chirurgie der gallenwege kassel 2012

5/17/2018 Chirurgie der Gallenwege Kassel 2012 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chirurgie-der-gallenwege-kassel-2012 1/41

Chirurgie der Gallenwege

Ernst HanischKlinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie

Asklepios Klinik Langen

Akademisches LehrkrankenhausGoethe-Universität




• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres

Karzinom – Klatskin)• Gallengangscysten• Mirizzi• Gallenstein-Ileus



Diagnostik der CholedocholithiasisHohe Wahrscheinlichkeit

• Erweiterter Gallengang (>7-10 mm) +Hyperbilirubinämie + erhöhte y-GT/ALT

• Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine+ Koliken

• Direkter sonografischer Steinnachweis imGallengang

• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie



Therapie der Gallengangssteinebei cholecystektomierten Patienten

•

Endoskopische Steinextraktion nachPapillotomie (EPT).

• Altersgrenzen lassen sich nicht

begründen.• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie



Therapie der GallengangssteineGleichzeitige Gallenblasen- und

Gallengangssteine

•

Therapeutisches Splitting• Laparoskopische Cholecystektomie mit

laparoskopischer Choledochusrevision –

hohe Expertise erforderlich!• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie



Therapie der Gallengangssteine

• Nach erfolgreicher Gallengangssanierungsollte bei Cholecystolithiasis möglichstinnerhalb von 6 Wochencholezystektomiert werden.

• Eine funktionstüchtige steinfreieGallenblase muss nicht entfernt werden.

• Diagnostik und Therapie von Gallensteinen S3-Leitlinie




• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs • Benigne Gallengangsstrikturen• Gallengangstumore (Cholangiozelluläres




Verletzungen des Gallengangs Häufigkeit - QS Nordrhein-Westfalen 2004

Offen-chirurgisch

laparoskopisch

Periphere

Gallengangs-

verletzung

24/4036

0,6%

140/34602

0,4%

Okklusion/

Durchtrennung9/4036

0,2%

69/34602

0,3%



Verletzungen des GallengangsHäufigkeit

Giger et al, BritJSurg 2011

No of patients(n=31838)

IOCYes

No

36.6 % (11642)

63.4 % (20196)

Incidence of BDI

IOCNo IOC 40 of 11642 (0.3%)61 of 20196 (0.3%)

BDI missed at surgery

IOC

No IOC

4 of 40 (10%)

5 of 61(8%)



GallengangsverletzungUrsachen



GallengangsverletzungenUrsachen

Überzeugende anatomische Illusionen, denen jeder ausgesetzt ist, sind der primäre Grund von

GallengangsverletzungenErfahrung, Wissen und technische

Geschicklichkeit an sich sind nicht ausreichend,um diese Komplikation zu verhindern

Way et al, Ann Surg 2003



Gallengangsverletzung Intraoperative Cholangiografie

Ford et al, BritJSurg 2011

…

There is no robost evidence to support orabandon the use of IOC to preventretained CBD stones or bile duct injury.



Gallengangsverletzung Zeitpunkt der Diagnosestellung

• 90 % nicht während des chirurgischenEingriffs

• Verzögerte Diagnosestellung im Median

1-2 Wochen



Gallengangsverletzung Klinik

• Gelbsucht

• Biliom

•

Sepsis• Biliäre Peritonitis

• Gallefistel



Gallengangsverletzung Diagnostik

• Labor

• Sonografie

•

ERCP• MRT/CT-Angiografie (Gefäßverletzungen

bei 26-32% der Patienten!)



Gallengangsverletzung Zeitpunkt der Intervention

• So früh wie möglich

•

Rekonstruktion auch bei Peritonitis



GallengangsverletzungKlassifikationssysteme

• Bismuth 1982

• Strasberg 1995

•

Keulemans 1998• Neuhaus 2000

• Csendes 2001

• Stewert 2004



GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ A PeriphereGalleleckage

(Cysticus,Gallenblasenbett)

•

Papillotomie, Stent



Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ B Occlusion desDHC ohne Verletzung

(zB Clips)

• Clipentfernung,Stenteinlage für eineJahr



GallengangsverletzungenEinteilung und Behandlung

Neuhaus 2000• Typ C Tangentiale

Verletzung des DHC(Kontinuität erhalten)

• Papillotomie, Stent

• Übernähung, T-

Drainage ;postopAustausch gegenStent



Gallengangsverletzungen Einteilung und Behandlung

Neuhaus 2000

• Typ D KompletteDurchtrennung des

DHC (oder einesrechten Gallengangs)mit und ohne Defekt

• Hepaticojejunostomie

R l P ä i



Regeln zur Prävention vonGallengangsverletzungen

• Initiale Schritte

Orientierung am Calot-Dreieck

Lateralisierung des Infundibulums zumÖffnen des Calot-Dreieck

Der D Cysticus muß exakt bis zur

Einmündung in die Gallenblase verfolgtwerden können (Infundibulumtechnik)




• Faktoren, die nahe legen, daß der Dcholedochus an Stelle des D cysticus präpariertwird

Der Gang kann nicht mit einem Standardclipumfaßt werden

Unerwartete weitere tubuläre Strukturen

Eine große Arterie dorsal des Ganges –

dierechte Leberarterie verläuft dorsal des Dcholedochus





Der Gebrauch von mehr als acht Clips(Blutungskontrolle) sollte die Möglichkeit

einer Konversion in Betracht ziehen lassen

Konversion, wenn Entzündung und Blutung

die Anatomie unklar läßt




Arzthaftung beiGallengangsverletzung nach LCH

• Aktuelle Rechtssprechung – behandlungsimmanentes Risiko

• IOC nicht zwingend notwendig• Infundibulumtechnik allgemein akzeptiert

• Fellmer et al, Chirurg 2011




• Gallengangssteine• Verletzungen des Gallengangs• Benigne Gallengangsstrikturen • Gallengangstumore (Cholangiozelluläres


B i G ll t ikt



Benigne Gallengangsstrikturen Einteilung, Behandlung (Strasberg,

Bismuth, Neuhaus) • Typ A Kurz,ringförmig (<5 mm)

• Typ B Langstreckig(>5 mm)

• Typ C Hepaticusgabel

• Typ D RechterHauptgallengang/Segmentgallengang

• Dilatation, Stent

•

Resektion,Hepaticojejunostomie

• Hemihepatektomierechts mit

Hepaticojejunostomieam linken Hepaticus



Klatskin-Tumor Hiläres Cholangiozelluläres Karzinom



Gallengangstumore

Dilemma der präoperativen Diagnostik • Kernspin

• PET

• ERC

• EUS

•

Cholangioskopie (Baby-Mother-Technik)



GallengangstumoreTherapie

• Resektionsquote 50 %

• R1-Situation 20-40 %

•

Palliativer Effekt der R1-Resektion 38 vs10% (2 Jahresüberlebensrate)

• 5-Jahresüberlebensrate 28 %

•

Palliative Galleableitung (Stent)



Klatskin-Tumor



GallengangscystenEinteilung nach Todani



Mirizzi-Syndrom



Gallensteinileus

chirurgie der gallenwege kassel 2012

Documents