株式会社ファルコバイオシステムズ

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① 最近の医療機関を取り巻く環境 ② レセプト請求の仕組み ③ 検査の査定事例 ④ 検査以外の査定事例

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2002年 診療報酬本体史上初のマイナス改定 2006年 診療報酬過去最大のマイナス改定 2010年 レセプトオンライン請求の原則義務化 2012年 突合点検・縦覧点検の導入 2014年 消費税増税対応分を除くと実質のマイナス改定 2016年 薬価を含めると全体でマイナス改定

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診療報酬 介護報酬

2000年 ＋1.9％（薬価：－1.7％） 介護保険制度施行

2002年 －1.3％（薬価：－1.4％） ―

2003年 ― －2.3％

2004年 0％（薬価：－1.0％） ―

2006年 －1.36％（薬価：－1.8％） －2.4％（10月改定含む）

2008年 ＋0.38％（薬価：－1.2％） ―

2009年 ― ＋3.0％

2010年 ＋1.55％（薬価：－1.36％） ―

2012年 ＋1.379％（薬価：－1.375％） ＋1.2％

2014年 ＋0.73％（薬価：－0.63％）

【実質】＋0.1％（薬価： －1.36％） ―

2015年 ― －2.27％

2016年 ＋0.49％（薬価：－1.33％） ―

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「聖域なき構造改革」として医療業界に対して厳しい環境が続いている現状

診療報酬改定の恩恵が少ない（特に診療所）

デジタル審査による機械的な査定が増加

今後の医療機関に求められるもの

減点査定の削減

正しくかつ有利な保険請求の徹底

【問い合わせ件数】 約800～900件／月

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健康保険による医療の実施に関する法規 保険医療機関のみ適用

1922年（大正11年）に公布 管轄は各都道府県の「地方厚生局」 診療報酬上の施設基準関係の届出・調査

二重指定制度 「保険医療機関」「保険医」の各登録が必要

関係法規として「療養担当規則」がある

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健康保険制度は、以下の2種類に大別 社会保険（被用者保険）

国民健康保険

社会保険は、会社員や公務員などが加入 国民健康保険は、個人事業主などが加入 保険組織を総称して「保険者」 加入者本人は「被保険者」 加入者の家族は「被扶養者」 75歳以上は「後期高齢者医療」に加入

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【健康保険の対象とならないもの】 ・業務上・通勤途中の病気や怪我 ・交通事故 ・美容医療 ・正常妊娠・出産 ・健康診断 ・予防医療 ・犯罪行為が原因の事故・故意の事故 ・闘争・泥酔等による事故

【保険給付の範囲】 ①診察 ②薬剤又は治療材料の支給 ③処置、手術その他の治療 ④居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 ⑤病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

経済上の利益の提供による誘引の禁止 一部負担金の免除・割引など

無診察治療等の禁止 特定の保険薬局への患者誘導の禁止 処方箋の交付 カルテの記載および整備、帳簿類の保存 特殊療法・研究的診療等の禁止 健康診断の禁止 濃厚（過剰）診療の禁止 など

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保険診療は、医療に係わる部分は保険によって全てカバーすることを原則

保険診療と保険外診療（保険で認められていない診療行為）を同時に行い、費用を実費徴収することは認められていない

上記の場合は、以下のいずれかで対応 保険診療分を含めて全て実費 保険外診療の費用を医療療機関が無償で実施

保険診療で、患者の希望で実施した費用は実費徴収可（例：血液型検査など）

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一次審査

二次審査

月単位でレセプトを作成 診療月の翌月の10日までに自県の審査支払機関（社保・国保）に提出（紙or電子媒体）

11日以降に提出された場合は、翌月処理 診療月の翌々月に審査支払機関より、医療機関へ支払

請求全てが認められるわけではなく査定がある 請求期限は、診療の翌月1日から3年間

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【返戻】 • 記載不備や内容確認等のため、附箋付でレセプト自体が返却される

• 修正のうえ翌月以降に再提出

【減点】 • 請求自体を認めないとして一方的に減点

– レセプト返却はなし

• 必要理由等を記載のうえ再審査請求が可能

– 再度審査が行われ、改めて可否が決定

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1.5AG・グリコアルブミン・HbA1cの併施 上記3項目は、同一月にいずれか１項目を1回のみ算定可

以下の特例患者のみ、月2回まで算定可 ▪ 妊娠中の患者

▪ 1型糖尿病の患者

▪ 経口血糖降下薬の投与開始後6か月以内の患者

▪ インスリン治療を開始して6か月以内の患者

HbA1cは1～2か月の血糖平均値を表すため、同一月に2回算定すると査定事例あり ▪ 「HbA1c ＋ グリコアルブミン」など別項目を1回ずつ算定がよい

HbA1cは、「糖尿病の疑い」のまま連月算定は基本的に認められず、病名確定か、一度転帰をつけることが必要 ▪ 再度疑い病名で実施する場合は、3か月以上空けることが望ましい

