1

CHRONIC BACK PAIN

2

ความหมาย

เปนอาการปวดหลงทมอาการเกน 7 สปดาห แบงผปวย เปน 7 กลม

3

1. ปวดหลงเรอรงทมอาการปวดรนแรง , ตรวจพบอาการการกดทบของเนอเยอประสาท , SLRT ใหผลบวกชดเจนขน ขนตอนการวนจฉยและการรกษา

1.ทบทวนรายงานการรกษาทเคยไดรบวามความตอเนองและสมบรณเพยงใด2. สงภาพถายรงส L-S spine AP & Lateral ( ถาไมเคยถายภาพรงสมากอน )

4

ก. ถาภาพถายรงสเปนปกต

1. ถาอาการปวดและอาการกดทบเนอเยอประสาทไมรนแรง หรอเลวลง

ใหการรกษาแบบอนรกษตอไป2. ถาอาการเลวลง ( อาการปวดหลงราวลงขารนแรง ,

กลามเนอลบออนแรง, SLRT ใหผลบวก แตผปวย ยงไมพรอม

สำาหรบการผาตดกรกษาแบบอนรกษตอไป ตดตามการรกษาเปนระยะๆ 3. ถาอาการเลวลง ผปวยพรอมผาตดใหสงทำา

Myelogram ถาพบพยาธสภาพของการกดทบเนอเยอประสาท กให

ผาตดเพอรกษาการกดทบ

5

4. ถาอาการเลวลงผปวยพรอมรบการผาตด ภาพ Myelogram ไมสามารถใหรายละเอยดของพยาธสภาพการกดทบได กสง CT SCAN หรอ MRI ตามดลยพนจของแพทย และขอบงช

ถาผล CT ผดปกต แสดงตำาแหนงพยาธสภาพกรกษาโดยการผาตด ถาผล CT ปกตแต ผปวยมอาการของการกดทบชดเจนใหสง MRI ถาผลสามารถแสดงรอยโรคและสมพนธกบอาการ แนะนำาใหรกษาโดยการผาตดถาผล MRI ปกตไมสมพนธกบอาการกสงทำา Electrodiagnosis

( EMG : Electromyography , NCV: Nerve corduction velocity ) เพอแยกโรคการกดทบ หรอรอยโรคของเนอเยอประสาทจากสาเหตอน

6

ข. ถาภาพรงสผดปกต

อาจตองสง Flexion extension view เพอตรวจสอบความไมมนคงของกระดกสนหลง ถาภาพรงสแสดงตำาแหนงของรอยโรคใหดำาเนนการวนจฉย และรกษาตามการวนจฉย

7

2. ปวดหลงเรอรงทมอาการไข เบออาหาร นำาหนกลด ไมมอาการกดทบเนอเยอประสาท

ตรวจรางกาย : พบความผดปกตของระบบอน ภาพรงสเปนปกตให

ปรกษาแพทยเฉพาะทางเพอแยกโรคของระบบอนๆ

8

3. ปวดหลงเรอรงทมอาการไข เบออาหาร ออนเพลย นำาหนกลด มอาการ กดทบเนอเยอประสาท

ภาพถายรงส L-S spine แสดงตำาแหนงรอยโรคหรอการทำาลาย

เนอกระดก ใหดำาเนนขนตอนการรกษาตามพยาธสภาพของมะเรงเนองอก

กระดกสนหลง

9

4. ปวดหลงเรอรงเกน 6 เดอน ไมมอาการกดทบเนอเยอประสาท

ผล SLRT ปกต ภาพถายรงสธรรมดาปกต ไมตอบสนองตอการ

รกษาแบบอนพนธประมาณ 4-6 สปดาห อาจพจารณาฉดยาเฉพาะทถาม

จดกดแลวเจบ หรอทำา nerve block เฉพาะแหง ถามอาการ

ปวดรนแรง ,ชารวมดวย ใหสง EMG และnerve conduction velocity => ผลปกต ใหสง Bone scan => ผลบวก สงทำา CT Scan หรอ MRI

ถา Bone scan => ผลลบ หยดการคนหา เนนเรองการปฏบตตวและความรเรองหลง เพอสามารถดำาเนนชวตตอไป พรอมกบความเจบปวด

10

5. ปวดหลงเรอรงเกน 6 เดอน

ไมมอาการการกดทบเนอเยอประสาทตรวจ SLRT เปนปกต

ภาพ L-S spine ปกต และ ตรวจพบประวตหรออาการตอไปน

เชน อาการเบองาน , อาการซมเศรา , ดมเหลา , สบบหรหรอ เสพยา,ผปวยทอาการดขนหลงจากรกษาดวยยาแกซมเศรา , อาการปวดไมสมพนธกบการตรวจรางกาย , ปญหาครอบครว , ไมตอบสนองตอการรกษาโดยการใชยาแกปวด หรอแกอบเสบ

