CERTIFICA

en desarrollo de su programa especial para la garantíay prestación del Plan Obligatorio de Salud denominado

CARLOS ESTEBAN GUTIERREZ1037576030

Cédula de CiudadaníaQue identificado(a) con número, aparece afiliado(a) al POS DE EPS SURA con la siguiente información:

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.EPS SURA

CERTIFICADO DE AFILIACIÓN AL POS DE EPS SURA

TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SEMANAS COTIZADAS EN OTRA EPSSEMANAS COTIZADAS EN EPS SURAFECHA RETIRO LABORAL EPS SURAFECHA DE INGRESO A EPS SURA

NOMBRES Y APELLIDOSTIPO DE AFILIADOPARENTESCOESTADO DE LA AFILIACIÓNCAUSA ESTADO DE LA AFILIACIÓN

EMPLEADOR(ES)*

CC 1037576030CARLOS ESTEBAN GUTIERREZ JARAMILLOCotizanteConyugeNO PUEDE ACCEDER A LOS SERVICIOS DEL POSNO HA INICIADO LA COBERTURA INTEGRAL01-09-2010Activo(a)00000000 semanasSIN SEMANAS REPORTADAS A EPS SUR

NIT 811022382 PERSONAL SOFT SAS

*Se reportan, a partir de la fecha de este certificado, los empleadores con los cuales ha estado afiliado a EPS SURA enlos últimos 12 meses.

SEMANAS COTIZADAS ÚLTIMO AÑOSEMANAS COTIZADAS PATERNIDAD

SIN SEMANAS COTIZADAS ULTIMO AÑOSIN SEMANAS COTIZADAS PATERNIDAD

Cordialmente,

DIRECCIÓN DE INGRESO Y MANTENIMIENTO DE LA AFILIACIÓN

FECHA DE

ESTE DOCUMENTO SÓLO ES VÁLIDO PARA CERTIFICARSEMANAS COTIZADAS AL SGSSS

18/08/2010