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糖尿病性腎症（確定）で尿アルブミン定量を実施 算定要件

▪ 糖尿病または早期糖尿病性腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症第1期又は第2期のみ）

▪ 3月に1回

対象病名は以下のいずれか ▪ 糖尿病（確定）＋糖尿病性腎症の疑い

▪ 早期糖尿病性腎症（確定）

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尿一般検査・尿沈渣をスクリーニングで併施 スクリーニング的に認められるのは、尿一般検査のみ

尿沈渣は、尿路系疾患や腎疾患などの病名が必要

腎疾患確定後にシスタチンCを実施 算定要件

▪ BUN又はクレアチニンにより、腎機能低下が疑われた場合

▪ 3か月に1回

すでに腎疾患が確定している場合は対象外

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インスリンとCペプチド（CPR）の併施 いずれもインスリン分泌の機能状態を把握

通知上では併算定規定はないが、同様の意義のため原則としていずれか一方のみ

対象患者（使い分け） ▪ インスリン未治療 → インスリン

▪ インスリン治療中・最近まで使用 → CPR

併用が認められる場合 ▪ インスリン異常症

いずれも基本的には糖尿病の確定病名が必要

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• 甲状腺機能低下症（確定）で、FT3を実施 – 診断時には、TSH・FT3・FT4 の3 項目は可

– 甲状腺機能低下症の経過観察時ではTSH・FT4 の2 項目のみで、FT3 は認められないケースがある

– 上記スクリーニング3項目の結果に応じて、以下の検査を実施 • 機能亢進症：TSHレセプター抗体（TRAｂ）

• 機能低下症：抗Tg抗体・抗TPO抗体

– 抗体ではない通常の「Tg（サイログロブリン）」は、「甲状腺腫」や「甲状腺癌」などの病名が必要

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心不全の疑いで、NT-proBNPのみを実施 算定要件

▪ 心不全の診断または病態把握

▪ 月1回

▪ 1週間以内の併用はいずれか1つのみ ▪ NT-proBNP

▪ BNP

▪ ＨANP

▪ レセプト摘要欄に「検査実施日」を記載

規定上は明記されていないが、心不全の疑いで実施する場合、胸部レントゲンや心エコーなどがないと、査定される事例あり

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腫瘍マーカーの連月算定 転帰の確定までに1回のみという算定規定があり、疑い病名のまま再度算定不可

再度同一の疑い病名で実施する場合は、少なくとも3か月以上の間隔が必要

腫瘍マーカーの意義は、診断に寄与するというより治療効果と再発の監視用

原則として画像検査（CT）や超音波検査など画像系検査の併施が前提

触診等で癌が疑われ、画像系検査を併施しない場合は、その旨をコメント付記

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骨粗鬆症の疑いで、骨代謝マーカーを実施 疑い病名で実施できるのは、骨塩定量検査のみ

骨代謝マーカーは確定病名が必要 ▪ 骨吸収マーカー：TRACP‐5b、DPD、NTx

▪ 骨形成マーカー：Intact P1NP、BAP

骨吸収マーカーは算定規定があり、経過観察で継続不可 ▪ 薬剤治療方針の選択時に1回（＝薬剤投与前）

▪ その後、薬剤効果判定時に6か月以内に1回（＝薬剤投与後）

▪ 薬剤治療方針変更後の効果判定時に6か月以内に1回（＝薬剤投与後）

経過観察は骨形成マーカーで実施 ▪ 算定規定はないが、3～6か月に1回程度が目安

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感染症スクリーニングで、HBs抗体を実施 感染症スクリーニングは、「手術前」「内視鏡検査前」などが該当

感染症スクリーニングの対象項目 ▪ HBs抗原（定性）

▪ HCV抗体

▪ 梅毒脂質抗原（RPR定性）

▪ TP抗体

HBs抗体やHIVなどは対象外

HBs抗体の意義は、B型肝炎の治癒判定が目的

「手術前」や「観血的検査前」であれば「HBs抗原（定性）」ではなく、高感度の「HBs抗原」（＝精密）で算定可 ▪ 社保のみ

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関節リウマチの疑いで、RF定量と抗CCP抗体を併施 抗CCP抗体の算定要件

▪ 関節リウマチと確定診断ができない患者が対象

▪ 診断補助として実施した場合に1回

▪ 結果が陰性の場合は、3か月に1回算定可

▪ 2回以上算定する場合は、レセプト摘要欄に「検査値」を記載

▪ 上記とは別に、関節リウマチに対する治療薬の選択のために、1回に限り算定可（＝確定後）

疑い病名の場合は、あくまでも「診断補助」が目的

段階を踏んでの実施が前提で、最初から「RF定量」と併施すると査定されるケースあり

同一検体に追加して実施した場合は、その旨をコメント付記

「MMP-3」は基本的に確定病名が必要（疑いでは不可）

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• 淋菌感染症の疑い病名で、淋菌核酸検出と細菌細菌培養同定検査を併施 – 以下の検査は主たるもののみ算定

