ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ suy tim

PHAN ĐÌNH PHONG

§Þnh nghÜa

Suy tim là t×nh tr¹ng bÖnh lý trong ®ã

cung lîng tim kh«ng ®ñ ®¸p øng nhu

cÇu cña c¬ thÓ vÒ mÆt «xy trong mäi

t×nh huèng sinh ho¹t cña bÖnh nh©n

Suy tim sẽ lµm “mÊt” dÇn c¸c ho¹t ®éng thể lùc

hµng ngµy cña bÖnh nh©n

Cuèi cïng, bÖnh nh©n sÏ bÞ khã thë kÓ c¶ khi

nghØ ng¬i (suy tim giai ®o¹n cuèi)

§Þnh nghÜa

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng, là hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ đầy và tống máu của tâm thất.

- Suy tim là hậu quả của tất cả các bệnh lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim.

- Chẩn đoán suy tim chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử bệnh và khám lâm sàng.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim (tû lÖ m¾c % qua 34 n¨m theo dâi ë

nghiªn cøu framingham - usa)

Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi vµ giới

(Hoa Kỳ: 1988-94)

Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association

- 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dân).

- Mỗi năm có thêm 650.000 ca mới mắc suy tim.

- Đối với một người Mỹ trên 40 tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian còn lại của cuộc đời là 20%.

ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013

DÞch tÔ häc suy tim (tẠI HOA KỲ hiÖn nay)

Sinh lý bÖnh

ThÓ tÝch

nh¸t bãp

TiÒn g¸nh HËu g¸nh

Søc co bãp c¬ tim

Cung lîng tim

TÇn sè tim • Sù co bãp ®ång bé

• Sù toµn vÑn c¬ thÊt

• Sù toµn vÑn c¸c van tim

C¸c yÕu tè ¶nh hëng ®Õn

cung lîng tim

TriÖu chøng suy tim

TriÖu chøng suy tim tr¸i

PHỔI

ĐỘNG

MẠCH

TriÖu chøng suy tim tr¸i X quang: cung díi tr¸i gi·n

TriÖu chøng suy tim tr¸i Phï phæi cÊp

TriÖu chøng suy tim tr¸i §T§: ph× ®¹i thÊt tr¸i

TriÖu chøng suy tim tr¸i Siªu ©m tim: thÊt tr¸i gi·n, EF gi¶m

TriÖu chøng suy tim ph¶i

PHỔI

TĨNH MẠCH,

GAN

TriÖu chøng suy tim ph¶i X quang: mám tim chÕch lªn

TriÖu chøng suy tim ph¶i §T§: t¨ng g¸nh thÊt ph¶i

TriÖu chøng suy tim ph¶i Siªu ©m tim: thÊt ph¶i gi·n

TriÖu chøng suy tim toµn bé

• Khã thë thêng xuyªn

• TM cæ næi to, ¸p lùc TM t¨ng rÊt cao

• Phï toµn th©n

• Gan to nhiÒu

• Ha tèi ®a h¹, HA tèi thiÓu t¨ng.

• Xquang: tim to toµn bé

• §T§: dµy hai thÊt...

Chẩn đoán Suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

Tiêu chuẩn phụ • Phù hai mắt cá

• Ho về đêm. Khó thở khi gắng sức

thường. Gan to. Tràn dịch màng phổi

• Dung tích sống giảm 1/3 so với mức

cực đại

• Nhịp tim nhanh > 120 ck/phút

Tiêu chuẩn chính • Khó thở kịch phát về đêm. Tĩnh

mạch cổ nổi to. Rales ở phổi. Hình

tim to trên phim Xquang

• Phù phổi cấpTiếng ngựa phi T3

• ALTM cổ tăng > 16 cm nướcThời

gian tuần hoàn > 25 giây Phản hồi

gan-TM cổ (+)

• Phù phổi, sung huyết tạng hoặc gan

to khi làm giải phẫu đại thể

• Cân nặng giảm > 4.5kg/5 ngày khi

điều trị suy tim (chính hoặc phụ)

• Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính &

2 tiêu chuẩn phụ.

