MODEL 6

Nr. Inregistrare CJ/CMB: ............data ....................... Judetul ……………………………

CERERE DE SCHIMBARE A FORMEI DE EXERCITARE

Dle PRESEDINTE al OTDR,

Subsemnatul/a_______________________________________________________

________ CNP________________________________, certificat de membru OTDR seria

___ nr__________________, titular al formei de exercitare a profesiei care la data prezentei

poarta denumirea de _______________________________ si are

CIF/CUI______________din data de ____________, (dupa caz, Nr. inregistrare AVIZ

OTDR in Registrul formelor de exercitare al OTDR __________din data

__________________ si, dupa caz, J__/_____/_________, Autorizatie OTDR Nr.

_______/__________

va rog sa-mi aprobati, in conformitate cu Regulamentul OTDR de infiintare si functionare a

formelor de exercitare a profesiei si autorizare a laboratoarelor de tehnica dentara,

schimbarea formei de exercitare din vechea forma in urmatoarea forma, cu denumirea:

____________________________________________________________________

Mentionez ca sediul profesional al laboratorului de tehnica dentara este situat in:

Localitatea ______________________ judet/sector _______________________ str :

_______________________________________nr.___bl.___sc.__etaj___ap___

tel.______________ e- mail: ______________________________

Dupa caz, anexez urmatoarele documente :

□ contract cabinete grupate/asociate

□ documente infiintare SRL

□ formularele M1; M2; M3 - inclusiv anexele acestora (pentru forma nou infiintata)

□ taxa de autorizare a laboratorului (copie OP), dupa caz

□ NU detin sau □ Detin Autorizatie de functionare a laboratorului, eliberata de OTDR

sub Nr.________/_________, pe care o restitui la OTDR impreuna cu Avizul OTDR

Nr.........(al formei de exercitare initiala), in vederea anularii.

Declar pe proprie raspundere ca in termen de 30 zile voi aduce la cunostinta

autoritatilor/institutiilor prevazute de lege aceste modificari, iar dovada

incetarii/radierii formei de exercitare a profesiei si a CIF/CUI de la ANAF, respectiv

Registrul Comertului, o voi prezenta la OTDR impreuna cu documentele aferente

inregistrarii la institutiile mentionate a noii forme de exercitare.

Data: _______________ Semnatura: ________________