certificat d’etudes cliniques speciales mention...

ACADEMIE DE PARIS

UNIVERSITE PARIS VII

MEMOIRE

pour le

CERTIFICAT D’ETUDES CLINIQUES SPECIALES

MENTION ORTHODONTIE

Par Marianne TAIEB

INVISALIGN : UNE TECHNIQUE D’AVENIR ?

Directeur de mémoire : Monsieur le Dr Jean-Paul FORESTIER

Nous exprimons nos plus vifs remerciements et notre sincère reconnaissance pour l’aide

apportée à la réalisation de ce travail

A Monsieur le Docteur FORESTIER

En le remerciant d’avoir accepté de diriger ce mémoire, pour ses conseils et son aide.

A Monsieur le Docteur BOUCHEZ

Qu’il trouve ici l’expression de mes vifs remerciements pour m’avoir si gentiment permis

d’utiliser sa documentation concernant ses cas cliniques.

A Monsieur le Docteur ROLLET

En remerciement pour ses précieux cas cliniques, son expérience et pour m’avoir aidé à

concrétiser la réalisation de ce travail.

A Monsieur le Docteur BERGEYRON

En remerciement pour m’avoir si gentiment adressé sa documentation sur le sujet.

1

I. INTRODUCTION……………………………………………………….…1 I. 1 Rappels historiques……………………………………………………………..2 I. 1 .1 Positionneur de Kesling (1945)……………………………………...2 I. 1.2 Gouttières invisibles de Nahoum (1964)……………………………...3 I. 1.3 Evolution de ces gouttières (Ponitz, Mac Namara, Amoric)………...5 I. 1.4 Sheridan et le système Essix (1990)…………………………………..5 I. 2 Buts du travail…………………………………………………………………..11 II. MATERIEL ET METHODE………………………………….……………….....11 II. 1 Matériel…………………………………………………………....…………..11 II. 2 Méthode……………………………………………………………….……….11

II. 2. 1. Les praticiens ayant participé………………………………...…..11 II. 2. 2. Les indications………………………………………...……...……12 II. 2. 3. Principes et méthode d’utilisation…………………………..……14

II. 2. 3.1 Principes généraux………………………………..…….14 II. 2.3.2 Méthode d’utilisation…………………….……………...16

II. 2.3.2.1. Collection de documents de qualité pour l’élaboration du dossier orthodontique…………………………..…………...16 II. 2.3.2.2. Planification interactive du traitement avec AlignTechnology…………………………………………......17

II. 2. 4. Méthode d’évaluation du système……………………………..….20

III. RESULTATS : etude descriptive des cas………………………....…….21 IV. DISCUSSION…………………………………………………..………....63

IV.1 Critiques du travail………………………………….…………………….….63 IV.2 A propos des cas présentés : comparaison avec les données de la littérature….….63 IV.3. Réussite du traitement avec Invisalign et outils spécifiques………………..66 IV.3. 1. L’importance du clin-check et son contrôle…………………………..67 IV.3. 2. La maîtrise des accessoires………………….…………………………69

IV.3.2.1. Les taquets ou attachements………………………………….…..69 IV.3.2.2. Le stripping……………………………………………….…..…..70

IV.4. Possibilités et avantages de la technique, limites et inconvénients……..….72 IV.4.1. Avantages sur les techniques conventionnelles…………………….…..72 IV.4.2. Inconvénients et limites……………………………………………….…72 IV.5. Résultats du questionnaire …………………………………………………..74 IV.6. Invisalign et internet……………………………………………………..….75

V. CONCLUSION……………………………………………………....….…76

2

Invisalign : une technique d’avenir ?

I. INTRODUCTION

Introduite aux Etats-Unis en 1997 puis en France en 2000, la technique Invisalign se

présente comme une alternative esthétique au multi-attache (vestibulaire céramique et plus

encore lingual) et s’inscrit dans le développement de l’orthodontie de l’adulte1. Invisalign

s’inspire des travaux de Kesling (1945) jusqu’à Sheridan (à partir de 1993 et jusqu’à

aujourd’hui) en utilisant les outils technologiques récents : logiciel informatique performant,

procédés de stéréolithographie, transmission des données au praticien via internet. La

particularité majeure consiste dans le fait de fournir au praticien à partir des documents

classiques du bilan orthodontique et du plan de traitement enregistrés, l’ensemble des

gouttières destinées à traiter le patient (de même qu’en orthodontie linguale, le laboratoire de

D. Wiechmann livre, avec Incognito la séquence entière d’arcs qui permettra de traiter la

malocclusion du patient).

Critiquée d’emblée par de nombreux praticiens, louée par d’autres qu’elle a rapidement

convaincus, cette technique continue de susciter des avis très partagés et parfois extrêmement

négatifs2. Ellis déplore en effet ce désir creé aux Etats-Unis par cette entreprise : « obtenir

rapidement des dents facilement alignées, en niant la difficulté d’y parvenir en même temps

que l’importance d’une occlusion satisfaisante ».

Peu nombreux sont les articles de la littérature consacrés à cette technique récente : aucun

article dans les revues françaises de référence spécialisées et seulement 34 articles référencés

dans la base de données Pubmed.

3

I. 1 Rappels historiques

Le système Invisalign est une adaptation moderne des systèmes décrits depuis le milieu du

20ème siècle : il paraît donc indispensable de décrire rapidement les appareils et les

« philosophies » qui ont mené à sa création.

I. 1 .1 Positionneur de Kesling (1945)3

Le déplacement dentaire sans l’utilisation de bagues-brackets-fils a été décrit en 1945 par

Kesling qui relate son expérience d’ « appareil souple » pour déplacer les dents ; fondé sur

la technique de set-up où les dents sont repositionnées sur le modèle (après les avoir coupées

individuellement), les gouttières sont alors fabriquées (ainsi les dents tendent à rejoindre la

position du set-up).

Set-up et positionneur (Kesling, 1945)

Principe : Kesling décrit son appareil (en gomme d’ébonite4 )comme étant né d’un désir de

créer un appareil simple qui guiderait l’ensemble des dents « sans contrainte » jusqu’à leur

meilleure position possible sans interférence avec des bagues et des fils ; l’appareil serait

efficace sous l’action des forces fonctionnelles qui produiraient la forme d’arcade adaptée au

type facial et permettraient d’atteindre une harmonie entre les caractéristiques faciales et

l’arrangement des dents entre elles. Il servirait également de contention pour conserver

l’ensemble des bénéfices obtenus et cités précédemment.

Quand ? Kesling décrit son appareil comme étant le plus pratique d’utilisation après

réalisation d’une première phase classique en multi-attache.

Lorsque le traitement avec le positionneur souple démarre, la forme d’arcade peut ne pas être

idéale, il peut persister de petits espaces, de la supraclusion, les relations mésio/distales et

vestibulo/linguales des dents maxillaires et mandibulaires peuvent ne pas être idéales.

4

Comment ? A cette étape, bagues et fils sont déposés et des empreintes sont prises. A partir

d’elles deux jeux de modèles sont coulés en plâtre dûr : l’un servira à réaliser le set-up et

l’autre sert de contrôle. Les modèles du set-up sont montés sur articulateur et l’occlusion est

ouverte jusqu’à obtention de la position de repos physiologique. Le positionneur , monobloc

en élastomère, est en effet conçu pour remplir complètement l’espace libre entre les arcades

supérieure et inférieure ainsi que les surfaces vestibulaires et linguales des dents. Grâce à la

souplesse du matériau, un « étirement » est possible et son élasticité influence chaque dent

vers la position idéale du set-up. La forme d’arcade peut être modifiée, de faibles rotations

peuvent être corrigées et l’axe des dents peut être influencé.

Modèles avant et après positionneur (Kesling)

D’après Kesling, le positionneur, placé lorsque les principaux déplacements ont déjà été

effectués, profite de la « maléabilité » parodontale obtenue : « les dents sont encore instables

et répondent favorablement à des forces douces appliquées ». Par exemple, dans les cas de

classe II1 avec extraction des premières prémolaires supérieures, l’axe des incisives

maxillaires en fin de traitement est souvent linguo-versé : avec l’élasto-positionneur, Kesling

exagère sur le set-up l’inclinaison corono-vestibulaire de ces incisives.

Enfin, il précise que si l’on désire effectuer davantage de déplacements avec le positonneur, il

suffit de réaliser une série d’appareils, au fur et à mesure de l’évolution du traitement et de

l’achèvement de l’étape précédente : plusieurs sets-up devront être réalisés.

I. 1.2 Gouttières invisibles de Nahoum (1964)5

Principe Il présente déjà des gouttières thermoformées fabriquées à partir d’appareils

« aspirants » et adaptables dans différents domaines : parodontal, chirurgical, orthodontique.

Les appareils sont fabriqués dans de nombreux plastiques thermiques (acétate, butyrate,

polyéthylène, styrène ou vinyl). L’épaisseur varie de .010 à .040 inches (.040inches=1mm).

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Les caractéristiques du matériel choisi dépend de la durée d’utilisation prévue pour la

gouttière, de l’épaisseur et de l’objectif de l’appareil.

D’après Butzko et Stratton pour Nahoum : le procédé de thermoformage par aspiration

Quand ? Au niveau parodontal, la gouttière est utilisée comme attelle, pour limiter la

mobilité de dents parodontalement faibles. Elle peut être portée le long du traitement

parodontal jusqu’à ce que l’attelle définitive soit posée.

Dans le domaine chirurgical, la gouttière peut servir de protection pour tenir un « pack »

chirurgical mis en place après une chirurgie et servir à limiter l’hémorragie.

En dentisterie restauratrice, la gouttière sert de « moule » pour fabriquer des couronnes ou des

bridges provisoires.

Dèjà, Nahoum s’intéresse aux deux intérêts orthodontiques de l’appareil : contention de fin de

traitement ou déplacement dentaire pour

- la fermeture d’espaces antérieurs

- la correction de rotations mineures

Pour cela, la technique classique de set-up est utilisée, la gouttière est réalisée sur le modèle

modifié et la correction est obtenue comme un résultat de la pression exercée sur les dents.

Ceci est possible grâce à l’élasticité du plastique mais selon Nahoum, ce type d’appareil est

efficace pour la contraction et pas l’expansion : il cite par exemple l’utilisation de son

système pour la correction d’un inversé d’occlusion incisif mettant en cause une vestibulo-

version de l’incisive inférieure : après le stripping de cette dent, la gouttière mandibulaire

permet la linguo-version de cette dent et la correction de l’inversé d’occlusion.

Mais si la correction à réaliser est trop importante pour être réalisée en une étape, elle doit

être étalée sur plusieurs étapes progressives. Ainsi, plusieurs appareils peuvent être fabriqués

à partir du modèle en plâtre modifié.

6

Une fois que les dents sont alignées, la dernière gouttière peut être utilisée comme contention.

Selon Nahoum, les corrections établies par ce type d’appareil sont classiquement limitées aux

six dents antérieures.

L’auteur décrit également le recours à ce type d’appareil comme :

- « suppresseur d’habitudes déformantes » : succion du pouce, interposition linguale. Dans ce

cas, la gouttière est fabriquée sur la surface vestibulaire des dents en occlusion (sur les

modèles en plâtre).

- support possible de force extra-orale pour un recul en masse ou d’élastiques inter-

maxillaires.

