Ból przewlekłypatofizjologia i leczenie

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa

BólNieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia

IASP 1979

Podział bólu - kryterium czasu

• Ból ostry: czas trwania < 3 miesięcy

• Ból przewlekły: czas trwania > 3 miesięcy

• Ból przetrwały: dolegliwości bólowe

występują pomimo wygojenia się tkanek

Ból przewlekłyzłożony mechanizm powstawania

nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnejze względu na charakter i objawy

jest chorobą samą w sobie

wielokierunkowe postępowanieterapeutyczne

leczenie bólu

Ból ostrynajczęściej

receptorowy

rolaostrzegawczo-

-obronnaTERAPIA

uśmierzenie bólu

BÓL RECEPTOROWY „normalny" ( somatyczny, trzewny )

FIZJOLOGICZNY KLINICZNY

NIE-RECEPTOROWY

NEUROPATYCZNY

PSYCHOGENNY

DRG

KORAMÓZGOWA

Proces nocycepcji

WDR

WZGORZE

TRANSDUKCJA

PRZEWODZENIE

PERCEPCJA

MODULACJA

PERCEPCJAKora mózgowa spełnia rolę poznawczą i jest odpowiedzialna za uświadomienie działania stymulacji bólowej , jej ocenę i za reakcje afektywne i emocjonalne.

Tutaj powstaje lęk, agresja, gniew oraz kształtowane są zachowania związane z zapamiętanym bólem

BÓL PRZEWLEKŁY - RECEPTOROWY ZAPALNY

Uszkodzenie tkanek

odczyn zapalny mediatory stanu zapalnego

- obniżenie porogu pobudliwości nocyceptorów, - sumowanie przestrzenne i czasowe bodźców,- aktywacja „śpiących” nocyceptorów

NADWRAŻLIWOŚĆ NA BODŹCE MECHANICZNE I TERMICZNEWłaściwości nocyceptorów wracają do normy po wygojeniu tkanek !!

Kolzenburg M. IASP Nicea 2000

DRG

DRG

Nocycepcja w R.T.A C

SPEAA

NMDA

mGluR

AMPANK

EAA

SP

SP

Ca++

Ca++

PLCCa

PKCDAG

IP3 RE

depolaryzacja

AA PLA2COX2

PG

PGPG

PG

PG

PG

PG

NONOS

NO

NO

NO

NO

Ca++

Mg++ Mg++Ca++

NO EAA

Na+

EAA

SPEAA

SPEAA

SPEAA

SP EAASP EAASP EAA

ekspresja genów

droga rdzeniowo-wzgórzowa

DRG

Ośrodkowa sensytyzacjaA C

SPEAA

mGluR

NK

AMPA

NMDAmGluR

mGluR

NK

NK

NK

NK

NK NK

NK NK

AMPA

AMPA

AMPA

AMPA

NMDANMDA

NMDA

NMDAekspresja genów

Epidemiologia bólu neuropatycznego < 1% wszystkich dolegliwości bólowych

Półpasiec: 10%

Neuropatia cukrzycowa: 3,5 - 60 %

Ból fantomowy: 2 - 4%

ZWBM: 14%

J.J. Bonica: The Management of Pain 1990

plastyczność neuronalna

czynnik uszkadzający

bóle poprzedzające

czynnikipsychiczne,

stres

miejsce uszkodzenia

skłonność genetyczna

wiek

Uszkodzenie

„afferent barrage”

DRGEkspresje genów

Ektopowe rozruszniki nerwów

C

AB

neuron AUNDRG

Ból samoistny

Efapsy alodyniaból zależny od ukł. współczulnego

Ból neuropatyczny Złożony mechanizm powstawania

DRG

RT

Kanały NaTTX -R

Kanały CaVSCCs

efapsy

SensytyzacjaFacilitacjaAktywność samoistna

Osłabieniezstępujących

mechanizmówkontroli:

GABANA, 5-HT3

Cholinerg.Opioidy CCK -B

WzgórzeKora

PatologiczneunerwieniewspółczulneNGFNGF

NGF

NGF

NGF

NGF

NGF

Neuron nieuszkodzony

Ból totalny,wszechogarniający

Depresja:

utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowejutrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradnościkalectwo

Gniew:przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu

Czynniki somatyczne:nowotwór patologia nowotworowaobjawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia

Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

FARMAKOTERAPIA: ustalenie skutecznej kombinacjileków - testyfarmakologiczne

Wielokierunkowe leczenie bólu przewlekłego

TENS, EAKmobilizacja zstępującychmechanizmów kontroli bólu

TERAPIA PSYCHOLOGICZNAmodulowanie „pamięci bólowej”

W wybranych przypadkachBLOKADY I NEUROLIZYZABIEGI NEUROCHIRURGICZNE• Dekompresja• Neurodestrukcja• Neurostymulacja

REHABILITACJAdążenie do uzyskania samowystarczalnościpoprawa jakości życia

Strategia leczenia (1)

• Dawki i rodzaje leków dobierać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju/ów bólu

• Utrzymywać stałe stężenie terapeutyczne leków, przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu !!!)

• Zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny

Strategia leczenia (2)

• W bólach przebijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków

• Kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania

• Uzupełniać leczenie odpowiednio dobranymi lekami adiuwantowymi

• Wybrać jeżeli to możliwe, drogę doustną podawania leków, lub inną wygodną dla chorego

Strategia leczenia (3)

• Leczyć i zapobiegać objawom ubocznym (zaparcia) • Zwalczać inne objawy związane z przewlekłą

chorobą: nudności, sedację, znużenie, świąd itd.

• Otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę (dotyczy chorych z chorobą nowotworową)

• Rozpoznanie i plan leczenia uzgodnić z pacjentem i uzyskać jego akceptację

VAS - VISUAL ANALOGUE SCALE

Porównawcza wzrokowa skala natężenia bólu

Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali

0 - całkowity brak bólu10 - największy możliwy do wyobrażenia ból

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Skala wzrokowo-analogowa ( VAS )Skala wzrokowo-analogowa ( VAS )

- subiektywna ocena bólusubiektywna ocena bólu

- pomiar jakości leczenia bólupomiar jakości leczenia bólu

- - korelacja z drabiną analgetyczną WHO korelacja z drabiną analgetyczną WHO

Ocena natężenia bólu

Korelacja pomiędzy natężeniem bólu (skala VAS) a stosowaniem leków analgetycznych

1 stopień WHO Ból o natężeniu 1-3 Ból o nat. 4-6

NLPZ

słabyopioid

i/lubNLPZ

(lub inne)

słabyopioid

i/lubNLPZ

(lub inne)

3 stopień WHO

Ból o natężeniu 7-10

silnyopioid

i/lubNLPZ

(lub inne)

silnyopioid

i/lubNLPZ

(lub inne)

2 stopień WHO

Drabina analgetyczna WHO

NLPZNLPZParacetamolParacetamol

I stopieńI stopień

Nieopioidowe Nieopioidowe leki leki przeciwbólowe przeciwbólowe

II stopieńII stopień

Słabe opioidySłabe opioidy

III stopieńIII stopień

Silne opioidySilne opioidy

+ adjuwanty+ adjuwanty

TramadolKodeina

MorfinaFentanylBuprenorfina

NLPZMają działanie:

PRZECIWBÓLOWE

PRZECIWZAPALNE

PRZECIWGORĄCZKOWE

MECHANIZM DZIAŁANIA NLPZFOSFOLIPIDY

KW. ARACHIDONOWY LEUKOTRIENY5-HETE, 5-HPETE

COX-1, COX-2

ENDONADTLENKI

TROMBOKSAN A2 PROSTACYKLINA PROSTAGLANDYNAE2 F2 D2

HIPERALGEZJA

NIESTEROIDOWE LEKIPRZECIWZAPALNE

Selektywność NLPZ:

