Hipertension arterial

Chiabrando Juan Guido

No tengo conflictos de interes

Definicion

SISTOLICA

DIASTOLICA

120 130 140 160 180

80 85 90 100 110

OPTIMA NORMAL GDO 1 GDO 2 GDO 3NL/ALTA

IaIIbBryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement ofarterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Impacto

ACV

IAM

ICC

Muerte

ERC

FA

HTA

Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESHGuidelines for themanagement ofarterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Rapsomaniki Eleni, Timmis Adam, George Julie, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: Lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. The Lancet 2014, 383. 1899-1911 DOI:10.1016/S0140-6736(14)60685-1

Determinantes de Hipertension arterial

Volumen Minuto Resistencia periferica

IECA / ARAII

CA++ BLOCK

DIURETICOS

NITRATOS / NITROPRUSIATO

BETABLOCK

Contractilidad Precarga PoscargaFC

“Buscar la indicacion y la contraindicacion”

En general

• Tiene que tener indicacion de inicio de tratamiento• Siempre has optimizado las medidas higienico dieteticas• ‘Combinacion es mejor que una sola’ + ‘Si en una sola pastilla, mejor

Caso #1

DM

60 a.

Antec. IAM reciente

TA: 160/80

Examen fisico normal

Na: 145 Cr: 1.1 K:3.7

ECG secuela anterior

IECA / ARA II

Eco con Fey 40%

IECAs

•Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Perindopril, etc.

•VO (hay formulaciones IV de Enalaprilato). • Eliminacion renal. •Profarmacos (Enalapril, Ramipril y Perindopril)

Messerli, Franz H. Bangalore Sripal, Bavishi Chirag, Rimoldi Stefano F. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? Journal of the American College of Cardiology, 2018; 71; 1474-1482. DOI 10.1016/j.jacc.2018.01.058

The AT2 stimulation counteracts the negative consequences of Ang II, presenting favorable effects on tissue growth and repair processes, potentially providing additional endorgan protection.

AA AEPG AgII

IECA / ARAIIAINEsICC

HipovolemiaDiureticos

Estenosis renal

G

• Tos (5-20%)•Angioedema (0.1-0.5%)•HiperK•HipoTA• Toxicidad fetal• IRA [en ciertas condiciones]• Examentema•Neutropenia•Hepatotox colestasica

Indicacion: •HTA• ICC con Fey severa (<35%)•Post IAM•Nefropatia diabetica.

CI: • Estenosis renal bilateral• Estenosis renal unilateral en monorrenos•Angioedema

ARA/II

• Losartan, Candesartan, Irbesartan, Telmisartan, etc.•VO - Metabolismo hepatico no microsomal, excepto

Losartan [CYP2C9 y 3 A4]

Messerli, Franz H. Bangalore Sripal, Bavishi Chirag, Rimoldi Stefano F. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? Journal of the American College of Cardiology, 2018; 71; 1474-1482. DOI 10.1016/j.jacc.2018.01.058

The AT2 stimulation counteracts the negative consequences of Ang II, presenting favorable effects on tissue growth and repair processes, potentially providing additional endorgan protection.

• Angioedema menos frecuente que IECA. No producen Tos• Toxicidad fetal• Hiper K• IRA [en ciertas condiciones]

Caso #2

RAYNAUD

40 a Mujer

Hiponatremias sintomaticas frec.

TA: 160/80

Examen fisico normal

ECG con signos de hipertrofia VI

ETT con signos de hipertrofia ventricular

Na:135 Cr:2.2 K:4

IRC (2.1 habitual)

Ca++ Block

Ca++ Block (Dihidropiridinas)

•Amlodipina, Lercanidipina• Inhibicion canales Ca++ tipo L•VO. Metabolismo hepatico• Edema periferico, constipacion

Caso #3

IAM reciente

50 a

Estenosis renal bilateral

TA: 160/80

Soplo abdominal en ambos flancos. Sin ICC

ECG con ritmo sinusal. Secuela anterior.

ETT con VI severo (35% Fey)

Na:145 Cr:1 K:4

Beta Block

BetaBlock

•Dinamica depende de receptores involucrados (B1 selectivo vs No Selectivo)•Metabolismo Hepatico o Renal•Adversos cardiacos (Fc / Ino) y extracardiacos

(Respiratorio, SNC).•Contraindicaciones absolutas y relativas.

Caso #4

Sin Antecendentes

30 a

Cumplio medidas higienicodieteticas.