I. 1.3 Evolution de ces gouttières (Ponitz, Mac Namara, Amoric)6,7

Aux Etats-Unis encore, en 1985, Mac Namara reprend l’idée de Ponitz qui en 1971 décrit le

procédé de thermoformage et ses applications, en mentionnant que ce procédé innovant, très

utilisé dans les cabinets américains, bénéficie à contrario de très peu de publications.

Mac Namara considère que la contention invisible de Ponitz peut être utilisée :

-soit à la fin du traitement orthodontique

-soit comme une contention transitionnelle entre certaines étapes du traitement

-soit pour des finitions : en effet, des déplacements de faible ampleur peuvent être réalisés, à

partir de la réalisation d’un set-up (un minimum de dents doivent être déplacées et pas les

molaires). Au thermoformage par aspiration de Ponitz, Mac Namara préfère le système

Biostar (pression et pas aspiration).

L’auteur précise bien que si le déplacement effectué sur le set-up est trop important ou si plus

d’une dent par quadrant est mobilisée, la gouttière sera inefficace.

En France, Amoric présente au milieu des années 1980 de nombreuses applications du

thermoformage : monoblocs, propulseurs de Herbst, disjoncteur, gouttières de finition…

I. 1.4 Sheridan et le système Essix (1990)8,9

Dans les années 90, Sheridan développe le système Essix : des gouttières sont fabriquées

à partir de modèles en plâtre modifiés avec des « divots » qui créent une force pour pousser

une dent en particulier et des « fenêtres » qui créent des espaces pour que la dent s’y déplace.

7

Ce type d’appareil peut être efficace pour corriger de légers encombrements mais les

mouvements sont relativement limités (2-3 mm).

Procédé : après la prise d’empreinte au silicone (maximum d’information enregistré), les

modèles sont coulés puis les gouttières sont fabriquées avec le système Biostar. Les

gouttières Essix (.075 mm) sont en copolyester (propriétés de rigidité, transparence,

résistance à l’abrasion supérieures à celles des feuilles d’acryliques). Pendant le

thermoformage, l’épaisseur du plastique est réduit de .030’’ à .015’’.

Lorsqu’il décrit le système Essix en 1993, Sheridan n’utilise encore ses gouttières qu’à des

fins de contention ou au mieux les déplacements dentaires qu’il réalise avec ses gouttières

sont « mineurs ».

Selon lui, la plaque de Hawley, datant de 1920, était à l’origine utilisée pour le déplacement

dentaire et non pour la contention. Les composants de la contention- un point de contact entre

le bandeau vestibulaire et la face vestibulaire des dents d’une part et une masse de résine

entourant approximativement la surface cervicale linguale d’autre part- sont selon lui,

insuffisants.

Il observe avec le système Essix une stabilité des dents antérieures, une durabilité des

gouttières malgré leur faible épaisseur et leur faible encombrement en bouche, un faible coût

et une grande facilité de fabrication.

Aujourd’hui, les deux applications des gouttières sont la contention et le déplacement

dentaire.

Les systèmes de déplacement sont Invisalign et le système Essix.

Dans le premier, le laboratoire fournit au praticien d’emblée la série de gouttière

réalisant de A à Z l’ensemble des déplacements ; dans le second, le clinicien réalise au

fur et à mesure du traitement la gouttière adaptée à la situation (de même qu’en

technique multi-attache, le praticien modifie des paramètres de l’appareil tout au long

du traitement).

Quand ? Comme dit précédemment, l’indication première étant la correction

d’encombrements, de l’espace devra être crée pour l’alignement :

-soit à l’intérieur de la gouttière (création de fenêtres, application de matériau créant de la

place, sur le modèle de travail avant thermoformage),

-soit intra-arcade grâce à la réduction inter-proximale.

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Sheridan considère que les deux systèmes (Essix et Invisalign) ne sont pas les traitements

de choix pour les enfants et les adolescents qui seront mieux traités en technique

conventionnelle.

•Le système Essix

Le système est centré sur le clinicien, modifiant en permanence l’appareil, réalisant les

corrections de cours de traitement pour réaliser les objectifs de traitement.

Contrairement au système Invisalign, le système Essix n’implique la fabrication que d’un

ou deux appareils que l’on peut de surcroît fabriquer au cabinet.

Le déplacement dentaire est possible dans tous les sens de l’espace (Sheridan).

Sheridan distingue la place que l’on peut créer au sein de l’appareil (grâce à des adaptations),

de celle à créer à l’intérieur de l’arcade.

Pour créer de la place intra-arcade, le praticien a le choix entre l’expansion, les extractions ou

la Réduction InterProximale (RIP).

Selon Sheridan, les extractions ne représentent pas l’option de choix avec les gouttières :

difficulté de redresser les axes, de fermer les espaces après résolution de l’encombrement

caractérisent ces systèmes.

L’expansion, avec les gouttières, est possible mais la coordination des arcades deviennent

difficiles ; de plus la demande adulte consiste souvent en la résolution d’un encombrement or

si le choix se porte sur l’expansion, l’occlusion devient alors difficile à régler.

Ainsi, Sheridan fait de la RIP la solution de choix pour la création de place.

Aux bandes à stripper (laborieuses) et aux disques (dangereux), il préfère les fraises fines sur

turbine (d’ailleurs également recommandées par Invisalign).

Plusieurs études indiquent que cet « Air Rotor Stripping » n’induit pas de réponse

pathologique des tissus durs et mous. La recommandation « conservatrice » serait de ne pas

stripper plus de 0,75 mm d’émail interproximal des points de contact antérieurs et pas plus de

1mm par point de contact postérieur (0,5 mm par surface proximale).

Comment ?

•Induire un déplacement dentaire avec Essix

A la technique multi-attache dans laquelle la force s’applique obligatoirement dans la gorge

du bracket, Sheridan préfère et profite de la possibilité d’appliquer la force sur n’importe

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quelle zone de la surface dentaire. C’est d’ailleurs cela qui déterminera le type de

déplacement.

Par exemple, une force appliquée incisalement provoquera une version supérieure à celle

qu’induira une force appliquée plus en gingival (qui aura tendance à provoquer un

déplacement plus en masse de la dent).

Il existe deux systèmes de création de force utilisés :

- avec les pinces de Hilliard (« Hilliard thermopliers »), qui altèrent l’appareil en créant

des « boutons » thermoformés dans la gouttière.

- Le second par création de butées sur la dent, par ajout de composite sur la dent : il

n’implique pas une altération de l’appareil.

Ces deux systèmes peuvent être utilisés indépendamment ou conjointement.

Les déplacements que l’on peut réaliser :

- Version : par projection dans le plastique ou apposition de composite (système 1 ou 2)

sur la dent du côté d’où la dent doit être éloignée. D’autre part une fenêtre doit être

découpée dans la gouttière du côté où la dent doit être versée.

- Déplacement en latéralité : sur le modèle de travail, le clinicien place du matériau

(Triad Gel light cured gel) du côté de la dent où le déplacement latéral doit être

accompli. S’il existe un manque de place du côté où on déplace, du stripping peut être

réalisé après réalisation de la gouttière.

- Torque : réalisé en créant une projection (par la pince de Hilliard ou par apposition de

composite sur la dent), simultanément en vestibulaire et en lingual de la dent cible.

Intérêt par rapport à un bracket, la distance entre les deux points d’application n’est pas

limitée aux dimensions d’un bracket.

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Le couple à l’origine du torque déplace (ici) le bord incisif lingualement et la racine vestibulairement

(Sheridan)

Si on ne désire réaliser qu’un déplacement radiculaire, on recouvre de 2 mm le bord

incisif.

- Rotation : Elle se réalise par l’action de forces appliquées sur des surfaces

diagonalement opposées et en plaçant du matériau de dégagement sur les faces

appropriées sur le modèle de travail.

Des rotations mono-marginales peuvent également être réalisées en bloquant la surface

correctement positionnée par l’absence de matériau de dégagement.

- Egression : la gouttière constitue un ancrage pour les élastiques. Après thermoformage,

une large fenêtre est découpée pour accueillir la dent à égresser et permettre le collage

d’un bouton sur la face vestibulaire de la dent.

A partir d’attachements découpés dans la gouttière ou fabriqués grâce aux pinces de

Hilliard, les élastiques sont positionnés et changés tous les jours.

L’espace correspondant à la dent à égresser est coupé dans la gouttière et un bouton en composite est collé sur la

surface amélaire de la dent en question. Puis l’élastique s’accroche sur des ailettes rétentives sur la gouttière d’une

part et sur la dent cible d’autre part (Sheridan). - Ingression : Pour Sheridan, l’utilisation d’une gouttière dans une première phase de

traitement permet de toute façon de diminuer la difficulté du cas et donc de faciliter

l’étape d’ingression en multi-attache.

11

Une gouttière est fabriquée avec des extensions gingivales en vestibulaire et lingual pour

donner un support aux attachements pour les élastiques. Alors, le praticien a le choix entre

découper des rétentions dans le plastique ou coller des boutons. Ensuite, le

positionnement de l’élastique se réalisera de vestibulaire en lingual, sur la face occlusale

de la dent, en retournant l’élastique sur lui-même pour faire apparaître un « X ».

Le mécanisme de l’ingression et la configuration en « X » de l’élastique (Sheridan)

- Correction des classes II et III : sur des gouttières englobant totalement l’arcade, un

bracket ou un bouton composite est collé sur chaque dent supportant l’élastique.

Port d’élastiques de classe III (Sheridan)

- Fermeture d’un diastème : une gouttière totale est fabriquée puis découpée à l’endroit

du diastème, puis des élastiques sont accrochés entre les blocs.

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Un appareil Essix canine à canine est découpé en son milieu et un élastique tend à rapprocher les deux

parties (Sheridan) Conclusion

Si Invisalign est incontestablement un système original, il trouve cependant son origine

dans des procédés anciens, développés aux Etats-Unis au milieu du 20ème siècle , puis

améliorés et modifiés grâce à de nouvelles technologies.

I. 2 Buts du travail

Après la description du matériel (gouttières Invisalign) et du procédé d’utilisation, la

méthode du travail proposé sera présentée (questionnaire envoyé à un échantillon de 30

praticiens et collection de documents pour l’étude de cas) puis les résultats de l’étude de cas

énoncés.

Enfin, la discussion fera le point sur la qualité des traitements en fonction de l’anomalie de

départ (en tenant compte des limites intrinsèques à l’étude), les possibilités et limites de la

technique, l’intérêt croissant qu’elle suscite dans la population adulte orthodontique si

flagrante dans les forums internet…

II. MATERIEL ET METHODE

II 1 Matériel

Les gouttières Invisalign (matériau : polyuréthane) sont décrites ci-après.

II 2 Méthode

II 2. 1. Les praticiens ayant participé

13

Un questionnaire concernant la pratique ou non de cette technique a été envoyé à 30

praticiens de Paris et sa région. Il s’agissait d’évaluer la présence de ce système dans les

cabinets contactés, et plus encore le degré de satisfaction des praticiens utilisateurs

concernant différents points (qualité des résultats, temps au fauteuil, temps de traitement…)

et le type de malocclusion de prédilection traité avec cette technique.

Enfin, certains praticiens ont accepté de fournir un ou plusieurs dossiers correspondant aux

cas à étudier.

II 2. 2. Les indications10

Telle qu’elle se présente aujourd’hui, Invisalign est une technique innovante et intéressante

pour le traitement de certains cas ciblés, mais elle présente des limites indéniables, la

complexité des cas augmentant.

