Cévní mozková Cévní mozková příhoda a její léčbapříhoda a její léčba

MUDr František PfeiferMUDr František PfeiferNeurologické odd. Nemocnice Č.BudějoviceNeurologické odd. Nemocnice Č.Budějovice

CMP – incidence, definiceCMP – incidence, definice 250-400 případů na 100 000 obyvatel250-400 případů na 100 000 obyvatel na našem odd. cca 600-700/rokna našem odd. cca 600-700/rok definice podle WHO- rychle se definice podle WHO- rychle se

rozvíjející ložiskové, občas i celkové rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí pacienta bez přítomnosti jiné smrtí pacienta bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původuzjevné příčiny než cévního původu

CMP- rozděleníCMP- rozdělení

mozkové ischemie - 80-85%mozkové ischemie - 80-85% intracerebrální krvácení - 10-15%intracerebrální krvácení - 10-15% subarachnoideální krvácení - okolo subarachnoideální krvácení - okolo

8%8% intrakraniální žilní trombosyintrakraniální žilní trombosy

ischemické CMP- rozděleníischemické CMP- rozdělení velmi velmi heterogenní skupinaheterogenní skupina onemocnění, dělení onemocnění, dělení

jsou různájsou různá ex post ex post podle časového průběhupodle časového průběhu – TIA, RIND, perm. – TIA, RIND, perm.

neurol. deficitneurol. deficit podle příčiny-podle příčiny- lokální x celkové lokální x celkové lokální příčinylokální příčiny způsobují ložiskovou hypoxii, jsou způsobují ložiskovou hypoxii, jsou

vaskulární (onemocnění velkých x malých tepen- 50 vaskulární (onemocnění velkých x malých tepen- 50 x 20%), kardiální (embolizace, cca 30%), x 20%), kardiální (embolizace, cca 30%), hematologickéhematologické

celkové příčinycelkové příčiny způsobují difuzní hypoxické způsobují difuzní hypoxické postižení mozku, jsou hypoxické, stagnační, postižení mozku, jsou hypoxické, stagnační, anemické nebo reologickéanemické nebo reologické

mohou se různě kombinovatmohou se různě kombinovat

ischemické CMP- rozděleníischemické CMP- rozdělení podle lokalizace lesepodle lokalizace lese – teritoriální infarkty, – teritoriální infarkty,

lakunární infarkty, interteritoriální infarktylakunární infarkty, interteritoriální infarkty podle postižené tepnypodle postižené tepny – ACI, ACA, ACM, – ACI, ACA, ACM,

ACP, perforující arterie, VB povodíACP, perforující arterie, VB povodí tato dělení většinou v akutní fázi tato dělení většinou v akutní fázi

nepoužitelná, mají význam pro další nepoužitelná, mají význam pro další diagnostiku, léčbu a sekundární prevencidiagnostiku, léčbu a sekundární prevenci

v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na v akutní fázi dělíme ikty pragmaticky na supratentoriální a infratentoriální, event. supratentoriální a infratentoriální, event. na „malý“ a „velký“na „malý“ a „velký“

ischemické CMP- rozděleníischemické CMP- rozděleníteritoriální infarkt interteritoriální infarkt

lakunární infarkt

ischemické CMP - klinikaischemické CMP - klinika náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt.náhlý rozvoj ložiskové neurol. sympt. supratentoriální supratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, – hemiparesa, hemihypestesie,

hemianopie, poruchy symbolických funkcí, hemianopie, poruchy symbolických funkcí, neglekt sy, deviace hlavy a bulbů, organický neglekt sy, deviace hlavy a bulbů, organický psychosyndrom, amaurosapsychosyndrom, amaurosa

infratentoriálníinfratentoriální – hemiparesa, hemihypestesie, – hemiparesa, hemihypestesie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, poruchy hlavových nervů- diplopie, dysfagie, dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové dysartrie, vestibulární syndrom, mozečkové syndromysyndromy

bolest hlavy není obvyklábolest hlavy není obvyklá porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně porucha vědomí nebo paraparesa jsou extrémně

vzácné a nepatří do žádného z běžných obrazůvzácné a nepatří do žádného z běžných obrazů

ischemické CMP - léčba - ischemické CMP - léčba - přednemocniční péčepřednemocniční péče

zajištění zajištění vitálních funkcívitálních funkcí zajištění zajištění žilního přístupužilního přístupu péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě

hypoxie nebo podezření na respirační insuf.hypoxie nebo podezření na respirační insuf. podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120podání antihypertenziv při TK vyšším než 220/120

nebo při známkách kardiálního či renálního nebo při známkách kardiálního či renálního selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot selhání – velmi opatrně, maximálně do hodnot 180/110180/110

symptomatická léčbasymptomatická léčba – antiemetika, – antiemetika, antikonvulziva, anxiolytikaantikonvulziva, anxiolytika

aspegic spíše neaspegic spíše ne

ischemické CMP - léčba - ischemické CMP - léčba - nemocniční péčenemocniční péče

příjem pacienta na iktovou jednotku nebo příjem pacienta na iktovou jednotku nebo standartní neurologické odd.standartní neurologické odd.

léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu lze rozdělit na obecnou, specifickou, léčbu komplikací a na léčbu následnou a léčbu komplikací a na léčbu následnou a rehabilitačnírehabilitační

je závislá na časovém faktoru a příčiněje závislá na časovém faktoru a příčině

ischemické CMP - léčba - ischemické CMP - léčba - nemocniční péče - obecná nemocniční péče - obecná

léčbaléčba monitorování vitálních a neurologických funkcímonitorování vitálních a neurologických funkcí zajištění funkce plic, ochrana dýchacích cestzajištění funkce plic, ochrana dýchacích cest péče o kardiovaskulární systém, léčba péče o kardiovaskulární systém, léčba

srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního srdečních onemocnění,hl. arytmií a srdečního selháníselhání

regulace krevního tlakuregulace krevního tlaku monitorování hladiny glukosy, při vyšší monitorování hladiny glukosy, při vyšší

hodnotě než 10 mmol/l léčba insulinemhodnotě než 10 mmol/l léčba insulinem monitorování tělesné teploty, antipyretika při monitorování tělesné teploty, antipyretika při

teplotě vyšší než 37.5 stteplotě vyšší než 37.5 st zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutinzajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

ischemické CMP - léčba - ischemické CMP - léčba - nemocniční péče - specifická nemocniční péče - specifická

léčbaléčba do 3 hodin v přísně indikovaných případech do 3 hodin v přísně indikovaných případech

systémová trombolýzasystémová trombolýza do 6 hodin v individuálních případech a ve do 6 hodin v individuálních případech a ve

specializovaných centrech intraarteriální trombolýzaspecializovaných centrech intraarteriální trombolýza časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch časná antiagregace u všech pacientů, kromě těch

indikovaných k trombolýze nebo antikoagulaciindikovaných k trombolýze nebo antikoagulaci plná antikoagulace ve vybraných indikacích plná antikoagulace ve vybraných indikacích

(kardiální zdroj, arteriální disekce, symptomatická (kardiální zdroj, arteriální disekce, symptomatická stenosa přívodné tepnystenosa přívodné tepny

nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, nebyl prokázán efekt neuroprotektiv, rheologik, kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kortikoidů a hemodiluce, vasodilatancia kontraindikovánakontraindikována

ischemické CMP - léčba- ischemické CMP - léčba- - prevence a léčba komplikací- prevence a léčba komplikací

prevence HŽT – miniheparinizace, časná prevence HŽT – miniheparinizace, časná mobilizacemobilizace

přidružené infekce – antibiotika přidružené infekce – antibiotika epi záchvaty – antikonvulzivaepi záchvaty – antikonvulziva deprese – antidepresivadeprese – antidepresiva zvýšení nitrolební tlak – osmoterapie, zvýšení nitrolební tlak – osmoterapie,

event. neurochirurgický zákrokevent. neurochirurgický zákrok

iCMP - trombolytická léčbaiCMP - trombolytická léčba prakticky jediná průkazně účinná léčbaprakticky jediná průkazně účinná léčba přísně indikovaní pacienti, musí splňovat přísně indikovaní pacienti, musí splňovat

kritéria NINDS studiekritéria NINDS studie signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší signifikantní zlepšení stavu, až o 30% vyšší

šance být bez neurol. deficitu nebo jen s šance být bez neurol. deficitu nebo jen s malým postižením, zároveň ale vyšší riziko malým postižením, zároveň ale vyšší riziko hemorhagických komplikacíhemorhagických komplikací

rozlišujeme intravenosní a intraarteriální rozlišujeme intravenosní a intraarteriální trombolýzutrombolýzu

Intravenosní trombolýza Intravenosní trombolýza (IVT)(IVT)

schválený postupschválený postup studie NINDS (95) studie NINDS (95) 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové 0.9 mg/kg rTPA (Actilyse) v hodinové

infusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolusinfusi, max. 90 mg, 10% dávky jako bolus jednoduchá a dobře dostupná metodajednoduchá a dobře dostupná metoda menší procento úspěšných rekanalizacímenší procento úspěšných rekanalizací necílený výkonnecílený výkon

