Choque medular

Etiología

• Accidentes de transito : colisión /atropellamiento

• Violencia• Caídas• Deportes• Trauma penetrante

ANATOMIA• COLUMNA VERTEBRAL• Todas las vértebras

tienen:• 1.º un cuerpo• 2.º un agujero• 3.º una apófisis

espinosa• 4.º dos apófisis

transversas• 5.º cuatro apófisis

articulares• 6.º dos laminas• 7.º dos pedículos

TRAUMA RAQUIMEDULAR

• 65% lesiones de columna son en región cervical

• 15% torácicas• 15% unión toracolumbar• 15% lumbosacra• Las regiones frecuentes:– C4-6– Unión cráneo cervical– Cervico torácica– toracolumbar

ANATOMIA DE LA MEDULA ESPINAL

La médula espinal

• Dos mitades laterales por un surco medio hacia la parte dorsal y por una hendidura ventral hacia la parte anterior.

• Cada lado de la médula surgen 31 pares de nervios espinales, cada uno con una raíz anterior y otra posterior

Anatomía• La medula espinal se

origina en el extremo caudal del m. oblongada.

• Solo se pueden evaluar clínicamente tres tractos medulares:– Corticoespinal• Posterolateral: poder muscular

del mismo lado.• Se examina con contracciones

voluntarias e involuntarias al estimulo doloroso

– Espinotalamico• Anterolatral; dolor y

temperatura del lado opuesto

– Columnas posteriores• Propiocepsion ipsilateral

MIOTOMOS

• Cada Nervio inerva mas de un musculo y cada musculo es inervado por mas de una raíz.

• C5 Deltoides• C6 extensores de la

muñeca• C7 extensor de codo --

tríceps• C8 flexores de dedo medio

–F. profundo de los dedos• T1 abductores del meñique

---Abductor propio del 5 dedo

• L2 flexor de la cadera –psoas iliaco

• L3 extensores de la rodilla --cuádriceps

• L4 dorsiflexores del tobillo –tibial anterior

• L5 extensores del 1 dedo del pie

• S1 flexores plantares del tobillo ---gemelos y soleo

Examen sensorialDERMATOMAS

Puntos claves

1. C5 sobre deltoides2. C6 dedo medio3. C7 pulgar4. C8 meñique5. T4 pezón6. T8 v apéndice xifoides7. T10 ombligo8. T12 sínfisis del pubis9. L4 superficie medial de la

pierna10. L5 espacio entre 1 y 2

dedo11. S1 borde lateral de pie12. S3 tuberosidad Isquiática13. S4 y S5 región perianal

Escala de Gradación musculo sensorial

• 0 parálisis total• 1 contracción visible o

palpable• 2 eliminando gravedad• 3 contra gravedad• 4 completo pero < fuerza• 5 fuerza normal• NE no examinable

TRM cualquier lesión traumática del raquis y de la medula espinal que resulta de algún grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurológicas.

Nivel: es el segmento mas caudal con función motora y sensitiva conservada en forma bilateral.

Lesión completa: no hay evidencia de función alguna por debajo del nivel

Lesión incompleta : hay evidencia de alguna función por debajo del nivel

FISIOPATOLGIA• Lesión primaria: resulta de la transferencia

de energía mecánica

• Lesión secundaria : por hipoxia y disminución de la perfusión (isquemia medular)

Clasificación de las lesiones de medula

A. Nivel

B. Severidad del déficit

neurológico

C. Síndromes medulares

D. Morfología

MECANISMOS DE

PRODUCCIÓN

LOS MECANISMOS DE LESIÓN SON UNA COMBINACIÓN DE: CONTUSION,COMPRESIÓN, ROTACIÓN Y ESTIRAMIENTO.

Mecanismos de producción

• Flexión: ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesión ósea

• Compresión axial: fractura con minuta del cuerpo vertebral. Ligamentos posteriores intactos

Mecanismos de producción

• Flexión /compresión axial : – Fractura en cuña +

aplastamiento vertebra de + o – del 50 %

– Fractura en estallido• Flexión y rotación • Hiperextensión

Síndromes medulares • Síndrome medular central

– Perdida del poder motor de Las extremidades

superiores con respecto a las inferiores y

grados variables sensoriales.

– El mas común

– Destrucción de sustancia gris

– Ciuadri o parapléjicos

– 75 % posibilidad de recuperarse

– Pueden llegar a recuperar controlar intestino y

vejiga

• S. medular anterior

– Paraplejia y perdida de nocicepcion y

temperatura

– Déficit motor y sensitivo completo

– Peor pronostico

• Síndrome medular posterior– *El menos frecuente– *Conserva propiocepción, dolor y presión– profundos

• Síndrome de Brown Sequard

– Hemosección de la medula: perdida motora y

propiocepcion ipsilateral y perdida del sensorio

(anestesia al dolor y temperatura) contralateral

dos niveles por debajo de la lesión

Tipos Específicos De Lesiones De Columna Vertebral

• Luxación atlanto occipital

• Fractura de altas• Subluxación rotatoria de

c1

DISLOCACIÓN OCCIPITO-ATLANTOIDEA    - Se considera una lesión fatal, ya que se asocia a lesión severa del bulbo.