Invisalign convient particulièrement aux traitements de cas simples, avec encombrements

mineurs à modérés11 et/ou supraclusion traités sans extraction, ce qui correspond à la plupart

des cas présentés ici.

Selon Clements11, les cas avec déviations des milieux et surplomb augmenté présentent plus

de difficulté.

Les traitements avec extraction, en Invisalign, présentaient au départ la difficulté majeure du

maintien d’axe pendant la fermeture de l’espace d’extraction. Aujourd’hui, grâce aux

attachements, le contrôle des rotations et de la version est meilleur (Bouchez).

En terme d’âge, les praticiens relatent le fait que de plus en plus d’adolescents sont traités

avec Invisalign, ce qui s’observe en effet dans l’échantillon de cas présentés, avec une

motivation qui semble bonne lorsque les règles ont été clairement énoncées au départ et

acceptées par le patient (Bouchez).

•Les cas les plus classiquement traités avec Invisalign (cas « novice » pour Invisalign):

-des encombrements mineurs à modérés (1-5 mm), traités par de l’expansion latérale et/ou

antéro-postérieure, par du stripping ou par extraction d’une incisive inférieure.

-la fermeture de diastèmes (1-5 mm).

… correspondent aux cas présentés ici.

14

-selon Invisalign, dans le sens transversal, une expansion transversale de moins de 2 mm est

aussi considérée comme simple à réaliser et dans le sens vertical une ingression antérieure de

moins de 2 mm.

-selon Invisalign encore, des rotations : incisive ≤30°, canine ≤30°, postérieure ≤15°

-selon Invisalign enfin, un décalage des milieux ≤2mm

•D’autres aspects sont plus difficiles à gérer (cas « intermédiaires » selon Invisalign) :

-les encombrements ou les diastèmes compris entre 6 et 8 mm

-les classes II bout à bout

-la distalisation molaire inférieure à 2 mm

-les rotations incisives ≤45°

•Enfin les cas les plus complexes seraient:

-les encombrements ou les diastèmes supérieurs à 8 mm

-les décalages squelettiques antéro-postérieurs accompagnant les décalages dentaires, de

plus de 2 mm (par rapport aux normes de classe I de Ballard).

-les supraclusions sévères (supérieures à 3 mm par arcade, type Classe II2) : elles seront

levées par ingression des incisives et vestibulo-version.

-les rotations importantes (plus de 30° pour les canines et dents postérieures ; plus de 45° en

antérieur)

Remarque : → la difficulté pourra être contournée en corrigeant la rotation par un

multi-attache localisé (à l’aide de sectionnels latéraux) avant le début du traitement

(ou en fin).

-les béances (antérieure et postérieure) : au maximum on réalisera 0.5 mm à 1 mm

d’égression sur les dents antérieures (source Invisalign)

-les versions sévères (de plus de 45°)

Et Invisalign ajoute, les distalisations molaires de plus de 2 mm, l’expansion maxillaire

supérieure à 3 mm

D’autre part :

-les dents présentant des couronnes courtes

-les arcades incomplètes avec nombreuses dents absentes

15

Aujourd’hui, quelques praticiens experts tentent d’élargir les possibilités de la technique à des

cas plus complexes : désinclusions et aux cas chirurgicaux.

En 2005 dans le Journal of Clinical Orthodontics12, Robert L. Boyd (l’un des plus grands

experts américains de la technique) présente deux cas chirurgicaux traités avec Invisalign

(alignement-durée : 27 et 28 mois) puis multi-attache (7 mois).

Les contre-indications à ce port d’un appareil amovible sont

-un articulé croisé important

-un décalage de plus de 2 mm entre Relation Centrée et position d’Intercuspidation Maximale

-une pathologie de l’A.T.M incontrôlée

-les maladies parodontales avancées non contrôlées

-les résorptions radiculaires

-la phase de denture mixte

-l’absence de toutes les dents postérieures

II 2. 3. Principes et méthode d’utilisation

II. 2. 3.1 Principes généraux

Comme l’historique le montre, Invisalign n’est pas un concept « nouveau » : Sheridan et

Sheridan et al font un rapport sur les techniques de RIP (Réduction Interproximale) et

d’alignement dentaire en utilisant la technique Essix.

Invisalign est également fondé sur le set-up de Kesling : les dents sont « repositionnées »

après les avoir découpées individuellement sur le modèle, puis le ou les appareils sont

fabriqués pour que les dents se déplacent jusqu’à la position du set-up.

L’inconvénient de ces techniques est que presque tous les déplacements dentaires nécessitent

la fabrication de plusieurs set-ups et ceci implique donc la prise de nouvelles empreintes à

presque chaque visite, inconfortables pour le patient et impliquant du temps et du travail pour

le praticien.

⇒ Invisalign, utilisant des techniques modernes de scanner et de traitement

informatique de l’image, en livrant d’emblée la série de gouttières qui permettra le

traitement du patient de A à Z, s’adapte à une pratique quotidienne où le temps de

travail au fauteuil et au laboratoire est optimisé.

16

L’aspect révolutionnaire de cette technique consiste dans le fait de scanner puis de rendre une

image de haute précision à partir d’empreintes précises. A partir d’elles, les dents

apparaissent à l’écran, comme un modèle en trois dimensions, que l’on peut manipuler et

corriger « virtuellement » grâce au plan de traitement décidé et développé par l’orthodontiste

praticien et traduit par Invisalign et ses opérateurs grâce à son logiciel.

Le praticien peut, grâce à une connection Internet, visualiser les modèles virtuels depuis la

malocclusion jusqu’à la correction, déplacement par déplacement, au sein du Clin-check.

Gouttière après gouttière, les étapes du traitement peuvent être revues et corrigées avant que

le plan de traitement via le clin-check soit validé définitivement par le praticien.

Cependant, alors que le nombre de patients traités avec Invisalign est conséquent (plus de

250 000 patients selon Boyd, à travers le monde, en 2005), la plus grande partie de la

recherche et du développement de la technique a lieu au sein de quelques départements

orthodontiques universitaires aux Etats-Unis (Université de Pacific, Université de Floride) et

grâce à quelques praticiens « experts » aux Etats-Unis et en Europe.

En dehors de quelques articles descriptifs et cliniques, aucune étude prospective ou

rétrospective n’a été réalisée et à l’évidence, fait défaut13.

Biomécanique

Les principes biomécaniques de cette technique consistent en une « décomposition » du

déplacement à effectuer : pour chaque dent à déplacer d’une position A à une position Z,

chaque gouttière représente une position B puis C et ainsi de suite jusqu’à la position finale Z

à atteindre et ceci pour tout type de déplacement : expansion latérale, vestibulo-version

incisive, rotation..

Aucun article ne traite à ce jour de ce sujet, en particulier sur la création de moments de

forces à l’origine d’un torque, par exemple.

D’autre part l’amplitude moyenne de déplacement par dent est de .025 mm par gouttière. Au

delà, et sans preuve ni étude à l’appui, Invisalign considère que le déplacement ne se

réalisera pas correctement.

Enfin, aucune étude ne relate de la quantité de force délivrée par dent au cours de ces

déplacements. En outre, une étude publiée en 2004 dans l’American Journal of Orthodontics

and Dentofacial Orthopedics14 met en évidence des modifications structurelles des gouttières

après exposition intra-orale : abrasion des pentes cuspidiennes, calcification localisée du

biofilm précipité aux sîtes de stagnation. Une augmentation de la dureté des gouttières au

17

niveau des segments vestibulaires a de plus été constatée. Celle ci pourrait avoir des

conséquences sur la force délivrée : pour les auteurs, cette information justifie des recherches

plus poussées. Cependant, Boyd en 2005 dans le Journal of Clinical Othodontics12 précise que

le matériau des gouttières utilisé à l’époque n’est désormais plus utilisé ..

II. 2.3.2 Méthode d’utilisation

Succinctement, il semble nécessaire de rappeler les étapes progressives qui mènent de la prise

d’empreinte à la pose de la première gouttière au cabinet.

II. 2.3.2.1. Collection de documents de qualité pour l’élaboration du dossier

orthodontique

Comme pour tout traitement, le praticien établit un dossier contenant photographies,

radiographies (panoramique et téléradiographie de profil), modèles d’étude.

En dehors des modèles d’étude, tous ces enregistrements sont envoyés en copie via internet

ou par courrier (mais ne seront pas retournés).

Mais l’élément fondamental du dossier consiste en l’envoi d’empreintes au silicone de haute

qualité.

• Prise d’empreintes et enregistrement de l’occlusion Après avoir fait réaliser un détartrage et les soins nécessaires, le praticien peut réaliser les

empreintes. Il utilise pour cela les porte-empreintes en plastique fournis par Invisalign.

Plusieurs techniques au polyvinyl siloxanes (P.V.S.) existent ; entre autres

-la prise d’empreintes en deux temps (wash-technique ») : on charge le porte-empreinte de

matériau lourd recouvert d’un film plastique. Après désinsertion, on retire délicatement le

film puis on élimine les éventuels excès de matériau.

On charge alors la pré-empreinte avec le matériau léger et on l’insère en bouche après l’avoir

séché.

Comme autre variante : sur un modèle en plâtre (obtenu à partir d’une simple empreinte

alginate), le praticien positionne le porte-empreinte chargé de putty : cette pré-empreinte

retravaillée (on ébarbe les collets, on crée des gouttières d’échappement pour le matériau

fluide) permet, en l’absence du patient, de « gagner » une étape.

-la prise d’empreinte en un temps : pendant que le light est appliqué en bouche par le

praticien à l’aide d’une seringue, le mélange de putty est réalisé par l’assistante.

18

•Critères de réussite de l’empreinte :

-Les marges gingivales et l’anatomie de toutes les surfaces apparaissent clairement.

-Le matériau lourd ne doit pas apparaître à travers le matériau léger.

-L’empreinte ne comporte aucune bulle ou manque

Exemple d’empreinte inexploitable : « tirage » dans la zone postérieure (Align)

N.B : si des problèmes parodontaux existent, les espaces inter-dentaires importants doivent

être comblés (par de la cire dentaire, par exemple) afin d’éviter un déchirement du matériau

d’empreinte lors de la désinsertion (Bouchez).

Matériaux disponibles : Optosil, Xantopren, Pentamix 2

•Enregistrement de l’occlusion :

Il se réalise également en P.V.S.

II. 2.3.2.1. Planification interactive du traitement avec Align Technology (source Align)

commencerun nouveau cas

12 jours

réception aux USA

2 4

notificationsi problème

12 jours

MODIFICATION

VALIDATION

3-5 jours

réceptiondes gouttières

19

•Transmission du dossier à Invisalign

Une partie du dossier est expédiée par courrier, l’autre, le plus couramment, par internet :

photos extra et intra-buccales, copie des radiographies (panoramique et téléradiographie de

profil).

Le praticien envoie également le formulaire de prescription et de diagnostic dans la boîte

d’envoi Invisalign. Il peut décider de traiter le patient avec des gouttières n’agissant que de

canine à canine (mais englobant l’ensemble des couronnes) ou complètes et actives sur

l’ensemble de l’arcade.

