chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng bệnh phổi tắc...

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng Bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

Dịch: TS. Nguyễn Thanh Hồi

Trung tâm Hô hấp – BV Bạch Mai

Sáng kiến toàn cầu về

Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính

G

O

L

D

© Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Mục tiêu

n Tăng cường nhận thức về BPTNMT của các chuyên gia y tế, các cơ quan y tế và cộng đồng

n Tăng cường việc chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

n Giảm tỷ lệ mắc và tử vong

n Khuyến khích nghiên cứu về BPTNMT

Sơ đồ tổ chức của GOLD

Ban điều hành

Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Chủ tịch

Fernando Martinez, MD – Phó chủ tịch

Hội đồng khoa học

Jorgen Vestbo, MD – Chủ tịch

Nhóm thi hành/phổ biến

Jean Bourbeau, MD – Chủ tịch

Lãnh đạo của GOLD ở các quốc gia

United States

United Kingdom

Argentina

Australia

Brazil

Austria Canada

Chile

Belgium

China

Denmark

Columbia

Croatia

Egypt

Germany

Greece

Ireland

Italy

Syria Hong Kong ROC

Japan

Iceland

India

Korea

Kyrgyzstan Uruguay

Moldova

Nepal

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

Poland

Norway

Portugal

Georgia

Romania

Russia

Singapore Slovakia

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain

Sweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

United Arab Emirates

Taiwan ROC

Venezuela

Vietnam

Peru

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Pakistan

Israel

Lãnh đạo của GOLD ở các quốc gia

Philippines Yeman

Kazakhstan

Mongolia

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Định nghĩa COPD

n COPD: là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại.

n Các đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng ở mỗi bệnh nhân


Cơ chế tắc nghẽn đường thở

trong COPD

Bệnh đường thở nhỏ

• Viêm đường thở

• Xơ hóa đường thở, tắc nhầy

• Tăng sức cản đường thở

Phá hủy nhu mô

• Đứt gãy các sợi liên kết quanh phế nang

• Giảm sức đàn hồi

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ


Gánh nặng COPD

• COPD là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu trên thế giới

• Gánh nặng COPD tiếp tục gia tăng trong những thập kỷ tới do gia tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số

• COPD liên quan tới gia tăng gánh nặng kinh tế nghiêm trọng


Các yếu tố nguy cơ của COPD

Quá trình phát triển của p hổi

Giới

Tuổi

Bệnh nhiễm trùng hô hấp

Tình trạng kinh tế xã hội

Tăng tính phản ứng đường thở/ hen phế quản

Viêm PQ mạn tính

Gene

Tiếp xúc

Khói thuốc

Bụi nghề nghiệp

Ô nhiễm không khí trong nhà: khói bếp, khí sinh học, thông khí

Ô nhiễm không khí ngoài nhà


Risk Factors for COPD

Gene

Nhiễm trùng

Kinh tế - xã hội

Tuổi dân số

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters

n Definition and Overview

n Diagnosis and Assessment

n Therapeutic Options

n Manage Stable COPD

n Manage Exacerbations

n Manage Comorbidities REVISED 2011


Chẩn đoán và đánh giá: những điểm chính

Chẩn đoán lâm sàng nên được hướng tới ở bất cứ bệnh nhân nào có khó thở, ho, khạc đờm mạn tính, và/ hoặc tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ của bệnh.

Đo chức năng thông khí: được yêu cầu để khẳng định chẩn đoán khi có FEV1/FVC sau test HPPQ < 70%


Diagnosis and Assessment: Key Points

Mục tiêu của đánh giá COPD là đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí và tác động tới tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân, nguy cơ tương lai.

Bệnh đồng mắc thường xuất hiện ở bệnh nhân COPD, và nên được quan tâm phát hiện và điều trị phù hợp

Triệu chứng

Ho mạn tính

Khó thở

Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ

Thuốc lá Nghề nghiệp

Ô nhiễm trong và

ngoài nhà

Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT

Chẩn đoán BPTNMT

è Có đờm


Đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí: Spirometry

• Spirometry nên được thực hiện sau khi đã hít SABA, SAMA.