Aspiryna 160 x silniej hamuje COX1 niż COX2

Indometocyna 60 x silniej hamuje COX1 niż COX2

Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX1 niż COX2

Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX1 niż COX2

Celecoxib, Rofecoxib ok. 180 x silniej hamuje COX2 niż COX1

Dawkowanie NLPZ -ów

• Metamizol 500-1000 mg co 6-8 godzin

• Diklofenak 50 mg co 8 godzin

75-100 mg (retard) co 12 godzin

• Ketoprofen 50-100 mg co 8 godzin

150 mg (retard) co 12 godzin

1. Hamują ekspresję NOS

Nowe teorie działania NLPZ

2. Hamują czynnik jądrowy, NF KappaB

3. Hamują adhezję i agregację limfocytów

4. Aktywują układ lipoksyn

NLPZ - najbardziej toksyczne lekiZapobiegać - nie znaczy uniknąć

Czynniki ryzyka:1. Leczenie steroidami2. Wiek powyżej 65 lat3. Leczenie przeciwzakrzepowe4. Leczenie wysokimi dawkami (kilka NLPZ)5. Nadciśnienie tt i/lub Zastoinowa Niewydolność Krążenia6. Leczenie diuretykami i inhibitorami ACE7. Odwodnienie i/lub niewydolność nerek

NLPZ - Działania niepożądane

OUN: zawroty głowy upośledzenie słuchu

Reakcje alergiczne - astmaindukowana aspiryną

Przewód pokarmowy: objawy dyspeptyczne bóle nudności, wymioty nadżerki, krwawienia

Nerki: upośledzenie fitracji kłębkowej

Układ krwiotwórczy: trombocytopenia niedokrwistość agranulocytoza aplastyczna

Metamizol (Pyralgina)• Ośrodkowo hamuje syntezę prostaglandyn: (mechanizm

główny), poprzez blokowanie COX-3 silne działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

• Obwodowo hamuje syntezę prostaglandyn: (mechanizm drugoplanowy), poprzez blokowanie głównie COX-2 (naturalny coxib)

• Hamuje wychwyt zwrotny adenozyny: działanie spazmolityczne i przeciwdrgawkowe

Campos i wsp. Eur. J. Pharm. 1999

Paracetamol

Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN ?

Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ?

Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego

Paracetamol - dawkowanie

• Stosowany jako pojedyńczy analgetyk

Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz (4 g/dobę)

Schug i wsp. 1999

• Stosowany łącznie z NLPZ

Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 8 godz (3 g/dobę)

Korpela i wsp. 1999

Paracetamol

redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 % Peduto, 1998

NLPZ

redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 % Wheatley, 1998

NLPZ+

Paracetamol+/-

Tramadol (krople)

Opiaty, Opioidy, Narkotyki

• Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium

• Opioidy - naturalne i syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych: mi, delta, kappa

(działanie antagonizowane przez nalokson)

• Narkotyki - pojęcie nie medyczne, ale prawne obejmujące wszystkie substancje prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego

OpioidofobiaChory i rodzina• Już dostaję „nartotyki” – to koniec, umieram• Położyli na mnie „krechę” – przestają leczyć• Zrobią ze mnie – „narkomana”Lekarze• Tolerancja – będą coraz słabiej działały• Objawy uboczne – depresja oddechowa• Kłopoty formalne – różowe receptyFarmaceuci• Kontrole – konieczne specjalne zabezpieczenia• Strach przed oszustami

TRAMADOL TRAMADOL

podwójny mechanizm działania opioidowy i nieopioidowy 40% - 60%

małe powinowactwo do receptora opioidowego µ 6000 razy mniejsze niż morfina

OPIOID NA, 5-HT3

Tramadol

• niski potencjał wywoływania lekozależnościniski potencjał wywoływania lekozależności i i tolerancjitolerancji

• brak depresji oddechowebrak depresji oddechowejj

• duża duża siła analgetyczna -siła analgetyczna - 95% aktywności petydyny95% aktywności petydyny

• różnorodność postaci i form różnorodność postaci i form (można stosować w bólu ostrym i przewlekłym)

• maksymalna dawka: 600 mg/dobę

• objawy niepożądane: nudności, zawroty, świąd, sedacja ( są przemijające)

Właściwości Tramadol-u

Dawkowanie:Dawkowanie: 20-60 mg co 4 godz. 20-60 mg co 4 godz.

