CHECK LIST KETRAMPILAN KOMUNIKASI MASALAH SEKSUAL

No

Aspek yang dinilai Skor0 1 2

Aspek ketrampilan Komunikasi1 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan

mempersilahkan duduk2 Mmebina sambung rasa3 Menjaga proses komunikasi/anamesis

Ketrampilan mengumplkan Informasi4 Menggali identitas lengkap5 Melakukan cross check6 Menggunakan bahasa verbal yang di pahami7 Menanyakan istilah yang tidak dimengerti8 Menumbuhkan rasa percaya diri pasien9 Memberikan kesempata penderita untuk bertanya10 Mencatat ringkasan wawancara

Anamesis Masalah seksual11 Menanyakan/menggali keluhan utama12 Menggali riwayat penyakit sekarang13 Menggali riwayat penyakit sebelumnya14 Riwayat penggunaan alcohol15 Membuka pokok pembicaraan tentang seksualitas dan

memastikan kerjasama pasien16 Riwayat hubungan sksual 17 Riwayat kehamilan atau keguguran (pada wanita)18 Riwayat penggunaan kontrasepsi atau penggunaan alat

pengaman lainnya19 Riwayat kekerasan seksual20 Riwayat psikoseksual, termasuk orientasi seksual21 Riwayat partner seksual 22 Riwayat aktivitas seksual 23 Melakukan anamesis system24 Riwayat psikososial25 Menggali riwayat penyakit dalam keluarga

Bimbingan, Konseling atau nasehat26 Memberikan edukasi dengan bahasa yang sesuai dengan latar

belakang asien27 Memberikan konseling dengan bahasa yang sesuai keluhan

utama28 Menutup wawancara: memberikan resume sederhana dan

penutup

Keterangan0 : Tidak dilakukan1 : Dilakukan2 : Dilakukan dengan benar

Nama :Nim :

CHECK LIST KETRAMPILAN PEMERIKSAAN PAYUDARA

No

Aspek yang dinilai Skor0 1 2

A. PERSIAPAN PEMERIKSAAN1 Mengucapkan salam, memperkenalkan diri 2 mempersilahkan duduk3 Ciptakan Suasana menyenangkan4 Tanyakan identitas lengkap penderita dan keluhan utamanya5 Jelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan pada

penderita (termasuk bahwa penderita sendiri yang sebagai pemeriksa) B. Melakukan pemeriksaaan SADARI

1Berdiri di depan cermin dengan posisi :a. kedua tangan menekan punggungb. kedua tangan diangkat lurus keatas

2

Inspeksi yang diperhatikan :a. apakah kedua payudara simetris (jarak kedua putting susu ke garis tengah tubuh sama kiri dan kanan)b. Apakah ada retraksi papillac. Apakah ada perubahan warna kulit payudarad. Apakan ada benjolah, cekkan atau kulit seperti kulit jerukPalpasi :a. memencet papilla dengan ibu jari dan telunjuk untuk melihat apakah ada keluar cairanb. Periksa semua kelengkapan alat

C. MELAKUKAN PEMERIKSAAN

1

Inspeksi : Perhatikana. Simetrisitasb. Retraksi papillac. Dimplingd. Peau de orangee. Warna kulit / pelebaran venaf. Ulkus g. Lecet pada areola mammaeh. Benjolan i. Satelit

2 Palpasi a. Lokasib. Ukuran/jmlah tumorc. Konsistensid. Perlengketan ke jaringan sekitare. Permukaan tumor (licin, berbenjol)f. Nyeri

Nama :Nim :

g. Pembesarann kelenjar axilla, supra dan infraklavikuler

Keterangan0 : Tidak dilakukan1 : Dilakukan2 : Dilakukan dengan benar

CHECK LIST KETRAMPILAN PENGAMBILAN SAMPEL DAN PEMBUATAN SMEAR

No

Aspek yang dinilai Skor0 1 2

A. PERSETUJUAN PEMERIKSAAN1 Jelaskan prosedur pemeriksaan2 Jelaskan tujuan pemeriksaan3 Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan

menimbulkan perasaan khawatir, atau kurang menyenangkan namun pemeriksa berusaha menghindarkan hal tersebut

4 Pastikan pasien mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan5 Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan

B. PERSIAPAN PASIEN 6 MInta pasien mengososngkan kandung kemih dan

melepaskan pakaian dalam7 Persilahkan pasien untuk berbaring di ranjang ginekologi8 Atur pasien posisi litotomi9 Hidupkan lampu sorot, arahkan dengan benarpada bagian

yang akan diperiksaC. PERSIAPAN PEMERIKSA10 Persiapkan alat dan bahan11 Cuci tangan septic12 Pasang sarung tangan steril13 Pemeriksan duduk pada kursi yang telah

disediakanmenghadap aspekus genitalisD. PERSIAPENGAMBILAN SAMPEL DAN PEMBUATAN PAP SMEAR14 Inspeksi pada daerah vulva dan perineum15 Ambil speculum dan masukkan bilahnya kedalam lumen

vagina dengan dituntun jari tangan16 Putar speculum 90 derajat dan buka kunci pengatur bilah atas

bawah17 Lihat lumen vagina dan serviks ( perhatikan ukuran dan warna

porsio, dinding dan secret vagina dan forniks)18 Bersihkan jika secret ditemukan banyak19 Ambil sampel dengan menggunakan spatula ayre yang

diputar 360 drjt dengan mengusahakan pengambilan pertama pada porsio di daerah transformation zone

20 Oleskan sampel pada gelas objek dan usahakan tidak terlalu tipis/tebal

21 Segera fiksasi sebelum mengering dengan menggunakan spray atau merendam pada wadah yang mengandung etilalkohol 95% dan biarkan kering

22 Beri label pada specimen

Nama :Nim :

24 Setelah pemeriksaan selesai, lepas speculum dan sarung tangan serta letakkan pada tempat yang telah disediakan

25 Beritahukan kepada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai dan perilahkan ibu untuk duduk,

26 Kumpulkan semua peralata dan lakukan dekontaminasi 27 Buang sampah pada tempatnya 28 Cuci tangan dengan sabun diair mengalir dan keringkan

dengan handuk bersih E. PENGIRIMAN SPESIMEN DAN RENCANA LANJTAN29 Catat tindakan pa-smear dan hasil pemeriksaan fisik

sementara pada rekam medis30 Buat pengantar pemeriksaan kelaboratorium PA dengn

menuliskan secara lengkap surat pengantarnya 31 Buat jadwal kunjungan ulang 32 Persilahkan ibu ke ruang tunggu (apabila pemeriksaan selesai)

atau ke urang tindakan (untuk proses tindakan)

Keterangan0 : Tidak dilakukan1 : Dilakukan2 : Dilakukan dengan benar