• Áp dụng tốt khi điều tra dịch tễ, độ đặc hiệu > độ nhậy, dễ bỏ sót ST nhẹ.

§¸nh gi¸ møc ®é suy tim (theo NYHA)

• NYHA I: BÖnh nh©n cã bÖnh tim nhng kh«ng cã

triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t ®éng thÓ lùc

gÇn nh b×nh thêng

• NYHA II: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn khi

g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.

• NYHA III: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶ khi

g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu c¸c ho¹t ®éng

thÓ lùc.

• NYHA IV: C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i thêng

xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.

NYHA ĐỘ I

NYHA ĐỘ II

NYHA ĐỘ III

NYHA ĐỘ IV

H×nh ¶nh chó lõa

Giai đoạn A: Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.

Giai đoạn B: Có thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu hiện cơ năng của suy tim.

Giai đoạn C: Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa có kết quả tốt.

Giai đoạn D: Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc thay tim.

Theo ACC/AHA 2001:

4 giai đoạn suy tim:

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA

A Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim

trong thời gian tới, nhưng chưa có rối

loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.

0

B Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa

có biểu hiện cơ năng của suy tim. I BÖnh nh©n cã bÖnh tim nhng kh«ng cã

triÖu chøng c¬ n¨ng, sinh ho¹t vµ ho¹t

®éng thÓ lùc gÇn nh b×nh thêng

C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử

hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng

của suy tim, và điều trị nội khoa có kết

quả tốt.

I

II C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng chØ xuất hiÖn

khi g¾ng søc nhiÒu, gi¶m nhÑ c¸c ho¹t

®éng thÓ lùc.

III C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng x/hiÖn kÓ c¶

khi g¾ng søc rÊt Ýt lµm h¹n chÕ nhiÒu

c¸c ho¹t ®éng thÓ lùc.

D Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi

phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội

khoa tích cực hoặc thay tim.

IV C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng tån t¹i thêng

xuyªn kÓ c¶ khi nghØ.

Ph©n ®é suy tim

§iÒu trÞ suy tim

Chế độ ăn và thay đổi lối sống.

Điều trị thuốc.

Điều trị không dùng thuốc

Dụng cụ (devices)

Phẫu thuật

ChÕ ®é ¨n vµ thay ®æi lèi sèng

Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu thừa cân.

Hạn chế muối, nước

Ngưng hút thuốc lá.

Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim.

Tập luyện thể lực vừa sức.

§iÒu trÞ b»ng thuèc

Điều trị tốt THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, các rối loạn nhịp tim (rung nhĩ…), bệnh động mạch vành…

Các thuốc chống suy tim: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin…

Thuốc chống đông dự phòng tắc mạch.

Thuốc trong điều trị suy tim

Các thuốc cải thiện được tử vong: ƯCMC

Chẹn beta giao cảm

Kháng aldosterone (Spironolactone)

Các thuốc cải thiện được triệu chứng: Lợi tiểu

Digoxin liều thấp

Nitrates

Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng

tuỳ từng trường hợp: Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm

Thuốc chống loạn nhịp

Thuốc chẹn kênh calci

Digoxin liều cao

Giống củ cà rốt trước mũi con lừa...

Digoxin

Nhưng rốt cuộc sẽ làm chú chóng mệt...

Digoxin

Chú lừa trong đời thực với nhiều gánh nặng...

Digoxin

Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997

0

10

20

30

40

50

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Tỉ lệ TV

do mọi

nguyên

nhân (%)

P=0.80

Tháng

Placebo

Digoxin

Digoxin so sánh với nhóm chứng ở BN suy tim

Rathore SS: JAMA 289(7):871, 2004

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

Tỉ

lệ s

ốn

g

Tháng

Placebo

SDC 0.5-0.8 ng/mL

SDC 0.9-1.1 ng/mL

SDC 1.2 ng/mL

P<0.001

Digoxin có ảnh hưởng đến tử vong? Phụ thuộc nồng độ Digoxin huyết thanh?

