CEREBROVASKULARNI INSULT ( MODANI UDAR ) Modani udar je stanje akutnog poremeaja modane cirkulacije sa prolaznom ili trajnom modanom disfunkcijom. Klasifikacija Etioloka klasifikacija: a) Ishemini cerebrovaskularni insult nastaje kao posljedica okluzivne bolesti modanih arterija sa nastalim infarktom mozga (encefalomalacija). b) Hemoragini cerebrovaskularni insult nastaje kao posljedica rupture modanih krvnih sudova sa nakupljanjem krvi u modanom parenhimu ili meningealnom prostoru (encefaloragija). Podjela na osnovu razvoja bolesti: a) Tranzitorna ishemina ataka (TIA) to je naglo nastali neuroloki deficit, potpuno reverzibilan u toku 24 sata. b) Insult u razvoju neuroloki deficit se razvija u toku nekoliko sati, rjee u dva do tri dana. c) Kompletni insult (veliki udar) brz razvoj neurolokog deficita, koji ostaje manje ili vie stabilan danima, sedmicama ili trajno. d) Reverzibilni ishemini neuroloki deficit (RIND mali udar) neuroloki deficit se oporavlja u potpunosti unutar dvije do tri sedmice. Faktori rizika Sve faktore rizika moemo podijeliti na: a) Nepromjenljive ivotna dob i spol. b) Uslovno promjenljive hipertenzija, eerna bolest, kardijalna oboljenja, hiperlipidemije c) Promjenljive puenje, konzumacija alkohola, mala fizika aktivnost, gojaznost. Po vanosti moemo ih podijeliti na: a) Veliki faktori rizika ivotna dob, hipertenzija, kardiopatija to poveava incidencu cv insulta za vie od 6 puta. b) Srednji faktori rizika eerna bolest, povean hematokrit, gojaznost, to poveava rizik za 2 do 6 puta. c) Mali faktori rizika hiperlipidemija, puenje, alkohol, to poveava rizik za 1 do 2 puta. Dijagnoza modanog udara Radnu dijagnozu modanog udara moemo postaviti ako imamo: a) Nastanak bolesti u roku nekoliko sekundi, minuta ili sati, rijetko due, uz razvoj simptoma prema stabilizaciji ili oporavku. b) Postojanje fokalnog neurolokog deficita. c) Mogunost grupisanja neurolokih ispada u odreene simptome. d) Postojanje faktora rizika tipa hipertenzije, dijabetesa, kardiopatije itd. Dobra anamneza e u velikom broju sluajeva moi ne samo postaviti osnovnu dijagnozu insulta, ve i odrediti podtip. Klinika dijagnoza potvruje se kompjuteriziranom tomografijom (CT) glave, a ako se njom ne raspolae onda pregledom likvora.