Ainsi, au travers de ce formulaire de diagnostic et de traitement, le praticien est amené à

visualiser le résultat final, il doit être sûr de ses objectifs, du plan de traitement choisi, car

une fois envoyé, les décisions importantes d’extraction, de stripping, de maintien de la classe

molaire…seront prises.

Cependant le clin-check pourra être revu et modifié s’il ne convient pas au praticien…

20

Environ 15 jours après la transmission du dossier, le clin-check est soumis à l’acceptation du

praticien.

•Traitement des empreintes par Invisalign

Les empreintes ne sont plus coulées en plâtre dentaire, mais scannées directement25 (« Computed

Tomography impression scanning »). Un ordinateur relié au scanner assemble alors les

informations scannées pour créer un modèle 3D.

-Traitement de l’image : logiciel Align Technology

Après que l’occlusion soit établie, le technicien Invisalign « virtuel » (V.O.T.) utilise le logiciel

« Treat » pour « couper » les modèles virtuels et séparer les dents, leur permettant de bouger

individuellement26. Une gencive virtuelle est placée le long de la ligne gingivale des couronnes

cliniques pour servir de limite pour la fabrication des gouttières.

Alors la prescription de l’orthodontiste est suivie : les dents sont positionnées en intra et inter-

arcade (grâce au logiciel de traitement de la compagnie). Une fois que le set-up final est décidé, les

différentes étapes du déplacement dentaire sont réalisées de manière à ce qu’il n’apparaisse aucune

interférence occlusale ou interproximale. La vitesse du déplacement est un critère décidé par la

firme (elle peut être précisée par le praticien). Un traitement type avec Invisalign nécessitera

environ 25 gouttières soit 50 semaines.

Le nombre d’étapes nécessaires dépend de la quantité et de la complexité du mouvement.

-Acceptation du clin-check par le praticien et fabrication des gouttières

L’orthodontiste peut modifier autant de fois qu’il le souhaite le clin-check en indiquant au

technicien Invisalign ce qui ne lui convient pas : résultat intra-interarcade, nombre de gouttières,

quantité de stripping…

Mais une fois validé, le praticien n’a plus la possibilité de changement : les gouttières sont alors

fabriquées pour que les déplacements détaillés au niveau informatique puissent être transférés

cliniquement sur le patient. Les images informatiques sont converties en modèles physiques par

l’utilisation d’un procédé appelé stéréolithographie. Il s’agit d’un procédé de prototypage rapide,

développé en 1986. Son principe repose sur la photopolymérisation d’une résine liquide : un laser

agit sur une résine photosensible et reconstitue la pièce à fabriquer par superpositions successives

de couches.

21

Ces différents modèles sont alors utilisés pour fabriquer les gouttières grâce à une machine

Biostar. Align a formulé un matériau breveté pour la fabrication des gouttières. Elles sont

coupées et gravées au laser avec les initiales du patient, le numéro du cas, le numéro de la gouttière

et l’arcade (supérieure ou inférieure). Elles sont alors désinfectées, packagées et envoyées au

praticien, environ 4 à 6 semaines après validation du clin-check.

Ainsi, entre la première consultation au cabinet et la pose du premier aligneur, il s’écoule environ 2

mois.

-Essai de la première gouttière au cabinet

… et éventuellement réduction interproximale si cela est indiqué par la charte de stripping délivrée

en même temps que les gouttières.

Les instructions de nettoyage et de port des gouttières (20h/24) sont expliquées à ce moment.

2-3 semaines plus tard, la majorité des praticiens souhaite recevoir le patient en contrôle, la

gouttière numéro 2 peut être mise en bouche et la gouttière numéro 3 peut être délivrée au patient

qui en fera usage 15 jours plus tard: dans son étude4,11, Bollen confirme bien que le rythme

d’activation (une fois toutes les 2 semaines) est le plus efficace. Puis le patient est vu 4 semaines

plus tard.

Remarque : lorsque la durée de port des gouttières supérieure et inférieure est différente, il est

préférable de commencer le traitement avec les deux gouttières car il arrive parfois que les

déplacements au sein de l’arcade traitée en premier entraîne des modifications de l’arcade opposée

et empêche l’insertion de la première gouttière et donc des suivantes.

II 2. 4. Méthode d’évaluation du système

Ce travail présente l’étude de 9 cas traités avec Invisalign, par 3 praticiens différents.

Elle a pour but d’apprécier les possibilités thérapeutiques, les limites de la technique et la

concordance avec les indications et les difficultés évoquées dans la littérature (cf discussion).

Elle se base sur l’analyse de cas pour lesquels le dossier devait obligatoirement être complet et

contenant :

-les photos extra et intra-buccales avant et après

-les radiographies panoramique et téléradiographie de profil avant et après.

Ainsi, l’analyse des résultats cliniques et radiologiques (analyse céphalométrique) permettent

d’évaluer plusieurs éléments :

-qualité des rapports intra-arcade, position des incisives supérieure et inférieure

22

-qualité des rapports inter-arcade

-intégrité radiculaire

-résultat esthétique…

D’autre part, les réponses au questionnaire adressé aux praticiens permettent d’évaluer, sur un

échantillon de 30 praticiens :

-la proportion d’utilisateurs de la technique et pour ceux qui ne pratiquent pas les raisons

principales de leur « refus »

-la satisfaction des praticiens Invisalign : temps au fauteuil, temps de traitement, nécessité de

finitions dans une autre technique (multi-attache, élasto-finisseur)…

III. RESULTATS :etude descriptive des cas

La majorité des praticiens rencontrés réserve à Invisalign le traitement de dysharmonies dento-

maxillaires en classe I traitées avec de l’expansion, du stripping et/ou l’extraction d’une incisive

mandibulaire. Cependant, certains praticiens plus experts de la technique» prennent l’initiative de

réaliser des traitements plus complexes : l’exemple du cas numéro 2 traité avec extraction de

quatre prémolaires pour résoudre une classe I DDM donne un résultat très satisfaisant, mais la

correction de décalages antéro-postérieur, vertical ou transversal semble plus délicate.

CAS 1

Rudolph E.

Jeune patient âgé de 16 ans en début de traitement.

Patient du Dr Bouchez

23

Au niveau exobuccal, il présente :

• de face

-un visage harmonieux, symétrique, équilibré, tendance face longue, avec des lèvres épaisses en

occlusion au repos.

• de profil

-le profil sous-nasal est convexe, l’angle naso-labial moyen, le menton bien placé dans le profil.

• le sourire

-il est large, laissant apparaître l’ensemble des couronnes des dents maxillaires de 16 à 26.

Au niveau endobuccal, il présente :

-une hygiène satisfaisante

-en intra-arcade, les malpositions sont mineures et limitées au secteur incisivo-canin, les formes

d’arcade sont relativement harmonieuses.

-en inter-arcade, sous réserve des informations fournies par les modèles d’étude (non

communiqués), on constate des rapports antéro-postérieurs de classe II d’Angle (2mm), des

rapports transversaux corrects et on note dans le sens vertical une légère supraclusion antérieure.

L’analyse céphalométrique révèle une classe I de Ballard sur un schéma mésofacial (voir ci-après).

24

Après avoir rempli le formulaire de diagnostic et de plan de traitement et l’avoir retourné à

Invisalign, le praticien reçoit un premier clin-check qu’il décide ou non de modifier après contrôle

des différents points vus précédemment (jusqu’à obtention d’un set-up virtuel qui lui convient et

qu’il décide de valider).

Le clin-check présente la vue désirée en 3 dimensions :

maxillaire seule (vue occlusale), mandibulaire seule (vue occlusale) ou bimaxillaire (vues

-antérieure/ postérieure

-latérale droite/ gauche

-surplomb antérieur (correspond à une vue des modèles en occlusion, regardé arcade maxillaire en

bas, permettant d’apprécier le surplomb)

-segment latéral droit (grossissement des rapports latéraux)/ gauche

-linguale gauche/droite/incisive

-distale molaire droite/gauche)

25

Bilan radiologique et analyse céphalométrique :

Invisalign propose 23 gouttières maxillaires et 19 gouttières mandibulaires pour réaliser le

traitement, sans stripping.

Etape par étape, le praticien doit contrôler le déroulé des gouttières et le rôle attribué à chacune. Si

un élément ne lui convient pas (absence d’un taquet sur une dent, forme du taquet, qualité des

rapports occlusaux…) il le précise et reçoit un nouveau clin-check.

Par exemple, le taquet initialement absent sur 33 est demandé par le praticien sur le second clin-

check pour aider à la dérotation de la dent.

26

Plusieurs outils existent pour apprécier les déplacements réalisés et leur amplitude : par exemple :

la « superposition » et la grille.

Ces outils permettent d’évaluer :

-si la quantité de vestibulo-version incisive proposée par Invisalign est en accord avec le support

parodontal (si l’encombrement est important, on pourra être amené à utiliser le stripping, ce qui

n’est pas le cas ici).

-si la quantité d’expansion latérale paraît réalisable et compatible avec la santé parodontale.

Fin de traitement (23 gouttières maxillaires, 19 mandibulaires)- 20 mois de traitement

27

Le clin-check présente comme résultat final :

Bilan radiologique de fin de traitement :

28

Analyse de Ricketts

MANDIBULE : Variation avec l’age NC à 15 ans

DC Patient

Fin de traitement

Dolicho Méso Brachy

1. Angle axe facial Aucune 90° 4° 87 87 X 2. Angle facial (+)1°/3ans 89° 3° 90 91 X 3. Angle mandibulaire (-)1°/3ans 24° 4° 24 24 X

4. Hauteur faciale inf. Aucune 47° 4° 41 40 X 5. Arc mandibulaire (+) 0,5°/an 29° 4° 40 37 X

MAXILLAIRE :

6. Convexité (-)1mm/ 3 ans

0 mm 2 mm +2 mm +1

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -1mm +2mm

Résultat :

La correction de l’encombrement est obtenue. On observe une vestibulo-version de l’incisive

inférieure associée à une diminution de la supraclusion. La classe I d’Angle est atteinte (sous réserve

d’une confirmation par l’étude des moulages).

Au niveau radiologique, on observe une intégrité des racines dentaires et leur relatif parallelisme.

7. Dist inc.inf/a-pog Aucune 1 mm 2 mm +3,5 +3,5

8. ANGLE INC.INF./A-POG

Aucune 22° 4° 24 +31

9. MOLAIRE SUP./PTV (+)1mm/an

Age + 9 mm

3 mm 24 +24

29

Superpositions structurales de Lautrou

SSUUPPEERRPPOOSSIITTIIOONNSS

GGEENNEERRAALLEE

••Rotations squelettiques : absence de rotation maxillaire et rotation totale mandibulaire postérieure ••Rotations matricielles: absence de rotation du plan palatin et abaissement parallèlement à lui-même du plan mandibulaire ••Profil : avancée modérée des lèvres supérieure et inférieure

LOCALES

MMAAXXIILLLLAAIIRREE ••PPaass ddee rroottaattiioonn dduu ppllaann ppaallaattiinn ••RRoottaattiioonn hhoorraaiirree mmiinneeuurree dduu ppllaann dd’’oocccclluussiioonn ••RReeccuull dduu ppooiinntt AA ••AAvvaannccééee dduu bboorrdd lliibbrree iinncciissiiff ssuuppéérriieeuurr eett rreeccuull ddee ssoonn aappeexx eett rreeccuull ddee llaa mmoollaaiirree ssuuppéérriieeuurree ((11mmmm)) MANDIBULAIRE ••RRoottaattiioonn aannttii--hhoorraaiirree dduu ppllaann mmaannddiibbuullaaiirree ••AAbbsseennccee ddee rreemmooddeellaaggee dduu ppooiinntt BB ••VVeessttiibbuulloo--vveerrssiioonn mmiinneeuurree ddee ll’’iinncciissiivvee iinnfféérriieeuurree eett aabbsseennccee ddee ddééppllaacceemmeenntt ddee llaa 66 iinnfféérriieeuurree

30

CAS 2

Benjamin H.