• FEV1/FVC (sau test HPPQ) < 0.70 => khẳng định chẩn đoán.

• Nếu có thể, nên so sánh với giá trị bình thường theo tuổi để tránh chẩn đoán quá mức COPD ở người cao tuổi

Spirometry: Normal Trace Showing FEV1 and FVC

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

Volu

me, lit

ers

Time, sec

FVC 5

1

FEV1 = 4L

FVC = 5L

FEV1/FVC = 0.8

Spirometry: Obstructive Disease Volu

me, lit

ers

Time, seconds

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6

FEV1 = 1.8L

FVC = 3.2L

FEV1/FVC = 0.56

Normal

Obstructive

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG

VÀ ĐIỀU TRỊ COPD

TS. NGUYỄN THANH HỒI

Dịch và lược trích từ tài liệu của GOLD COPD 2011

Xác định mức độ nặng của bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và các nguy cơ xuất hiện các đợt cấp. Quan tâm các khía cạnh riêng rẽ sau:

Mức độ nặng của triệu chứng hiện có

Mức độ bất thường của CNHH

Tần xuất các đợt cấp

Các bệnh đi kèm


Đánh giá COPD: mục tiêu


Đánh giá COPD

Đánh giá triệu chứng

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Đánh giá nguy cơ đợt cấp

Đánh giá bệnh kèm theo

Đặc điểm triệu chứng COPD là: các triệu chứng khó thở, ho, khạc đờm kéo dài và nặng dần.

Khó thở: kéo dài, nặng dần và nặng lên khi gắng sức.

Ho kéo dài: có thể từng lúc, và có thể ho khan.

Khạc đờm mạn tính: các bệnh nhân COPD thường có khạc đờm kéo dài


Triệu chứng COPD

Đánh giá triệu chứng Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở với máy

đo CNHH

Đánh giá các đợt cấp

Đánh giá bệnh đi kèm

Sử dụng CAT

HoẶC

Thang điểm khó thở mMRC


đánh giá triệu chứng COPD

Thang điểm CAT: 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của BN COPD. Thang điểm khó thở mMRC: là cách tiếp cận khác đánh giá tình trạng sức khỏe và nguy cơ tử vong trong tương lai.




Modified MRC (mMRC)Questionnaire

Chọn một trong các ý

n mMRC 0: tôi chỉ khó thở khi hoạt động gắng sức

n mMRC 1: tôi khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

n mMRC 2: tôi đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở,

hoặc đang đi tôi phải dừng lại để thở

n mMRC 3: tôi phải dừng lại để thở sau khi đi 100m hoặc đi

được vài phút

n mMRC 4: tôi khó thở khi đi lại trong nhà hoặc khi mặc

quần áo


Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường

dẫn khí Đánh giá nguy cơ xuất hiện đợt cấp


Sử dụng phế dung kế để đánh giá mức

độ tắc nghẽn đường dẫn khí với điểm

mốc 50%


Đánh giá COPD


Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí trong COPD*

Các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Nhẹ FEV1 > 80% predicted GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1 < 80% predicted GOLD 3: Nặng 30% < FEV1 < 50% predicted GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% predicted *Dựa trên FEV1 sau test HPPQ


Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường

dẫn khí

Đánh giá nguy cơ xuất hiện đợt cấp Đánh giá bệnh đi kèm

Sử dụng tiền sử đợt cấp và phế dung kế.