    - Es más frecuente en niños debido a inmadurez osteo-ligamentaria de la charnela occipito-cervical.

     - HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: pérdida de la relación normal entre cóndilos occipitales y C1, fracturas de basion y cóndilos, con un aumento de la distancia basion-odontoides > 12mm.

Dislocación occipito-atlantoidea. Llamativo aumento de la separación occipital-atlas.

FRACTURAS DEL ATLAS:

     - Estas fracturas no suelen asociar daño neurológico.

   - FRACTURA DE JEFFERSON: Figura 2 pertenece al tipo 2 de fracturas del atlas (de ambos arcos, anterior y posterior), y típicamente se describe con 4 trazos de fractura

Fractura de Jefferson. En el corte coronal (B) se puede observar también uno de los trazos de fractura (flecha)

• Fractura de axis C2–Fractura del

odontoides• F. y luxaciones C3

a C7• F. unión columna

torácica

Tipos específicos de lesiones de columna vertebral

Fractura de la base del odontoides

FRACTURAS DEL AXIS: fracturas de odontoides:

         Tipo 1: Figura 3

         Tipo 2: Figura 4

         Tipo 3: Figura 5

     - La mayoría fallece en lugar de accidente, pero la morbilidad entre supervivientes es relativamente baja.

     - El tipo 2 es la más frecuente (65-80%), y consiste en un trazo transverso por la unión de odontoides y el cuerpo C2 (base de la odontoides). Es muy frecuente en ancianos.

     - Suelen asociar cierto grado de luxación atlo-axoidea.

FRACTURAS DEL AXIS: fractura de hangman:

     - Se trata de una espondilolistesis traumática de C2, es decir, fractura bilateral de la pars interarticularis y subluxación anterior del cuerpo de C2 sobre C3, conservando la posición del arco posterior.

   - HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:

trazos de fractura verticales en ambos pedículos, con ensanchamiento posterior del espacio C2-3 y dislocación facetaria bilateral. Puede existir traslación anterior del cuerpo de C2 o angulación inferior del mismo.

     - La afectación neurológica es rara en este tipo de lesión, ya que el canal medular está ensanchado

• F. unión Columna

Toracolumbar T11 l1

• F. lumbares

• Lesiones penetrantes

Tipos específicos de lesiones de columna vertebral

LUXACIONES VERTEBRALES y DISLOCACIÓN DE CARILLAS

     - Predominan en los segmentos más bajos de la columna cervical inferior

     - El grado de lesión medular está en función de la compresión del canal que depende del grado de desplazamiento del cuerpo vertebral.

      - HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: 

Desplazamiento anterior del cuerpo vertebral, que si supera el 50% suele asociar fractura laminar bilateral. Angulación cifótica. Subluxación-luxación facetaria uni o bilateral que consiste en acabalgamiento o bloqueo de las carillas articulares. Divergencia entre apófisis espinosas en el segmento afectado y posible rotación de las mismas. Puede existir compresión de la porción antero-superior del cuerpo vertebral inferior.

Pacientes traumatizados con sospecha de lesión medular

1. Cuadriplejia o paraplejia2. Pacientes alertas sin dolor cervical3. Pacientes alertas con dolor cervical

1. RX ap lateral y de boca abierta

4. Pacientes en estado de coma o muy jóvenes para descubrir síntomas

5. Cuando existe dudad dejar el collarín6. Consulta7. Respaldos8. Nunca forzar el cuello

Manejo general• Inmovilización • Líquidos intravenosos– Monitoreo de PVC– Catéter urinario– Sonda NG

• Medicamentos– Esteroides: metilprednisolona en

primeras 8 horas a 30 mg/kg. En 15 min i.v. Luego dosis de mantenimiento a 5.4 mg/kg /h por 24 h si se omiso a las 3 horas del trauma y por 48 si fue después de 3 o a antes de 8 h

• Traslado

VALORACION Y MANEJO DEL TRAUMA VERTEBRO-MEDULAR

1. Control de vía área, ventilación y el Estado de choque.

2. Exploración clínica de columna en busca de dolor, deformidad, hundimientos.

3. Exploración neurológica.4. Exploración motora y sensitiva.5. Exploración de reflejos o.T.6. El n.C. O el ortopeda deben guiar la

exploración radiológica.

7. Inmovilización desde el sitio del accidente hasta no descartar lesión neurológica.

8. Inmovilización y tracción cervical

9. Tratamiento quirúrgico

10. Rehabilitación

Evaluacion radiológica• Columna cervical• Columna

toracolumbar• Diagnosticar fracturas• HUESOS :Deformid

ad o fracturas de cuerpo o apófisis

• ESPACIO DE TEJIDOS BLANDOS: aumento del espacio prevertebral >5mm opuesto a C3, aumento del espacio entre apófisis espinosas

• Identificar lesiones asociadas

• Disminución del canal vertebral