Lokální intraarteriální Lokální intraarteriální trombolýza (LIT)trombolýza (LIT)

cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu cílené ošetření cévy, přímá kontrola efektu léčbyléčby

nižší dávka trombolytikanižší dávka trombolytika možná kombinace s PTA, stentemmožná kombinace s PTA, stentem delší terapeutické oknodelší terapeutické okno nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých nižší nebo srovnatelné riziko krvácivých

komplikacíkomplikací zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší zkušený intervenční neuroradiolog, vyšší

organizační náročnost, časová prodlevaorganizační náročnost, časová prodleva

Indikační kritéria TL léčbyIndikační kritéria TL léčby

klinická diagnosa CMP s jasným klinická diagnosa CMP s jasným neurologickým deficitem trvajícím déle než neurologickým deficitem trvajícím déle než 30 minut30 minut

jasně časově definovaný počátek příznaků jasně časově definovaný počátek příznaků do 180 minut před začátkem léčbydo 180 minut před začátkem léčby

CT mozku neprokazuje intrakraniální CT mozku neprokazuje intrakraniální krvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitukrvácení nebo jinou příčinu neurol. deficitu

věk 18-80 letvěk 18-80 let

Kontraindikace TL léčby - 1Kontraindikace TL léčby - 1 malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující malý (NIHSS méně než 4) nebo rychle se zlepšující

neurol. deficitneurol. deficit velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25)velký neurol. deficit (NIHSS větší než 25) časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než časné známky ischemie mozku v teritoriu větším než

1/3 povodí ACM na CT mozku1/3 povodí ACM na CT mozku CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v CT známky intrakraniálního krvácení nebo toto v

anamnézeanamnéze epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze epileptický záchvat úvodem, není-li prokázána okluze

intrakraniální tepnyintrakraniální tepny CMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsícíchCMP či vážné kraniotrauma v posledních 3 měsících mozkový infarkt anamn. u pac. se současně mozkový infarkt anamn. u pac. se současně

přítomným DMpřítomným DM větší chirurgický výkon nebo významný úraz v větší chirurgický výkon nebo významný úraz v

posledních 3 měsícíchposledních 3 měsících

Kontraindikace TL léčby - 2Kontraindikace TL léčby - 2 krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během krvácení do GIT nebo urogenitálního traktu během

posledních 3 týdnůposledních 3 týdnů jícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformacejícnové varixy, tepenné aneurysma, AV malformace systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než systol. TK vyšší než 185 nebo diastol. TK vyšší než

110 nebo nutnost jeho agresivního snížení110 nebo nutnost jeho agresivního snížení glykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/lglykemie pod 2.7 nebo více než 22.2 mmol/l příznaky SAK i při negat. nálezu na CTpříznaky SAK i při negat. nálezu na CT arteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnecharteriální nebo lumbální punkce v posledních 7 dnech počet trombocytů pod 100 000/ulpočet trombocytů pod 100 000/ul terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou terapie heparinem nebo LMWH se zvýšenou

hodnotou APTT v posl. 48 hodináchhodnotou APTT v posl. 48 hodinách klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální klinické známky perikarditidy po IM nebo bakteriální

endokarditisendokarditis

Kontraindikace TL léčby - 3Kontraindikace TL léčby - 3 akutní pankreatitisakutní pankreatitis hemorhagická retinopatiehemorhagická retinopatie známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v známá hemorhagická diatéza nebo vážné krvácení v

minulostiminulosti těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10 těhotná nebo kojící žena nebo porod v posledních 10

dnechdnech těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza, těžké jaterní onemocnění, jaterní selhání, cirhoza,

portální hypertenze, akutní hepatitidaportální hypertenze, akutní hepatitida nádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácenínádorové onemocnění se zvýšeným rizikem krvácení bezvědomí s GCS méně než 7bezvědomí s GCS méně než 7 známá přecitlivělost na léčebnou látkuznámá přecitlivělost na léčebnou látku dřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a vícedřívější mozkový infarkt s deficitem Rankin 4 a více užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7užívání antikoagulancií nebo INR více než 1.7

Organizace péče na našem Organizace péče na našem odd.odd.

příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být příjezd RZP na naší amb. (do 60 minut by měla být podána trombolýza)podána trombolýza)

neurologické vyš. vč. NIHSS, změření TK, event. neurologické vyš. vč. NIHSS, změření TK, event. glykemie, event. doplnění anamnézyglykemie, event. doplnění anamnézy

předběžné rozhodnutí o event. indikaci trombolýzy předběžné rozhodnutí o event. indikaci trombolýzy provedení náběrů, ekg, event. UZ karotid a vert. provedení náběrů, ekg, event. UZ karotid a vert.

tepentepen odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku a odjezd lékaře s RZP na CT, zde nativní CT mozku a

zpravidla i CTAG, padá definitivní rozhodnutí o zpravidla i CTAG, padá definitivní rozhodnutí o indikaci trombolytické léčbyindikaci trombolytické léčby

v případě intrarteriální léčby převoz pacienta na AG, v případě intrarteriální léčby převoz pacienta na AG, v případě indikace systémové TL převoz na interní JIPv případě indikace systémové TL převoz na interní JIP

Co potřebujeme od RZP ?Co potřebujeme od RZP ?

především INFORMACE – naprosto především INFORMACE – naprosto přesný čas vzniku, anamnéza, přesný čas vzniku, anamnéza, chronická medikacechronická medikace

telefonní kontakt na rodinu, telefonní kontakt na rodinu, obzvláště u afatických pacientůobzvláště u afatických pacientů

rychlý převoz stabilizovaného a rychlý převoz stabilizovaného a zajištěného pacientazajištěného pacienta

pacient č. 1pacient č. 1

24.6.04 10:4524.6.04 10:45 muž, 56 letmuž, 56 let hypertonikhypertonik náhle vzniklá porucha náhle vzniklá porucha

vědomí s chabou vědomí s chabou kvadruparesou s kvadruparesou s převahou dxpřevahou dx

CT negat, denzní CT negat, denzní a.basilarisa.basilaris

vstupní CT – 12:20

pacient č. 1pacient č. 1AV dx- -odstupovástenosa,trombosa13:13

uzávěr AB

pacient č. 1pacient č. 1ACI sin AV sin

pacient č. 1pacient č. 1AV dx stent AV dx- po TL

pacient č. 1pacient č. 1poischemické změny v crbl hemisférách bil, kmeni, basálních gangliích, sin temporálním a okcipitálním laloku

pacient č. 1pacient č. 1

pacient nyní výrazně zlepšen, má dysartrii, pacient nyní výrazně zlepšen, má dysartrii, frustní pravostrannou hemiparesu, frustní pravostrannou hemiparesu, inkompletní dx hemihypestesii, je schopen inkompletní dx hemihypestesii, je schopen samostatné chůze o 2 francouzských holíchsamostatné chůze o 2 francouzských holích

antiagregační léčbaantiagregační léčba

pacient č. 2pacient č. 2 23.11.04 10:2023.11.04 10:20 muž, 50 letmuž, 50 let ICHS chron.-st.p.IM, ICHS chron.-st.p.IM,

hyperlipoproteinemiehyperlipoproteinemie náhle vzniklá dx náhle vzniklá dx

hemiplegie, globální hemiplegie, globální afasieafasie

statim UZ susp. uzávěr statim UZ susp. uzávěr ACI bilat.ACI bilat.

statim CT media sign statim CT media sign l.sin, otok pariet. sinl.sin, otok pariet. sin

CT 11:30

pacient č. 2pacient č. 2uzávěr ACI dx (odstup) uzávěr ACI sin (C1)AG- 12:30

pacient č. 2pacient č. 2LIT – celkově 14 mg rTPA, rekanalizace ACA, dobrý kolat. oběh, neplní se ACM sin

pacient č. 2pacient č. 2PTA+ stent do M1 sin výsledný stav

pacient č. 2pacient č. 2 na kontr. CT jen mírné na kontr. CT jen mírné

poischemické změny v poischemické změny v BG sin do 2 cmBG sin do 2 cm

klinicky jen porucha klinicky jen porucha symbolických fcí, lehká symbolických fcí, lehká expresivní dysfasie, expresivní dysfasie, hypestesie PHKhypestesie PHK

dle TEE dilatovaná dle TEE dilatovaná dysfunkční LKS, nyní dysfunkční LKS, nyní warfarinizovánwarfarinizován

CVR ACM dx zachovaláCVR ACM dx zachovalá

ZávěrZávěr

trombolýza je jediná průkazně účinná trombolýza je jediná průkazně účinná léčba u pacientů s CMPléčba u pacientů s CMP

dobrá spolupráce s RZP je naprosto dobrá spolupráce s RZP je naprosto nezbytná podmínka k jejímu nezbytná podmínka k jejímu provedeníprovedení