Terapija akutne faze modanog udara (svi oblici) Terapiju dijelimo na opu ili suportivnu i specifinu. Principi ope terapije su: a) Osigurati efikasnu oksigenaciju. b) Uspostaviti ravnoteu arterijskog pritiska (uvati se brzog i naglog obaranja pritiska).Danas se smatra da su vrijednosti do 185/105 mm Hg kod hipertoniara i 160/95 kod normotoniara cilj terapije. c) Lijeenje dekompenziranog srca kao i poremeaja ritma sa ciljem da se popravi modana perfuzija. d) Lijeenje dijabetesa (glikemija >12 mml/l), jer se i hiperglikemija kao i hipoglikemija loe podnose od strane ganglijskih elija. e) Odravati hidro-elektrolitnu ravnoteu. f) U sluaju epileptinih napada dati antiepileptike (karbamazepin tbl 400 mg i vie ili fenobarbiton 100-200 mg u tbl ili i.m.). g) Prevenirati pojavu dubokih venskih tromboza i plune embolije (elastine arape, heparin 2x5000 jed.s.c.) h) Redovno mijenjati poloaj pacijenta da bi se sprijeili dekubitusi, kontrakture i bolno rame. i) Zapoeti ranu kineziterapiju. j) Smanjiti ili preduprijediti emocionalni ok, konfuzno stanje ili depresiju kod bolesnika i njegove okoline. U toku inzulta, posebno velikog modanog udara, moe se razviti modani edem ije lijeenje treba zapoeti odmah.Ako postoje znaci intrakranijalne presije usljed modanog edema, dajemo hiperosmolarna sredstva (20% Manitol i.v. u dozi 1g/kg dnevno, podijeljeno u 4-6 doza, tri do etiri dana), uz dovoljno tenosti preko usta ili neutralne rastvore i.v., da ne bi dolo do pretjerane dehidracije bolesnika. Prevencija Preventivno lijeenje je primarno i sekundarno.Primarna prevencija se zasniva na lijeenju promjenljivih faktora rizika (hipertenzija, dijabetes, kardiopatija) ili njihovom uklanjanju (puenje, alkoholizam, gojaznost). U sekundarnoj prevenciji (pacijent je ve doivio neki oblik insulta) ponovo je vano lijeiti faktore rizika, ali to sada mora biti energinije. U sekundarnoj prevenciji isheminog insulta daju se i medikamenti sa ciljem ograniavanja trombotinog procesa.Koriste se antitrombocitna (antiagregaciona) i antitrombotina (antikoagulantna) sredstva. Najvie primjenjivano antiagregaciono sredstvo je acetilsalicilna kiselina (Aspirin) u dozi od 100-300 mg dnevno uz dosta tenosti i nakon najobilnijeg obroka. Antiagregacionu terapiju primjenjujemo u prvom redu kod pacijenata nakon TIA i malog udara. Antitrombotina terapija se koristi kod pacijenata sa rizikom nastanka modanih embplija kardijalnog porijekla.Ti pacijenti treba da uzimaju preparate antivitamina K u takvim dozama da se vrijednosti INR kreu od 1,5 do 2,5.Ako su ve imali modani udar ili su u grupi sa visokim rizikom (vjetaka srana valvula), onda je doza antikoagilancija vea (INR izmeu 3 i 4,5). Preventivno hirurko lijeenje radi se kod pacijenata sa jakom stenozom karotidne arterije na vratu (preko 70%), bilo da je ona asimptomatska ili da su doivjeli modani udar.

Prognoza Prognoza akutnog cerebrovaskularnog insulta, posebno velikog udara, teka je i neizvjesna. Smrtnost bolesnika je vea ako postoji poremeaj svijesti (koma) dueg trajanja, ako je starija ivotna dob, kod teeg motornog deficita, te u sluaju recidiva udara. Kod preivjelih bolesnika bolje izglede za oporavak imaju pacijenti sa poetnim blaim udarom, mlae ivotne dobi, oni kod kojih oporavak motornog deficita poinje unutar prve etiri sedmice, bez teih kardiovaskularnih oboljenja ili izraenih kontraktura na ekstremitetima, te teih depresivnih reakcija. ISHEMINI CEREBROVASKULARNI INSULT Ishemini cerebrovaskularni insult dijelimo na: 1. tranzitorne ishemine atake (TIA); 2. aterotrombotini modani infarkt; 3. lakunarni infarkti; 4. modane embolije kardijalnog porijekla; 5. rjei uzroci modanog infarkta (disekcija arterija); 6. globalna modana hipoperfuzija nakon masivnog tjelesnog krvarenja ili kod teke srane slabosti; 7. nepoznat uzrok (5-20 % sluajeva). Tranzitorna ishemina ataka Tranzitrne ishemine atake (TIA) su prolazne epizode fokalne modane disfunkcije vaskularnog porijekla, naglog poetka, razliitog trajanja, ali ne due od 14 sata potpuno reverzibilne.TIA moe biti nagovjetaj nastanka kompletnog udara.Najvei broj TIA je povezan sa aterosklerozom velikih krvnih sudova vrata i baze lobanje. Terapija TIA je prevencija novih ataka, jer se svi znaci i simptomi povlae unutar 24 sata: a) lijeenje svih opih faktora rizika, b) antitrombocitna terapija tipa acetilsalicilne kiseline (100-300 mg dnevno) ili neko drugo sredstvo, c) hirurka terapija za pojedine pacijente sa jakom stenozom jedne karotidne arterije na vratu, d) lijeenje posebnih uzroka (kardijalni, hematoloki i sl.). Aterotrombotini modani infarkt Aterosklerotina suenja (stenoze) na ravitima velikih modanih arterija mogu sama da dovedu do poremeaja hemodinamike distalno od stenotinog mjesta, mogu biti izvor embolusa ili progredirati do potpune okluzije lumena suda. Aterotrombotini modani infarkti ine oko 50-60 % svih isheminih insulta. Obino se radi o osobama starije ivotne dobi, s jednim ili vie faktora rizika, kod koje u jutarnjim ili prijepodnevnim satima dolazi do neurolokog deficita (hemipareza, afazija i sl.), bez poremeaja svijesti. Infarkti prednje cirkulacije: 1. Sindrom okluzije srednje modane arterije Potpuna okluzija srednje modane arterije dovodi do kontralateralne hemiplegije (oteen kortikospinalni put), kontralateralne hemianopsije (lediran vidni put), devijacija onih jabuica prema strani lezije.Kod oteenja dominantne hemisfere javit e se totalna afazija, a kod oteenja nedominantne hemisfere, teka agnozognozija i