TA: 160/80

Examen fisico normal

ECG normal

ETT normal

Na:145 Cr:1 K:4

Tiazidas

2da consulta

Tiazidas

•Natriuresis y vasodilatacion•VO•HipoNa, HipoK, HiperCa, impotencia, Lipidos glucosa y urea • Interaccion con AINEs, Digital

Caso #5

TBQ activo

Ant. Enf. Coronaria

EVP

TA: 220/130

Confuso, con dolor precordial en curso.

Sin ICC, normoperfundido. Sin

soplos80 a

Nitroprusiato

Nitroprusiato

• Liberacion de -> Oxido Nitrico – Estimulo GMPc – Fosforilacion cadena ligera Miosina – Vasodilatacion arterial y venosa. -> Cianuro [toxicidad a corto plazo] –> Tiocianato (via rodanasa hepatica [Acumulacion y toxicidad prolongada]. Necesidad de Tiosulfato para metabolizar. NO INFUNDIR POR >24-48 HS• IV! No genera tolerancia• HipoTA

Caso #6

TBQ activo

Sin ant. personales

50 a

TA: 220/130 BD. 150/90 BI

Dolor precordial terebrante

Hemiplejia izquierda.

ECG con ST elevado en cara inferior

Labetalol

JAMA, December 18, 2002—Vol 288, No. 23DOI: 10.1001/jama.288.23.2981

Poblacion

Intervencion

Comparacion

Outcome

Pacientes hipertensos (≥140 / 90)

IECA (Lisinopril) o BC (Amlodipina) o

Alfa Block (Doxazosina)

Diureticos (clortalidona)

Evento coronario fatal o IAM no fatal

Randomizado

Doble ciego

Multicentrico

4.9 a follow up

33357 pac.

PICO y Caracteristicas

EXCLUSION

Ant. ICC o Fey <35%

Criterios

INCLUSION

>55 a

HTA Gdo 1 o 2

Al menos 1 FRCV

Ant. IAM o ACVHVI (Eco o ECG)DM IITBQ activoHDL bajo

Outcomes

SECUNDARIOS

Mortalidad total

ACV

Eventos cardiovasculares mayores [ICC,

Revascularizacion, angina y enf. Vasc. Periferica]

PRIMARIO

Evento coronario fatal o IAM no fatal

Intervencion

Amlodipina [2.5 -10 mg]N = 9048

Lisinopril [10-40 mg]N = 9054

Clortalidona [12.5-25 mg]N =15255

Doxazosin [2-8 mg]N = 9054

OBJ = <140/90

ATENOLOL , RESERPINA Y CLONIDINA

Si no cumplian

Muestra obtenidaCaracteristicas generales

Edad 66.9 años

Blancos 47.2%

Mujeres 47%

TBQ activo 21.9%

IAM o Stroke Previo 23.5%

Revascularizacion previa 13%

DBT II 36.2%

HDL Bajo 11.3%

HVI por Eco 16.5%

Resultados

Evento coronario fatal o IAM no fatal

Amlodipina vs Clortalidona

Lisinopril vs Clortalidona

(11.3% vs. 11.5% RR 0.98, p = 0.65)

11.4% vs. 11.5%, RR 0.99, p = 0.81

Amlodipina vs Clortalidona

Lisinopril vs Clortalidona

10.2% vs. 7.7%, RR 1.38 IC95[1.25-1.52] , p < 0.001) 6.3% vs 5.6%, RR 1.15 IC95 [1.02-1.30] , p=0.02

Perlitas

AmlodipinaMayor riesgo CHF hospitalizado / Fatal (RR 1.35, p < 0.001)

LisinoprilMayor riesgo de Eventos cardiovasculares combinados (RR 1.10, p < 0.001)Mayor riesgo de CHF (RR 1.19, p < 0.001), angina (RR 1.11, p = 0.01), y eventos de revascularizacion (RR 1.10, p = 0.05).

Crossover-13% de pacientes en Clortalidona tomaban diuretico con BC o IECA- 9% estaban tomando BC o IECA sin diuretico

Doxazosin fue terminado prematuramente por - Mayor riesgo de ACV (RR 1.19, p = 0.04)- Mayor riesgo de CVD (CHF, revascularizacion, angina,

EVP (riesgo a 4 25.5% vs. 21.8%, RR 1.25, p < 0.001). - El riesgo de CHF fue el doble a 4 años (8.13% vs. 4.45%,

RR 2.04, p < 0.001)

Muchas Gracias

Email: juan.chiabrando@hiba.org.ar