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Boa Tarde!
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Começando...
HPMA: Paciente feminina, 17 anos, procura PS com queixa de febre alta, dor em BV e corrimento
vaginal amarelado há 3 dias. Refere amenorréia há 3 meses e há 5 dias havia se submetido à
manipulação uterina com finalidade abortiva.
EF: Toxemiada, ictérica, confusa. T =39° C, FC =140 bpm, FR = 32 irpm, PA = 90x40 mmHg. Dor à
palpação de BV, útero aumentado de tamanho e doloroso. Presença de leucorréia amarelada e
fétida.
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Começando...
Laboratório:
• Gasometria: pH = 7,30, pCO2 = 20, pO2 = 60, bic = 12;
• Na = 140, K = 5, Cl = 90, Ácido lático = 20 mEq/l;
• TGO = 100, TGP = 80, BT = 6, BD = 5;
• HMG: Hb = 10, leuc = 7.000, plaq = 50.000;
• Uréia = 150, Creatinina = 2, Na urinário = 5 mEq/l;
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Rx de tórax
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Começando...
Evolução: Foram colhidas culturas vaginais, hemoculturas e introduzida antibioticoterapia. A
paciente foi submetida à curetagem uterina, após piora da insuficiência respiratória, oligúria e
hipotensão, sendo a paciente internada na UTI onde foi submetida à cateterização de artéria pulmonar
que revelou: PA = 50x10 mmHg, PCP = 6 mmHg, FC = 150 bpm, DC = 9 l/min, RVS = 300 dinas.
Feita reposição volêmica com 1.500 ml de solução cristalóide com melhora da PA para 100x30 mmHg, e
introduzida dopamina para manter-se PAM = 90 mmHg, sendo em seguida colocada em assistência
ventilatória e PEEP.
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Começando...
Foi indicada histerectomia total. O útero apresentava-se muito amolecido, com vários abscessos no miométrio. Poucas horas após a
cirurgia foi possível interromper o uso das drogas vasoativas. Houve melhora das funções
cardio-circulatória e renal, diminuição da icterícia e normalização das plaquetas, sendo colocada em ventilação espontânea a partir
do 5º PO. Recebeu alta no 15º PO.
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Choque Séptico
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Choque e Drogas Vasoativas
Lucas Silveira do Nascimento
2014
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Choque
• Histórico:
- Choc = “Forte impacto” (Le Dran);
- Shock = “Súbita deteriorização das condições clínicas do paciente após um grande trauma” (Clarke)
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Choque
• Definição:
- Estado de hipoperfusão orgânica efetiva generealizada;
- Isquemia generalizada;
- As células não recebem o aporte de oxigênio necessário para manter a sua homeostase.
CHOQUE NÃO É SINÔNIMO DE HIPOTENSÃO ARTERIAL!
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Choque
- Perfusão efetiva de um órgão depende de dois fatores:
1. Fluxo sanguíneo total para este órgão;
2. Distribuição adequada deste fluxo através do órgão ou tecido, de forma que todas suas células recebam um suprimento adequado de oxigênio.
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Choque
• Tipos de choque:
1. Choque Hipovolêmico:
Volume Sanguíneo em relação ao espaço vascular total;
Pressões e volumes de enchimento diastólico ventricular
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Choque
2. Choque Cardiogênico:
Falência da bomba cardíaca, seja pela perda contrátil, seja por problema estrutural intracardíaco.
Pressões e volumes de enchimento diastólico ventricular.
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Choque
3. Choque Obstrutivo Extracardíaco:
Fator estrutural extracardíaco que dificulte a circulação sanguínea.
- Tamponamento Cardíaco;
- Pneumotórax Hipertensivo;
- Tromboembolismo Pulmonar Maciço.
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Choque
4. Choque Distributivo:
- Perda do controle vasomotor
- Distúrbio microcirculatório
Vasodilatação arteriolar e venular inapropriadas
Débito Cardíaco
Resistência Vascular Sistêmica
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Choque
- Séptico
- Anafilático
- Neurogênico (TCE, AVE, etc).
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Fisiopatologia
1. Alterações Hemodinâmicas:
• Princípios Básicos;
• Monitorização Hemodinâmica;
• Alterações Hemodinâmicas no Choque.
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Princípios Básicos
PAM = DC X RVS
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Princípios Básicos
• PAM entre 60mmHg e 120mmHg;
• RVS é determinada pelo tônus muscular das arteríolas;
• Manutenção da perfusão de órgãos nobres (Cérebro e Miocárdio);
• Volemia: – 70% no leito venoso;
– 20% no leito arterial;
– 10% no leito capilar.