Patient âgé de 24 ans en début de traitement.

Au niveau exo-buccal, le patient présente un visage harmonieux, symétrique, équilibré, mais le profil

sous-nasal est rétrusif.

Au niveau endo-buccal, sous réserve des informations fournies par les modèles d’étude (non

communiqués), on constate une classe I DDM (avec vestibulo-position des canines maxillaires). Les

milieux inter-incisifs ne coïncident pas (données manquantes pour analyser les responsabilités

maxillaire et/ou mandibulaire).

L’analyse céphalométrique révèle des rapports de classe I de Ballard sur un schéma vertical

mésofacial (voir tracé et analyse céphalométriques).


31

Le traitement réalisé avec extraction de 4 premières prémolaires dure 22 mois et nécessite 28

gouttières mandibulaires et 42 maxillaires.

Fin de traitement

33

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement


7. Angle axe facial Aucune 90° 4° 91 91 X 8. Angle facial (+)1°/3ans 89° 3° 93 93 X 9. Angle mandibulaire (-)1°/3ans 24° 4° 22 20 X

10. Hauteur faciale inf.

Aucune 47° 4° 40 39 X

11. Arc mandibulaire

(+) 0,5°/an 29° 4° 40 40 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm 0 -1

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -5mm -6,5 mm

Résultat :

La correction de la DDM est obtenue. On observe un redressement de l’axe de l’incisive inférieure

associé à une linguo-version de l’incisive maxillaire. La classe I d’Angle est maintenue. Il persiste un

léger décalage des milieux inter-incisifs (en accord avec le clin-check). Les lèvres sont un peu plus en

retrait dans le profil.


CAS 3

Romain D.


Au niveau exobuccal, le visage est harmonieux, équilibré et symétrique. Le profil sous cutané est

convexe et les lèvres sont en occlusion au repos.

Sous réserve des informations fournies par les modèles d’étude (non communiqués), on constate au

niveau dentaire une classe I d’Angle avec présence de diastèmes à l’arcade maxillaire et léger

encombrement mandibulaire.

L’analyse céphalométrique révèle une classe I de Ballard sur un schéma mésofacial.

7. Dist inc.inf/a-pog Aucune 1 mm 2 mm 0 -2


Aucune 22° 4° 20 15


Age + 9 mm

3 mm 25 +25

34


35

Le traitement nécessite 13 gouttières maxillaires et 11 mandibulaires et dure 10 mois.

La correction de l’encombrement mandibulaire se réalise par du stripping (3,2 mm au total, voir

charte délivrée par Invisalign).

Fin de traitement

37

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement


13. Angle axe facial Aucune 90° 4° 87 88 X 14. Angle facial (+)1°/3ans 89° 3° 89 90 X 15. Angle

mandibulaire (-)1°/3ans 24° 4° 23 23 X


Aucune 47° 4° 39 40 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 45 45 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm 0 0

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm 0 mm -1mm

Résultat :

La correction de l’encombrement mandibulaire est obtenue ainsi que la fermeture des diastèmes

maxillaires (persistance d’un léger diastème canine/première prémolaire ?). On observe une légère

vestibulo-version de l’incisive inférieure. La classe I d’Angle est conservée.


CAS 4

Karima C.

Patiente âgée de 29 ans en début de traitement.

Au niveau exobuccal, le visage est harmonieux, symétrique, équilibré, le profil sous-nasal est

convexe.


communiqués), on constate une classe I DDM (classe II droite 2 mm ?) avec encombrement

maxillaire et mandibulaire modérés, une supraclusion et un décalage des milieux inter-incisifs.

L’analyse céphalométrique révèle une classe II de Ballard par rétromandibulie sur un schéma

vertical tendance dolichofacial (voir tracé et analyse céphalométriques).

7. Dist inc.inf/a-pog Aucune 1 mm 2 mm 0 0


Aucune 22° 4° 19 21


Age + 9 mm

3 mm 17 18

38

Patiente du Dr Bouchez

39

Le traitement nécessite 26 gouttières maxillaires et 8 mandibulaires et dure 13 mois.

La correction de l’encombrement se réalise par du stripping maxillaire et mandibulaire (2,3mm

au total au maxillaire, 0,4mm au total à la mandibule, voir charte).

40

Fin de traitement

41

Analyse de Ricketts MANDIBULE : Variation avec l’age NC à

15 ans

DC Patient

Fin de traitement


19. Angle axe facial Aucune 90° 4° 82 82,5 X 20. Angle facial (+)1°/3ans 89° 3° 82 84 X 21. Angle



Aucune 47° 4° 44 43 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 35 40 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm +5 +5

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -2mm -2,5 mm

Résultat :

La correction des encombrements maxillaire et mandibulaire est obtenue. Les milieux inter-incisifs

coïncident et la supraclusion est en partie levée. L’axe de l’incisive mandibulaire s’est redressé. La

classe I d’Angle est conservée à gauche et « semble » être obtenue à droite (absence des modèles).


CAS 5

Noelle A.


Au niveau exobuccal, le visage est harmonieux, symétrique, l’étage inférieur augmenté, le profil

sous-nasal est légèrement convexe.


communiqués), on constate une classe I DDM avec encombrement maxillaire et mandibulaire

modérés. Les restaurations prothétiques et soins conservateurs sont multiples.

L’analyse céphalométrique révèle une classe II de Ballard d’origine maxillaire et mandibulaire sur

un schéma vertical dolichofacial (voir tracé et analyse céphalométriques).

7. Dist inc.inf/a-pog Aucune 1 mm 2 mm +2 0


Aucune 22° 4° 22 18


Age + 9 mm

3 mm 17 16

42

Patiente du Dr Bouchez

43

Le traitement nécessite 7 gouttières maxillaires et 11 mandibulaires. Il dure 7 mois.

La correction de la DDM se réalise par stripping maxillaire (1,7mm au total) et mandibulaire

(1,6mm au total).

44

Fin de traitement

45

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement





Aucune 47° 4° 48 43 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 34 35 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm +5,5 +6

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -3mm -2 mm

Résultat :

La correction des encombrements maxillaire et mandibulaire est obtenue. L’axe de l’incisive

mandibulaire s’est redressé. On observe la présence de « triangles noirs » entre 31 et 41. La classe I

d’Angle est conservée.


7. Dist inc.inf/a-pog Aucune 1 mm 2 mm +2 +3


Aucune 22° 4° 26 +21


Age + 9 mm

3 mm 22 +22

46

CAS 6

Luc K.


Au niveau exobuccal, le visage est harmonieux, le menton légèrement dévié vers la droite,

équilibré, le profil sous-nasal est légèrement convexe.

Au niveau endo-buccal, on constate une classe I (tendance classe III) DDM avec encombrement

maxillaire et mandibulaire modérés.

L’analyse céphalométrique révèle une classe I tendance classe III de Ballard sur un schéma vertical

mésofacial (voir tracé et analyse céphalométriques).

Patient du Dr Rollet

47

Le traitement avec Invisalign comporte 22 gouttières maxillaires et 24 mandibulaires et dure 11

mois.

A l’arcade maxillaire, du stripping est réalisé et à l’arcade mandibulaire, 41 est extraite.

48

Fin Invisalign

49

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement





Aucune 47° 4° 42 43 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 34 35 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm -1 +1

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -2 mm -1 mm



Aucune 22° 4° 19 20


Age + 9 mm

3 mm 23 22

50

Résultat :

La correction des encombrements maxillaire et mandibulaire est réalisée mais on note une légère

différence de hauteur 11/21 et les occlusions vestibulaire et palatine peut être améliorée. L’axe de

l’incisive mandibulaire est quasi inchangé.

Au niveau radiologique, on observe une intégrité des racines dentaires et une convergence des

racines 31/42.

Le traitement se finit avec élastofinisseur :

51

CAS 7

Daisy P.



Au niveau exobuccal, le visage est relativement harmonieux, symétrique, équilibré, le profil sous-

nasal est rétrusif.

Au niveau endo-buccal, on constate une agénésie des incisives latérales maxillaires et une

occlusion molaire de classe II. La DDM se localise dans le secteur incisif mandibulaire.L’arcade

maxillaire est, elle, harmonieuse avec cependant un axe incisif linguo-versé.

L’analyse céphalométrique révèle une classe II de Ballard sur un schéma vertical mésofacial (voir

tracé et analyse céphalométriques).

Patiente du Dr Rollet

52

Le traitement Invisalign comporte 16 gouttières maxillaires et 19 mandibulaires. Il dure 9 mois.

L’extraction de la 31 est décidée pour résoudre l’encombrement mandibulaire.

54

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement





Aucune 47° 4° 47 48 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 37 35 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm +5 +4

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -5 mm -4,5 mm



Aucune 22° 4° 19 +15


Age + 9 mm

3 mm 19 +19

55

Résultat :

La correction de l’encombrement mandibulaire est réalisée.

L’occlusion postérieure peut être améliorée. L’axe de l’incisive mandibulaire est un peu plus

linguo-versé.


Après élastofinisseur :

CAS 8

Marie P.


Au niveau exobuccal, elle présente un visage harmonieux, symétrique, équilibré. Le profil sous-

nasal est convexe

En intra-arcade, les malpositions sont limitées au secteur incisif (rotations des incisives maxillaires,

léger encombrement incisif mandibulaire), la 35 traitée endodontiquement présente une image

apicale radioclaire (voir panoramique).

En inter-arcade, on constate des rapports antéro-postérieurs de classe I d’Angle et une légère

infraclusion antérieure.

L’analyse céphalométrique révèle une classe I de Ballard sur un schéma mésofacial (voir ci-après).

56

Patiente du Dr Rollet

57

Le traitement Invisalign comporte 35 gouttières maxillaires et 36 mandibulaires ; il dure 21 mois.

Aucun stripping n’est réalisé.

Une modification cosmétique de la forme incisive supérieure sera réalisée en fin de traitement.

59

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement





Aucune 47° 4° 49 50 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 35 35 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm -2 -1

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -2,5 mm 0 mm

Résultat :

La correction de l’encombrement mandibulaire est réalisée, celle des rotations incisives maxillaires

est partiellement atteinte.

L’occlusion postérieure est satisfaisante mais l’infraclusion antérieure mineure persiste.

Au niveau radiologique, on observe une intégrité des racines dentaires et leur parallelisme.

Après élastofinisseur :



Aucune 22° 4° 28 +28


Age + 9 mm

3 mm 18 +18

60

CAS 9

Juliette M.


Au niveau exobuccal, le visage est harmonieux, symétrique, l’étage inférieur augmenté, le profil

sous-nasal est convexe.


communiqués), on constate une classe I DDM avec encombrement maxillaire et mandibulaire

marqués dans le secteur incisivo-canin. Le surplomb antérieur est augmenté.