Kodeina

Dihydrokodeina DHC

Dawkowanie:Dawkowanie: Preparat Retard 60, 90, 120 Preparat Retard 60, 90, 120 mg/ 2 x dobę

Podział opioidów ze względu na powinowactwo do receptorów

• czysty agonista morfina, petydyna, fentanyl

• częściowy agonista buprenorfina

• agonistyczno-antagonistycznym pentazocyna

• antagonista naloxon

OPIOIDY

Biodostępność: 30 - 69% Dawka doustna: 2-3 x większa niż pozajelitowa Drogi podania: doustna, doodbytnicza, podskórna, dożylna, ZO, PP, obwodowa Droga doustna: Pocz. działania:20-30 min, szczyt: 60 min, czas dzialania: 4godz Pocz. działania (formy retard): 1-2 godz, czas działania:12godz Wydalanie: przez nerki (dawka zależy od wydolności nerek) Dawka skuteczna: taka, która zapewni bezbolesność, na czas działania danego preparatu

MORFINA- czysty agonista receptora mi

Podstawowy lek w leczeniu bólu o dużym natężęniu

„obwodowe” opioidy

MF ( 1 mg ) + 1% lidokaina (ostrzykiwanie linii cięcia - P.A.)

MF ( 0.5 - 6 mg )(wstrzyknięcie dostawowe )

Fe ( 25 - 100 mcg)

1806 - Serturner wyizolował z opium

substancję aktywną

1817 - Serturner nadał nazwę morfina

( Morfeusz z greckiego - bożek snu)

1923 - Robinson odkrył budowę chemiczną MF

1952 - synteza chem. MF ( mieszanka Brompton )

86/87 - SR – morfina ( MST, M-eslon, Doltard, Vendal)

Ustalenie dawkowania morfiny:

Jeżeli dawka Tramadolu 600 mg jest niewystarczająca powinna być zastąpiona 60 mg MF/24 godz (6 x 10 / 2 x 30 mg)

Oznaczenie MEACPodajemy doustnie po 5 mg MF (co 30 min), do uzyskania pożądanego efektu analgetycznego

Jeżeli skuteczna dawka analgetyczna wyniosła np. 30 mg, to znaczy, że co 4 godziny należy podać połowę tej dawki (15 mg), co wynika z okresu połowicznego rozpadu morfiny. Zapotrzebowanie dobowe: 6 x 15 = 90 mg

Fentanyl - system przezskórny TTS(wprowadzony w Polsce w 1998r)

• Dzięki małej masie cząsteczkowej i dobrej rozpuszczalności w tłuszczach nadaje się do podawania przezskórnego

• Plaster Durogesic: 25, 50, 75, 100 mikro g FNT/h

• Czas działania: 3 doby

Buprenorfina• Częściowy agonista receptora mi

• Dostępne postacie: tabletki podjęzykowe po 0,2 i 0,4 ampułki, postać przezskórna: Transtec TDS, uwalniający: 35, 52,5, 70 mikro gr/godz (działający 3 doby)

• W zakresie zalecanych - stosowanych dawek nie wykazuje efektu pułapowego

oooooooo

• Morfina 10

• Dionina (3 etylomorfina) 50

• Kodeina (3 metylomorfina) 90-120

• Hydromorfon (dihydromorfinion) 1,5

• Dihydrokodeina 60

• Hydrokodon (dihydroksykodeinion) 10

• Oksykodon (dihydrokodeinion) 10-15

• Heroina (diamorfina) 3

• Fentanyl-TTS 0,1

• Metadon 5-10

• Buprenorfina 0,2-0,4

Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane

nudności

nadmierna sedacja

zaparciadepresja oddechowa

wymiotyskurcz

zwieraczy

• Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina,

mianseryna, dezipramina)

• Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam)

• Środki znieczulenia miejscowego (ksylokaina, meksyletyna)

• Kortykosteroidy (dexametazon)

• Blokery receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan-tussal)

• Leki przeciwlękowe i nasenne• Leki przeciwwymiotne • Przeczyszczające, rozkurczowe• Leki przeciwświądowe

Leki wspomagające (adjuwanty):

Leki przeciwdepresyjne (LPD)

Zwiększają stężenie monoamin (NA, 5 HT) hamując ich fizjologiczną inaktywacji, przez opóźnienie ich wchłaniania zwrotnego

Nasilają działanie stosowanych opioidów

Blokują receptor NMDA

Amitryptylina Imipramina Doksepina

Objawy niepożądane:

Dawka wstępna - 10 mg, Dawka maksymalna- 75 mg/24 godz.