asomatognozija bolesne strane.Ovo je esto praeno poremeajem svijesti, ope stanje pacijenta je vrlo teko, prognoza je veoma ozbiljna. 2. Sindrom okluzije prednje modane arterije Kontralateralna, neproporcionalna hemipareza kruralnog tipa, ispad senzibiliteta te strane, neki put patoloki refleksi, uz psihike poremeaje tipa apatije i afektivne ravnodunosti. 3. Sindrom okluzije prednje horioidalne arterije Hemiplegija suprotne strane sa gubitkom senzibiliteta, kontralateralna hemianopsija, bez afatinih smetnji. Infarkti stranje cirkulacije: 1. Sindrom okluzije stranje modane arterije Jednostrana okluzija povrnih grana daje kontralateralnu hemianopsiju udruenu sa sloenim vidnim ispadima. 2. Infarkte podruja modanog stabla karakterie pojava alternog sindroma tj. ispad jednog ili vie kranijalnih nerava na strani lezije, uz ispad dugih puteva na suprotnoj strani (motorika i/ili senzibilitet). 3. Infarkt u podruju ponsa povezan sa okluzijom bazilarne arterije je dramatinog toka, sa komom, paralizom bulbomotora, kvadriplegijom i brzim fatalnim zavretkom. 4. Infarkt podruja malog mozga ide sa jakom vrtoglavicom, povraanjem, tekim gubitkom ravnotee, a tokom pregleda nalazi se nistagmus i veoma jaka ataksija, bez teeg ispada motorne snage. Lakunarni infarkti su mali infarkti, smjeteni u subkortikalnom podruju hemisfera. Rjei uzroci isheminog insulta su: hematoloki uzroci, neaterosklerotine vaskulopatije, vaskulitisi Specifina terapija isheminog inzulta Konzervativna terapija Konzervativna terapija je usmjerena, s jedne strane, na zatitu i oporavak ugroenih modanih elija oko zone infarkta i s druge strane na poboljanje modane cirkulacije. Prva terapija se naziva neuroprotektivna ili citoprotektivna terapija.Upotrebljavaju se mnoga sredstva, u prvom redu lijekovi tipa blokatora kalcijevih kanala (nimodipin), potom lijekovi kao antagonisti glutamat receptora. Primjena antiedematoznih sredstava svodi se na 20% manitol u vidu spore infuzije 1g/kg/24 sata, rjee glicerol u dozi 1,5g/kg/24 sata preko sonde. Druga terapija a) Prombolitiki (fibrinolitiki) lijekovi s ciljem razgradnje (lize) tromba.Primjenjuje se tkivni aktivator plazminogena u dozi od 0.9 mg/kg. b) Antikoagulantni lijekovi u kurativne svrhe.Kada je potrebna terapija heparina, primjenjuje se na dva naina.Prvi:5000-10000 jedinica i.v. u bolusu, a potom kontinuirana infuzija preko infuzomata 1000-2000 jedinica na sat.Drugi:5000-10000 jedinica i.v. u bolusu, a potom bolusi od 5000-10000 jedinica i.v. svaka 4 sata.Kontrolie se parcijalno tromboplastinsko vrijeme barem jednom dnevno. c) Antiagregacioni lijekovi u akutnoj fazi.Primjenjuje se acetilsalicilna kiselina u dozi od 100-300 mg dnevno. Hemodilucija je vid terapije usmjeren na poveanje modanog protoka i time smanjenje oteenja nastalo ishemijom, preko smanjenja cjelokupnog viskoziteta krvi i olakavanja cirkulacije.