Digoxin

Tăng sức co bóp cơ tim

Giảm hoạt tính hệ TK giao cảm và hệ RAAS

Thử nghiệm lâm sàng (DIG) đã chứng minh, digoxin:

– Giúp giảm triệu chứng suy tim

– Cải thiện khả năng gắng sức

– Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kèm rung nhĩ

– Giảm nhập viện do suy tim mất bù

– Nhưng không cải thiện sống còn.

Duy trì liều thấp: 0,125-0,375 mg/ngày.

Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997

Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước.

Cải thiện triệu chứng (phù, khó thở...), cải thiện khả năng gắng sức.

Các nhóm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai (Furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid), lợi tiểu kháng aldosterone (Spironolactone).

Cần phải bù Kali khi dùng các lợi tiểu thải Kali (lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (VD: Spiromide).

Thuốc lợi tiểu

Vai trß cña lîi tiÓu

Bá bít c¸c bao g¹o...

Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của angiotensin II.

Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim

Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức.

Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong.

Thực chứng đồ sộ.

Thuốc ức chế men chuyển

Có thể chỉ định thay thế trong trường hợp không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển (phù mạch, ho khan nhiều...).

CHARM-Alternate.

Thuốc ức chế thụ thể

Angiotensin II

Ức chế men chuyển

Bá bít c¸c bao g¹o võa t¸i c¬ cÊu ®Ó ch¹y æn

®Þnh, hiÖu qu¶ l©u bÒn h¬n

A

B

D

Khỏe mạnh

Bệnh lý tim mạch

Tái cấu trúc và RL chức năng thất trái

Suy tim giai đoạn cuối và tử vong

HOPE; EUROPA; các

thử nghiệm về THA

C Suy tim lâm sàng SOLVD-T; VHeFT-II

Consensus

SOLVD-P; SAVE

Các nghiên cứu về thuốc ƯCMC trong điều trị suy tim

ƯCMC = Lựa chọn hàng đầu

cho điều trị suy tim (giai đoạn B-D)

Digoxin,

Diuretics,

Hydralazine

ACE-Inh

SOLVD

CONCENSUS

-16 to -31%

Tö v

ong

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

¦CMC lµm gi¶m tû lÖ tö vong thªm 16 – 31%

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

ARB vs Placebo ở bệnh nhânsuy tim không dung nạp với ƯCMC

Granger CB et al: Lancet, 2003

Tỉ lệ các Biến cố

P<0.02 P<0.0001

P<0.001

Tử vong do bệnh TM

Tử vong do bệnh TM hoặc nhập viện vì suy tim

Nhập viện vì suy tim

CHARM-Alternate – 2,028 bệnh nhân

Chống lại sự hoạt hóa quá mức của hệ TK giao cảm.

Về cơ chế dược lý: thuốc có thể làm giảm sức co bóp cơ tim.

Cải thiện triệu chứng, cải thiện sống còn trong suy tim, được xem là điều trị nền tảng.

Các thuốc chẹn beta giao cảm có thể dùng trong điều trị suy tim: Carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), nevibolol (Nebilet)...

Lưu ý: suy tim phải “khô”, khởi đầu liều rất thấp...

Thuốc chẹn beta giao cảm

Hạn chế tốc độ, tiết kiệm năng lượng, do vậy

chú có thể chạy lâu hơn...

Thuốc chẹn beta giao cảm

A

B

D

Khỏe mạnh

Có bệnh lý tim mạch

Tái cấu trúc và RLCN thất trái

Suy tim giai đoạn cuối

Các nghiên cứu về thuốc chẹn

beta trong điều trị suy tim

SHEP; các nghiên cứu về

THA, NMCT

C Suy tim trên LS

U.S. Carvedilol trials;

MERIT-HF; CIBIS-II

SENIORS

COPERNICUS

CAPRICORN

Carvedilol

Placebo (n=398)

Survival %

0 50 100 150 200 250 300 350 400 days

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Risk reduction=65% p<0.001

0 200 400 600 800 days

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

p<0.0001

Survival %

Risk

reduction=34%

Mortality %

0 3 6 9 12 15 18 21 months

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062 Risk reduction=34%

US Carvedilol Program

Chẹn beta ở BN Suy tim: TV do mọi nguyên nhân

CIBIS-II MERIT-HF

.