L’analyse céphalométrique révèle une classe I de Ballard sur un schéma vertical dolichofacial (voir

tracé et analyse céphalométriques).

61

Le traitement comporte 39 gouttières maxillaires et 42 mandibulaires. Il dure 22 mois.

Un stripping important est décidé ainsi qu’une expansion pour corriger les encombrements

maxillaire et mandibulaire.

62

Fin de traitement

63

Analyse de Ricketts


DC Patient

Fin de traitement





Aucune 47° 4° 45 41 X


(+) 0,5°/an 29° 4° 37 38 X

MAXILLAIRE :


0 mm 2 mm +2,5 +2,5

DENTURE :

PROFIL :

LEVRE INF./LIGNEE Recul 0 mm 2 mm -1,5 mm -1,5 mm

7. Dist inc.inf/a-pog Aucune 1 mm 2 mm +2,5 +3


Aucune 22° 4° 26 +26


Age + 9 mm

3 mm 16 17

64

Résultat :

La correction des encombrements maxillaire et mandibulaire est obtenue, associée à un

élargissement important des arcades. L’axe de l’incisive mandibulaire est maintenu.


IV. DISCUSSION IV. 1 Critiques du travail

-Le nombre limité de cas (9) expliqué par :

-Le caractère récent de la technique.

-Le caractère incomplet de certains dossiers proposés (absence des radios de fin…)

empêchant leur utilisation.

-La difficulté à trouver des praticiens acceptant de fournir des cas.

-L’absence des modèles d’étude initiaux et de fin de traitement pour la majorité des dossiers, ne

permettant pas une analyse précise des rapports intra et inter-arcade.

-La sélection par le praticien des dossiers prêtés, représentant un biais.

IV. 2 A propos des cas présentés : comparaison avec les données de la littérature

Comparaison avec données de la littérature

En 2005, Lagravere15 réalise une revue systématique de la littérature sur les résultats des

traitements par gouttières Invisalign. Les auteurs font en effet une recherche à partir des

principales bases de données sur internet (PubMed, MEDLINE, Cochrane databases and other

EBM databases, EMBASE, Thomsen’s ISI, LILACS) en utilisant dans un premier temps le seul

terme « Invisalign » : 22 documents apparaissent comme résultat de la recherche.

Sur les 22 articles, figuraient :

-10 commentaires

-6 présentations de cas

-3 articles autour du concept Invisalign mais sans rapport avec les traitements

65

-et 2 articles rapportant une expérimentation clinique :

• Vlaskalic et Boyd 16 réalisent une étude clinique non randomisée sur un échantillon de

38 patients :

-10 patients présentent une classe I avec encombrement mineur ou diastèmes

modérés : 9 finissent le traitement – durée du traitement : 20 mois en moyenne (10% d’abandon)

Ce que les auteurs notent : 1.une béance postérieure apparaît dans certains cas,

2. une hypercorrection est nécessaire dans la réalisation du clin-check

initial.

-15 patients présentent une classe I dentaire avec encombrement modéré, inversé

d’occlusion postérieur et prémolaires ectopiques ou une classe III dentaire avec encombrement

modéré et inversé d’occlusion antérieur traités avec extraction d’incisive mandibulaire : 10

finissent le traitement - durée du traitement : 27,2 mois en moyenne (33,3% d’abandon).

Ce que les auteurs notent : 1. la nécessité d’ajouter des attachements pour corriger les rotations de

dents cylindriques, ingresser, égresser, réaliser un déplacement en masse

-13 patients présentent une classe I dentaire avec encombrement sévère (nécessitant

l’extraction de prémolaires) ou une classe II1 avec encombrement sévère (nécessitant l’extraction

de prémolaires) ou une classe II2 avec encombrement modéré : seulement 8 patients finissent le

traitement - durée du traitement : 31,5 mois en moyenne (38,5% d’abandon).

Ce que les auteurs notent :1. la nécessité d’utiliser des attachements verticaux longs depuis le début

du traitement pour maintenir un contrôle des racines dans les cas d’extraction.

2. le principe du pontique Invisalign à l’endroit de l’extraction s’avère être un système

avantageux mécaniquement et esthétiquement.

• L’étude de Bollen4 est une étude clinique ayant pour but d’évaluer les effets du rythme de

changement des gouttières et de leur dureté (comparaison entre 2 duretés de matériau). Un total de

51 patients se voyaient attribué de façon randomisée un appareil dur ou souple et une « activation »

hebdomadaire ou toutes les 2 semaines.

Seulement 15 sujets allèrent au bout du traitement ! (71% d’abandon).

Les auteurs concluent que l’activation toutes les 2 semaines donne les meilleurs résultats mais que

la dureté des gouttières n’est pas un facteur déterminant.

D’autre part, la difficulté du cas a une influence :

•Cas sans extraction

Bollen 4 constate dans son étude que sur 21 patients traités sans extraction, 10 mènent à bien leur

traitement : il s’agit du taux de réussite le plus élevé.

66

•Cas avec extraction :

Les cas présentés avec extraction d’incisive mandibulaire donnent des résultats souvent positifs :

Bollen et al 4 (2003) constatent une « réussite » du traitement pour 3 sujets sur 3 dans des cas

d’extraction d’incisive mandibulaire, de 2 sur 5 dans des cas d’extraction d’incisive mandibulaire

plus une autre dent et de 0 sur 21 dans des cas d’extraction de 2 prémolaires ou plus !

La raison principal semble être la version majeure des dents dans le sîte d’extraction.

Les cas avec extraction nécessitent en moyenne 3 à 7 mois de traitement de plus.

De plus, dans cette étude, ce que l’on considère comme un traitement « abouti » n’est en fait dans

aucun des cas considéré comme pleinement satisfaisant : tous les patients traités poursuivent leur

traitement avec des gouttières supplémentaires ou du multi-attache.

Ainsi, selon Lagravere, aucune de ces 2 études n’évalue correctement les effets et la qualité

des résultats des traitements réalisés avec Invisalign, ni les indications de traitement.

En particulier, trouver des résultats d’abandon aussi différents (5 ou 71%) paraît trop

contradictoire.

Cependant, ne figure pas dans la revue de littérature de Lagravere (probablement en raison du

temps entre l’écriture de l’article et sa publication17) l’étude clinique de Djeu18 concernant la

comparaison entre les résultats de traitements avec multi-attache et Invisalign.

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 2 groupes de 48 patients (nombre de patients calculés

pour que la puissance du test soit de 80%), dont les dossiers (clinique + radio) sont analysés selon

le système objectif de notation développé par l’American Board of Orthodontics (ABO).

Les deux groupes étaient évalués pour vérifier le niveau équivalent de difficulté de la

malocclusion.

D’une manière significative, les résultats mettent en évidence une différence de score (mesurant la

qualité des résultats pour différents points) en faveur du multi-attache :

Surtout pour : la correction de l’orientation vestibulo-linguale (difficulté à produire du torque), les

contacts occlusaux et le surplomb.

La supériorité du multi-attache n’est pas significative pour : l’alignement, le niveau des crêtes

marginales, la fermeture d’espace et le parallelisme des racines.

Ainsi, l’auteur de l’article qui est Board Certified n’aurait certifié que 10 des 48 patients traités

(20,8%)17 !

67

Comparaison de ces données avec les résultats des cas traités

Qu’il s’agisse des cas traités sans ou avec extraction (incisive mandibulaire-cas 6-7 ou

prémolaires-cas 2), des cas traités sans stripping (cas 1- 2- 7- 8) ou avec (cas 3-4-5-6) les résultats

en terme d’alignement et de qualité des rapports occlusaux (malgré l’absence des modèles d’étude)

paraissent de qualité.

•cas sans extraction avec ou sans stripping (1 et 8 sans stripping, 3-4-5-9 avec stripping)

Ces cas correspondent aux situations favorables de traitement avec Invisalign évoqués par Bollen4

puis Lagravere15 et donnent en effet des résultats satisfaisants, même si un des praticiens poursuit

les traitements avec un élastofinisseur (cas 8) jugeant les rapports intra et inter-arcades

améliorables.

La superposition locale maxillaire (cas 1) semble confirmer le recul molaire prévu dans le clin-

check mais une étude sur plusieurs cas (une trentaine au minimum) serait nécessaire pour apprécier

la significativité de ce résultat. Pour l’instant, aucune étude ne traite du sujet.

•cas avec extraction d’une incisive mandibulaire (6 et 7)

Considérés par Bollen4 comme des cas favorables, la version des dents adjacentes dans l’espace

d’extraction reste une difficulté.

En 2002, Miller19 présente un cas d’extraction d’incisive mandibulaire et reconnaît une version des

dents dans l’espace d’extraction qu’il explique par un déplacement trop rapide (.038mm par

gouttière contre .025 mm recommandé aujourd’hui).

•cas avec extraction de prémolaires

Giancotti20 présente dans un article récent (2006) un cas traité par extraction de 2 prémolaires

maxillaires (classe II thérapeutique). Il évoque l’utilisation d’attachements verticaux rectangulaires

sur les secondes prémolaires et les canines maxillaires pour un meilleur contrôle des axes.

Cependant l’auteur constate sur la radio panoramique la position imparfaite des racines des

molaires, prémolaires et canines maxillaires et décide de poursuivre le traitement avec du multi-

attache.

Le cas 4 montre lui des axes canins, prémolaires et molaires corrects.

IV.3. Réussite du traitement avec Invisalign et outils spécifiques

Remarque sur le rôle joué par l’orthodontiste (comme avec toute technique)…

Lors de son introduction en France en 2000, Invisalign mit en place un marketing puissant dont le

contenu fut interprété par certains comme une dévalorisation du métier : à partir d’un dossier

68

orthodontique classique fourni à la firme, la série complète de gouttières parvenaient au praticien

qui n’avaient plus qu’à les livrer au patient.

Aujourd’hui, la participation et la réflexion du praticien sont revalorisées dans les communications

Invisalign. Il paraît évident qu’Invisalign n’est qu’une technique, un moyen de traitement

nécessitant un enseignement, une formation continue d’autant que les recommandations et conseils

des praticiens experts ne cessent d’évoluer (study group, sîte internet pour les praticiens…)

La responsabilité du praticien est absolument engagée dans le plan de traitement informatisé ou

clin-check qui est l’élément essentiel de la réussite du traitement.

De plus, l’évolution des recommandations Invisalign tend à inciter d’avantage les praticiens

utilisateurs vers des plans de traitement « classiques » : alors que le stripping était la « marque de

fabrique » Invisalign, presque systématiquement réalisé pour résoudre les encombrements, la

tendance récente est davantage dans la considération que l’expansion doit être une option à

exploiter comme en multi-attache.

IV.3. 1. L’importance du clin-check et son contrôle

Il faut accorder tout le temps nécessaire au contrôle du clin-check, inspecter différents

paramètres (Bouchez):

- Contrôle des détails cliniques : vérifier la réalité des détails du clin-check : absence de

reliefs abbérants, bulles…

- Contrôle de l’occlusion : sens antéro-postérieur (surplomb, classe d’angle), sens vertical

(recouvrement), sens transversal (milieux, inversé d’occlusion…)

→si le clin-check semble incorrect au niveau d’un de ces éléments, le praticien

peut par exemple envoyer une photo à Invisalign mettant en évidence la situation

clinique réelle.