HEMORAGINI CEREBROVASKULARNI INSULT Hemoragini cerebrovaskularni insult dijelimo na: 1. primarni, hipertenzivni, spontani intracerebralni hematom, 2. ruptura vaskularne malformacije (aneurizma, angiom), 3. hematoloka oboljenja i poremeaji hemostaze, 4. krvarenje u modani tumor, lijekovi itd. Intracerebralna hemoragija (intracerebralni hematom) Intracerebralna hemoragija oznaava krvarenje u modani parenhim..Tipina klinika slika bolesnika je nagla pojava bolesti, u toku dnevne aktivnosti, sa glavoboljom, povraanjem, oduzetou ekstremiteta, progresivnim poremeajem svijesti, uz visoke vrijednosti krvog pritiska.Bolesnik je srednjih godina ili neto stariji, sa anamnezom o dugogodinjem povienom krvnom pritisku i podatkom da se insult desio u toku fizikog napora ili psihikog uzbuenja.Progresivno pogoranje stanja je pravilo. Lijeenje je konzervativno i operativno.Konzervativno lijeenje, pogotovu za sluajeve velikog udara, ostaje na nivou suportivne terapije uz moguu primjenu hemostiptika. Akutna netraumatska subarahnoidalna hemoragija (SAH) Najei uzrok netraumatskih SAH su rupture intrakranijalnih vaskularnih malformacija (9 do 10), a meu njima daleko najvie zastupljene su arterijske aneurizme (80%). Pacijent je srednjih godina, naglo i iznenada je dobio glavobolju (kao da ga je neko maljem udario u potiljak), na nekoliko trenutaka gubi svijest, a onda slijedi povraanje i osjeaj ukoenosti vrata. Ako je ranije patio od glavobolje, pacijent navodi da nikad nije bila tako jaka.Ovome moe prethoditi neki fiziki napor ili psihiko uzbuenje uz skok krvnog pritiska, to nije pravilo. Pacijent u nekim sluajevima moe imati poremeaj svijesti od samog poetka, kao i fokalne neuroloke ispade tipa hemiplegije. Rigor vrata obino se javlja odmah, ali moe i nekoliko sati kasnije. Jedan broj bolesnika prolazi bez komplikacija bolesti, dok se kod drugih one javljaju.Najtee komplikacije su: rekrvarenje, pojava vazospazma sa posljedinim infarktom, pojava akutnog hidrocefalusa. Lijeenje je konzervativno i operativno.Konzervativno lijeenje ima za cilj da pripremi bolesnika za etioloku terapiju, a to je uklanjanje aneurizme iz ope cirkulacije.Provodi se apsolutno mirovanje, bolesnik treba da bude u zamraenoj sobi, poteen od buke i svjetla, sa posjetama svedenim na najbliu rodbinu.Pacijenta je potrebno osloboditi bola, primjenom analgetika per os i/ili parenteralno. Hirurko lijeenje aneurizme radi se u prvim danima, dok nema jaeg vazospazma, ili nakon tri sedmice, kada je uglavnom popustio.

1. GLAVOBOLJE 1.1 Klasifikacija glavobolja

Migrena

Migrena bez aure Migrena sa aurom Epizodina tenziona glavobolja Hronina tenziona glavobolja

Tenzione glavobolje

Klaster glavobolja

1.2 Migrena bez aure Dijagnostiki kriteriji A B C Najmanje 5 napada koji ispunjavaju B-D. Napadi glavobolje traju 4-72 sata. Glavobolja ima najmanje dvije od navedenih karakteristika: D Unilateralna lokacija. Pulsatilni kvalitet. Umjeren do izrazit intenzitet (inhibira ili onemoguava dnevne aktivnosti). Pogorava se penjanjem uz stepenice ili sa slinom rutinskom fizikom aktivnou.

