chirurgie cardiaque fp 12 06 12
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La Chirurgie Cardiaque Percutanée
et Nouvelles Techniques
Dr Frédéric PINAUD
Services de Chirurgie Cardiaque
Centre Hospitalier Universitaire Angers
FMC Le Bailleul – 12 juin 2012
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Les Implantations de Valves Aortique
par voie Transcathéter (TAVI)
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Historique
• Concept inventé par le Pr Cribier (Cardiologue) à Rouen
• 1985: 1ère dilatation de valve aortique par ballon.
• 1987: conception de la valve stentée. • 1999: 1ère valve en polyuréthane puis valve
bovine : prototype de la valve aortique. • 2000: 1ère implantation sur un mouton. • Avril 2002: 1ère implantation chez l’humain .
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Définition
• Il s’agit d’une implantation par voie transcathéter d’une valve aortique biologique (TAVI), pour le traitement du rétrécissement aortique dégénératif, chez les patients récusés de la chirurgie conventionnelle ou à haut risque chirurgical.
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TAVI Pour quels pa0ents ?
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Quels pa0ents ? • Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort) • Rao sévère (Vmax > 4m/sec, grad moyen > 40 mmHg et
SVA inf. à 1 cm2 ou 0,6 cm2/m2) • FEVG « conservée » DC sous aortique normal
• Symptomatiques (OAP, symptômes d’effort) • Rao sévère (Grad moyen <30 mmhg, SVA inf. à 1 cm²) • Dysfonction VG,FEVG <40%. DC sous aortique diminué
Situation clinique peu fréquente moins de 5 % des RAO. Médiane de survie inférieure à un an
Asymptomatiques Vmax > 5m/sec et/ou EE anormale
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Critères d'inclusion
Sa2sfaire à l'ensemble des critères suivants:
1-‐ Logis0c EuroScore > 20% et/ou STS Risk Calculator >10.
2-‐ Sténose aor0que sénile dégénéra0ve avec un gradient moyen > 40 mmHg et/ou une vélocité > 4 m/sec ou une surface valvulaire ini0ale < 0.8 cm² (index < 0.6 ²).
Ou condi)ons suivantes:
1-‐ Aorte porcelaine ou tout autre condi0on empêchant les canula0ons pour la circula0on extra-‐corporelle, le clampage aor0que, ou l'accès chirurgical du médias0n
2-‐ Aorte ascendante calcifiée non abordable pour la chirurgie
3-‐ Antécédents d'irradia0on medias0nale contre-‐indiquant l'ouverture du thorax
4-‐ Déforma0on thoracique ou médias0nite contre-‐indiquant l'ouverture du thorax
5-‐ Autres (ex.: antécédents de pontage coronaire)
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EuroSCORE
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CONTRE-‐INDICATIONS (marquage CE)
• Trouble ventriculaire avec frac2on d’éjec2on < 20 %
• Sténose aor2que non valvulaire
• Sténose aor2que congénitale, unicuspide ou bicuspide
• Sténose aor2que acquise non calcifiée
• Présence d’une masse intracardiaque, thrombus ou végéta2on
• Coronaropathie significa2ve non traitée cliniquement et nécessitant une revascularisa0on
• Infarctus du myocarde récent (au cours du mois écoulé)
• Grave déforma2on thoracique
• Graves problèmes de coagula2on
• Endocardite bactérienne évolu2ve ou autres infec2ons évolu2ves
• Embolie pulmonaire récente
• Accident vasculaire cérébral (AVC) récent (au cours des 6 derniers mois)
• Cardiomyopathie hypertrophique avec ou sans obstruc0on (HOCM)
• Incapacité à tolérer une an2coagulothérapie
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Autres contre-‐indica2ons pour la voie transfémorale • Angor instable lors de l’hospitalisa0on
• Athérome important des vaisseaux fémoraux et iliaques
• Importante sinuosité des vaisseaux fémoro-‐iliaques • Vaisseaux fémoro-‐iliaques de diamètre < 7mm
• Pontage ilio-‐fémoral bilatéral
Autre contre-‐indica2on pour la voie transapicale • Présence d’une bioprothèse mitrale ?