69

Remarque : il est possible d’envoyer à Invisalign dès le départ des photos des arcades après

interposition d’un papier bleu d’occlusion, ainsi le technicien pourra contrôler que l’occlusion

du clin-check et celle clinique coïncident.

- Contrôle statique de la position finale de chaque dent

Il est indispensable que l’orthodontiste examine et approuve la position finale des dents en fin

de traitement.

→au niveau esthétique : on peut demander une R.I.P (réduction inter-proximale)

pour fermer un triangle noir ; on peut demander une égression d’une dent

atypique pour la meuler dans un second temps.

→il faut utiliser le grossissement (jusqu’à 500%) et observer finement s’il ne

reste pas de diastème par exemple.

→contrôler la forme d’arcade

- Contrôle « dynamique » du clin-check (ou plutôt cinématique)

→contrôle de chaque dent : vérifier la faisabilité des déplacements réalisés au

sein du clin-check : pas plus de 30° de dérotation, pas plus d’1-2 mm

d’ingression, pas plus de 2 mm de recul molaire.

Il s’agira également de contrôler si l’expansion antéro-postérieure réalisée est

compatible avec le niveau parodontal (l’outil « superposition » mettra en évidence cette

expansion).

… et contrôler le bon choix des taquets en fonction du déplacement à réaliser :

taquet ovale pour corriger des rotations prémolaires

taquet rectangulaire vertical pour redresser un axe

taquet rectangulaire horizontal pour ingresser/égresser : selon les dernières

recommandations des praticiens experts.

En fonction de la difficulté d’un mouvement, le praticien doit également contrôler son

rythme : par exemple, pour une ingression ou une égression, 0.15 mm par aligneur peut

être trop rapide ; le praticien peut choisir de baisser ce rythme pour l’amener à 0.086

mm par gouttière.

Le principe de base est la décomposition du mouvement : on réalise en deux temps une

ingression canine et incisive ; on désencombre avant d’ingresser…

Remarque : les taquets peuvent commencer par être ovalaires, par exemple, puis

devenir rectangulaires en fonction du déplacement à réaliser.

70

→contrôle de l’ancrage :

La correction des classes II se réalise

-par recul molaire, contrôlé et aidé par des tractions inter-maxillaires (T.I.M) de classe

II

-par des extractions (plus délicat)

-par des R.I.P (sans en réaliser à l’arcade opposée).

Quelle que soit l’option choisie, la qualité de l’ancrage et la réussite du déplacement à

réaliser dépendra en grande partie de la décomposition du déplacement et réduire les

forces appliquées en zone d’ancrage : à cet endroit, on ne réalisera pas des R.I.P, on

pourra ajouter des T.I.M.

IV. 3. 2. La maîtrise des accessoires

IV.3.2.1. Les taquets ou attachements

Ce sont des éléments en composite collés sur les dents. Ils sont utilisés pour :

-augmenter la rétention des gouttières

-faciliter l’ingression/égression

-faciliter les rotations

-faciliter le redressement d’axe

Align, sans recommandation du praticien, positionnera des taquets sur le set-up virtuel, mais il est

préférable que le praticien précise ses préférences en terme de forme et de taille des taquets et sur

quelles dents, en fonction du déplacement à réaliser et de la forme et taille de la dent support.

D’autre part le praticien doit indiquer les dents sur lesquelles il ne désire pas de taquet

(restaurations, couronnes…) dans le plan de traitement initial.

Les recommandations de forme des taquets en fonction du déplacement à réaliser sur la dent est

établi par Invisalign et les « praticiens experts » mais chaque praticien applique ses préférences,

individuellement.

Le plus récemment,

-les taquets ellipsoïdes verticaux sont conseillés pour accroître la rétention, corriger les rotations.

-les taquets rectangulaires verticaux sont conseillés pour redresser des axes,

les taquets rectangulaires horizontaux sont conseillés pour l’égression et l’ingression.

Une gouttière « patron » présentant les reliefs de ces taquets est livrée par Invisalign pour faciliter

leur collage, et ceci à l’emplacement adéquat.

71

IV.3.2.2. Le stripping

Afin de corriger les encombrements, maxillaire ou mandibulaire, Invisalign propose couramment

le recours au stripping. Le praticien, avec le clin-check, recevra ainsi une charte mentionnant de

combien et à quelles étapes il devra réaliser les strippings.

Comme pour le clin-check, le praticien lorsqu’il reçoit cette charte, doit en apprécier la faisabilité,

et doit refuser un stripping trop important ou situé sur une zone difficile d’accès. Le praticien peut

alors demander par exemple une expansion supérieure : une fois le clin-check et sa charte de

stripping acceptés, la fabrication des gouttières est lancée.

Les indications du stripping sont, selon Invisalign :

- une incisive vestibulo-versée

- un support parodontal insuffisant

- une dysharmonie dento-dentaire (D.D.D)

- la présence d’un « triangle noir » (demande esthétique du patient pour une embrasure

gingivale deshabitée laissant apparaître une zone sombre)

- la création d’un surplomb.

La quantité de stripping décidée par Invisalign est basée sur des mesures informatiques. Sur la

charte, Invisalign indique entre quelles étapes le praticien doit le réaliser : par exemple, on

mentionnera « entre 9 et 13 » ; il est conseillé de l’entreprendre le plus près de la première étape

indiquée.

Lorsque par exemple Invisalign propose un stripping de 0,6 mm entre 11 et 21, cela signifie

qu’un stripping de 0,3 mm devra être réalisé sur chacune de ces faces proximales en contact. Ceci

peut être un inconvénient lorsque le praticien préfère stripper davantage une des deux faces (une

incisive mandibulaire triangulaire plutôt qu’une canine étroite par exemple).

En outre, lorsqu’une quantité importante de stripping est nécessaire, la forme dentaire d’origine est

fortement modifiée au cours du traitement : une « mid-course correction » (payante !), sorte de

réevaluation du cas en cours de traitement, obligeant à une reprise d’empreintes, peut être utile

pour « réactualiser » la forme des dents strippées.

Le moment du stripping est un sujet discuté : réalisé en début de traitement, il permet au praticien

de gérer cette difficulté « une fois pour toutes » ; la difficulté de précision exigée dans l’autre

72

option n’apparaissant pas dans ce cas (en effet, le succès du traitement dépendra en partie de

l’exactitude avec laquelle les recommandations seront appliquées). L’inconvénient est cependant

que :

-d’une part certaines dents en rotation ne seront pas accessibles d’emblée

-d’autre part entre le stripping et l’obtention de la première gouttière, le patient se voit dans

l’obligation de porter environ 2 mois une gouttière de contention.

- enfin, si le praticien réalise un stripping exagéré, le nombre de gouttières se verra augmenté et s’il

est insuffisant, le praticien devra en rajouter.

Invisalign recommande la méthode des stripping de Sheridan (Air Rotor Stripping) :

Peuvent être utilisées pour le réaliser :

-des bandes à stripper

-des disques diamantés (0.2 mm d’épaisseur minimum)

-des fraises 0.3-0.5 mm

Les jauges disponibles doivent permettre un contrôle rigoureux de la quantité de stripping réalisé.

En effet,

Le stripping doit finir idéalement avec :

-des contours dentaires nets

-dans l’émail

-avec des surfaces polies

et qui correspond à la quantité d’encombrement.

73

IV.4. Possibilités et avantages de la technique, limites et inconvénients

IV.4.1. Avantages sur les techniques conventionnelles10

-l’« invisibilité » relative de l’appareil, en dehors d’une légère brillance de près.

-facilité d’utilisation pour le patient : les gouttières sont simples à insérer et désincérer

-confort (du port) : après plus de 60 traitements débutés, Joffe s’étonne du temps de port très

satisfaisant des gouttières. L’élocution n’est en général altérée que 24 heures. Une étude récente

publiée en 2005 dans le Journal of Orofacial Orthopedics21 met en évidence, sur un échantillon de

54 patients traités avec Invisalign, la forte proportion de patients (83%) qui s’habituent en une

semaine à leur gouttière. Les auteurs décrivent, pour 35% de l’échantillon une absence totale de

douleurs et pour 54% une douleur modérée qui dure 2 ou 3 jours après l’insertion d’une nouvelle

gouttière. 46% des patients ne décrit pas de gêne phonatoire ; 93% se sent suffisamment en

« sécurité » avec les gouttières pour ne pas se sentir inhibé en parlant. La majorité ne remarque pas

de diminutions de l’espace lingual (76%) ou d’irritation de la muqueuse linguale ou vestibulaire

(70%). Quoi qu’il en soit, 6% décrit des irritations importantes, 44% décrivent des difficultés à

mâcher, principalement parce que les dents étaient sensibles à la pression les espaces temporaires

crées entre les dents causaient une rétention du bol alimentaire.

-simplicité, qualité de l’hygiène : les gouttières ne nécessitent pas un entretien particulier : un

nettoyage avec une brosse à dent et un dentifrice, au moment du brossage des dents.

Une étude récente22 publiée dans le Journal of Orofacial Orthopaedics a en effet mis en évidence la

meilleure qualité du contrôle de plaque avec Invisalign. Cet avantage est intéressant dans les cas

parodontalement faibles.

En 2006, Turatti23 présente un cas d’ingression d’incisive maxillaire égressée dans un terrain

parodontalement faible et considère le système Invisalign comme un atout (possibilité de retirer

les gouttières lors des repas et du brossage).

IV.4.2. Inconvénients et limites10

- d’après Joffe10, un contrôle limité du déplacement des racines est observé, notamment pour

l’obtention d’un parallelisme des racines, la correction de rotations importantes, le redressement

d’axe ou l’égression.

74

Les attachements représentent les éléments essentiels de la rétention et du contrôle du déplacement

dentaire. L’évolution en terme de forme et de taille de ces taquets est permanente ; en fonction de

l’expérience personnelle des praticiens experts, les recommandations varient et s’améliorent

- correction limitée des décalages antéro-postérieurs : dans les cas de décalages modérés à

sévères, une phase chirurgicale sera nécessaire. Jusqu’alors, la phase de traitement en Invisalign

devait être suivie par une phase en multi-bague avant la chirurgie. Désormais, certains praticiens

experts Invisalign n’utilisent que les gouttières, sans recours aux brackets.

L’utilisation d’élastiques inter-maxillaires, non prévue initialement dans ce système dit

« invisible » est parfois mal perçue par les praticiens qui refusent d’imposer à leurs patients venus

pour une technique dite esthétique, un accessoire «visible » et contraignant. De plus, leur

utilisation nécessitent la mise en place de boutons collés sur la surface dentaire qui implique un

meulage (à ces endroits des gouttières) et ceci pour l’ensemble des gouttières qui se verront

associées aux élastiques. Ce travail, qui peut être laborieux, peut en outre se voir ajouté à des

recollements si un des boutons venaient à se décoller…

Quant aux boutons collés sur la face vestibulaire des gouttières, ils présentaient l’inconvénient

majeur, associés aux élastiques, de diminuer la rétention des gouttières.

Cependant certains praticiens décrivent un recours fréquent aux élastiques de classe II en rapport

avec une « perte d’ancrage » fréquente au maxillaire même en l’absence de classe II majeure. Ce

phénomène pourrait résulter de l’association du nivellement de l’arcade maxillaire et de l’absence

de contacts occlusaux engrénants (correspondant à un ancrage occlusal).