ผลตรวจรางกายเปนปกตทกระบบ อาการปวดไมสมพนธกบการตรวจรางกาย อาการมากเกนจรง ใหคดถงอาการปวดหลงทมสาเหตจากจตใจ

การรกษา หยดยาแกปวด แกอบเสบ , รกษาอาการซมเศรา ปรกษาจตแพทย

11

6. ปวดหลงเรอรง ทอาจมตนเหตจากการทำางานหรอบาดเจบจากการทำางาน

คำาจำากดความ คอ อาการปวดหลงทเกดจากการทำางาน ไมใชจากการบาดเจบทรนแรง อาการปวดอาจเกยวของกบสงแวดลอมในททำางาน และลกษณะงานทแบบหาม กมๆเงยๆ งานขบขยานยนต

ผปวยทมอาการปวดหลงสวนใหญ มกจะหายเองภายใน 1 เดอน และอาจเปนซำาๆ ได

12

ขนตอนการวนจฉยโรค

ซกประวตการบาดเจบ อาการปวดและระดบความทพลภาพ (การขาดงาน)

ขอมลสวนตว ไดแก นำาหนก,นสยการกนอาหาร, ดมเหลา ,สบบหร, การตดยา, ยาทกนประจำา, โรคทเคยรกษา, มอาการนอนไมหลบหรอไม

ความแขงแกรงและความฟตของรางกาย การออกกำาลงกายสมำาเสมอ

ประวตสขภาพหรอการรกษาในอดต รวมถงประวตการบาดเจบทเกกดจากการทำางาน

สงแวดลอมภายในโรงงาน ระบบความปลอดภย

13

ขนตอนการวนจฉยโรค (ตอ )

ตรวจรางกายทสำาคญ คอ การเคลอนไหวของกระดกสนหลง , SLRT

สงภาพถายรงส L-S spine Ap& Lateral เมออาการเกน 6 สปดาห, อายเกน 50 ป, อาการปวดรนแรง

Myelogram , CT Scan , MRI สงเมอมอาการปวดรนแรงรวมกบการกดทบเนอเยอประสาท , ภาพถาย L-S spine แสดงลกษณะผดปกต

Electro diagnosis (EMG :Electromyography, NCS: Nerve conduction Studies มขอบงชใน ผปวยทมอาการและภาพรงสไมสอดคลองกบอาการออนแรงของกลามเนอ กลามเนอลบเลก

14

การรกษาปวดหลงเรอรงจากงาน

1. ยาลดอาการปวด2. เพมความกระตอรอรนในการทำางาน3. ใหความรเรองปวดหลง และการปแงกน4. บรหารกลามเนอและ ออกกำาลงกายเพอใหกลามเนอ

แขงแรง5. งดสงเสพตดทกอยาง6. จดสงแวดลอมในททำางานใหปลอดภย7. ผปวยทมอาการกดทบเนอเยอประสาทใหรกษา

สาเหตการกดทบ

15

7. ปวดหลงทเคยไดรบการผาตดกระดกสนหลงมากอน

คำาจำากดความ คอ ผปวยทเคยไดรบการผาตดบรเวณกระดกสนหลง และยงคงมอาการปวดหลง

การซกประวตทสำาคญ คอ จำานวนครงของการผาตด , ผลสำาเรจของการผาตดแตละครง หลงผาตดหายปวดเปนเวลานานเทาไร ลกษณะอาการปวดในปจจบน อาจเปรยบเทยบลกษณะอาการปวดในอดต

16

ขนตอนการวนจฉยและรกษา

ตรวจรางกายอยางละเอยด เพอแยกโรคของระบบอนทสำาคญ คออาการกดทบเนอเยอประสาท , SLRT

ตรวจเลอด , ถายภาพรงส L-S spine เพอเปรยบเทยบภาพถายรงสในอดต

ถาตรวจรางกาย SLRT ใหผลบวกชดเจน มอาการการกดทบของเนอเยอประสาท ภาพ

L-S spine ปกต สงตรวจ Flexion-extension view เพอดความไมมนคงของกระดกสนหลง และสงตรวจ MRI เพอดพยาธสภาพ ,ขนาดและตำาแหนงการกดทบ ถาผล MRI สมพนธกบการตรวจอนๆ ใหรกษาแบบอนรกษ 4-6 สปดาห ถาดขน รกษาตอ แตถาลมเหลวใหรกษาแบบผาตด

17

ขนตอนการวนจฉยและรกษา (ตอ)

ถาผปวยมอาการรนแรง อาการกดทบเนอเยอประสาทไมชดเจน SLRT ใหผลลบ ถาสงสยการอกเสบของเยอบไขสนหลง หรอแผลเปนจากการผาตดครงกอน ใหรกษาแบบอนรกษรวมกบการฉดยาเฉพาะท และประเมนผลเปนระยะ

ถาตองการสนบสนนการรกษาเพอแยกโรคหมอนรองกระดกเคลอนทบเนอเยอประสาท ใหสง MRI รวมกบกบฉดสารทบแสง

