de acción local:
•Infección, •Cuerpos extraños •Hematomas •Movilización •Tensión de la herida por la
sutura •Edema •Vascularización •Curaciones Repetidas.- La
repetición de las curaciones a pequeños intervalos puede perjudicar la cicatrización por la remoción de los elementos celulares por la propia gasa.
Factores de Acción General:
Hipoproteinemia Hipoavitaminosis C Alergias Infecciones Diabetes
Para la recuperación influyen: Cantidad de tejido perdido o
dañado. Cantidad de materia extraña. Inoculación bacteriana. Tiempo de exposición a factores
tóxicos. Factores intrínsecos.
El tipo de cicatriz (adecuada, anormal o proliferante) dependerá de la cantidad de colágeno que se deposite y se degrade.
Las cicatrices hipertróficas y queloides se caracterizan por un depósito excesivo de colágeno en comparación con su degradación.
Alteraciones de la Cicatriza
ción.- Constataremos la formació
n de queloide
s, hipertrofi
a, plastom
as, y ulceración de la cicatriz.
Alteraciones de la
vecindad.-
Sinequias,
anquilosis,
adherencias
viscerales
postoperatori
as.
QUELOIDES Son lesiones proliferativas
benignas, de crecimiento exagerado Son cicatrices cuyo crecimiento sobrepasa los límites de la herida original y no suelen menguar con el paso del tiempo.
Tienden a aparecer sobre las clavículas, en las extremidades superiores y en la cara.
Poseen haces de colágeno gruesos y abundantes.
Tratamiento Radioterapia.- Este tratamiento, bien
conducido, producirá la regresión espontánea de los queloides; igualmente.
Los corticoides de depósito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritación y posteriormente aplanan el queloide.
La cura quirúrgica, en cambio, está rara vez indicada.
CICATRICES HIPERTRÓFICAS
Son cicatrices con relieve que se limitan a los confines de la herida original y
remiten espontáneamente. luego de 6 meses a un año de producida la cicatriz.
Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo.
Contienen haces de colágeno estirados y alineados en el
mismo plano.
La inflamación prolongada y un recubrimiento insuficiente, como en
las quemaduras, dan lugar a una cicatriz hipertrófica.
TRATAMIENTO. Las heridas se tratan por 3 protocolos
(OMS) Limpieza y manejo correcto de heridas
quirúrgicas y no quirúrgicas. Tratamiento de las heridas. (sutura de
herida). Profilaxis y tratamiento antibiótico en
pacientes con riesgo de infección.
OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO
A. Si la herida es aguda: Sutura : Costura de los bordes
de una herida con hilo, cuando es leve.
Adhesivos tópicos Vendoletes.
Películas de poliuretano.
B. Si la herida es crónica: Apósitos o gasas Parches Colágena y
polivinilpirrolidona. Aplicación de piel
cultivada, sintética, animal o humana
Luz polarizada : Procedimiento utilizado desde hace años como fototerapia (tratamientos con luz).
C. Si la herida compromete tejidos:
- Injertos : Se usan para cerrar cualquier defecto en áreas no muy profundas de la piel, tomando de esta última una parte y colocándola en otra.
- Colgajo : Se emplea cuando hay tejidos de importancia que pueden estar expuestos, como el hueso, los tendones o los cartílagos (tejido elástico menos duro que el hueso); en este tratamiento se desplazará piel, generalmente acompañada de tejido subcutáneo, pero sin perder su propia circulación sanguínea e irrigación.
MUCHAS GRACIAS.