100

90

80

60

70

50 24 0 20 16 12 8 4 28 months

Placebo

Carvedilol

Survival %

p=0.00014

COPERNICUS

Risk reduction=35%

N=1094

N=2647 N=3991

N=2289

Nghiên cứu SENIORS – phân tích nhóm: Bệnh nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35%

Bangalore.S et al: Cardiovascular protection using beta-blockers. 2007;50: 563-572

Rất nhiều bằng chứng tin cậy ủng hộ thuốc

chẹn beta trong điều trị suy tim

Thuốc chẹn Beta được lựa chọn

hàng đầu cho BN suy tim

giai đoạn B - D

Khuyến cáo ESC 2012

ESC Guidelines for the diagnosis and

Treatment of acute and chronic heart failure 2012

CIBIS II

COPERNICUS

MERIT-HF

SENIORS

Digoxin,

Diuretics,

Hydralazine

ACE-Inh

B-blockers

+ ACE-Inh

SOLVD

CONCENSUS

-16 to -31% CIBIS II

MERIT HF

COPERNICUS

SENIORS

-35%

Tö v

ong

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

ChÑn bªta lµm gi¶m thªm tû lÖ tö vong tíi > 30%

Lợi tiểu kháng Aldosterone

Bá bít Ýt bao g¹o, chñ yÕu t¸i c¬ cÊu ®Ó chó lõa

ch¹y æn ®Þnh, hiÖu qu¶ l©u bÒn h¬n

Tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 35%

NYHA

0

10

20

30

40

Nghiên cứu RALES – đánh giá tỉ lệ TV 1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng

Pitt et al: NEJM, 1997

TV chung TV do bệnh TM

TV do suy tim Đột tử

%

Placebo

Spironolactone

RR=0.7*

*

*

*

*

TV hoặc nhập viện vì suy tim

0

100

200

300

400

500

600

Nghiên cứu EPHESUS Eplerenone ở BN suy tim sau NMCT, n = 6642

Pitt et al: NEJM, 1997

TV TV do bệnh TM

Đột tử TV vì suy tim

Số BN Tử vong

Placebo

Eplerenone

P=0.10

P=0.03

P=0.005

P=0.008

Digoxin,

Diuretics,

Hydralazine

ACE-Inh

B-blockers

+ ACE-Inh

B-blockers

And ACE-Inh

+ Aldosterone

Inh

SOLVD

CONCENSUS

-16 to -31%

CIBIS II

COPERNICUS

-35%

RALES

-22%

Tö v

ong

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

Kh¸ng Aldosterone lµm gi¶m tû lÖ tö vong

trong suy tim

????

Có thể

Thuốc ƯCMC

Thuốc chẹn beta

Thuốc lợi tiểu

Digoxin

Sống còn

Có

Có

Nhập viện vì suy tim

Có

Có

Có

Có

Spironolactone Có Có

Thuốc chẹn thụ thể

angiotensin

Có thể ? Có thể

C¸c biÖn ph¸p kh«ng thuèc khi

®iÒu trÞ thuèc thÊt b¹i

Thay tim

CÊy m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim (Cardiac

resynchronize Therapy).

CÊy m¸y t¹o nhÞp chèng rung (Implantable

defibrillators).

Dông cô hç trî tim (Cardiac support Devices).

PhÉu thuËt.

Kh¸ng m¹ch ngoµi (External Counterpulsation)

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé tim

(CRT)

C¸c thö nghiÖm l©m sµng

BÖnh nh©n suy tim nÆng (NYHA III-IV) do

THA, bÖnh m¹ch vµnh, bÖnh c¬ tim gi·n mµ cã:

1. PR 0,16s vµ/hoÆc QRS 0,13s.

2. Dd 60 mm.

3. EF 35%.

(Theo c¸c t¸c gi¶ Mü)

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé

Thö nghiÖm care-hf

Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11.