Hơn hoặc bằng 2 đợt cấp trong năm vừa

qua, hoặc FEV1 < 50% số lý thuyết: các

yếu tố nguy cơ cao


Đánh giá COPD



Đánh giá nguy cơ đợt cấp: tiền sử đợt cấp trong năm trước và CNHH

Hai hoặc nhiều hơn số đợt cấp trong năm trước, HOẶC FEV1 < 50 % số lý thuyết là các yếu tố nguy cơ cao


Đánh giá kết hợp COPD


Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí


Kết hợp các đánh giá nhằm mục tiêu cải thiện quản lý COPD


Kết hợp các đánh giá COPD

Ng

uy c

ơ

(Phân loại tắ

c n

ghẽn đ

ườ

ng d

ẫn k

hí

theo G

OLD

)

Ng

uy c

ơ

(Tiề

n s

ử đ

ợt

cấp)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10

Triệu chứng (mMRC hoặc CAT score))



(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC > 2

CAT > 10


Nếu mMRC 0-1 hoặc CAT < 10:

Ít triệu chứng (A hoặc C)

Nếu mMRC > 2 hoặc CAT > 10:

Nhiều triệu chứng (B hoặc D)

Đánh giá triệu chứng đầu tiên


Kết hợp các đánh giá COPD N

gu

y c

ơ

(Ph

ân

lo

ại tắ

c n

gh

ẽn

đư

ờng

th

ở t

he

o G

OL

D)

Ng

uy c

ơ

(Tiề

n s

ử đ

ợt

cấp

)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10


Nếu GOLD 1 hoặc 2 và chỉ có

0 hoặc 1 đợt cấp trong năm trước: nguy cơ thấp (A hoặc B)

Nếu GOLD 3 hoặc 4 HOẶC hai

hoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm trước: Nguy cơ cao:

Nguy cơ cao (C hoặc D)

Tiếp theo: đánh giá nguy cơ đợt cấp


Kết hợp các đánh giá COPD N

gu

y c

ơ

(Ph

ân

lo

ại tắ

c n

gh

ẽn

đư

ờng

th

ở t

he

o G

OL

D)

Ng

uy c

ơ

(Tiề

n s

ử đ

ợt

cấp

)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10


Bệnh nhân được xếp vào một trong 4 nhóm:

A: Ít triệu chứng, nguy cơ thấp B: Nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp C: Ít triệu chứng, nguy cơ cao D: Nhiều triệu chứng, nguy cơ cao

Kết hợp các đánh giá



Ng

uy c

ơ

(Phân loại m

ức đ

ộ tắc n

ghẽn đ

ườ

ng t

hở

theo G

OLD

)

Ng

uy c

ơ

(Tiề

n s

ử đ

ợt

cấp)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10


Bệnh

nhân

Đặc điểm CNHH Các đợt cấp

trong năm

mMRC CAT

A Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

B Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao

Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10



Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất

theo mức độ GOLD hoặc nguy cơ đợt cấp



Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:

• Các bệnh tim mạch • Loãng xương • Nhiễm trùng hô hấp • Lo lắng, trầm cảm • Đái tháo đường • Ung thư phổi

Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử

vong, nhập viện, và nên được xem xét thường

xuyên và điều trị phù hợp

http://baokhikhang.vn/benh-phoi-tac-nghen-copd.html


Chẩn đoán phân biệt: COPD and Asthma

COPD

• Khởi phát tuổi trung niên

•Triệu chứng tiến triển liên tục, chậm

•Tiền sử hút thuốc nhiều năm

ASTHMA

• Khởi phát khi còn trẻ

• Triệu chứng thay đổi từng ngày

• Triệu chứng nặng về đêm, sáng sớm

• Có thể có dị ứng, viêm mũi dị ứng, eczema

• Tiền sử gia đình có hen PQ


Các thăm dò thêm khác

Chest X-ray: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để chẩn đoán loại trừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo

Lung Volumes and Diffusing Capacity: giúp đánh giá mức độ nặng, nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh.

Oximetry and Arterial Blood Gases: Khí máu cần thiết để đánh giá độ bão hòa oxy, tăng CO2 và nhu cần cần thở oxy dài hạn.

Alpha-1 Antitrypsin Deficiency Screening: thực hiện trên người bệnh COPD có tuổi < 45, tiền sử gia đình có người mắc COPD.

