Cesare Cornoldi

La clinica dell'apprendimento

Difficoltà a scuola

• In tutto il mondo, moltissime famiglie sono coinvolte, prima o dopo, nelle problematiche scolastiche dei propri figli. Sull’altro fronte, gli insegnanti si lamentano con grande frequenza delle difficoltà di apprendimento manifestate dai loro allievi. Non c’è nessuna sorpresa se un insegnante, con 25 alunni in classe, ne indica un gruppetto di 7-8 come incerto o assolutamente deficitario negli apprendimenti.

• Molte sono le ragioni per cui uno studente può fallire a scuola e molti sono i profili sottostanti. I profili fondamentali (stimandone in prima approssimazione l’incidenza) che potrebbero sottostare a una difficoltà scolastica importante sono i seguenti:

• 1)         Condizione di handicap (mentale, sensoriale visivo, sensoriale uditivo, multiplo) (1.2%)

• 2)         Disturbo specifico di apprendimento (4%)• 3)         Disturbi specifici collegati: disturbo di attenzione e/o iperattività (DDAI) e altre

problematiche evolutive severe (autismo ad alto funzionamento, disturbi del comportamento, problematiche emotive gravi, ecc.) (4%)

• 4)         Svantaggio socio-culturale grave (condizioni di deprivazione precoce, appartenenza a gruppi svantaggiati e/o stranieri)

• 5)         Difficoltà scolastiche in altre aree scolastiche rilevanti, quali la lingua straniera, aspetti avanzati dell’apprendimento matematico, le abilità trasversali di studio, ecc.

Le bocciature:dati ufficiali..

• Bocciati in terza media 2010-2011 = 4.5% (nell’anno precedente 5.1%)

• Nei primi 4 anni delle Superiori = 13.2% (15%)

• All’esame di maturità = .08% (1.6%)

• a)            non sempre i confini fra una categoria e l’altra sono evidenti (v. per es. il caso del ‘funzionamento cognitivo limite’)

• b)            due problematiche possono essere compresenti, senza la possibilità di stabilire in modo inequivocabile che l’una è la conseguenza dell’altra (v. per es. il caso del disturbo d’attenzione)

• c)            procedure diagnostiche e strategie di intervento possono essere simili indipendentemente dal fatto che le eziologie sono differenti (v. per es. il caso dei disturbi specifici della comprensione e dell’handicap uditivo).

Qual è l’incidenza dei DSA?

Fonte: Cornoldi, 1999

Dati internazionali

• Non esistono dati univoci. Tradizionalmente si parlava di

• DSA fra il 3-4%

• DSL fra 1-2%

• DI 1%

• Disturbi emotivi gravi fra .5 e 1%

• Handicap vari fra .2 e .5%

Dati internazionali sul successo (OCSE 2011)

• Lettura: Italia 486, Finlandia 536, media OCSE 493

• Matematica: Italia 483, Finlandia 541, media OCSE 496

• % PIL investita in istruzione: Italia 4.8%, media OCSE 6.1%

• Stipendio iniziale prof. Superiori: Italia 31.000$, media OCSE 33.000

Come lavorare nella clinica dell’apprendimento

• 1) Raccolta di elementi

• 2) valutazione standard per l’area segnalata

• 3) e per le altre aree

• 4) primo inquadramento diagnostico

• 5) Approfondimenti

• 6) secondo inquadramento

• 7) predisposizione progetto

• 8) monitoraggio

• 9) valutazione

• 10) ripresa e follow-up

Difficoltà vs. Disturbo dell’ Apprendimento

Difficoltà di Apprendimento: problema significativo nella carriera scolastica del bambino (basso rendimento scolastico), ma senza la presenza di un disturbo specifico

PERCHE’?• Basso livello socio-culturale• Caratteristiche della famiglia• Fattori emotivi/motivazionali• Difficoltà di socializzazione• Handicap sensoriali e/o motori

Legislazione

• 104: è focalizzata sulle disabilità, ma contiene spazio di manovra: ne usufruisce circa il 2.5% dei bambini a fronte di circa un 1.2% di reali disabili

• 170 e decreti attuativi : per i DSA

• 53: per la personalizzazione dell’insegnamento

• Circolari: v. circolare per ADHD del 20.3.2012

Definizione di Disturbo dell’ Apprendimento Scolastico

(DAS)• Concetto molto resistente a qualsiasi

definizione

• Non esistono nel mondo, né tanto meno in Italia, criteri unanimamente accettati per la classificazione dei DSA