U toku glavobolje javlja se najmanje jedno od navedenog: Munina i/ili povraanje. Fotofobija i fonofobija.

1.3 Migrena sa aurom

Dijagnostiki kriteriji A B Najmanje dva napada koji ispunjavaju B. Najmanje 3 od navedene 4 karakteristike: Jedan ili vie potpuno reverzibilnih simptoma aure koji ukazuju na fokalnu cerebralno kortikalnu disfunkciju i/ili disfunkciju modanog stabla. Najmanje jedan simptom aure koji se razvija postepeno u periodu duem od etiri minute ili dva ili vie simptoma koji se javljaju sukcesivno (jedan za drugim). Niti jedan simptom aure ne traje due od 60 minuta. Ako je prisutno vie od jednog simptoma aure, prihvaeno trajanje se proporcionalno poveava. Glavobolja slijedi iza aure sa slobodnim intervalom kraim od 60 minuta.(Takodjer moe poeti prije ili u isto vrijeme sa aurom).

1.4 Tenziona glavobolja

Alarmantni signali glavobolje Prva ili najgora glavobolja u pacijentovom ivotu. Glavobolja koja je subakutna u poetku i pogorava se progresivno kako prolaze dani ili sedmice. Glavobolja sa povienom temperaturom, muninom, i povraanjem koji se ne objanavaju sistemskim oboljenjem. Glavobolja sa fokalnim neurolokim nalazima, edemom papile, promjenama svijesti ili spoznaje ili sa ukoenim vratom.

1.5 Upozoravajui /opasni znaci za glavobolje Simptomi Prva/najgora glavobolja u pacijentovom ivotu. Iznenadni poetak ili poetak sa vie od > 50 godina starosti. Glavobolja se poveava u uestalosti / jaini. Gora rano ujutro, budi pacijenta u toku noi. Izraena egzarcerbacija / pogoranje sa naporom. Fokalna neuroloka disfunkcija. Rigiditet u podruju potiljka, vruica, osip. Edem papile optikog nerva. Fokalni neuroloki znaci (unilateralna slabost ili parestezije, promjene vida). Patoloki refleksi ili asimetrija refleksa. Izmjenjen nivo svijesti.

Znaci

2. VRTOGLAVICA I VERTIGO 2.1 Vrtoglavica 2.1.1 Definicija Vrtoglavica je irok tremin koji moe ukljuivati: Vrtoglavost Slabost, nemo Osjeaj plivanja u glavi Osjeaj plutanja Osjeaj da se sve vrti u krugovima ili osjeaj kovitlanja u prostoru. (Vidjeti vertigo)

2.1.2 Vrtoglavica: Kardiovaskularni uzroci Vazovagalni napadi Ortostatska hipotenzija Srane aritmije Valsalva sinkopa

2.2 Vertigo

2.2.1 Definicija vertiga Oblik vrtoglavice u kojoj postoji iluzija pokreta (rotacije, bonog ili linearnog kretanja) sa halucinacijom pokreta i predstavlja simptom poremeenog vestibularnog sistema. 2.2.2 Periferni vestibularni poremeaji

1

Benigni pozicioni vertigo

Epizodian, sa trajanjem manjim od minute, izazivaju ga pokreti glave, bez ostalih pridruenih simptoma. Paroksizimalna, obino praena muninom, prolazna, sa trajanjem od nekoliko sati ne i nekoliko dana, praena tinitusom, fluktuirajuim gubitkom sluha, i osjeajem punoe u zahvaenom uhu ili uima. Akutni poetak jakog vertiga, traje nekoliko dana, nakon ega slijedi postepeni oporavak u narednih nekoliko sedmica. Sluh je obino nezahvaen. Slian je, sa akutnim simptomima vertiga ali je uvijek povezan sa gubitkom sluha.