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Princípios Básicos
• Débito Cardíaco: – Pré-carga (Retorno Venoso = VEDV);
– Pós-carga (RVS, Impedância aórtica e Geometria ventricular);
– Contratilidade miocárdica (Intrínseca e Independente);
– Frequência cardíaca.
DC = DS x FC
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Princípios Básicos
• Taquiarritmias:
– Ex: FC>200 bpm. TED DS
• Bradiarritmias:
– TED VEVD DS
– Ex: FC<40 bpm.
DC
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Monitorização Hemodinâmica
Catéter de Swan-Ganz
Veia profunda (Jugular ou Subclávia)
Artérias Pulmonares
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Catéter de Swan-Ganz
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Catéter de Swan-Ganz
• Lúmen distal para medir a pressão da artéria pulmonar (PAP);
• Lúmen proximal para medir a pressão do átrio direito (PVC);
• Balonete na extremidade para medir a PCP;
• Termômetro na extremidade distal para o cálculo do DC pela termodiluição.
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Catéter de Swan-Ganz
PCP
PRESSÕES DE ENCHIMENTO DO CORAÇÃO ESQUERDO
PVC
PRESSÕES DE ENCHIMENTO DO CORAÇÃO DIREITO
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Alterações Hemodinâmicas no Choque
• Choques hipodinâmicos:
– Baixo DC e Aumento da RVS;
– Hipovolêmico, Cardiogênico, Obstrutivo Extracardíaco.
• Choques hiperdinâmicos:
– Alto DC e Redução da RVS;
– Distributivos (Séptico, Anafilático, Neurogênico).
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Choques Hipodinâmicos
• Estímulo de Baroceptores pela queda da PA;
• SNS e Medula Adrenal;
• Receptores Beta 1 e Alfa;
• Aumento da RVS e do DC (COMPENSAÇÃO)
• Isquemia: 1. Pele, Subcutâneo, Músculo Esquelético e
Vísceras;
2. Rins;
3. Cérebro e Miocárdio.
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Choques Hiperdinâmicos
Choque séptico é o principal representante!
1. Vasodilatação Sistêmica (Leitos arterial e venoso);
2. Má distribuição do fluxo a nível microvascular.
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Choques Hiperdinâmicos
• Aumento da permeabilidade endotelial;
• Extravasamento de fluídos para o interstício associado a outros tipos de perda hídrica;
• Venodilatação precoce na sepse;
• Redução do retorno venoso e do DC (COMPONENTE HIPOVOLÊMICO)
• Reposição volêmica revela a natureza hiperdinâmica do choque séptico.
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Abordagem Terapêutica
• Monitor cardíaco;
• Oxímetro de pulso; Tríade do paciente grave
• Acesso Venoso
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Drogas Vasoativas
• Restaurar e manter a perfusão efetiva aos órgãos vitais em pacientes com instabilidade hemodinâmica;
• Introduzidas após otimização do volume intra-vascular com reposição volêmica adequada;
• Tanto a reposição volêmica insuficiente quanto a excessiva podem causar complicações.
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Catecolaminas (Aminas Simpatomiméticas)
• Derivadas do aminoácido Tirosina;
• Atuam no choque por suas ações inotrópicas e vasopressoras;
• Estimulam receptores alfa-adrenérgicos, beta-adrenérgicos e dopaminérgicos.
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Síntese das Catecolaminas
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Receptores
• A1:
– Vasocontricção arterial;
– Aumento da contratilidade miocárdica.
• A2:
– Constricção dos vasos venosos de capacitância;
– Inibição do feedback da noradrenalina liberada nas fibras simpáticas.
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Receptores
• B1:
– Aumento da contratilidade miocárdica;
– Aumento do inotropismo e cronotropismo.
• B2:
– Relaxamento da musculatura lisa brôquica;
– Relaxamento da musculatura lisa vascular.
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Receptores
• DA1:
– Vasodilatação renal, mesentérica, coronária e cerebral;
– Inibe a recaptação de sódio pelo rim (Natriurese).
• DA2:
– Inibe a recaptação da noradrenalina nas fibras simpáticas, resultando em vasodilatação.
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Receptores
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Resumindo...
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Aminas Inotrópicas e Vasopressoras
INOTRÓPICAS COM EFEITO VASOPRESSOR
• Dopamina;
• Noradrenalina;
• Adrenalina.
