chia sẺ kinh nghiỆm bÁo cÁo sỰ cỐ y khoa phÒng...

SỞ Y TẾ SÓC TRĂNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

CHIA SẺ KINH NGHIỆM BÁO CÁO

SỰ CỐ Y KHOA PHÒNG NGỪA

NGƯỜI BỆNH TÉ NGÃ

BSCKI. Hứa Thị Phú Dung

Phó Trưởng Phòng KHTH&QLCL

TP. HCM, ngày 19/9/2019

NỘI DUNG

1 • Giới thiệu bệnh viện

2 • Triển khai báo cáo sự cố

3 • Chia sẻ kinh nghiệm

Giới thiệu bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng là bệnh viện

hạng II trực thuộc Sở Y tế tỉnh Sóc Trăng

• 750 giường kế hoạch

• 950 giường thực kê

Công tác khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2019:

• Khám bệnh: 165.243 lượt

• Nội trú: 24.275 bệnh nhân

• Tỷ lệ tử vong: 0,12%.

Giới thiệu bệnh viện

Bệnh viện áp dụng bộ tiêu chí chất lượng bệnh

viện đạt được kết quả như sau:

• Tổng số các tiêu chí được áp dụng đánh giá

78/83 tiêu chí

• Tỷ lệ tiêu chí áp dụng so với 83 tiêu chí: 94%

• Tổng số điểm của các tiêu chí áp dụng: 295 (có

hệ số 320)

• Điểm trung bình 3.76

Triển khai báo cáo sự cố

Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa

bệnh tại bệnh viện

Tiêu chí D2.2 Bộ tiêu chí QLCL Việt Nam, phiên bản 2.0

Thông tư 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh

Triển khai báo cáo sự cố

Bệnh viện đã triển khai báo cáo sự cố từ

năm 2016 với các hình thức:

- Báo cáo online

- Báo cáo giấy

- Báo cáo sổ

Báo cáo online

Báo cáo giấy Báo cáo sổ

Chia sẻ kinh nghiệm

Trường hợp.

1 bệnh nhân nam tên V.T.H.S có tiền sử rối loạn

tâm thần được nhập viện và theo dõi, chăm sóc tại

bệnh viện 13 ngày. Đến khoảng 15h30p

(28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy từ lầu 5 khu E

qua đường cửa sổ thông gió xuống đất bị đa chấn

thương và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ

cấp cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong.


- Khi sự cố xảy ra do tính chất nghiêm trọng

nên tiến hành điều tra sự cố.

- Thành lập nhóm điều tra và tiến hành điều tra,

phân tích sự cố.

- Đề ra các giải pháp khắc phục và phòng

ngừa.


A. Dành cho nhân viên chuyên trách

I. Mô tả chi tiết sự cố

Bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện đêm

không ngủ được, nói nhảm, kích động, đòi đi và

điều trị tại khoa được 13 ngày bệnh tạm ổn. Đến

khoảng 15h30p (28/12/2019) bệnh nhân tự nhảy

từ lầu 5 khu E qua đường cửa sổ thông gió xuống

đất bị đa chấn thương (không có người nhà chăm

sóc) và gọi báo khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp

cứu, đến 16h20p bệnh nhân tử vong.



II. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố

- Hành vi có hành động tự tử

- Tai nạn đối với người bệnh té ngã

III. Điều trị/y lệnh đã được thực hiện

- Thuốc chống loạn thần: haldol 5mg 1 ống*2 (tiêm

bắp) 20h – 8h, Minosa 2 viên*2 (uống) 20h – 8h.

- Xét nghiệm: định tính Amphetamin, MDMA,

Marijuana, Morphin/niệu và HIV Ab test nhanh.



IV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân

gây ra sự cố

- Nhân viên nhận thức và thực hành

- Người bệnh thái độ, hành vi, cảm xúc

- Môi trường làm việc cơ sở vật chất, hạ tầng,

trang thiết bị

- Tổ chức/dịch vụ các chính sách, quy trình,

hướng dẫn chuyên môn.



V. Hành động khắc phục sự cố

Báo gọi khoa Cấp cứu tổng hợp hỗ trợ cấp cứu cho người bệnh và trình trưởng khoa, Ban Giám đốc để xem xét, giải quyết và đưa ra hướng khắc phục kịp thời.

Lập biên bản xác minh nhanh sự cố và tiến hành làm việc nhóm phân tích sự cố.

VI. Đề xuất khuyến cáo phòng ngừa sự cố.

- Cần phát hiện các dấu hiệu tự tử của người bệnh tâm thần.

- Cần cảnh báo cho người nhà và phối hợp với người nhà để theo dõi sát người bệnh.


B. Dành cho cấp quản lý

I. Đánh giá của Trưởng nhóm chuyên gia

NB mê, Glasgow 3 điểm, thở ngáp, M=0, HA=0, tim rời rạc.

Biến dạng toàn bộ vùng mặt, gãy đa xương

II. Đánh giá mức độ tổn thương

Trên người bệnh

Tổng thương nặng (NC3) I (tử vong)

Trên tổ chức tăng nguồn lực phục vụ cho NB, quan tâm của truyền thông.


- Tiếp tục áp dụng quy trình nhận biết và phòng

ngừa nguy cơ tự tử tuân thủ, thực hiện tốt.

- Tổ chức tập huấn bổ sung cho NVYT chưa

tham gia và NVYT mới công tác tại bệnh viện, tập

huấn lại mỗi năm ít nhất 1 lần

- Rà soát lại các vị trí có nguy cơ té ngã để đưa

ra các biện pháp phòng tránh.

Trao đổi ý kiến

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN

chia sẺ kinh nghiỆm bÁo cÁo sỰ cỐ y khoa phÒng...

Documents