Khả năng gắng sức: test đi bộ 6 phút, nhằm đánh giá khả năng gắng sức, là yếu tố quan trọng trong tiên lượng.

Các điểm phức hợp: một vài biến (FEV1, khả năng gắc sức, hoặc tiêu thụ oxy tối đa, gầy sút cân, giảm oxy máu) là những yếu tố xác định có tăng nguy cơ tử vong


Những nghiên cứu thêm


Definition and Overview

Diagnosis and Assessment

Therapeutic Options

Manage Stable COPD

Manage Exacerbations

Manage Comorbidities REVISED 2011


Lựa chọn điều trị: Những điểm chính

Cai thuốc lá: có khả năng rất lớn ảnh hưởng tới tiến triển tự nhiên của bệnh. Nhân viên y tế nên khuyến khích BN bỏ thuốc.

Điều trị thuốc và nicotine thay thế làm gia tăng tỷ lệ bỏ thuốc thành công.

Tất cả các BN COPD đều có lợi từ việc tập luyện và nên khuyến khích người bệnh duy trì hoạt động

Điều trị thuốc phù hợp giúp làm giảm TC COPD,

giảm tần xuất và độ nặng các đợt cấp, cải thiện tình

trạng sức khỏe chung và khả năng gắng sức

Không có thuốc điều trị hiện tại nào có thể làm thay

đổi tiến trình xấu đi của chức năng phổi

Tiêm vac xin phòng cúm và phế cầu nên được chỉ

định cho các BN



Thầy thuốc và nhân viên y tế tư vấn bỏ thuốc là gia tăng rõ rệt tỷ lệ bỏ hút thuốc so với tự bệnh nhân bỏ thuốc. Thậm chí chỉ với tư vấn ngắn 3 phút cũng làm tăng tỷ lệ bỏ thuốc thêm 5-10%

Điều trị thay thế nicotine, cũng như điều trị thuốc varenicline, bupropion, và nortriptyline làm tăng rõ rệt tỷ lệ bỏ thuốc kéo dài và hiệu quả hơn hẳn so với placebo



Các chiến lược ngắn giúp bệnh nhân bỏ thuốc

• ASK Cần làm hệ thống để phát hiện tất cả

những người hút thuốc ở tất cả các lần khám

• ADVISE Thúc giục mạnh mẽ tất cả những người

đang hút thuốc bỏ thuốc

• ASSESS Xác định ý muốn bỏ thuốc

• ASSIST Hỗ trợ BN bỏ hút thuốc

• ARRANGE Sắp xếp những lần khám tiếp theo


Therapeutic Options: Risk Reduction

Khuyến khích xây dựng những chính sách kiểm soát thuốc lá rõ ràng, bền vững, và nhắc lại thông điệp không hút thuốc

Nhấn mạnh dự phòng nguyên phát, tốt nhất đạt được bởi việc giảm hoặc loại trừ các tiếp xúc nơi làm việc. Dự phòng thứ phát thông qua việc sàng lọc, phát hiện bệnh sớm.

Giảm hoặc tránh ô nhiễm không khí trong nhà từ khí, khói bếp, lò sưởi ở những nơi có thông khí kém.

Khuyến cáo bệnh nhân theo dõi những thông báo cộng đồng về chất lượng không khí, dựa theo mức độ nặng của bệnh để có thể tránh những hoạt động ngoài nhà khi cần thiết


Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT

Beta2-agonists

Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA)

Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA)

Kháng Cholinergic

Tác dụng ngắn (SAMA)

Tác dụng kéo dài (LAMA)

Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít

Methylxanthines

Corticosteroids dạng hít (ICS)

Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít

Corticosteroid toàn thân

Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)

Thuốc giãn phế quản là trung tâm trong điều trị TC COPD

Thuốc giãn PQ được kê dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa TC COPD

Thuốc giãn PQ dùng là: cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc

Lựa chọn thuốc dựa vào mức độ nặng, sự sẵn có, đáp ứng của BN, tác dụng phụ


Therapeutic Options: Bronchodilators

Thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài mang lại hiệu quả điều

trị và dung nạp tốt hơn thuốc giãn PQ tác dụng ngắn.