▪ 淋菌抗原定性

▪ 淋菌核酸検出

▪ 細菌培養同定検査（淋菌を疑って実施するもの）

全く異なる目的で細菌培養同定検査を実施した場合は、それぞれ算定可

上記の場合は、材料名や検査目的が異なる旨をコメント付記しておくほうがよい

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• ヘリコバクター・ピロリの除菌後感染診断（除菌終了後1ヶ月目）で、ヘリコバクター・ピロリ抗体を実施 – 除菌後感染診断は、除菌終了後4週間以上経過後に、以下のうちいずれか1項目のみ算定 ▪ 迅速ウレアーゼ試験

▪ 鏡検法（病理組織標本作製）

▪ 培養法

▪ 抗体測定

▪ 尿素呼気試験

▪ 糞便中抗原

ただし、結果陰性であれば別検査を1項目のみ算定可

抗体測定のみ、以下の両規定を満たす必要あり ▪ 除菌終了後6ヶ月以上経過

▪ 除菌前の抗体測定結果との定量的な比較が可能

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• 両側の乳癌疑いで、生検にて病理組織検査（2臓器）を実施 – 3臓器を限度として算定

– 下記区分ごとに1臓器とカウント ▪ 気管支及び肺臓

▪ 食道

▪ 胃及び十二指腸

▪ 小腸

▪ 盲腸

▪ 上行結腸、横行結腸及び下行結腸

▪ S状結腸

▪ 直腸

▪ 子宮体部及び子宮頸部

対称器官（腎臓、乳房、肺、卵巣）は左右で１臓器

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投与日数間違いによるバルトレックス錠の査定 病名：腹部単純ヘルペス

バルトレックス500×2錠を7日分処方したところ、2日分が査定

バルトレックス錠の投与日数 ▪ 単純疱疹 → 5日間

▪ 帯状疱疹 → 7日間

添付文書の「使用上の注意」欄 ▪ 単純疱疹の治療においては、本剤を5 日間使用し、改善の兆しが見られないか、あるいは悪化する場合には、他の治療に切り替えること

▪ ただし、初発型性器ヘルペスは重症化する場合があるため、本剤を10日間まで使用可能とする

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消化性潰瘍病名でのガスター注の査定 病名：胃潰瘍

静脈内注射でガスター注を投与したところ、薬剤料が査定

注射は上部消化管出血の病名が必要

消化性潰瘍の適応 ▪ ガスター錠（内服）：胃潰瘍のみで可

▪ ガスター注（注射）：潰瘍＋出血

食有入院＝経口摂取可能な患者は、注射ではなく内服を選択

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【「ガスター注射液」の添付文書上の適応】 ①上部消化管出血（消化性潰瘍、急性ストレス潰瘍、急性胃粘膜病変による） ②侵襲ストレス(手術後に集中管理を必要とする大手術、集中治療を必要とする 脳血管障害・頭部外傷・多臓器不全・広範囲熱傷)による上部消化管出血の抑制 ③麻酔前投薬 ※①は一般的に1週間以内（PPIは3日）に効果の発現あり → 内服に切り替え必要 （1週間超の投与は要コメント）

逆流性食道炎のみでPPI製剤を8週間超投与 PPI製剤は胃潰瘍・逆流性食道炎は8週間、十二指腸潰瘍は6週間の投与日数制限あり

難治性逆流性食道炎の場合のみ、投与日数制限はない

8週間超で投与する場合は、病名を「難治性逆流性食道炎」に変更する必要あり ▪ 事前に、逆流性食道炎の病名が付いていることが前提

▪ 胃潰瘍 → 難治性逆流性食道炎 は不自然

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病名漏れによる悪性腫瘍特異物質治療管理料の査定 病名：胃癌術後

実施検査項目：CEA・PSA

管理料（その他：2項目以上）で算定し、（その他1項目）に査定

腫瘍マーカーの算定方法 ▪ 悪性腫瘍の確定病名あり：管理料

▪ 悪性腫瘍の疑い病名のみ：検査料

悪性腫瘍の確定病名ありの場合 ▪ 他の悪性腫瘍を疑って腫瘍マーカーを測定しても管理料としてまとめて算定

包括算定の場合でも、各腫瘍マーカーの対象病名が必要

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次回検査のみの外来管理加算の査定 脂質異常症で受診した患者に対し、脂肪肝を疑い、3日後に超音波検査のみで受診するよう指示

上記診察日の算定：再診料＋外来管理加算

翌日の算定：超音波検査のみ

診察日の外来管理加算が査定

超音波検査は外来管理加算を算定不可

次回の検査のみの受診は、前回の診察と一連となる

診察が一連となる事例 ▪ 検査・画像診断の結果のみを聞きに来た場合

▪ 薬剤のみを取りに来た場合

▪ 一旦帰宅し、後日検査・画像診断・手術等を受けに来た場合

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・今回の事例は査定（減点）された事例のみ ・その他に意外と請求漏れしている事例も多い ・請求漏れは審査では教えてくれない ・医療機関で未然に請求漏れを防ぐ対応が必要 現状把握 → レセプト点検 スキルアップ → 院内勉強会

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病院（120床） 月間：約1,427,000 円 年間：約14,918,000 円 の増収見込み

病院（128床） 月間：約984,４00 円 年間：約11,812,000 円 の増収見込み

診療所（無床） 月間：約141,000円 年間：約1,718,000 円 の増収見込み

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