chronisch süchtig – wen soll das meinen ?

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel


Chronisch süchtig –Wen soll das meinen ?


Vielleicht diesen Herrn: 61 Jahre, vor 14 Jahren mit seiner Frau und 2 Kindern als Spätaussiedler nach Deutschland gekommen, ursprünglich Kraftfahrer, hat hier vor 12 Jahren wegen Alkohol den Führerschein verloren, seit 10 Jahren geschieden, seitdem auch keine Arbeit mehr gefunden, seit 5 Jahren in der Wohnungslosenhilfe betreut, mal in Einrichtungen, mal auf der Straße-.


Oder diese Dame hier:

Eine 42jährige, in schwierigen familiären Bedingungen aufge-wachsene langjährig psychose-kranke Frau lebt in einer kleinen Heimeinrichtung im Rahmen stationärer Eingliederungshilfe. Sie hat einen unregelmäßigen Tagesrhythmus, trinkt viel Alkohol, lässt sich – z.T. wohl gegen Geld oder Alkohol - oft mit verschiedenen Männern aus der Wohnungslosen-szene ein und besorgt sich zwischen durch von niedergelassenen Ärzten Beruhigungsmittel wie Diazepam. In frühen Jahren hat sie auch mit illegalen Drogen experimentiert und sich damals eine Hepatitis C „eingefangen“.


Am Anfang jeglicher Therapie steht die Diagnose.

Was ist von professioneller Seite aus zu tun ?

Grundsatz ärztlichen Handelns.


Welche Diagnosen hat der Patient und was folgert daraus ?

• Chronische Alkoholabhängigkeit• Z. n. Entzugskrampfanfällen und Delirien• Haltlose Persönlichkeitsstörung• Polyneuropathie• Beginnende Leberzirrhose


Was benötigt man dafür ?

• Einen kooperierenden Patienten• Alkoholabstinenz• Einen Spezialisten für Suchtbehandlung• Einen Internisten• Gesunde Ernährung mit viel Vitamin B


Welche Diagnosen hat die Patientin und was folgert daraus ?

• Drogeninduzierte Psychose• Alkohol- und Benzodiazepinabhängigkeit• Borderline-Persönlichkeitsstörung• Posttraumatische Belastungsstörung• Hepatitis C


Was benötigt man dafür ?

• Eine kooperierende Patientin• Wirksame verträgliche Neuroleptika• Einen Psychiater/Psychiaterin• Einen Internisten• Interferon• Ein Manual für Doppeldiagnose Patienten


Wie sieht das aus Sicht der Betroffenen aus ?

Sie wünschen sich eine PartnerschaftSie möchten einen festen Platz zum WohnenSie suchen Aufmerksamkeit und WertschätzungSie möchten sich körperlich besser fühlen


Offensichtlich handelt es sich um zwei „schwierige Patienten“ :

• Sie haben keine Krankheitseinsicht• Sie verweigern notwendige Behandlung• Sie sind in Behandlungskontakten

unverbindlich• Sie verhalten sich therapieschädigend

… typisch Drehtürpatienten !!


Wer ist für das Wohlergehen dieser Patientin verantwortlich

?


Wer könnte dafür verantwortlich sein ?

Das gemeindepsychiatrische HilfesystemDas SuchthilfesystemDie WohnungslosenhilfeDie Akutpsychiatrie…………………………………


These I:

Die Patienten sind – wie alle Menschen - für sich selbst verantwortlich.

(Autonomismus)


These II:

Die Professionellen als Vertreter der Allgemeinheit sind verantwortlich – schließlich sind die Patientin sucht- und psychisch krank und haben somit keine Kontrolle und wenig freien Willen.

(Paternalismus)


Jean Paul Sartre:

Jeder ist für sein Handeln verantwortlich:Der Doppeldiagnosepatient für sein Handeln,und der Professionelle für sein Handeln.


Hans Jonas:Verantwortlich sind wir

für die Erhaltung der Werte, die wir uns miteinander wichtig machen.


Welche Werte könnten das für uns sein ?

• Die Wahrung der Würde jedes Menschen• Respekt vor dem Selbstbestimmungsrecht

eines jeden Menschen.• Die Wahrung von Frieden und Freiheit.


Im aktuellen Diskurs um die Weiterentwicklung des deutschen Sozialrechts hat sich der Begriff „personenzentriert“ eingebürgert, um die geschilderten Werte zu umschreiben.


Was kann das praktisch bedeuten im Umgang mit Patienten, die durch eine schwere psychische Erkrankung und/oder eine Suchterkrankung Schwierigkeiten in der Lebensbewältigung haben ?


Der „Community Reinforcement Approach“ als Beispiel für einen personenzentrierten

Behandlungsansatz im vernetzten Hilfesystem


CRA – ZufriedenheitsskalaCRA – Zufriedenheitsskala

Meine Zufriedenheit mit meinem Leben insgesamt 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10

Spirituelles und religiöses Leben

Kommunikation mit Anderen

Juristische Angelegenheiten

Beziehung zu meinen engen Freunden/innen

Beziehung zu meinen Eltern

Beziehung zu meinen Kindern

Beziehung zu meiner/m Partner/in

Körperliche Aktivität

Seelische Gesundheit

Abstinenz und Nüchternheit

Umgang mit Drogen und wie sie mein Leben betreffen

Umgang mit Alkohol und wie er mein Leben betrifft

Umgang mit Geld

Schul- und Ausbildung

Arbeit

Freizeit und meines Privatlebens

Körperliche Gesundheit 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10


CRA – Ziele der Beratung- Kurz, positiv, präzise > nachprüfbar -

CRA – Ziele der Beratung- Kurz, positiv, präzise > nachprüfbar -

Im Bereich meines Umgangs mit Rauschmitteln würde ich gerne ...