CHOQUE REFRATÁRIO À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
PAS < 80 mmHg
PAM invasiva < 65-70 mmHg
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Aminas Inotrópicas e Vasopressoras
• Vasocontricção
• Aumento da RVS Melhor perfusão!
• Aumento da PAM
Indicação precisa no choque séptico, pois agem no principal distúrbio hemodinâmico deste
choque – A vasodilatação inapropriada, corrigindo parcial ou totalmente a queda da
RVS.
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Aminas Inotrópicas e Vasopressoras
INOTRÓPICAS SEM EFEITO VASOPRESSOR
• Dobutamina
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Dopamina
• Revivan: 1ml = 5000mcgr;
• Precursor endógeno da Norepinefrina com propriedades simpatomiméticas;
• Curta meia-vida EV;
• Inativado por alcalinizantes;
AÇÃO DOSE-DEPENDENTE
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Efeitos da Dopamina
• A: Vasocontricção periférica com aumento da RVS, PAM, FC e PAP, além de diminuir o fluxo renal e mesentérico.
• B: Aumento da contratilidade miocárdica, do fluxo coronariano com consequente melhora da PAM e do DC.
• D: Vasodilatação sobre circulação mesentérica, renal, coronária e esplênica;
• Colaterais: Taquicardia, aumento da RVS e PAP.
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Dobutamina
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Dobutamina
• Dobutrex: 1ml = 12.500gr
• Análogo sintético da dopamina;
• Efeito predominante B1 e fraco efeito B2;
• Independe de liberação endógena;
• Ação direta sobre o miocárdio, com pouca ação vascular periférica
• Aumento do DC e pouca alteração sobre a PA e a FC.
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Dobutamina
• Efeitos Colaterais:
– Arritmia;
– Hipertensão Sistêmica;
– Hipotensão;
– Dor Torácica.
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Epinefrina/Adrenalina
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Epinefrina/Adrenalina
• Adrenalina: 1ml = 1000mcgr; • Produto final da síntese das catecolaminas; • Produzido pela adrenal e liberado em resposta ao
estresse; • Pode estimular receptores alfa e beta (DEPENDE DA
DOSE); • VANTAGEM: Potente agente inotrópico; • DESVANTAGEM: Taquicardia e aumento da RVS.
FALÊNCIA CARDÍACA NÃO RESPONSIVA A DROGAS DE
PRIMEIRA ESCOLHA!
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Epinefrina/Adrenalina
• Doses baixas: – Receptores Beta. Efeitos inotrópicos e cronotrópicos
positivos.
• Doses altas: – Receptores Alfa. Vasoconstrição vigorosa com
aumento da PAM, PD e da FC.
CHAVE DA EFICIÊNCIA EM RESSUSCITAÇÃO
(VASOCONTRICTOR MAIS EFICAZ)
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Epinefrina/Adrenalina
• Efeitos Colaterais: – Lesões cutâneas importantes; – Tremores; – Ansiedade; – Tensão; – Cefaléia; – Vertigem; – Dificuldade respiratória; – Hipertensão grave; – Hemorragia cerebral; – Arritmias; – Angina pectoris.
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Milrinone
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Milrinone
• Primacor: 1ml = 1000mcgr;
• Agente cardiotônico;
• Efeito inotrópico positivo e vasodilatação periférica;
• Aumenta o AMPc: – Miocárdio: Liberação de Cálcio para o sistema
contrátil = Contratilidade;
– Vasos: Diminuição da captação de Cálcio = Vasodilatação.
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Milrinone
• Diminuição da PCP, PAD e RVS;
• DC = Aumentado ou Inalterado;
• FC e PA = Inalteradas;
• Efeitos Colaterais:
– Trombocitopenia, arritmia, hipotensão, reações gastrointestinais (náuseas e vômitos) e hepatoxicidade.
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Isoproterenol
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Isoproterenol
• Isuprel;
• Catecolamina sintética;
• Estimula receptores Beta, mas quase sem efeito sobre os receptores Alfa;
• Efeito cronotrópico;
• Aumenta o DC e a FC;
• Diminui a RVS.
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Nitroprussiato de Sódio
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Nitroprussiato de Sódio
• Nipride;
• Dilatação arteriolar direta;
• Reduz a RVS e o retorno venoso pelo aumento da capacitância venosa;
• Efeito Colateral: Diminuição da PA.