Thuốc giãn PQ tác dụng kéo dài giúp giảm tần xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe

Kết hợp thuốc giãn PQ các nhóm khác nhau giúp cải thiện hiệu quả, giảm tác dụng phụ


Therapeutic Options: Bronchodilators

Điều trị thường xuyên với ICS giúp cải thiện TC, PFT, và CLCS; giảm tần xuất đợt cấp ở những BN có FEV1< 60%.

ICS có liên quan tới gia tăng tỷ lệ viêm phổi

Dừng điều trị ICS đột ngột có thể dẫn tới đợt cấp ở một số BN


Therapeutic Options: Inhaled Corticosteroids

ICS – LABA hiệu quả hơn dạng đơn thuần trong cải thiện PFT, tình trạng sức khỏe, và giảm đợt cấp ở COPD trung bình tới nặng

Điều trị kết hợp liên quan tới gia tăng nguy cơ viêm phổi

Bổ xung LABA/ICS với LAMA làm tăng thêm hiệu quả điều trị


Therapeutic Options: Combination Therapy

Điều trị corticoid toàn thân kéo dài nên được tránh do tỷ lệ giữa hiệu quả - nguy cơ không ủng hộ.


Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids

Ở những BN COPD GOLD 3 và 4, có đợt cấp thường xuyên, viêm PQ mạn: chất ức chế phospodiesterase-4 (PDE-4), roflumilast, làm giảm đợt cấp khi được dùng cùng glucocorticosteroid uống.


Therapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors


Therapeutic Options: Theophylline

Theophylline hiệu quả kém hơn và ít dung nạp hơn so với các thuốc giãn PQ kéo dài dạng phun – hít; và thường không được khuyến cáo khi các thuốc này có sẵn

Có một số bằng chứng về hiệu quả giãn PQ ưu việt, lợi ích toàn thân khi so với placebo ở BN COPD ổn định. Thêm vào theophyline với salmeterol gây tăng FEV1 nhiều hơn, BN bớt khó thở hơn khi dùng đơn thuần salmeterol

Liều thấp theophylline giảm đợt cấp nhưng không cải thiện PFT sau test HPPQ.

Tiêm phòng cúm có thể làm giảm các đợt cấp nặng. Vaccin phòng phế cầu được khuyến cáo cho những BN COPD có tuổi > 65, và cho những BN COPD trẻ hơn nhưng kèm FEV1 < 40%

Dùng kháng sinh ngoài mục tiêu điều trị bội nhiễm hiện không được khuyến cáo.


Therapeutic Options: Các điều trị thuốc khác

Alpha-1 antitrypsin: không được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân COPD không có đủ bẳng chứng về thiếu hụt.

Thuốc tiêu đờm: Các bệnh nhân có đờm đặc có thể có ích khi dùng thuốc tiêu đờm; nhìn chung, lợi ích từ thuốc tiêu đờm rất ít.

Thuốc giảm ho: không khuyến cáo.

Thuốc giãn mạch: không khuyến cáo trong điều trị tăng áp động mạch phổi do COPD.


Các lựa chọn điều trị: Other Pharmacologic Treatments

Tất cả các bệnh nhân đều có ích từ phục hồi chức năng => cải thiện dung nạp gắng sức, cải thiện triệu chứng khó thở, mệt mỏi

Mặc dù chương trình phục hồi chức năng thường kéo dài 6 tuần, tuy nhiên, chương trình càng kéo dài thì lợi ích càng rõ rệt

Nên tiếp tục duy trì chương trình tập tại nhà


Các lựa chọn điều trị: phục hồi chức năng

Điều trị oxy: điều trị oxy dài hạn (> 15 giờ/ ngày) cho những BN có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ở những BN giảm oxy máu nặng khi nghỉ.