18

หลกการผาตดใน Chronic low back pain

1. เพอปลดเปลองการกดทบของเนอเยอประสาท2. เพอเพมความมนคงของกระดกสนหลงโดยการเชอม

ซงอาจทำารวมกบการดามโลหะภายในเพอเพมความมนคง ขอบงชการทำา Fusion ไดแก โครงสรางของกระดกสนหลงถกทำาลาย จากการบาดเจบ , การตดเชอ , การเสอมหรอจากการผาตด

การผาตด อาจผาตดเขาทางดานหนาหรอดานหลง ตามพยาธสภาพของโรคและตำาแหนงทถกทำาลาย ในรายทโครงสรางถกทำาลายหมด จำาเปนตองเชอมเปนเสนรอบวงคอ ผาเชอมทงดานหนา และดานหลง

ผปวยบางรายจำาเปนตองไดรบการดามโลหะภายในเพอยดตรงกระดกใหมความมนคง

และสงเสรมใหกระดกตดเรวขน

19

หลกการผาตดใน Chronic low back pain (ตอ )

3. เพอแกไขความความพการผดรปของกระดกสนหลง โดยการดามโลหะและเชอมกระดกสนหลง

4. เพอขดลางเนอตายหรอเศษกระดกตาย ในกรณมภาวะตดเชอ

20

ขอบงชสำาหรบการดามโลหะ

1.ทำาผาตดหลายระดบ2.เคยทำาผาตดกระดกสนหลงมาแลว3.กระดกมความไมมนคงเพมขนจากการผาตด

เพอปลดเปลองการกดทบของเนอเยอประสาท4.ผปวยบางรายทกระดกเชอมตดขา เชน อวน ,

ตดบหรหรอ เหลา5.ผปวยทเคยลมเหลวจากการดามเหลกกระดก

สนหลงมากอน

21

Spinal fusion

Spinal fusion คอการนำากระดกมาวางเชอมระหวางกระดกสนหลงแตละปลอง เพอทำาใหเกดการประสานตวตดกน ของปลองนน ๆ และทำาใหเกดผลระยะยาว คอกระดกสนหลงทไมมนคงกลบมามความมนคง หรอแขงแรง พอทจะรบนำาหนกไดพอทจะเคลอนไหวได โดยวธการทำา fusion เลอกไดทงดานหนา และดานหลง และอาจ เสรมความแขงแรงเบองตนดวยการใชโลหะมาชวยตรงกระดกกอน จนกระดกมการตดกนด

22

ภาพวาดแสดงการทำา spinal fusion กระดกสนหลงสวนคอ โดยการเขาจากดานหนา (ซาย) และการทำา spinal fusion

กระดกสนหลงสวนเอว โดยการเขาจากดานหลง(ขวา)

23

การตรวจ Electrodiagnosis การตรวจการชกนำาประสาท

(NCV :Nerveconductionstudy) เปนการศกษาการชกนำากระแสประสาท

ในเสนประสาทสวนปลาย ไดแก ความเรวการชกนำาประสาท( Nerve conduction velocity ; NCV ) amplitude และรปรางของ sensory/ motor action potential ใชในการแยกภาวะ demyelination และ axonal degeneration ออกจากกนได

การตรวจจำาเปนตองอาศยการวนจฉยโรคทางคลนก ประวตและการตรวจรางกาย การรายงานผลควรระบชอเสนประสาท ระยะหางและตำาแหนงททำาการกระตน, บนทกผล NCV , latency (ภาวะซอนเรน)และ amplitude(ความกวาง,ชวง) รวมทงอณหภมของแขนหรอขาทกำาลงทำาการศกษาจำานวนเสนประสาทททำาการศกษา ขนกบการวนจฉยโรคในผปวยแตละราย ควรใหนอยทสดเทาทสามารถใหผลสรปได และควรรวมการตรวจเสนประสาททปกตอยางนอย 1 เสน

24

การตรวจ Electrodiagnosis

การตรวจคลนไฟฟากลามเนอ ( needle EMG )

ชวยวนจฉย,วนจฉยแยกโรค, ตดตามการดำาเนนโรคของระบบประสาทสวนปลาย จำาเปนตองอาศยการวนจฉยโรคทางคลนก การตรวจการชกนำาประสาททเกยวของรวมดวย ควรตรวจกลามเนอเฉพาะมดทเกยวของ ใหประโยชนตอการวนจฉย การแปลผลเกดขนในระหวางการตรวจซงตองอาศยขอมลทางคลนกประกอบการรายงานผลควรระบชอกลามเนอททำาการศกษา การตรวจพบหรอไมพบ spontaneous activity และลกษณะของ voluntary motor unit potential และสรปผลการวนจฉยโรคขนสดทาย

25

ภาพการตรวจ Nerve conduction velocity

26

ภาพการตรวจ Nerve conduction velocity