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Atropina
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Atropina
• Ampolas de 0,25; 0,5 e 1mg;
• Antagonista competitivo da Acetilcolina no músculo liso e cardíaco;
• Aumento da FC;
• Redução da motilidade e do tônus gastrintestinal;
• Retenção urinária, cicloplegia e diminuição da salivação e da sudorese
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Atropina
• Utilizada nas bradicardias sinusais, bloqueio neuromuscular e pré-operatório para inibir salivação e secreção das vias respiratórias;
• Efeitos Colaterais: xerostomia, visão borrada, midríase, taquicardia, palpitações, tremores, hipertermia e retenção urinária.
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Noradrenalina
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Noradrenalina
• Ampola de 4ml;
• Neurotransmissor do SNS;
• Precursora da adrenalina;
• Atividade em A1 e B1;
• Pouca ação em B2;
• Aumento do volume sistólico;
• Diminuição reflexa da FC;
• Vasoconstrição periférica, com aumento da PA.
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Noradrenalina
• Vasoconstrictora sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar.
HIPERTENSÃO PULMONAR?!
• Droga de eleição no choque séptico, para elevar a PA de pacientes hipotensos não responsivos a volume e a outro inotrópicos menos potentes.
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Noradrenalina
• Efeitos Adversos:
Relacionados à ação vasoconstrictora! – Prejuízo na perfusão dos órgãos;
– Diminuição do volume urinário;
– Necrose e ulcerações cutâneas;
– Ansiedade;
– Dispnéia;
– Palpitações;
– Angina do peito;
– Cefaléia.
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Dopexamina
• Ampolas de 50mg;
• Catecolamina sintética;
• Atividade dopaminérgica e B2 agonista;
• Fraca ação B1 e nenhuma ação sobre A.
• Menos potente que a dopamina em receptores dopaminérgicos, mais potente em receptores B2;
• Efeitos Colaterais: náuseas, vômitos, arritmias e angina pectoris.
![Page 72: Choque e Drogas Vasoativas - PERC – UFC fibras simpáticas. Receptores •B1: –Aumento da contratilidade miocárdica; –Aumento do inotropismo e cronotropismo. •B2:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021821/5afe84ff7f8b9a994d8f192a/html5/thumbnails/72.jpg)
Amrinone
• Derivado bipiridínico com efeito cardiotônico e inotrópico;
• Aumento de AMPc nas células cardíacas;
• Insuficiência cardíaca refratária e grave;
• Efeitos Colaterais: trombocitopenia reversível, hipotensão arterial severa, arritmias ventriculares.
![Page 73: Choque e Drogas Vasoativas - PERC – UFC fibras simpáticas. Receptores •B1: –Aumento da contratilidade miocárdica; –Aumento do inotropismo e cronotropismo. •B2:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021821/5afe84ff7f8b9a994d8f192a/html5/thumbnails/73.jpg)
Fenilefrina
![Page 74: Choque e Drogas Vasoativas - PERC – UFC fibras simpáticas. Receptores •B1: –Aumento da contratilidade miocárdica; –Aumento do inotropismo e cronotropismo. •B2:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021821/5afe84ff7f8b9a994d8f192a/html5/thumbnails/74.jpg)
Fenilefrina
• Fenilefrin;
• Insuficiência vascular no choque;
• Taquicardia paroxística supraventricular;
• Vasoconstritor em analgesia regional.
• Efeitos Colaterais: cefaléia, bradicardia reflexa, excitabilidade, insônia e raramente arritmias.
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Levosimendan
![Page 76: Choque e Drogas Vasoativas - PERC – UFC fibras simpáticas. Receptores •B1: –Aumento da contratilidade miocárdica; –Aumento do inotropismo e cronotropismo. •B2:](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022021821/5afe84ff7f8b9a994d8f192a/html5/thumbnails/76.jpg)
Levosimendan
• SIMDAX
• Intensifica a sensibilidade das proteínas contráteis ao cálcio, através da ligação com a troponina C cardíaca, de modo dependente do cálcio.
• Melhora força de contração, mas não prejudica o relaxamento ventricular;
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Levosimendan
• Abre os canais de potássio sensíveis ao ATP no músculo liso vascular;
• Vasodilatação de vasos arteriais sistêmicos e coronarianos, bem como de vasos de capacitância venosa sistêmica;
• Efeitos Colaterais: taquicardia ventricular, hipotensão, cefaléia e fibrilação atrial.
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Obrigado!