2

Mnire-ova bolest

3

Vestibularni neuronitis

4

Vestibularni labirintitis

2.2.3 Centralni vestibularni poremeaji Lezije modanog stabla ili cerebeluma. Vaskularna insuficijencija u vertebro-bazilarnoj cirkulaciji. Tromboza arterija labirinta. Lateralni medularni sindrom

2.2.4 Nespecifini uzroci Starost nervnog sistema. Slab vid.

Posturalna nestabilnost bilo kojeg uzroka.

GLAVOBOLJE Akutan ili hronian bol u glavi je najea tegoba zbog koje se ljudi javljaju ljekaru. Promjene koje su uzrokovale bol su najee u glavi, ali je dosta esto bolest locirana i na drugom mjestu.Bol se najee javlja u dobi izmeu 25-35 godina. Na glavi postoji vie struktura koje reaguju bolom.Dijele se na: -ekstrakranijalne (koa, podkono tkivo, miii, tetive, aponeuroze, arterije, nervi, ganglioni, oko, srednje uho, periost kranijuma, zubi, povrina usana i zubne upljine), -intrakranijalne (dura mater na bazi lobanje, sinusi dure mater, velike arterije mozga, senzibilni nervi). Ostale strukture na glavi nemaju receptora i ne bole. Podjela glavobolja Glavobolje su podijeljene u 15 grupa: 01.Vaskularna glavobolja migrenskog tipa sa podgrupama: a) klasina migrena, b) obina migrena, c) cluster glavobolja, d) hemiplegina ili oftalmoplegina migrena. 02.Glavobolja usljed kontrakcije miia 03.Kombinovana glavobolja (grupe vaskularnih, i glavobolja usljed kontrakcije miia) 04.Glavobolja zbog nazalne vazomotorne reakcije 05.Nemigrenska vaskularna glavobolja: a) sistemske infekcije,najee uz febrilnost, b) razliiti poremeaji (hipoksina stanja, trovanja ugljenmonoksidom, hipoglikemija), 06.Psihogene glavobolje, 07.Glavobolje usljed trakcije, 08.Glavobolje usljed upale struktura glave, 09.Glavobolje usljed oboljenja oka, 10.Glavobolje usljed oboljenja nosa i paranazalnih sinusa, 11.Glavobolje usljed oboljenja zuba, 12.Glavobolje usljed oboljenja ostalih struktura glave i vrata, 13.Kranijalni neuritisi, 14.Kranijalne neuralgije. Kao poseban entitet izdvojene su neuralgije trigeminusa i glossofaringeusa. Simptomatska migrena ima u osnovi morfoloki supstrat tj. neko organsko oboljenje ili oteenje.Najee se javlja kod intrakranijalnih hemangioma i aneurizmi, patolokih promjena na vratnoj kimi, poslije kranio-cerebralnih povreda, kod arterijske hipertenzije, te hormonalnih disfunkcija, najee kod ena. Bolesnici sa migrenskom glavoboljom esto u anamnezi navode traume glave kao glavni uzrok pojave bolova. Idiopatska ili konstitucionalna migrena Kod idiopatske migrene se radi o tranzitornom, funkcionalnom, rekurentnom poremeaju, koji dominantno zahvata kranijalne krvne sudove.