Thông khí hỗ trợ: Kết hợp NIV và oxy dài hạn có thể hữu ích ở một số bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân đã được biết có tăng CO2 ban ngày


Therapeutic Options: Other Treatments

Lung volume reduction surgery (LVRS) là lựa chọn hiệu quả hơn điều trị nội khoa cho những bệnh nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên và khả năng gắng sức kém.

LVRS hiệu quả kinh tế tương đối so với các chương trình chăm sóc không có phẫu thuật.

Trong những bệnh nhân COPD rất nặng, được chọn lựa phù hợp, ghép phổi cũng được chứng minh làm cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động.


Các lựa chọn điều trị: Phẫu thuật

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Major Chapters



Therapeutic Options

Manage Stable COPD



Phát hiện và giảm tiếp xúc yếu tố nguy cơ là những những bước quan trọng trong dự phòng và điều trị

Đánh giá riêng rẽ: triệu chứng, tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp có vai trò quan trọng trong xác định hướng điều trị

Tất cả các BN COPD đều có lợi từ tập phục hồi chức năng và duy trì khả năng hoạt động thể lực

Điều trị thuốc nhằm làm giảm TC, giảm tần xuất và độ nặng đợt cấp, cải thiện CLCS, và khả năng gắng sức


Quản lý COPD ổn định: Key Points

LABA và LAMA được ưu tiên trong điều trị so với các thuốc tác dụng ngắn. Các thuốc đường phun – hít được ưu tiên dùng hơn do hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ

ICS + thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo cho những BN có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp


Manage Stable COPD: Key Points

Điều trị corticoid đơn trị dạng uống hoặc hít không được khuyến cáo cho BN COPD

Chất ức chế PDE4 roflumilast có thể hữu ích trong việc làm giảm tần xuất đợt cấp ở những BN có FEV1 < 50%, viêm phế quản mạn và có đợt cấp thường xuyên


Manage Stable COPD: Key Points

Giảm triệu chứng

Tăng cường tập thể dục

Cải thiện tình trạng sức khỏe

Ngăn ngừa sự phát triển của bệnh

Dự phòng và điều trị các đợt cấp

Giảm tỷ lệ tử vong


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục

tiêu điều trị

Giảm triệu chứng

Tăng cường tập thể dục

Cải thiện tình trạng sức khỏe

Ngăn ngừa sự phát triển bệnh

Dự phòng và điều trị các đợt

cấp của bệnh

Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm các

triệu chứng

Giám yếu

tố nguy cơ


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục

tiêu điều trị


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc

Nhóm

bệnh

nhân

Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn

của địa phương

A

Ngừng hút thuốc lá (Có

thể bao gồm điều trị bằng

thuốc)

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm

Tiêm vaccine phế

cầu

B, C, D

Ngừng hút thuốc lá (Có

thể bao gồm điều trị bằng

thuốc)

Phục hồi chức năng phổi

Hoạt động thể chất

Tiêm vaccine cúm

Tiêm vaccine phế

cầu

Bệnh

nhân

Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế

đầu tiên

Các lựa chọn thay

thế khác

A SABA or SAMA prn SABA + SAMA

LABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA

Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine


Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng thuốc

Số đ

ợt cấp tro

ng m

ột năm

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA or SAMA prn



Lựa chọn đầu tiên

A B

D C

Số

đợ

t cấp t

ron

g m

ột năm

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA or SAMA prn LABA or LAMA




A B

D C

Số đ

ợt cấp tro

ng m

ột

năm

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA or SAMA prn LABA or LAMA

LABA + ICS

or LAMA

LABA + ICS

or LAMA




A B

D C

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA + SAMA

LABA or LAMA

LABA + LAMA ICS + LABA + LAMA

ICS/LABA + PDE4-inh.

LAMA + PDE4-inh.

