CERERE DE AUTORIZARE PRIVIND COMUNICAREA PUBLICA A OPERELOR MUZICALE IN SCOP AMBIENTAL Subscrisa,______________________________, cu sediul social n________________________________, str. ____________________________, nr._______,bl.______, sc.______, et.______, ap_____, sect/jud _______, Numrul de nregistrare la Registrul Comerului. J__/____/_____,C.F/C.U.I.______________,cont bancar ________________________, deschis la banca_________________________ reprezentat prin dl/dna___________________, n calitate de*______________________, identificat cu BI/CI seria _____, nr.________ domiciliat/a in_________________________ str. ___________, nr_____, bl____, sc.______, et._____, ap.______, sect/jud._________, tel________________, fax_____________, Email__________________, prin prezenta, in conformitate cu prevederile Metodologiei privind remuneratiile cuvenite titularilor de drepturi patrimoniale de autor de opere muzicale pentru comunicarea publica a operelor muzicale in scop ambiental, publicata in M.Of. Partea I, nr.710/07.10.2011 prin Decizia ORDA nr.266/04.10.2011, astfel cum a fost modificata in parte prin Decizia Civila nr.121 A/13.09.2012 pronuntata in dosarul nr.9440/2/2011 al Curtii de Apel Bucuresti, Sectia a IX-a Civila si pentru Cauze privind Proprietatea Intelectuala, Conflicte de Munca si Asigurari Sociale, publicata Decizia ORDA nr.198/2012 in M. OF. Partea I nr.780/20.11.2012, solicit UCMR-ADA, incheierea autorizatiei licenta neexclusiva privind comunicarea publica a operelor muzicale in scop ambiental, incepand cu data de ____________ . Totodata, declar pe proprie rspundere ca societatea detine urmtoarele puncte de lucru n care se comunica public in scop ambiental opere muzicale:Nr. Crt Denumire punct de lucru/sediu Adres punct de lucru/sediu Tip de activitate (alimentatie publica, cazare, unitati comerciale/prestari servicii, agrement, sali de asteptare, expozitii, evenimente ocazionale, transporturi, etc.)

1. 2.

3.

4.

5.

mi asum rspunderea prevzut pentru declaraii n acte oficiale, datele comunicate corespund realitii i m angajez s comunic n maximum 10 zile, orice modificare survenit referitoare la informaiile de mai sus. Anexam prezentei cereri urmatoarele**_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Prezenta declaraie este dat pe proprie rspundere avnd cunotin de faptul c art. 292 din Codul penal pedepsete falsul n declaraii cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau amend. UTILIZATOR Nume ____________Prenume_________________ Data: ______________ Calitatea ______________________ Semnatura_____________________ * n cazul n care reprezentarea se face n baza unei mputerniciri, va fi ataat prezentei; ** se va anexa, fotocopia certificatului de inmatriculare, CUI, precum si orice alte inscrisuri cuprinzand informatii privitoare la punctele de lucru, contracte de inchiriere, schite cadastrale cu suprafata acestora, etc.