christina brudvik spesialist i allmennmedisin, 1
TRANSCRIPT
Christina Brudvik Spesialist i allmennmedisin, 1 amanuensis ved Bergen Legevakt, K1, UiB
Styremedlem i Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn 2015
Ulik omdanning fra kodein til morfin i lever pga arvelige
varianter av leverenzymet CYP2D6
▪ Rask metabolisering gir overdose og pustestopp ▪ (30% av etiopere, 10% søreuropeere, 2% nordeuropeere har polymorfisme )
▪ Langsom metabolisering gir ingen effekt eller bivirkninger ▪ (5-10% av skandinaver mangler enzymet)
Paracetamolforgiftning
Overdoser er sett hos barn i Sverige
Fritt kjøp i butikker er fjernet der
Dødsfall i USA og England hos undervektige for sin aldersgruppe
Kombinere paracetamol og ibuprofen
«Legemiddelverket fraråder å mikse Ibux og Paracet mot feber og smerter» ????
Leger for restriktive?
Foreldre/ungdommer for liberale?
Smertebehandling er ofte ikke en del av frakturbehandlingen på legevakt selv ved dokumentert moderat/sterk smerte.
Barn får minst smertebehandling. Brown J et al Ann Emerg Med 2003; 42: 197-205
Barn herdes ikke av smerter.
Smerter som ikke behandles hos små barn øker faren for langvarige og kroniske smertetilstander, lav smerteterskel og høyt angstnivå senere i livet (J Anand, 1989)
På 1970- og 80-tallet ble nyfødte operert uten bedøvelse, fordi man trodde de ikke kjente smerte like godt som voksne
Smertebanene i nervesystemet er fullt utviklet før fødsel
Nervebaner som reduserer/modulerer smerte er umodne hos barn
Alder utenfor godkjent aldersgruppe
Dosering utover anbefaling
Annen indikasjon enn godkjenning tillater
Administreringsvei og formulering annerledes enn godkjent for
Nyfødte: ▪ Lite syre i magesekk, mindre peristaltikk (paracetamol)
Barn under 1 år: ▪ Umoden lever (kodein, morfin, paracetamol) ▪ Umodne nyrer (morfin) ▪ Lite albumin i serum (økt fri fraksjon av legemidler) ▪ Mindre kroppsfett ▪ Mer ekstracellulær væske
Redusert følsomhet for ▪ adrenerge medikamenter
Økt følsomhet for ▪ kolinerge medikamenter (morfin)
Paradoksale reaksjoner ▪ (benzodiazepiner)
“Optimal pain management -is the right of all patients -and the responsibility of all health professionals” (WHO and Human Right Watch)
Brudd25 %
Forstuving21 %
Kontusjon 13 %
Fr.legeme2 %
Bittskade2 %
Seneruptur1 %
Annet6 %
Luksasjon2 %
Brannskade2 %
Hodeskade6 %
Kutt20 %
1700 brudd hos barn under 16 år i Bergen per år 400 må korrigeres/opereres 150 underarmsbrudd korrigeres per år 2,5% av alle barn hvert år
For å vurdere: effekt av behandling endring over tid
VAS
8-10 Morfin
Klonidin
Ketamin
Lystgass
(+NSAID)
VAS
3-7 Paracetamol
NSAID (Ibuprofen, Diklofenak)
Basisbehandling
Planlegging/forberedelse
Informasjon til barn og foreldre
Berolige, hud/hud, sukkervann
Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)
Avledningsmetoder
Rolig atmosfære
Forklar barnet hva som skal skje
Unngå smertefull undersøkelse før
smertelindring og evt sedasjon
Unngå å begynne behandlingen før smertebehandlingen virker og evt sedasjon er klar
Basisbehandling Planlegging/forberedelse
Informasjon til barn og foreldre
Berolige, hud/hud, sukkervann
Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)
Avledningsmetoder
Foreldre må informeres og delta med
trygghet og trøsting ▪ unngå at foreldre besvimer (vasovagal synkope)
Små barnet må ofte holdes godt
Utsett hvis barnet ”låser seg” (hvis mulig)
Trøstepremier