• Spesso definizione basata su criteri di esclusione

Definizione di Disturbo dell’ Apprendimento Scolastico

(DAS)DAS (Learning Disabilities) costituiscono un termine di carattere generale che si riferisce a un gruppo eterogeneo di disordini che si manifestano con significative difficoltà nell’acquisizione e uso di abilità di comprensione del linguaggio orale, espressione linguistica, lettura, scrittura, ragionamento, o matematica. Questi disordini sono intrinseci all’individuo, presumibilmente legati a disfunzioni del sistema nervoso centrale e possono essere presenti lungo l’intero arco di vita. Problemi relativi all’autoregolazione del comportamento, alla percezione e interazione sociale possono essere associati al disturbo di apprendimento. Benchè possano verificarsi in concomitanza con altre condizioni di handicap (per esempio danno sensoriale, ritardo mentale, serio disturbo emotivo) o con influenze esterne come le differenze culturali, insegnamento insufficiente o inappropriato, i disturbi specifici di apprendimento non sono il risultato di queste condizioni o influenze.(National Joint Committee on Learning Disabilities, 1988)

Consensus

• Per quanto concerne il contesto italiano dal Gennaio 2007 sono disponibili le “Raccomandazioni per la pratica clinica sui Disturbi Specifici dell’Apprendimento” (cui d’ora in poi ci riferiremo con la sigla DSA) elaborate con il metodo della Consensus Conference dai rappresentanti delle principali organizzazioni dei professionisti che si occupano di questi disturbi (psicologi, logopedisti, neuropsichiatri infantili, pediatri, ecc.). Nelle Raccomandazioni si ribadisce che la principale caratteristica di definizione di questa “categoria nosografica” è quella della “specificità”, con riferimento al fatto che il disturbo interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale. In questo senso, il principale criterio necessario per stabilire la diagnosi di DSA è quello della “discrepanza” tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza generale (adeguata per l’età cronologica).

Direttive Diagnostiche dei DSA

(Linee Guida AIRIPA: www.airipa.it; v. anche Consensus Conference)

• Inevitabili ambiguità:• Un grado clinicamente significativo di compromissione

(almeno 2 DS inferiori ai livelli attesi o una prestazione inferiore al 5° percentile delle frequenze delle risposte ottenute dal campione normativo di   riferimento)

• La compromissione deve essere specifica• Non vi devono essere anomalie e/o compromissione al

Sistema Nervoso Centrale

Concetti chiave per definire i DSA

• Deficit specifico

• QI nella norma e superiore alla resa scolastica

• Criteri di Esclusione: Deficit sensoriali, Disturbi Emotivi, Basso livello socio-culturale

• Criterio di Discrepanza: Permette di stimare la differenza tra successo scolastico e abilità intellettive generali (Ritardo Mentale)

Deviazione vs Discrepanza

• :

a. Deviazione rispetto alla propria fascia scolastica: il termine deviazione è da intendersi in senso “graduato”, piuttosto che “costante”, in modo da poter prendere in considerazione la diversa gravità di un problema presentato da bambini che mostrano un’uguale deviazione a diverse età oppure Deviazione rispetto alla norma quando siano soddisfatti i criteri di esclusione

b. Criterio di discrepanza Dislivello percentile tra un punteggio di abilità intellettuale e un punteggio di apprendimento: permette di individuare soggetti che si collocano a diversi punteggi percentili nei diversi test o Dislivello nei punteggi standardizzati: dove il confronto è operato in riferimento a punteggi standardizzati ottenuti in test di apprendimento e di abilità intellettive generali

Criterio di discrepanza

Criterio di discrepanza

• Punti z : Media = 0; DS = 1• Punti z = (Xp – µ)/DS• Punti T : Media = 50; DS = 10• Punti QI: Media = 100; DS = 15• Subtest WISC: Media = 10; DS =3• Per trasformare punto z in un’altra scala:

z*DS+Media (della scala in cui si vuole trasformare)

Criterio di discrepanza

Rapporto Intelligenza-DSA

• Il principio è chiaro: discrepanza importante fra intelligenza e apprendimento

• Nei fatti vi sono vari problemi:

• 1) non c’è totale indipendenza

• 2) alcuni aspetti sono più relati: se ne deve tenere conto?