Patogeneza idiopatske migrene i vaskularne glavobolje je veoma kompleksna.Danas je najprihvaenija mehanika teorija nastanka migrene.Razlikujemo tri faze: -Prodromalni stadij ili stadij vazodilatacije odgovara vazokonstrikciji intrakranijalnih krvnih sudova.Zbog spazma pojedinih arterija nastaje hipoksija u odreenim kortikalnim arealima usljed ega se javljaju prolazni simptomi, u vidu, svjetlaca, plamenova, tamnih ili obojenih mrlja, krugova, prstenova, skotoma, hemianopsija -Period manifestne glavobolje ili period vazodilatacije karakterie se jednostrano lokaliziranim pulzirajuim glavoboljama.Nastaju kao posljedica hipotonije i patoloke vazodilatacije ekstrakranijalnih krvnih ila.Nastaju estoki bolovi obino lokalizirani jednostrano, u sljepoonicama ili potiljku, a nekad i obostrano. -Period tupog, konstantnog bola ili faza edema se odlikuje tupim bolovima u glavi. Kliniki razlikujemo vie tipova migrenskih glavobolja: 01.Vaskularna glavobolja migrenskog tipa karakterie se ponavljanim napadima koji znatno variraju po uestalosti, intenzitetu i trajanju.Napadi su obino unilateralni.U poetku napada bol je obino praen anoreksijom, nekad stuivanjem i povraanjem.esto se javlja familijarno.Postoji vie oblika: a) Klasina migrena-kod nje u klinikoj slici dominiravaskularna glavobolja sa prolaznim vidnim, motornim ili senzitivnim prodromima. b) Obina migrena-kod nje nema jasno izraenih prodromalnih znakova, a rijetko je unilateralna. c) Cluster glavobolja-je unilateralna.Karakteristino je da se bol javlja uvijek sa iste strane, uz pojavu crvenila, znojenja, pojaanog slinjenja i luenja suza, ali uvijek na istoj strani. d) Hemiplegina ili oftalmoplegina migrena karakterie se motornim ili senzitivnim simptomima koji se nalaze za vrijeme atake glavobolje, ali perzistiraju jo neko vrijeme nakon napada bolova. e) Glavobolje donje polovine lica. 02. Glavobolje usljed kontrakcije miia karakterie osjeaj stezanja, pritiska ili stijenjenosti koji je razliite jaine i trajanja.Nekad bol traje sedmicama..Obino je bol lokaliziran u gornjem dijelu vrata straga i u potiljku.Bol je obino reakcija na stres. 03. Kombinovana glavobolja se karakterie elementima obje prethodne grupe. 04. Glavobolja zbog vazomotorne reakcije-Uz glavobolju u klinikoj slici postoji i nelagodnost u nosnoj upljini (zatvorenost nosnih puteva, osjeaj paljenja i sl.). 05. Nemigrenska vaskularna glavobolja-Ova vrsta se naziva i psihogena glavobolja. 06. Psihogena glavobolja se karakterie mentalnom boli tj. psihogena glavobolja je projekcija psihikog doivljavanja na periferiju.Karakter bola se razliito opisuje, kao npr. stiskanje glave izmeu dva tijela ili kao da neko nabija neto u glavu.Lijeenje je u sklopu osnovnog psihijatrijskog poremeaja. Postkomociona glavobolja Ova glavobolja je u uzronoj vezi sa traumom glave ili vrata, traje sedmicama ili mjesecima, uz primjesu organskih psihogenih i socijalnih faktora. U osnovi ovog bolnog sindroma lee tri osnovna faktora: a) lezija povrnih i dubokih struktura glave, b) funkcionalni poremeaji zbog dislokacije, c) psihogena superpozicija. Ova glavobolja moe biti lokalizovana ili difuzna.Za postavljanje dijagnoze od izuzetnog znaaja su podaci o traumi, posebno primarna medicinska dokumentacija, ako je pacijent lijeen u zdravstvenoj ustanovi.

Treba obratiti panju na dubinu besvjesnog stanja, postojanje lomova kostiju, velike hematome, objektivno konstatovane ispade (neuroloke, likvoreja )

LIJEENJE GLAVOBOLJA Medikamentozno lijeenje u toku ataka bolova a) Analgetici su najstarija grupa lijekova.Koriste se aspirini i analgetici. b) Alkaloidi raeve glavice (hydroergotamin) koriste se kao vazokonstriktori intrakranijalnih krvnih sudova u simptomatskom lijeenju migrene. c) Kofein d) Kombinovani preparati su najvie u upotrebi.Pored preparata raeve glavice sadre druge komponente, kao kofein, analgetike, antihistaminike, sedative i sl.U najveoj upotrebi je avamigran koji se ordinira 5 drag. Dnevno ili 3 supozitorija. Preventivno lijeenje migrene Bolesnika sa migrenom treba smatrati ozbiljnim bolesnikom, naroito ako atake bola ima 2-3 puta mjeseno ili ee.U prevenciji se koriste: a) Psihoterapijski tretman pacijenti postaju manje vulnerabilni na negativno djelovanje konfliktnih situacija i na socijalne neuspjehe. b) Higijensko dijetetski reim preporuuje se izbjegavanje alkohola, puenja, gledanja televizije.Neispavanost moe biti provocirajui faktor. c) Medikamentozno lijeenje najei je oblik prevencije.Daju se: 1) Trankvilizatori (benzodijazepini) smanjenjem afektivne, ope fizike i somatske napetosti reduciraju se atake bola. 2) Inhibitori monoaminooksidaze 3) Antiepileptici 4) Dihydroergotamin 5) Methyisergid preparat deseril pokazuje jaku antiserotoninsku aktivnost. 6) Antiaminici U ovu grupu spada Sandomigran za kojeg se smatra da je lijek izbora u prevenciji migrene. Hirurko lijeenje Ova vrsta lijeenja dolazi u praksi kod simptomatske migrene.Danas je manje u upotrebi.