LABA + LAMA



Lựa chọn thay thế đầu tiên

A

D C

B

Số đ

ợt cấp tro

ng m

ột

năm

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SABA + SAMA

LABA or LAMA Theophylline

LABA + LAMA Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

ICS+ LABA + LAMA

ICS/LABA + PDE4-inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline SABA +/or SAMA

LAMA + ICS Carbocysteine

LABA + LAMA Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA



Các lựa chọn thay thế khác

A

D C

B

Số đ

ợt cấp tro

ng m

ột

năm




Therapeutic Options

Manage Stable COPD



Một đợt cấp BPTNTM là:

“Đợt cấp đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng hô hấp đòi hỏi sự thay đổi điều trị”


Quản lý đợt cấp

Nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm vi rút đường hô hấp trên và nhiễm khuẩn cây khí phế quản

Chẩn đoán dựa chủ yếu vào lâm sàng với sự thay đổi cấp tính các triệu chứng so với thông thường

Mục tiêu của điều trị là làm tối thiểu tác động của đợt cấp và dự phòng sự xuất hiện các đợt cấp tiếp theo


Manage Exacerbations: Key Points

SABA kèm theo hoặc không SAMA thường là thuốc giãn phế quản được ưa dùng trong điều trị đợt cấp

Corticosteroids toàn thân và kháng sinh có thể làm ngắn thời gian hồi phục, cải thiện PFT (FEV1), khí máu động mạch (PaO2),

và làm giảm nguy cơ tái phát đợt cấp sớm, giảm nguy cơ thất bại điều trị và làm giảm thời gian nằm viện

Đợt cấp COPD thường có thể dự phòng được


Manage Exacerbations: Key Points

Tác động xấu

tới triệu

chứng và PFT

Giảm CLCS

Hậu quả của đợt cấp COPD

Tăng chi phí Tăng nhanh

Giảm PFT

Tăng tử vong

ĐỢT CẤP

Khí máu động mạch trong bệnh viện: PaO2 < 8.0 kPa có hoặc không kèm PaCO2 > 6.7 kPa khi thở khí trời => suy hô hấp.

Chest radiographs: giúp loại trừ chẩn đoán khác

ECG: có thể giúp chẩn đoán bệnh tim mạch đồng mắc.

Whole blood count: giúp phát hiện đa hồng cầu, thiếu máu, chảy máu.

Purulent sputum trong đợt cấp: chỉ định ngay trước khi dùng kháng sinh.

Biochemical tests: giúp phát hiện bất thường điện giải đồ, đái tháo đường, tình trạng dinh dưỡng kém.

Spirometric tests: không khuyến cáo đo khi đang có đợt cấp.


Quản lý đợt cấp: Đánh giá

Oxy: tăng để cải thiện tình trạng giảm oxy, với mục tiêu đạt

SpO2 88-92%.

Thuốc giãn phế quản: SABA, có hoặc không kèm SAMA.

Corticosteroid đường toàn thân: Giảm thời gian hồi phục, cải

thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch (PaO2),

giảm nguy cơ xuất hiện đơt cấp sớm, giảm nguy cơ thất bại

điều trị, và giảm thời gian nằm viện. Liều 30-40mg

prednisolone/ ngày x 10-14 ngày


Manage Exacerbations: Treatment Options

Kháng sinh: nên được cho khi bệnh nhân có: Cả 3 triệu chứng: khó thở tăng, khạc đờm

tăng, tăng đờm mủ

Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo


Quản lý đợt cấp: Lựa chọn điều trị

Noninvasive ventilation (NIV):

