KULIAH TERBIMBING

ILMU PENYAKIT DALAM II

(CHUSING SINDROM & HIPERTIROID)

Dosen Pembimbing:

Dr.Tonny Prasetyo SpD

CHUSING SINDROM

AANG SUTOMO

12310543.P

DEFINISI Kortisol plasma berlebihan menyebabkan

suatu keadaan yang disebut dengan cushing syndrome

Cushing syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh hiperadrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau adenohipofisis, atau asupan glukokortikoid yang berlebihan. Bila terdapat sekresi sekunder hormon adrenokortikoid yang berlebihan akibat adenoma hipofisis dikenal sebagai Cushing Disease.

Cushing syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh hiperadrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau adenohipofisis, atau asupan glukokortikoid yang berlebihan. Bila terdapat sekresi sekunder hormon adrenokortikoid yang berlebihan akibat adenoma hipofisis dikenal sebagai Cushing Disease.

Sindrom ini tidak dijumpai dalam bentuk murni tetapi bisa mempunyai gambaran yang tumpang tindih.

ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI Cushing melukiskan suatu sindrom

yang ditandai dengan obesitas badan (truncul obesity), hipertensi, mudah lelah kelemahan, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. Sindrom ini dinamakan dengan sindrom cushing

KLASIFIKASINYA ADALAH SEBAGAI BERIKUT :

1. Hiperplasia Adrenala.  Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisis, yaitu berupa disfungsi hipothalamik-hipofisa dan mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisis.b. Sekunder terhadap Tumor non endokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH, yaitu karsinoma Bronkhogenik, karsinoid Thymus, karsinoma pankreas, dan adenoma bronkhus.

2. Hiperplasia noduler adrenal, yaitu neoplasia adrenal berupa adenoma dan karsinoma

3. Penyebab eksogen atau iatrogenik yang disebabkan penggunaan glukokortikoid jangka lama penggunaan ACTH jangka lama

Pada kebanyakan kasus penyebabnya ialah :

1. Hiperplasia adrenal bilateral oleh karena hipersekresi ACTH hipofisis

2. Produksi ACTH oleh tumor non-endokrin

3. 20-25% pasien sindrom Cushing menderita neoplasma adrenal

4. Penyebab terbanyak adalah iatrogenik

PATOFISIOLOGI Penyebab terjadinya hipersekresi ACTH

hipofisis masih diperdebatkan. Beberapa peneliti berpendapat bahwa defek

adalah adenoma hipofisis, pada beberapa laporan dijumpai tumor-tumor pada lebih 90% pasien dengan hiperplasia adrenal tergantung hipofisis. Disamping itu, defek bisa berada pada hipothalamus atau pada pusat-pusat saraf yang lebih tinggi, menyebabkan pelepasan CRH (Corticotropin Relasing Hormone) yang tidak sesuai dengan keadaan kortisol yang beredar.

Konsekuensinya akan membutuhkan kadar kortisol yang lebih tinggi untuk menekan sekresi ACTH ke rentang normal. Defek primer ini menyebabkan hiperstimulasi hipofisis, menyebabkan hiperplasia atau pembentukan tumor.

Pada serangkaian pembedahan, kebanyakan individu yang hipersekresi ACTH hipofisis menderita adenoma (diameter <10mm;50% adalah 5mm atau kurang), tetapi bisa dijumpai makroadenoma (>10mm) atau hiperplasia difusa sel-sel kortikotropik.

Tumor nonendokrin bisa mensekresi polipeptida yang secara biologik, kimiawi, dan immunologik takk dapat dibedakan dari ACTH dan CRHdan menyebabkan hiperplasia bilateral. Kebanyakan dari kasus ini berkaitan denganprimitive small cell (Oat Cell) tipe dari karsinoma bronkogenik atau tumor timus, pankreas, ovarium, Ca. Medulla tiroid, atau adenoma Bronkus.

Timbulnya sindrom Cushing bisa mendadak, terutama pada pasien dengan Ca. Paru, pasien tidak memperilahtkan gambaran klinis.

Hiperpigmentasi pada penderita sindrom Cushing hampir selalu menunjukkan tumor ekstra adrenal, di luar kranium atau dalam kranium.

Glukokortikoid adalah golongan hormon steroid yang memberikan pengaruh terhadap metabolisme nutrisi.

a. Glukokortikoid. Glukokortikoid fisiologis yang disekresi oleh adrenal manusia adalah kortisol

b. Mineralokortikoid. Mineralokortikoid yang fisiologis yang diproduksi adalah aldosteron,

c. Androgen. adalah sekelompok senyawa steroid yang berfungsi terutama sebagai hormon seks pria.

d. Estrogen. adalah sekelompok senyawa steroid yang berfungsi terutama sebagai hormon seks wanita.

GEJALA KLINIS   Mobilisasi jaringan ikat suportif perifer

menyebabkan kelemaha otot dan kelelahanm osteoporosis, striae kulit, dan mudah berdarah di bawah kulit. Peningkatan glukoneogenesis hati dan resistensi insulin dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa. Hiperkortisolisme mendorong penumpukan jaringan adiposa di tempat-tempat tertentu khususnya wajah bagian atas (Moon face), daerah antara tulang belikat (Bufallo Hump) dan mesentrik (Obesitas Badan).

Wajah tampak pletorik, tanpa disertai peningkatan sel darah merah.

Hipertensi sering terjadi dan bisa dijumopai perubahan emosional, mudah tersinggung, emosi labil, depresi berat, bingung atau psikosis.