• 3) il QI potrebbe non essere informativo

• 4) in realtà viene usato un principio di deviazione (che include discrepanza)

Fonte: Cornoldi, 2007

DSA

• Distinzione dei manuali diagnostici in relazione alle abilità primarie

• Tuttavia urge distinguere fra deficit in processi controllati e processi automatizzati

Come classificare i DSA?

Esistono tre sistemi di classificazione dei Disturbi Mentali (compresi DSA)

a. DSM IV (APA)b. ICD 10 (OMS)c. ICF

Fonte: Cornoldi, 2007

Fonte: Cornoldi, 2007

Qual è l’incidenza dei DSA?

Fonte: Cornoldi, 1999

Problemi nello sviluppo e DSA

Fonte: Bertelli, Congresso CNIS 2008

Problemi nello sviluppo e DSA

Fonte: Bertelli, Congresso CNIS 2008

Disturbo Specifico della lettura

Disturbo dell’Espressione scritta

Disturbo Specifico del Calcolo

Lettura decifrativa

Comprensione del testo

Scrittura

Espressione scritta

Numeri e calcolo

Problem solving matematico

Altre categorie importanti

• 1) Disturbi in cui è la componente visuospaziale a essere critica (con frequente associazione dell’aspetto di coordinazione motoria)

• 2) Disturbi di attenzione/iperattività

• 3) Condizioni di ridotta efficienza intellettiva generale

Perché occorre una descrizione accurata?

• Uso di parametri condivisi

• Effetti di sotto- sovra-stima

• Standard riconoscibili

• Esame dello sviluppo

• Esame degli effetti del trattamento

Otto casi emblematici nei primi anni di scuola elementare

• Roberto: discontinuo, YAVIS, pessima prestazione specie in matematica

• Francesca: regolare, passiva, svantaggio, peggio in comprensione e matematica

• Giovanni: parlatore tardivo, difficoltà scolastiche immediate• Stefano: blocco totale in lettura• Marco: crescente difficoltà dalla terza, disprassia• Matteo: lento negli apprendimenti sin da piccolino, ben

sostenuto dalla famiglia• Carla: ambiente culturale alto, YAVIS, grandi interessi, qualche

difficoltà con la lettura• Marcello: disagio familiare, difficoltà estese, passività

Esercitazione

• Associare gli 8 profili agli 8 esiti

• Ricondurre i casi a una categoria diagnostica

I ragazzi a 20 anni

• Non finisce le medie e ha problemi di devianza• Finisce le medie e trova lavoro• Finisce le medie a fatica, fallisce alle Superiori, frequenta

con successo un Corso Professionale• Si arena alle superiori, con fortissima depressione e

incapacità di autonomia• Finisce a fatica le superiori, ma si realizza• Si laurea e diventa insegnante di scuola media• Si laurea e si dedica alla fotografia artistica• Dopo un processo per pedofilia subita ciondola attorno ad

attività di gruppi radicali

I profili

• Funzionamento cognitivo limite o DSA comprensione

• DDAI (ADHD)• RM lieve• Dnv (DSA visuospaziale)• dislessia• DSL con DAS successivo• Gifted con tratti DSA• DSA generalizzato con comorbidità

VL=1,85

Errori 8

1,6

2,1

2,6

3,1

3,9

4,44,6

2,1

33,3

3,8

4,2

4,9

5,3

1,1

1,5

1,92,2

2,6 2,6

1,3

0

1

2

3

4

5

2a el. 3a el. 4a el. 5a el. 1a med. 2a med. 3a med.

classe

sill

/sec

A

A

A A

Si può fare qualcosa per i problemi dell’apprendimento (es. dislessia)?

• Ci sono molte posizioni a riguardo, alcune eccessivamente ottimistiche, alcune eccessivamente pessimistiche

• Occorre comunque sfatare quattro idee:• 1) che una predisposizione biologica non è plasmabile• 2) che un requisito per la diagnosi di dislessia sia la non-

modificabilità• 3) che dislessia e normalità siano condizioni separate• 4) che il progresso si misuri solo sul parametro specifico

• In realtà la distribuzione è asimmetrica..

• Ma comunque non esiste soluzione di continuità fra normalità e patologia e, in tutto il mondo, si tende a parlare di disturbo specifico di lettura (dislessia) in base alla posizione occupata nel continuum

• Questo ha implicazioni per la riflessione sulla recuperabilità del DSA..

• Ma come si può intervenire? Si può intervenire con diverse modalità e focalizzazioni

Approcci nel trattamento

• Didattico

• Comportamentale

• Cognitivo-neuropsicologico

• Metacognitivo

• Motivazionale

• Le basi biologiche

L’approccio neurocostruttivista

L’approccio “neurocostruttivista” allo sviluppo normale e patologico (per una rassegna si vedano Karmiloff-Smith 1998; Ansari e Karmiloff-Smith, 2002; Scerif e Karmiloff-Smith, 2005) riconosce pienamente il ruolo dei vincoli biologici innati (fattori genetici), ma – diversamente dagli innatisti – considera questi vincoli meno forti e meno dominio-specifici, distanti e distinti dalle funzioni neurocognitive di ordine superiore. Considerando il protratto periodo di sviluppo post-natale necessario alla formazione delle funzioni dominio-specifiche della neocorteccia, si ritiene che è il processo di sviluppo stesso a giocare un

ruolo cruciale nel determinare il risultato finale.

Innatismo e esperienza

• Diversamente dagli empiristi, i neurocostruttivisti riconoscono il ruolo di specifici fattori innati (e.g., fattori genetici), ma, diversamente dai classici approcci neuropsicologici, assumono che questi abbiano inizialmente un effetto ampio e diffuso (dominio-rilevanti), diventando dominio-specifici con i processi di sviluppo e con le specifiche interazioni ambientali. In questa prospettiva, i moduli sono considerati il risultato finale di processi evolutivi di “modularizzazione”. Un’importante conclusione a cui conduce l’approccio neurocostruttivista applicato alla neuropsicologia evolutiva è che i DSA non sono così specifici

Possible Locations of Genes That InfluenceRD, ADHD, or both RD and ADHD

RD

R+A

R+A

RD

RD

RDRD

RD

R+A

RD

AD R+A

AD

AD

AD

R+A R+A

AD

R+A

R+A

RD

RD RDR+A

AD

MeasuresLatent Variable Measures Used to Predict Latent Variable_____________________________________________________________________________Reading Ability Time limited word recognition task, PIAT Reading Recognition,

& PIAT Spelling

Inattention Symptoms Mother, Father, Teacher, & Examiner Ratings

Hyperactive/Impulsive Symptoms Mother, Father, Teacher, & Examiner Ratings

PA Phoneme Deletion (% correct, blocks 1 & 2), Pig Latin test, & the Lindamood Auditory Conceptualization task

VR Information, Similarities, Vocabulary, & Comprehension fromthe WISC-R

WM Nonword Repetition, Digit Span (Forward & Backward), Sentence Span & Counting Span

Inhibition Gordon Diagnostic System commission errors (Vigilance & Distractibility), & Stop Signal Reaction Time from the Stop Task

PS WISC-R Coding, WISC-III Symbol Search, Colorado Perceptual Speed Task,Identical Pictures, Trailmaking Test, Rapid Automatized Naming Task (Colors, Numbers, Letters, & Pictures) & Stroop Task (Word Naming & Color Naming)

_____________________________________________________________________________________Note. For ADHD, mean severity ratings from each rater were used as the indicators. This strategy allows for more variance than the more typical strategy of defining ADHD using symptom counts.

Note. Errors from the same instrument (e.g., WISC Coding and Symbol Search) were allowed to correlate in both measurement models.

ResultsMeasurement Model The best fitting measurement model was one which created separate latent variables for the continuous symptoms of inattention and symptoms of hyperactivity/impulsivity (χ2 /df= 2.303, CFI= 0.986, RMSEA=0.045). The measurement model for the latent variables of the the cognitive constructs was also a good fitting model (χ2 /df= 3.187, CFI= 0.915, RMSEA=0.059). Full SEM Model The full SEM model was also a good fit (χ2 /df= 2.63, CFI= 0.918, RMSEA=0.05

PA

VR

WM

PS

Inhibition

Reading

Ability

Symptoms off

Inattention

Symptoms

of Hyperactivity/ Impulsivity

0.33**

0.28**

0.59*

-0.28*

0.46*

0.44**

Processi cognitivi implicati nei DSA

Fonte: Cornoldi, 2007