Suchość w ustach

Tachykardia (50% leczonych)

Retencja moczu

Zaparcia

Napady jaskry

Senność Zmęczenie

Ogólna niesprawność

Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych, poprzez blokowanie patologicznych kanałów sodowych

Karbamazepina (Amizepin) Dawka wstępna-100 mg Dawka maksymalna-1800 mg Fenytoina, Kwas walproinowy, Klonazepam

Objawy niepożądane:Uszkodzenieszpiku kostnego

Senność Zaburzeniadyspeptyczne

Spowolnienie myślenia

Ataksja

Gabapentyna

Ca++VGCC

GBP?

NMDA

VGCC

GlutaminianySP, CGRP

GBP?

GPB - działaniena podjednostkę 2 VGCC

Pośredni wzrost stężenia GABA- zablokowanie dekarboksylazy glutaminianowej

Gabapentyna

Zastosowanie - ból neuropatyczny:

Neuralgia popółpaścowa - skuteczność 33% / 8% placebo

Neuropatia cukrzycowa - skuteczność 39% / 22% placebo

Dawkowanie: 300 - 2400 (3600) mg/dobę

Objawy niepożądane: ataksja, senność, zawroty głowy

Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000

Lamotrigina

Blokuje patologiczne kanały sodowych TTX-r,

zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń

Zmniejsza uwalnianie EAA

WSKAZANIA: ból neuropatyczny

DAWKOWANIE: 50 - 200 mg/dobę

Rowbotham MC et al. IASP PRESS 2000

Lidokaina

Selektywnie blokuje patologiczne kanały sodowe zlokalizowane w ogniskach patologicznych pobudzeń bez przerwania przewodnictwa we włóknach nerwowych

Miejsce działania: nerwiak, ektopowe rozruszniki nerwu, zwój rdzeniowy

Dawkowanie: Wolny wlew: (9 mg/min) dożylny 3 - 5mg/kg lidokainy 2 - 3 razy tygodniowo Meksyletyna (Mexitil): 400 - 600mg/24 godz (p.o.)

Bisfosfoniany i Kalcytoninaw leczeniu bólu nowotworowego

Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne

Resorpcja osteoklastyczna osteoporoza złamania patologiczne

Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego, zmniejszają resorpcję kości

Bisfosfonian - Klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie - powolny wlew

Kalcytonina - 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.

Kortykosteroidyw leczeniu bólu nowotworowego

Działanie:

• Przeciwzapalne• Przeciwobrzękowe• Przeciwwymiotne• Poprawiają apetyt• Poprawiają nastrój

Najczęściej stosowany - dexametazon

Dawki: 2 – 24mg/24 godz.

Wskazania:

• Ból neuropatyczny

• Wzmożone ciśnienie

śródczaszkowe

• Rozsiany ból kostny

W przypadkach, w których postępowanie wg.

schematu jest nieskuteczne należy skierować

chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest

możliwość zastosowania technik inwazyjnych:

blokad

neuroliz

innych procedur specjalistycznych

Schematu WHO jest skuteczny u 85% chorych

Miejsce wykonania neurolizy chemicznej

1/ neuroliza podpajęczynówkowa 2/ neuroliza zewnątrzoponowa3/ neurolizy nerwów obwodowych

nerw trójdzielny nerwy międzyżebrowe

4/ neurolizy układu współczulnego zwój gwiaździsty splot trzewny pień współczulny lędźwiowy splot podbrzuszny górny zwój nieparzysty

Blokada splotu trzewnego

Ekspresja bólu

Cierpieniei postawa wobec bólu

Percepcja

Nocycepcja

Wielowymiarowy charakter bólu

Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO