charlotte pbh fc 2014
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DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux
Ponction Biopsie Hépatique
Dr Frédéric CHARLOTTE
15 Janvier 2013
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Ponction Biopsie Hépatique
Hépatite chronique
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Hépatite chronique et place de la PBH
1.Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques
Transaminases normales
2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques
Pronostic (fibrose)
Décision thérapeutique
3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques
4. Lésions associées
Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques
Stéatohépatite non alcoolique (NASH)
Surcharge en fer
Autres (auto-immune, médicaments)
Ann Intern Med 2002, 137:961–64
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Hépatite chronique
Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
Virale, auto-immune, médicamenteuse, idiopathique
Dg différentiel Alcool, Syndrome métabolique, CBP, Wilson
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Infiltrat lymphocytaire portal
Nécrose hépatocytaire-inflammation lobulaire
Fibrose portale
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
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Infiltrat lymphocytaire portal : diffus ou nodulaire
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
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Destruction des hépatocytes périportaux par des cellules inflammatoires
l’intensité dépends de
- Extension: focale ou diffuse (/espace porte)
- Nombre d ’EP atteints
L’hépatite d’interface est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique
Nécrose périportale Piecemeal necrosis
Hépatite chronique - Lésions élémentaires Hépatite d’interface
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NP2
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NP2NP2
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Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Nécrose hépatocytaire et inflammation intralobulaire
Selon l’étendue :
– Nécrose focale
– Nécrose en pont
– Nécrose confluente
Hépatite lobulaire
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Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Corps acidophile
Amas lympho-histiocytaire
Nécrose focale
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Hépatite chronique Lésions élémentaires
Nécrose en pont
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Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Nécrose confluente
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Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Se développe à partir des espaces portes dans l’hépatite chronique
Fibrose
Exemple du Score de fibrose selon METAVIR
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F0
F2
F0
F1
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F3 F3
F3 F4
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Grade et stade de l’hépatite chronique
Quelle classification utiliser ?
Hépatite chronique - Classification
Grade ou activité :
- intensité des lésions nécrotico-inflammatoires
- Hépatite d’interface et hépatite lobulaire
Stade :
- degré de fibrose
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Hépatite chronique - Classifications
Knodell KG et al. (1981)
Scheuer PJ. (1991)
METAVIR (1994)
Ishak K et al. (1995)
Knodell KG, Hepatology 1981;1:431–5Scheuer PJ. J Hepatol 1991; 13:372–4.METAVIR Hepatology 1996;24:289–93.Ishak K, J Hepatol 1995;22:696–9.
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Score d’Ishak : activité
A. Hépatite d’interface
0: Absente
1: discrète (focale, qq EP)
2: Discrète/modérée (focale, plupart des EP)
3: Modérée (continue <50% des EP ou septa)
4: Sévère (continue >50% des EP ou septa)
B. nécrose confluente
0: Absente
1: nécrose confluente focale
2: nécrose CL qq zones
3: nécrose CL plupart des zones
4: nécrose CL +qq pont nécrotiques
5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques
6: nécrose panlobulaire
C. Corps acidophile ou amas cellules inflammatoires
0 : Absent
1: ≤1 foyer/obj x10
2: 2-4 foyer/obj x10
3: 5-10 foyer/obj x10
4: >10 foyer/obj x10
D. inflammation Portale
0: None 0
1: discrète, qq ou tous les EP
2: Modérée, qq ou tous les EP
3: Modérée/sévère , tous les EP
4: sévère , tous les EP
Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995
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Bedossa P et al.. Hepatology 1996, 24:289-93.
Score METAVIR activité ; algorithme
METAVIR. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
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Score METAVIR1994
Ishak1995
0 Pas de fibrose Pas de fibrose
1 Fibrose portale sans septa
Expansion fibreuse de qq EP
2 qq ponts fibreux Expansion fibreuse de la plupart des EP
3 Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux
4 cirrhose Nbx ponts fibreux, (EP-EP ou EP-CL)
5 Nbx ponts fibreux, qq nodules (cirrhose incomplète)
6 cirrhose, probable ou certaine
Scores de fibrose
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- Taille, nb de fragments, Nb d’EP
- Lésions portales (hépatite d’interface, fibrose portale, Cx Biliaires)
-Lésions lobulaires (hépatite lobulaire)
-Stéatose, ballonisation hépatocytaire
-Fibrose périsinusoïdale
- Surcharge en fer
Conclusion:
Hépatite chronique activité moyenne et fibrose portale avec nbx septa
Score METAVIR : A2F3
Lésions associées
Hépatite chronique viraleCompte rendu du pathologiste
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Apports de la Ponction Biopsie Hépatique Lésions associées, intriquée ou Diag diff
• Nécrose confluente ou en pont
• Stéatose
• Surcharge en fer
• Dysplasie hépatocytaire
• Autres lésions (granulomes, bilharziose, LNH)
• Diag diff ou lésions intriquées– CBP
– HAI
– Alcool et syndrome métabolique
– Autres (Wilson)
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Hépatite chronique virale
et nécrose confluente
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Rare dans hépatite chronique VHC
Dans l’hépatite chronique VHB
Séroconversion Ag Hbe Ac anti-Hbe
Co ou surinfection HV Delta
Autres causes
Co infections virales
Hépatite AI
Médicaments
Contexte d’immunodépression
Hépatite chronique virale nécrose confluente
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Hépatite chronique virale C et Stéatose
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Stéatose : 50% des patients VHC+ ; 34 à 72% des cas selon les séries
VHC > VHB et HAI: corrélation activité et fibrose
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Liée surtout au génotype 3
Corrélé à Tx d’ARNv sérum et foie
Quand la charge virale après TrT
Stéatose de distribution pan lobulaire/PP
Ballonisation = 0
FPS = 0
Hépatite chronique C - Lésions associéesStéatose induite directement par le VHC
Rubbia-Brandt L al. J hepatol 2000
Fartoux L al. Gut 2005
Yoon EJ al. Int J Med Sci 2006
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Liée surtout au génotype 1
insulinoresistance
Stéatose de distribution centrolobulaire
Ballonisation = +/++
FPS = +
Hépatite chronique C - Lésions associées
VHC et syndrome métabolique
Adinolfi LE. Hepatology. 2001
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Surcharge en fer
![Page 31: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/31.jpg)
50 % des pts VHC+
Surcharge faible (HC et C de Kupffer)
Serait lié au VHC Synthèse HC d’hépcidine
Le fer hépatique : + de fibrose
Facteur de progression
Autres cause de surcharge en fer : Ribavirine /l’hémolyse
Hémochromatose génétique associée
Surcharge en fer
Coloration de Perls
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Hépatite chronique chronique virale B
![Page 33: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/33.jpg)
Hépatocytes en verre dépoli IHC : Ag HbS, Ag HbcHépatite chronique virale B
Ag HbS
Ag Hbc
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Hépatite chronique autoimmune
![Page 35: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/35.jpg)
Lésions histologiques évocatrices
Infiltrat inflammatoire portal
Nodules lymphoïdes
Plasmocytes
Activité marquée
Hépatocytes en rosette
Hépatite chronique autoimmune
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Autres lésions associées
![Page 37: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/37.jpg)
CMVBilharziose
Granulome épithélioïde
Dysplasie HC
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Lésions simulant une hépatite chronique
Maladie alcoolique du foie
Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)
Cirrhose biliaire primitive
Maladie de Wilson
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Ductopénie
cholestase
Cholangite +
activité +
Cirrhose biliaire primitiveCanal biliaire manquant
Canal biliaire manquant chronique
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![Page 41: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/41.jpg)
Lésions simulant une hépatite chronique
Cuivre
Corps Mallory
Nx vaculoaire
PNN
Corps Mallory
Ballonisation
Maladie alcoolique du foie
Stéatohépatite non-alcoolique (NASH)
Maladie de Wilson
![Page 42: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/42.jpg)
Situations particulières
• Hépatite chronique virale cholestatique fibrosante
• Hépatites chroniques virales et VIH
• Hépatites chroniques virales et transplantation hépatique
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Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837
Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante
![Page 44: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/44.jpg)
Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837
Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante
Immunomarquage anti-cytokératine 07
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Activité nécrotico-inflammatoire +++
Fibrose (évolution + rapide cirrhose)
PBH +++ car lésions associéesScore METAVIR + élevé, Nécrose confluente
hépatite chronique cholestatique et fibrosante
Granulome épithélioïdes, lymphomes
Infections virales (CMV)
HNR et veinopathie portale oblitérante
Atteinte médicamenteuse (ARV)
- Stéatose microvésiculaire (A Mitochondriale) : A nucléosidiques
- NASH (lipodystrophie) : A nucléosidiques et Antiprotéasiques
Hépatite chronique virale et VIH
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CMV
Granulomeépithélioïde
HNR
VPO
![Page 47: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/47.jpg)
Hépatites chroniques virales
et transplantation hépatique
![Page 48: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/48.jpg)
Fibrose et activité +++
Forme cholestatique et fibrosante
Dg différentiel :
Récidive VHC vs Rejet type cellulaire
Endothélite des veinules porte : NS
20% des hepatites C.
Endothélite des VCL : +++
R aigu
VCL
EP
VHC
VHC
Transplantation hépatique
Souza P et al. Human Pathology (2009) 40, 92Yeh MM et al. Am J Surg Pathol 2006;30:727
![Page 49: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/49.jpg)
Évaluation de La fibrose hépatique
![Page 50: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/50.jpg)
- Souvent non acceptée
– Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie)•25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003)
•hétérogénéité des lésions
–Variation inter- et intraoservateurs
– Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++
– Coût de la PBH
Évaluation de La fibrose hépatique
PBH: gold standard imparfait
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–Eviter Aiguille fine: 20-22G; • 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004
–Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005
–Fragmentation : Argt Dg
–Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004,
–Lésions associées•Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose
•Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL)
–Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4)
–--> désorganisation de l’architecture
Évaluation de La fibrose hépatique
PBH: éléments à décharge
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–Score histologique de fibrose dépends :
• quantité de fibrose
• désorganisation architecturale
-Score de fibrose ≠ quantité de fibrose
Quantité de fibrose :
Coloration de la fibrose par rouge sirius
Mesure de l’aire de fibrose/ morphométrie
Ne mesure pas la désorganisation architecturale
Score histologique de fibrose hépatique et
Méthodes évaluation de la fibrose hépatique
![Page 53: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/53.jpg)
Apport de la dimension fractale
Score histologique : anomalies de l’architecture + Q de fibrose
Aire de fibrose : Q de fibrose
Dimension fractale : anomalies de l’architecture + Q de fibrose
![Page 54: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/54.jpg)
Calcul de la dimension fractale
D : pente de la doite de régression de log10N/log10()
Moal F et al Hepatology, 2002, 36:840
Méthode « Box counting »
N : Nb ce carrés pour une échelle donnée
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Score de fibrose
Standish et al. Gut 2006
Aire de fibrose
![Page 56: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/56.jpg)
Score de fibrose
Standish et al. Gut 2006
Aire de fibrose
En cas de cirrhose, l’aire de fibrose : 13 -33%
F1 F1
F3
F3
F4
F2
F0
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Cirrhose: classification
Taille des nodulesEpaisseur des septa
Nagula S et al 2006
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Cirrhose: classification Taille des nodules Epaisseur des septa
Nagula S et al 2006
Dhillon et al 2009
![Page 59: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/59.jpg)
Dhillon et al. Histopathology 2012, 60, 270–277
Aire de fibrose dans la cirrhose en fonction de l’étiologie
30%
23%
18% 17%16%
22%
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Régression de la cirrhoseWanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
Cirrhose HBV à 30 mois d’intervalle Traitée par Lamivudine
![Page 61: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/61.jpg)
Régression de la cirrhoseWanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
![Page 62: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/62.jpg)
Régression de la cirrhose
Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
![Page 63: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/63.jpg)
Beyond “Cirrhosis”A Proposal From the international liver pathology study groupAm J clin Pathol 2012, 137: 5-9Approche intégrée (clinique, biologie, histopathologie):
• Cause de la maladie hépatique •Abandon du terme de cirrhose
•Stade avancé de maladie fibrosante hépatique
•Stade avancé avec signes de régression de la fibrose
•Stade terminal
•Activité
•Facteurs de risque pour la malignité
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Quelques exemples
![Page 65: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/65.jpg)
PBH transjugulaire4 EP 13 mm 10 fragments F1 en METAVIR ?
Exemple 1
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Exemple 1 : pièce d’hépatectomie Biopsies virtuelles
![Page 67: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/67.jpg)
16 mm 15 fragments HNR ou cirrhose ?
Exemple 2PBH transjugulaire
![Page 68: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/68.jpg)
Exemple 2 : pièce d’hépatectomie cirrhose
![Page 69: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/69.jpg)
Exemple 3 : pièce d’hépatectomiedistribution hétérogène de la fibrose
Prélvt 1 Prélvt 2
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PBH en 2005 VIH+VHC1 fragment 40 mm F4
Exemple 4
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Exemple 4 A2
![Page 72: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/72.jpg)
20097,5 mm 1 fragments 4 EPVHC guéri
F4F1
Exemple 4
![Page 73: Charlotte pbh fc 2014](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061219/54b83fb94a795993738b45f8/html5/thumbnails/73.jpg)
Exemple 4 A2A0