• BPCO sévère
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Il existe actuellement deux types de prothèses.
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Edwards SAPIEN XT
23 mm 26 mm 29 mm
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Medtronic CoreValve
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Access to the aor0c valve
One valve 2 Delivery Systems
Transfemoral & Transapical Approach
RetroFlex™
Ascendra™
2007 CE Mark
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Les voies d’abord
Abord chirurgical de l’artère fémorale commune. Inser0on du matériel endovasculaire dans l’artère iliaque, puis l’aorte jusqu’à la valve aor0que, à contre-‐courant du flux sanguin artériel.
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Les voies d’abord - TF
• La voie fémorale rétrograde:
• Abord percutané (système de fermeture PROSTAR).
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PROSTAR ™ XL Percutaneous Vascular Surgery x 2 à par2r de 16fr jusqu’à 25fr
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Les voies d’abord - TA
• La voie antérograde transapicale :
• Cette voie est surtout utilisée lorsque les voies d’abords vasculaires périphériques sont trop sinueuses, calcifiées , de calibre trop petit, une aorte porcelaine…
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Les voies d’abord Abord effectué par minithoracotomie antérolatérale G, entre la 5ème et la 6ème côte, suivie d’une péricardotomie, repérage de l’apex, puis une ponc0on du ventricule gauche au travers de bourses préalablement confec0onnées.
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Les voies d’abord – SC
• La voie rétrograde sous-clavière
• Abord de l’artère axillaire dans le sillon delto-pectoral G
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Les voies d’abord - DA
• La voie Direct Aortique :
• Abord par manubriotomie. Valve introduite directement dans l’aorte ascendante
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Quel bilan va être réalisé?
Un(e) patient(e) parait éligible pour une TAVI
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BILAN et EXPLORATIONS du PATIENT
EXPLORATION CARDIAQUE
– Echocardiographie -‐ diamètre de l’anneau en ETT et ETO (ø anneau de 18 à 27 mm)
-‐ évalua0on des calcifica0ons, surface valvulaire, gradient moyen
-‐ FEVG, bicuspidie
-‐ Angiographe sus-‐sigmoïdienn
-‐ évalua0on des calcifica0ons de la valve
-‐ angula0on de l’arche aor0que -‐ posi0on des os0um coronaires
-‐ angle de vue idéale pour le placement
– Coronarographie – recherche de coronaropathies – calcifica0ons aor0ques
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EXPLORATION VASCULAIRE
• Scanner avec reconstruc2on
-‐ aortes thoracique & abdominale
-‐ axes ilio-‐fémoraux (diamètre, calcifica0ons, angula0ons)
• Angiographies
– aortes thoracique & abdominale
– axes ilio-‐fémoraux
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PATIENTS ANGERS
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Complications
• MULTIPLES: • Pose de pacemaker (trouble de conduction). • Fuite paraprothétique. • Embolisation (AVC). • Epanchement péricardique (drainage, sternotomie). • Migration de la valve (aorte ou VG) • Obstruction des ostias coronaires. • Rupture vasculaire, dissection, sténoses artérielles. • Rupture de l’anneau aortique. • Décès.
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Registre France 2 (au 06/04/2012)
Total : 4780
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Registre France 2 (au 06/04/2012)
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Registre France 2 (au 06/04/2012)
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Valves Aortiques Transcathéter (TAVI)
Contacts à ANGERS
Dr Stéphane DELEPINE, investigateur France2 - cardiologue interventionnel - ligne directe : 06 65 80 66 96 - secrétariat : 02 41 35 33 84 - email : [email protected]
Dr Frédéric PINAUD, investigateur France2 - chirurgien cardiaque - ligne directe : 06 65 80 73 84 - secrétariat : 02 41 35 45 73 - email : [email protected]
Dr Frédéric ROULEAU - cardiologue échocardiographiste - ligne directe : 06 65 80 67 06 - secrétariat : 02 41 35 34 13 - email : [email protected]
______________________
CHU, 4 rue Larrey Pôle Cardiovasculaire
Cardiologie et Chirurgie Cardiaque 49933 Angers cedex 09
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Chirurgie Mitrale Mini Invasive Vidéoassistée
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1996: Stanford University
1997: Europe
Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm)
CEC: fémorale par cannules spécifiques
Clampage et Protection myocardique: endoclamp
Technique
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1997 Chitwood: modification technique
- clamp trans-thoracique de nouvelle génération
- cardioplégie par climo (DLP)
Objectifs:
- simplification procédure
- réduction complications endoclamp
Technique PORT ACCESS
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Anesthésie générale Intubation sélective Swan-Ganz KTC Art. Radiale Sonde vésicale Scope
- position DD avec élévation 30° hémithorax dt - plaques DEF externe
Technique - Installation
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Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c.