-La motivation du patient dans le port d’un appareil amovible ne se vérifie pas toujours, même

après acceptation initiale du système. C’est ce que vérifient Bollen et al 4 au cours d’une étude

réalisée sur 51 patients Invisalign : 23 ne portent pas suffisamment leurs gouttières et ne finissent

pas l’essai !

- Le manque de contrôle de l’opérateur : une fois le clin-check validé, les gouttières sont livrées

en totalité au praticien qui n’aura plus de possibilité de réevaluation de son plan de traitement

comme cela est possible en multi-attache. S’il rencontre des difficultés importantes l’empêchant de

poursuivre le traitement, il pourra cependant demander à Invisalign une « mid-course correction »

qui fabriquera de nouvelles gouttières (qui seront facturées…) nécessitant la prise de nouvelles

empreintes, clin-check… comme en début de traitement.

- Des résultats qualitatifs inférieurs à ceux permis par le multi-attache ?

Une étude de cohorte (rétrospective) récente18 (2005) publiée dans l’American Journal of

Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics évalue avec les critères du Board américain la qualité

75

des traitements multi-attache face à Invisalign dans deux groupes. Les scores d’Invisalign sont

systématiquement inférieurs en ce qui concerne : l’orientation vestibulo-linguale, les contacts

occlusaux, les relations occlusales et le surplomb. En particulier, Invisalign était déficiente pour

corriger de grands décalages antéro-postérieurs. Les atouts de la technique concernent la facilité à

fermer les espaces , corriger les rotations antérieures et la hauteur des crêtes marginales. Cette

étude peut ainsi aider à choisir les cas à traiter préférentiellement avec Invisalign.

IV.5. Résultats du questionnaire

Ce questionnaire envoyé à 30 orthodontistes parisiens et de la région parisienne avait pour but

d’évaluer la popularité du système Invisalign et a ainsi mis en évidence d’une part, une certaine

hostilité d’une partie des spécialistes et d’autre part une ouverture prudente vers ce procédé

relativement récent.

Sur les 30 praticiens interrogés, 12 ont eu l’expérience au moins une fois d’un traitement mené

avec Invisalign. Les 18 autres praticiens évoquent par ordre décroissant de fréquence, les raisons

suivantes pour ne pas avoir été séduit par la technique :

-1. mise en doute des performances thérapeutiques

-2. coût

-3. motivation dans le port d’un amovible

-4. longueur du traitement

-5. manque de recul scientifique

Les praticiens ayant une expérience au moins de la technique,

-sont en majorité (8/12) satisfait de la technique

-ont traité entre 1 et 35 cas avec Invisalign

-utilisent Invisalign pour la correction

.de DDM (12/12)

.de troubles transversaux (5/12)

.de troubles verticaux (3/12)

.de troubles sagittaux (4/12)

-considèrent la qualité des résultats

.inférieure (11/12) à celle obtenue en multi-attache

équivalente (1/12).

-ont recours à d’autres techniques pour les finitions (11/12) dans des proportions variables (entre

15 et 100% des cas)

76

-globalement, les praticiens estiment la durée du traitement plus longue (5/12) ou équivalente

(7/12) à celle d’un traitement en multi-attache. (c’est ce que note aussi Sheridan24 à propos d’un

questionnaire auprès des praticiens utilisateurs de la technique : cas finis à la durée prévue :80%).

-le degré de satisfaction des patients est bon (5/12) ou excellent (7/12).

-les patients ne se plaignent que rarement ou jamais de douleur ou de gêne.

-pour 100% des praticiens, la technique permet un meilleur contrôle de plaque.

-la fréquence des visites va de 1 fois toutes les 3 semaines (1/12) à 1 fois toutes les 8 semaines

(2/12)

-pour une même malocclusion, la durée moyenne des traitements en Invisalign est équivalente

(6/12) ou supérieure (6/12) à celle des traitements en multi-attache.

-le temps au fauteuil par séance est globalement supérieur (1/12) ou équivalent (3/12) ou inférieur

(9/12) à celui nécessaire en multi-attache.

-Enfin, 11 praticiens considèrent qu’Invisalign peut être une technique d’avenir mais 4 sur les 11

émettent la remarque « sous réserve d’une évolution… »

IV.6. Invisalign et internet

Invisalign s’inscrit dans une démarche moderne, utilisant les progrès technologiques les plus

récents dans sa conception.

C’est donc naturellement qu’internet se trouve être un outil de taille pour sa communication envers

les praticiens mais aussi avec les potentiels patients.

Le sîte www.invisaligncec.com délivre avec des mises à jour permanentes les informations les plus

diverses au praticiens : marketing puissant, dernières recommandations (taquets, stripping…),

présentations de cas…

Le sîte www.invisalign.com présente lui aux patients (potentiels) la technique, s’amuse au jeu des

questions/réponses les plus fréquentes…

Enfin, les forums d’échange sont le lieu le plus bouillonnant de dialogues parfois étonnants entre

patients : les uns conseillent les autres sur les praticiens utilisateurs de la technique, échangent

leurs informations concernant les tarifs en vigueur…

77

V. CONCLUSION

Evolution moderne de procédés datant du milieu du 20ème siècle, Invisalign utilise comme ses

ancêtres un set-up (mais cette fois virtuel) pour corriger les malocclusions grâce à une série de

gouttières transparentes.

Si des études récentes confirment la qualité satisfaisante de résultat que l’on peut obtenir avec

Invisalign (alignement, niveau des crêtes marginales et orientation des racines) dans des cas

simples sans extraction18, les limites restent la correction de l’orientation vestibulo-linguale

(difficulté à produire du torque), les contacts occlusaux et le surplomb.

La difficulté du cas et la nécessité d’extraction rendra le pronostic plus hasardeux.

Mais les études cliniques concernant les indications précises, les résultats et les limites de cette

technique, réalisées jusqu’à ce jour ne permettent pas de conclure à une efficacité scientifique

prouvée.

Les auteurs d’article relatent pour la plupart une expérience, une analyse de leurs cas intéressante

mais sans valeur scientifique. D’ailleurs, les cas traités et présentés dans ce travail ainsi que ceux

publiés montrent que cette technique peut donner des résultats comparables à ceux du multi-

attache…mais avec quelle reproductibilité ?

Ainsi, selon Wheeler13, s’exprimant dans un commentaire sur la technique, certains patients

peuvent être traités avec les aligneurs uniquement mais dans de nombreux cas, les gouttières

doivent être modifiées ou utilisées avec des auxiliaires ou encore associées à des systèmes collés

(multi-attache en complément…)

En 2006, Duong27 décrit les difficultés liées aux finitions avec Invisalign et le recours parfois

nécessaire à des gouttières supplémentaires ou à des accessoires pour accomplir certains

déplacements. Il évoque les recherches actuelles d’Align sur de nouveaux matériaux.

L’ouverture récente universitaire française à cette technique représente un pas vers son

«acceptation » dans le panel thérapeutique à offrir aux patients désireux d’un système esthétique ;

il pourra alors être intéressant d’y réaliser des essais cliniques randomisés prospectifs17.

78

BIBLIOGRAPHIE

1. WOMACK W.R., AHN J.H., AMMARI Z. A New approach to correction of crowding.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 ; 122:310-6

2. ELLIS CP. Invisalign and changing relationships.Am J Orthod Dentofacial Orthop.

2004 Jul;126(1):20A-21A

3. KESLING HD, The philosophy of the tooth positioning appliance, Am; J. Orthod.

1945; 31:297-304

4. BOLLEN AM, HUANG G, KING G, HUJOEL P, MA T. Activation time and material

stiffness of sequential removable orthodontic appliances. Part 1: Ability to complete

treatment.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 Nov;124(5):496-501

5. NAHOUM HI, The vacuum formed dental contour appliance, NY State Dent J 1964;

9:385-90

6. MAC NAMARA JA, KRAMER KL, JUENKER JP, Invisible Retainers, 1985:19:570-8

7. PONITZ RJ, Invisible Retainers, Am.J. Orthod; 1971, 59:266-71

8. GRABER Orthodontics:current principles and techniques, 4ème edition, Eslevier

Mosby, cop 2005, chapître 28, Sheridan J.J., Armbruster P..

9. SHERIDAN JJ, LEDOUX W, MCMINN R., Exxix Retainers: fabrication and

supervision for permanent Retention, J Clin Orthod, 1993, 27(1): 37-45

10. JOFFE. L. Invisalign: early experiences. J Orthod. 2003 Dec;30(4):348-52

79

11. CLEMENTS K.M., BOLLEN A.M., HUANG G. Activation time and material

stiffness of sequential removable orthodontic appliances. Part 2: Dental improvements.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 Nov;124(5):502-508

12. BOYD RL. Surgical-orthodontic treatment of two skeletal Class III patients with

Invisalign and fixed appliances.J Clin Orthod. 2005 Apr;39(4):245-58

13. WHEELER T. Invisalign clinical trials needed.- Am J Orthod Dentofacial Orthop.

2005 May;127(5):527

14. SCHUSTER S, ELIADES G, ZINELIS S, ELIADES T, BRADLEY TG. Structural

conformation and leaching from in vitro aged and retrieved Invisalign appliances.Am J

Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Dec;126(6):725-8

15. LAGRAVERE MO, FLORES-MIR C.. The treatment effects of Invisalign orthodontic

aligners: a systematic review.J Am Dent Assoc. 2005 Dec;136(12):1724-9

16. VLASKALIC V, BOYD RL. Clinical evolution of the Invisalign appliance.J Calif

Dent Assoc. 2002 Oct;30(10):769-76

17. CANNAC C., Résultats des traitements par gouttières d’alignement orthodontiques de

type Invisalign : une revue systématique de la littérature. Revue d’Odont. Stomat. 2006

Mai ; 35 (2) : 141-2

18. DJEU G, SHELTON C, MAGANZINI A. Outcome assessment of Invisalign and

traditional orthodontic treatment compared with the American Board of Orthodontics

objective grading system.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Sept;128(3):292-8

19. MILLER RJ, DUONG TT, DERAKHSHAN M. Lower incisor extraction treatment

with the Invisalign system.J Clin Orthod. 2002 Feb;36(2):95-102

20. GIANCOTTI A, GRECO M, MAMPIERI G. Extraction treatment using Invisalign

Technique.Prog Orthod. 2006;7(1):32-43.

80

21. NEDWED V, MIETHKE RR. Motivation, acceptance and problems of invisalign

patients.J Orofac Orthop. 2005 Mars;66(2):162-73

22. MIETHKE RR, VOGT S. A Comparison of the Periodontal Health of Patients during

Treatment with the Invisalign(R) System and with Fixed Orthodontic Appliances- J

Orofac Orthop. 2005 May;66(3):219-229

23. TURATTI G, WOMACK R, BRACCO P. Incisor intrusion with Invisalign treatment

of an adult periodontal patient.J Clin Orthod. 2006 Mar;40(3):171-4

24. SHERIDAN JJ. The Readers' Corner. 2. What percentage of your patients are being

treated with Invisalign appliances? J Clin Orthod. 2004 Oct;38(10):544-5

25. KUO E, MILLER RJ, Automated custom manufacturing technology in orthodontics,

Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop 2003; 123:578-81

26. WONG BH. Invisalign A to Z.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002

May;121(5):540-1

27. DUONG T, KUO E.. Finishing with invisalign.Prog Orthod. 2006;7(1):44-55

certificat d’etudes cliniques speciales mention...

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