2 teskjeer sukker i 1 dl vann Barn < 1 år
Basisbehandling Planlegging/forberedelse
Informasjon til barn og foreldre
Berolige, hud/hud, sukkervann
Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)
Avledningsmetoder
EMLA-krem 1-5 timer før på innstikksted <3 mnd max 1 g per døgn 3-12 mnd max 2 g per døgn 1-6 år max 10 g > 6 år max 20 g
( premature har økt risiko for methemoglobinemi)
EMLA-krem / Xylocain gel /væske 1-5 timer før behandling og/eller lokalanestesi ved rensing av overfladiske skrubbsår og andre sårskader (obs sår-areal)
10 ml lidocain kan buffres med 2 ml natriumbikarbonat HNaCO3 Mindre sur løsning som ikke svir Max 4 mg/kg lidocain
Større sårskader med behov for dypere rensing
Bruddskader i fingre, hender, armer eller ankler
Paracetamol/ibuprofen i høyere doser benyttes kombinert med lidokain infiltrasjon-, injeksjon- eller hematomanestesi
VAS
3-7 Paracetamol
NSAID (Ibuprofen, Diklofenak)
Spebarn < 7 kg: 20-30 mg/kg kroppsvekt
Småbarn >7 kg: 40 mg/kg kroppsvekt
Større barn >50 kg: 2 g
Brusetablettene gis 1 time før behandlingen starter Resten av døgndosen bør ikke overskride 75 mg/kg kroppsvekt eller 4 g
og kan fordeles på 2-3 doser når barnet er kommet hjem
Ibumetin 1 mg/ kg kroppsvekt x 3 kan gis i tillegg. Tåles godt av barn uten allergisk astma.
Ibuprofen (fra 3 måneders alder)
7 mg/ kg Oralt eller rektalt (max 600 mg)
Diklofenak (fra 6 måneders alder)
1 mg/kg kroppsvekt Oralt eller rektalt (max 75 mg)
VAS
8-10 Morfin
Klonidin
Ketamin
Lystgass
(+NSAID)
2-6 år (12,5 - 20 kg) 2,5-5 mg per dose 15-30 min før effekt
6-12 år (20 - 40 kg) 5-10 mg per dose
12-16 år (40 - 50 kg) 10-20 mg per dose
Voksne og ungdommer over 16 år 10-30 mg pr dose
Settes iv over 10-15 minutter Sc gir effekt etter 15 min
1/2 år - 12 år 0,1 mg/kg hver 4 time
12 - 18 år 5 mg hver 4 time Evt kvalme kan behandles med Zofran
Monitorer respirasjon, også ved transport
Antidot : Naloxon 10 mikrogram/kg iv/im/nasalt
Sjekk at ▪ frie luftveier ▪ normal respirasjon
Intranasal smertelindring og sedasjon
Dihydrokodein?
Diamorfin (heroin)?
Midazolam?
Diamorphine
Fargeløs, ikke brennbar
gass med lett søtlig lukt. Ikke luftveisirriterende
Gis ofte med 50% oksygen
Beroligende og smertestillende
Noe trøtthet og amnesi, men ikke hangover
Vanlig brukt off-label i Sverige Sederende og smertestillende uten respirasjonshemming Peroralt eller iv , spesialtabl eller inj.væske gitt po
iv 1 mikrogram/kg po 2 mikrogram/kg Max 150 mikrogr
Sederende og smertestillende uten respirasjonshemming
Peroralt eller nasalt for å unngå hallusinasjoner
2 mg/kg oralt i saft (x2 ved Ketamin) 1 mg/kg nasalt (x2 ved Ketamin)
Effekt etter 30 min
Angitt doseringen gjelder den første dosen ved akutt smertebehandling Doseringen kan gjentas x 3 per døgn de neste 2 døgn, men Paracetamol-dosen må da halveres Christina Brudvik,1 amanuensis ved K1, UiB og Bergen Legevakt 25 mai 2015
Ved akutt smerte pga skade eller 1-2 timer før smertefull prosedyre:
EMLA plaster på intakt hud eller skrubbsår
Paracetamol 20-40 mg/kg dvs gi barnet 1,5 -2 x vanlig styrke
Ibumetin i vanlig dosering
Lokalbehandling : -EMLA-krem -Lidocain (Xylocain) …lokal ....infiltrasjon …ledning …hematom Paracetamol
Ibuprofen
(Kodein/ Tramadol/Petidin)
Morfin (Klonidin, Ketamin, lystgass)
VAS
8-10 Morfin
Klonidin
Ketamin
Lystgass
(+NSAID)
VAS
3-7 Paracetamol
NSAID (Ibuprofen, Diklofenak)
Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)