Im Bereich Partnerschaft würde ich gerne ...

Im Bereich meiner Wohnsituation würde ich gerne ...

Im Bereich meines Umgangs mit Geld würde ich gerne ...

Im Bereich meiner Schul- und Ausbildung würde ich gerne ...

Im Bereich meiner Arbeit würde ich gerne ...

Im Bereich meiner Freizeit und meines Privatlebens würde ich gerne ...

Im Bereich meiner körperlichen Gesundheit würde ich gerne ...


These I:

In einem personenzentrierten Ansatz wird die Unterscheidung zwischen einem gemeindepsychiatrischen Hilfesystem und einem Suchthilfesystem randständig, vermutlich sogar störend.


These II:

In einem personenzentrierten Ansatz für chonifizierte Patienten stehen motivierende Interventionen im Vordergrund. Konsumkontrolle ist deswegen Ziel und nicht Voraussetzung des Einstiegs in die Hilfeplanung.


These III:

In einem personenzentrierten Ansatz erwartet der Klient ein integratives Hilfeangebot (Beispiel: Substitution).

Es kann nicht sein, dass das Suchthilfesystem den Patienten wg. der psychischen Störung ablehnt und der Nervenarzt den Patienten wegen der Konsumphase nicht behandeln will.


These IV:

In einem personenzentrierten Ansatz orientiert sich das Hilfesystem an den subjektiven Bedürfnissen seines Klienten. Hilfeplanung muss deswegen flexibel und individuell sein.


These V:

Die Qualität eines Hilfesystems misst sich daran, wie weit es in der Lage ist, den schwierigsten Patienten ein tragfähiges Integrationsangebot zu machen.


Cave !

Community Reinforcement Approach• ist sehr alltagsnah• beschäftigt sich viel mit sozialen Fragen,

Krisen und Konflikten• ist theoretisch wenig anspruchsvoll • ist auch wirksam, wenn er nicht

erwerbsmäßig betrieben wird


Fakt ist aber auch:Community Reinforcement Approach könnte

in einem großen Teil der Fälle• bei entsprechender sozialer Kompetenz

und psychosozialer Vorbildung mit relativ wenig Weiterbildung angewandt werden

• grundsätzlich nicht nur von Ärzten und Psychologen, sondern auch von anderen psychosozialen Berufsgruppen wie Sozialarbeitern erlernt und angewendet werden


Diese Überlegung deckt sich mit den jüngsten Thesen des

Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

zum Thema „Kooperation und Verantwortung“

in dem die Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung

beschrieben werden sollen.


Im Mittelpunkt des Gutachtens stehen• die Ausgaben bzw. die Leistungsseite der

Gesundheitsversorgung• Effizienz- und Effektivitätsreserven


Voraussetzungen für eine zielorientierte Gesundheitsversorgung:

• Kooperation zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern

• klar geregelte Verantwortlichkeiten, die den fachspezifischen Qualifikationen der an den Prozessen gesundheitlicher Leistungserstellung Beteiligten Rechnung tragen

• Optimale Ressourcenallokation


„Der Weg dorthin setzt jedoch bei allen Gesundheitsberufen die Bereitschaft voraus, im Rahmen neuer, teamorientierter Arbeitsformen zu einer Neuaufteilung der Tätigkeitsfelder entsprechend der Qualifikation zu kommen und die entsprechende Verantwortung zu übernehmen.“

Gutachten (2007) Kurzfassung S. 11


„Die Begründung einer neuen Aufgabenverteilung sollte aus dem Abbau derzeitiger Versorgungsdefizite und einer Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Patieninnen und Patienten hergeleitet werden.“

Gutachten (2007) Kurzfassung S.16


„Um eine Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung zu erzielen, reicht allerdings in sektoraler Hinsicht die reine Integration von Krankenhäusern und ambulanten Ärzten nicht aus, es bedarf vielmehr zusätzlich geeigneter Anreizstrukturen und einer outcome-orientierten Koordination aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten.“

Gutachten (2007) Kurzfassung S. 12


Die Implementation des CRA erfordert

• Eine konzeptionelle Planung von der am Patienten orientierten Aufgabenstellung her

• Überwindung der Grenzen zwischen stationär, teilstationär und ambulant

• Überwindung der Grenzen zwischen GKV-finanzierter Akutbehandlung, Rehabilitation, Arbeitsförderung und Eingliederungshilfe

• Überwindung der Grenzen zwischen den beteiligten Professionen in verschiedenen Hilfefeldern

• Dienstleister ist das Team und nicht eine Gruppe auf professionelle Abgrenzung bedachter Berufsgruppen


Konkret bedeutet das:

Die Aufgabenstellung orientiert sich am Bedarf des Patienten (s. Zufriedenheitsskala) und beinhaltet u.a. die Vermittlung neuer Kompetenzen, Ressourcenaktivierung in Partnerschaft und Familie sowie die Unterstützung bei der Vermittlung von Beschäftigung, Wohnraum und Freizeitaktivitäten


• Aufbau tragfähiger sozialer Kontakte

• Unterstützung in der Freizeitgestaltung

• „Harm reduction“ im Umgang mit Rauschmitteln

• Etablierung eines tragfähigen Wohn- und Lebenskonzeptes

Zu den konkreten Beispielen:

Zielsetzung nach Zufriedenheitsskala und „Goal-Setting“:


Versorgung und Behandlung„schwieriger“ Patienten:Wer ist dafür verantwortlich ?


… jeder nach seinen Kräften und Möglichkeiten !


HerzlichenDank !!!


z.B. das Patenschaftsmodellin Augsburg

Ehrenamtliche Initiative:


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