Cải thiện toan hóa máu, giảm tần số thở,

giảm mức độ nặng của khó thở, giảm biến

chứng, giảm thời gian nằm viện

Giảm tỷ lệ tử vong và nhu cầu đặt NKQ

GOLD Revision 2011


Quản lý đợt cấp: Lựa chọn điều trị

Tăng nghiêm trọng triệu chứng

Bệnh COPD ban đầu nặng

Xuất hiện triệu chứng thực thể mới

Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu

Có kèm bệnh đồng mắc nặng

Đợt cấp xuất hiện thường xuyên

Tuổi cao

Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà


Quản lý đợt cấp: Chỉ định nhập viện

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Major Chapters



Therapeutic Options

Manage Stable COPD



COPD thường đi kèm các bệnh khác (bệnh

đồng mắc), có thể có tác động nghiêm trọng

tới tiên lượng bệnh nhân. Nhìn chung, các

bệnh đồng mắc không làm thay đổi tiếp cận

điều trị. Các bệnh đồng mắc nên được điều trị

như khi không kèm COPD


Quản lý bệnh đồng mắc

Bệnh tim mạch (bao gồm bệnh tim thiếu máu

cục bộ, suy tim, rung nhĩ, tăng huyết áp) là

những bệnh đồng mắc chủ yếu trong COPD.

Các thuốc chẹn beta chọn lọc không có chống

chỉ định trong COPD



Loãng xương và trầm cảm: thường không được chẩn đoán đầy đủ và thường liên quan tới chất lượng cuộc sống kèm và tiên lượng tồi.

Ung thư phổi: thường gặp ở BN COPD; là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở BN COPD nhẹ.

Nhiễm trùng nặng: nhiễm trùng hô hấp là thường gặp.

Hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường: thường gặp hơn ở BN COPD và liên quan tới tiên lượng xấu






Therapeutic Options

Manage Stable COPD



Dự phòng COPD nên được triển khai nhiều nhất

có thể, và nên được ưu tiên cao

Spirometry là thăm dò cần thiết để chẩn đoán

xác định COPD. FEV1/FVC (sau test HPPQ) < 0.70

giúp khẳng định chẩn đoán

Lợi ích của phục hồi hô hấp không nên bị đánh

giá quá mức

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Summary

Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp, và bệnh đồng mắc

Đánh giá kết hợp triệu chứng và nguy cơ đợt cấp là cơ sở để kê đơn điều trị COPD


Điều trị đợt cấp COPD nhằm tối thiểu tác động và ngăn ngừa xuất hiện đợt cấp tiếp theo.

Tìm kiếm bệnh đồng mắc và điều trị phù hợp tương tự như khi không có COPD kèm theo


WORLD COPD DAY November 14, 2012

Raising COPD Awareness Worldwide

United States

United Kingdom

Argentina

Australia

Brazil

Austria Canada

Chile

Belgium

China

Denmark

Columbia

Croatia

Egypt

Germany

Greece

Ireland

Italy

Syria Hong Kong ROC

Japan

Iceland

India

Korea

Kyrgyzstan Uruguay

Moldova

Nepal

Macedonia

Malta

Netherlands

New Zealand

Poland

Norway

Portugal

Georgia

Romania

Russia

Singapore Slovakia

Slovenia Saudi Arabia

South Africa

Spain

Sweden

Thailand

Switzerland

Ukraine

United Arab Emirates

Taiwan ROC

Venezuela

Vietnam

Peru

Yugoslavia

Albania

Bangladesh

France

Mexico

Turkey Czech Republic

Pakistan

Israel

GOLD National Leaders

Philippines Yeman

Kazakhstan

Mongolia

GOLD Website Address

http://www.goldcopd.org

ADDITIONAL SLIDES PREPARED BY

PROFESSOR PETER J. BARNES, MD

NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE

LONDON, ENGLAND

LAMA: tiotropium (Spiriva18mcg) x 30 viên. Hít ngày 1 viên

SABA: salbutamol; ventolin

SAMA: ipratropium (Atrovent 2,5ml)

SAMA + SABA: berodual

LABA: indacaterol (onbrez); formoterol; salmeterol; bambuterol (bambec)

ICS + LABA: seretide 25/125; 25/250; 50/250; 50/500; symbicort 4,5/160

Theophyllin

chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng bệnh phổi tắc...

Health & Medicine