Pada wanita peningkatan kadar androgen adrenal menyebabkan acne, hirsutisme, dan oligomenorrea atau amenorrea, simtom yang lain seperti obesitas, hipertensi, osteoporosis, dan DM kurang membantu diagnosis.

tanda-tanda mudah berdarah, striae, miopati, dan virilisasi adalah lebih sugestif pada sindrom Cushing.

Kecuali pada sindrom Cushing iatrogenik, kadar kortisol plasma dan urin meningkat.

Kadang-kadang hipokalemia, dan alkalosis metabolik dijumpai, terutama dengan produksi ACTH ektopik.

Ciri -Ciri Cushing Sindrom 1. Muka menjadi bulat berwarna kemerah- merahan ( moon

face) 2. Berpunuk 3. Badan gemuk dengan anggota gerak tetap kurus. 4. Kelemahan umum 5. Gangguan siklus haid pada wanita 6.  Lemah syahwat pada pria 7. Kelainan tulang 8. Jerawat 9. Tekanan darah tinggi 10.  Hirsutisme 11.  Daya tahan terhadap infeksi berkurang 12.  Mudah memar 13.  Gangguan mental

DIAGNOSIS Diagnosis sindrom Cushing bergantung

pada kadar produksi kortisol dan kegagalan menekan produksi kortisol secara normal bila diberikan deksametason.

Untuk skrining awal dilakukan tes supresi deksametason tengah malam.

Pada kasus sulit (Obesitas), pengukuran kortisol bebas urin 24 jam juga bisa digunakan sebagai tes skrining awal.

Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275 nmol/dl (100 mikrogram/dL),diagnosis defenitif ditetapkan bila gagal menurunkan kortisol urin menuju ke <80nmol atau kortisol plasma turun ke <140nmol setelah tes supresi deksametason dosis-rendah standar (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam).

Langkah yang digunakan untuk membedakan pasien dengan ACTHsecreting pituitary microadenoma atau hypothalamic pituitary disfunction dengan bentuk sindrom Cushing yang lain adalah dengan menentukan respon pengeluaran kortisol terhadap pemberian deksametason dosis tinggi (2 mg setiap 6 jam selama 2 hari).

Kadar ACTH plasma digunakan untuk membedakan berbagai penyebab sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab tergantung-ACTH dari tak tergantung-ACTH.

Pada sindrom ACTH ektopik , kadar ACTH bisa meningkat diatas 100 pmol/L (500pg/mL), dan kebanyakan pasien kadar ACTH berada di atas 40pmol/L (200pg/mL).

Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hipothalamik pituitari, kadar ACTH berkisar dari 6-30pmol/L (30-150pg/mL)[normal <14pmol/L(<60pg/mL)]

PEMERIKSAAN FISIK Kulit tipis Banyak ekimosis Wajah “bulan”(moon face) Obesitas Hipertensi ·Glikosuria Inspeksi : Pernapasan cuping hidung kadang terlihat,

pergerakan dada simetris. Palpasi :  Vocal premitus teraba rate, tidak terdapat nyeri tekan Perkusi :  Suara sonor  Auskultasi : Terdengar bunyi nafas normal, tidak terdengar

bunyi  nafas   tambahan

Perkusi pekak , S1 S2 Terdengar tunggal , hipertensi, TDmeningkat

Composmentis, kelabilan alam perasaan depresi sampai mania7

Poliuri, kadang terbentuk batu ginjal, retensi natrium.

Terdapat peningkatan berat badan, nyeri pada daerah lambung,terdapat striae di      daerah abdomen, mukosa bibir kering, suararedup.

Kulit tipis, peningkatan pigmentasi, mudah memar, atropi otot,ekimosis, penyembuhan luka lambat kelemahan otot,osteoporosis, moon face, punguk bison, obesitas tunkus.

PENATALAKSANAAN CUSHING SINDROMPengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam,

bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis / ektopik.a. Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi

tumor tranfenoida.b. Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak

dapat ditemukan maka    sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis.

c. Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik.

d. Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan.

e. Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino gluthemide yang bisa mensekresikan kortisol (Silvia A. Price ; Patofisiologi Edisi 4 hal 1093).

Ada 3 jenis obat yang sekarang tersedia yang digunakan untuk menekan sekresi kortisol karsinoma. Terdiri dari metyrapone, amino gluthemide dan o, p-DDD. Bisa digunakan untuk mengendalikan syndrome Chusing (dan untuk mengurangi resiko operasi) sebelum pengobatan radikal atau sebagai alternative jika tindakan bedah merupakan kontraindikasi.

Jika sindrom Cushing merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid eksternal (eksogen), pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk di kurangi atau dihentikan secara bertahap hingga tercapai dosis minimal yang adekuat untuk mengobati proses penyakit yang ada di baliknya.

Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua hari sekali akan menurunkan gejala sindrom Cushing dan memungkinkan pemulihan daya responsive kelenjar adrenal terhadap ACTH.

Pengobatan syndrome chusing tergantung ACTH, tidak seragam,bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis /Ektopik

Adenoma hipofisis: adenomektomi trans-sfenoidalis menyebabkan relaps pada > 70% kasus radioterapi dapat digunakan untuk kasus relaps yang tidak dapat disembuhkan. Adrenalektomi bilateral menyebabkan pembesaran tumor hipofisis dengan cepat dan hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi ACTH yang berlebihan (sindrom Nelson), kecuali apabila diberikan juga radioterapi pada hipofisis.

Adenoma adrenal: dapat disembuhakan dengan adrenalektomi.

Karsinoma adrenal: tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan. Terapi obat dengan miotan, sebuah obat adrenolitik, dapat membantu.

Sekresi ektopik: pengankatan tumor dengan embedahan bila memungkinkan,jika tidak, berikan terapi medis atau lakukan adrenalektomi.

24 JUNI 2013TERIMAKSIH