Technique Voie d’abord
Abord vaisseaux fem: percutané ou chirurgical
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- fondamentale pour cette technique
- écran face à l'opérateur
- zoom haute définition
- gestes plus précis
Technique - Vidéoassistance
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Technique CEC et Clampage aortique
1 - Cannulation veineuse
2 – Cannulation artérielle
3 – Clampage aortique
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- 2 cannules : VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug. positionnées sous ETO et raccordées en Y
- 1 cannule multiperforée par la v. fem - Pression négative pour optimiser le retour veineux
(aspiration)
Technique - Cannulation veineuse
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Technique – Cannulation artérielle
Périphérique: art. fémorale
Centrale: aorte ascendante
Système Heart Port: cannules spéciales en Y
Endodirect
![Page 67: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/67.jpg)
Technique - Clampage aortique
A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.)
- endoclampage aortique par un ballon - cardioplégie - aspiration - monitorage P dans la racine aortique
![Page 68: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/68.jpg)
Technique - Clampage aortique
B - Clamps Transthoraciques a. Chitwood
b. Portaclamp
c. CyGnet clamp
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Indispensable pour:
1 – Évaluation préop. du patient
2 – Cannulation, Clampage Aortique et Protection Myocardique
3 – Purges, déclampage et Postop.
Technique Échographie Trans Esophagienne
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Technique Les instruments « mini-invasifs »
![Page 71: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/71.jpg)
Technique - Accès à la valve mitrale
- ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique
- suspension péricarde
- atriotomie G
– rétraction vers le haut du plafond de l’OG
Plastie ou Remplacement
![Page 72: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/72.jpg)
Technique Plastie ou Remplacement
![Page 73: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/73.jpg)
Technique Gestes associés possibles
- Chirurgie de la valve tricuspide
- Fermeture CIA
- Résection de tumeurs cardiaques
- Traitement FA
![Page 74: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/74.jpg)
Technique - Purges
pose des électrodes épicardiques:
- réduire drainage veineux - aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo) - Trendelenburg - Rotation 45° G - expansion pulmonaire - compression/massage VG - ETO
Déclampage
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Technique - Fermeture
2 drains (péricardique et pleural)
Attention à la ré-expansion pulmonaire dte pour éviter atélectasies en postop immédiat.
Résultat final:
![Page 76: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/76.jpg)
Technique - Avantages
• Accès mitral « direct »
• Précision des gestes • ↓ douleur post-opératoire
• Récupération, reprise de l’autonomie
• ↓ risque infectieux
• ESTHETIQUE
• ↓ durée de séjour
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• Surcoût du matériel, appareillage lourd
• RVM ou plastie de réparation « simple »
• ↑ Durée de CEC
• Courbe d’apprentissage
• Complications
Technique - Inconvénients
![Page 78: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/78.jpg)
Technique - Contre-indications
• Absolues :
– ATCD de thoracotomie D - Retour veineux systémique anormal
• Relatives :
– Réparation complexe – Gestes associées complexes (pontages, autre
valve, …) – AOMI – Urgence
![Page 79: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/79.jpg)
• Alternative à la sternotomie
• Intérêt esthétique, récupération rapide
• Réparations complexes accessibles avec
- expérience croissante des équipes
- amélioration des matériels
• Technique de référence en chirurgie mitrale?
Chirurgie Mitrale Mini Invasive assistée par vidéothoracoscopie
Conclusions
![Page 80: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/80.jpg)
…et l’avenir…?