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé

Thö nghiÖm care-hf

Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé

Digoxin,

Diuretics,

Hydralazine

ACE-Inh

B-blockers

+ ACE-Inh

B-blockers

And ACE-Inh

+ Aldosterone

Inh + CRT

SOLVD

CONCENSUS

-16 to -31%

CIBIS II

COPERNICUS

-35% RALES

-22%

Tö

von

g

Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé

M¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé lµ mét bíc tiÕn trong ®iÒu trÞ suy tim

B-blockers

And ACE-Inh

+ Aldosterone

Inh

COMPANIAN

& CARE HF

-36%

Ellenbogen BA et al, JACC 2005

m¸y t¹o nhÞp t¸i ®ång bé

T¨ng hiÖu qu¶ cña bíc ch¹y (less guity feet...)

ICD: M¸y ph¸ rung tù ®éng

V× sao ph¶i cÊy m¸y ph¸ rung tù ®éng (ICD)

cho bÖnh nh©n suy tim?

NYHA II

12%

64%

24%CHF

Other

Sudden death

NYHA IV

11%

33%

56%

CHF

Other

Sudden death

NYHA III

26%

59%

15 %

CHF

Other

Sudden death

MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07.

Tû lÖ ®ét tö ë bÖnh nh©n suy tim nÆng chiÕm 50% c¸c tö vong

0

1

2

3

4

5

0 1 2 3 4

Moss et al: NEJM 346:877, 2002

Tỉ lệ

Sống sót

0

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Điều trị truyền

thống

Year Số BN có nguy cơ

Defibrillator 742 503 (0.91) 274 (0.84) 110 (0.78) 9

Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3

Có máy

phá rung

HR 0.69 (0.51-0.93)

P (LR)=0.007

9 tháng

*

Máy phá rung tự động (ICD) Tỉ lệ sống sót theo nghiên cứu MADIT II

ThiÕt bÞ hç trî thÊt tr¸i

(LVAD)

Bãng ®èi xung ®«ng m¹ch chñ

(IABP)

Kh¸ng m¹ch ngoµi (EECP) Enhanced External Counterpulsation

EECP sẽ bóp trong thì tâm trương giúp cải thiện cung cấp ôxy cho ĐMV.

Cơ chế tương tự như Bóng đối xung ĐMC nhưng không xâm lấn.

Kh¸ng m¹ch ngoµi (EECP)

NhiÒu cñ cµ rèt tríc mòi chó lõa???

Kh¸ng m¹ch ngoµi (EECP)

Chó lõa ®Æt EECP cho cñ cµ rèt?

T¸i t¹o m¹ch vµnh

Söa/thay van tim.

T¸i t¹o l¹i h×nh th¸i thÊt tr¸i, lo¹i bá nh÷ng vïng c¬ tim kh«ng ®éng, nh÷ng vïng ph×nh vµ gi·n c¬ tim (®ang ®îc nghiªn cøu, cha cã kÕt qu¶ cuèi cïng vµ cha ®îc khuyÕn c¸o bëi ACC).

PhÉu thuËt

GhÐp tim

(Cardiac transplant)

KÕt qu¶

N¨m Nam N÷

Sau 1 n¨m 87,5% 85,5%

Sau 3 n¨m 78,8% 76,0%

Sau 5 n¨m 72,3% 67,4%

GhÐp tim

(Cardiac transplant)

Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update AHA Retrieved 27 November 2012

Gi¸o s Kenneth Claus, ghÐp tim n¨m 1988. HiÖn ®ang gi¶ng d¹y t¹i Florida International University

vµ Miami Dade College.

en.wikipedia.org

Golfer Eric Kompton, ®· tr¶i qua 2 lÇn ghÐp tim. Gi¶i nh× US Open 2014

en.wikipedia.org

Dick Cheney, cùu phã tæng thèng Hoa Kú. GhÐp tim n¨m 2012

en.wikipedia.org

Tony Huesman, ghÐp tim n¨m 1978, ngêi sèng l©u nhÊt sau ghÐp tim (32 n¨m). ¤ng mÊt ngµy

10/8/2009 v× viªm phæi.

en.wikipedia.org

Xin c¶m ¬n sù chó ý!