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Réservée à quelques équipes Avantages :
VISION 3D Amplitude des mouvements
Inconvénients : COUT Courbe d’apprentissage longue
►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE
Chirurgie Mitrale Robotique
![Page 82: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/82.jpg)
Les Syndromes Aortiques Aigus
![Page 83: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/83.jpg)
Traitement radical à quel prix ? Passer un cap pour combien de temps ?
![Page 84: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/85.jpg)
• Dissec0on de type A • Dissec0on de type B • Ulcère et Hématome
• Rupture d’anévrysme
• Rupture de l’isthme
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Dissec2on de Type A
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![Page 102: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/102.jpg)
![Page 103: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/103.jpg)
![Page 104: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/104.jpg)
![Page 105: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/105.jpg)
T David: La valve est préservée
![Page 106: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/107.jpg)
Type A Endoprothèse
![Page 108: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/108.jpg)
Type A Endoprothèse
![Page 109: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/109.jpg)
Type A Hybride
![Page 110: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/110.jpg)
![Page 111: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/111.jpg)
![Page 112: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/112.jpg)
Dissec2on de Type B Compliquée
Endoprothèse ou Fenestra0on ?
STATIQUE DYNAMIQUE
![Page 113: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/113.jpg)
Medtronic Cook Jotec Gore
![Page 114: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/114.jpg)
![Page 115: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/115.jpg)
Case of aor2c fenestra2on. 77 yo female, prior surgery of type A dissec2on (Bentall procedure). Re-‐dissec2on at 2 months, with rapid onset of anuria. The CT scann shows mul2ple entry tears at the level of the aor2c arch . Both renal arteries are compromised : the right one by dynamic
mechanism, the lec one by sta2c mechanism.
![Page 116: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/116.jpg)
Because of the mul2ple entry tears in the aor2c arch, closure by a stent-‐grac is precluded. Angiography of the true lumen [L] shows patency of diges2ve arteries and right renal artery, but no opacifica2on of the true lumen itself, due to its compression by the false channel. Angiography of the false channel [R] shows obstruc2on of the lec renal artery (sta2c).
![Page 117: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/117.jpg)
A rigid guide wire is placed in each channel , and the introducer is gently pushed up to the level of infra renal aorta.
The final angiogram shows normal enhancement of all the visceral branches of the abdominal aorta.
![Page 118: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/118.jpg)
The discharge CT scann demonstrates the tear of the in2mal flap in the aor2c lumen (synechium).
![Page 119: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/119.jpg)
Fenestra2on chirurgicale
Schepens M, et al. In Rouseau H, Verhoye J-‐Ph and Heautot J-‐F (Eds). Thoracic aor=c diseases. New-‐York Berlin, Springer-‐Verlag, 2006: 175-‐180.
![Page 120: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/120.jpg)
La chirurgie de l’extreme
![Page 121: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/121.jpg)
![Page 122: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/122.jpg)
![Page 123: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/123.jpg)
![Page 124: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/124.jpg)
Verhoye Jph, Miller Dc, Sze D, Dake Md, Mitchell S Acute complicated type B dissec2on: mid and long term results JTCS 2008 in press
![Page 125: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/125.jpg)
![Page 126: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/126.jpg)
![Page 127: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/127.jpg)
![Page 128: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/128.jpg)
ini2al
La comorbidité du pa2ent influe directement sur le degrès d’invasivité de la stratégie thérapeu2que
![Page 129: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/129.jpg)
sans injec0on avec injec0on
Un hématome de type B est une dissec2on de type B avortée mais poten2ellement évolu2ve
![Page 130: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/130.jpg)
![Page 131: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/131.jpg)
ini2al
4mois
12 mois
![Page 132: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/132.jpg)
![Page 133: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/133.jpg)
![Page 134: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/134.jpg)
![Page 135: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/135.jpg)
![Page 136: Chirurgie cardiaque fp 12 06 12](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022020717/557eb6ebd8b42a48588b4b93/html5/thumbnails/136.jpg)
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M. B 47 ans Toux sèche à
1 mois d'unAVP
poids lourds
Anévrisme aorte thoracique (62 mm) post-
isthmique