MENINGEALNI SINDROM Meningealni sindrom je skup simptoma, od kojih su najvaniji glavobolja, ukoen vrat i Kernigov znak. Ovi simptomi nastaju zbog poveanog intrakranijalnog pritiska i podraaja korjenova spinalnih ivaca.

Kliniki simptomiGlavobolja je najkonstantniji simptom meningealnog sindroma. Nastaje zbog poveanog intrakranijalnog pritiska. Obino je veoma uporna, difuzna. ali ipak najvie izraena u eonom i zatiljanom dijelu glave. Pojaava se pri kihanju, kalju i potresu glave. Povraanje je posljedica nadraaja bulbarnih centara na dnu IV modane komore (n. vagus). Ono je bez nauzeje i napora i ne vodi do olakanja. Ukoenost vrata nastaje zbog spazma vratnih miia, to je posljedica istezanja iritiranih nervnih korjenova. Ukoenost je time vea to je pokuaj fleksije vrata intenzivniji. Kernigov znak se javlja kao posljedica podraaja odgovarajuih senzitivnih korjenova spinalnih ivaca pri istezanju miinih tetiva. Izvodi se tako da se bolesniku koji lei na leima opruenih nogu, dlan lijeve ruke ispitivaa stavi na koljeno a desnom rukom se uhvati potkoljenica iznad pete. Tako potpuno ispruena noga se flektira u kuku. Ukoliko je Kernigov znak pozitivan, onda se ne moe napraviti pravi kut izmeu trupa i ekstremiteta. Isti znak se moe izvesti kada bolesniku kaemo da se iz leeeg poloaja uspravi u sjedei poloaj. Ako je Kernigov znak pozitivan, onda e bolesnik flektirati noge u koljenima i kukovima, a rukama e se podboiti iz lea. Gornji Brudzinskijev znak, izvodi se tako to se noge flektiraju i privlae prema trbuhu pri energinoj fleksiji glave prema grudnom kou. Donji Brudzinskijev znak. Pri pasivnoj fleksiji jedne noge u koljenu i kuku istovremeno se flektira i druga noga, ako je znak pozitivan. Vujievi znaci se ispituju tako da se bolesnik poloi na lea, noge mu se postave u pasivan poloaj rotacije prema spolja, a ruke u poloaj supinacije. Ako su Vujievi znaci pozitivni, onda e pri energinom savijanju glave bolesnika prema grudnom. kou, nastati tonino-reflektorni pokreti unutranje rotacije nogu i aduktne-supinacije stopala, ili jedan od ta dva znaka i pronacioni pokret jedne ili obje ruke. Bazilarni znaci se mogu pojaviti zbog podraaja nervnog stabla na bazi mozga i povrede motornih nerava, ili njihovih grana, a najvaniji su strabizam, mioza, trizmus, sardonian osmjeh itd Ostali znaci meningealnog sindroma su vazomotorni poremeaji - dermografizam, senzitivni - hiperstezija koe i kostiju i senzorijelni - fotofobija. Encefalitini sindromi - Pored meningealnih simptoma kod pojedinih, preteno teih bolesnika, mogu se javiti i encefalitini simptomi, pa se onda radi o meningoencefalitisu. Ti simptomi su: konvulzije, pareza i paralize, te psihiki poremeaji. Meningealni sindrom je praen i optim znacima infekcije, temperaturom, anoreksijom. opstipacijom ili proIjevom, konim manifestacijama itd. Meningealni sindrom kod dojenadi po svojim simptomima se znatno razlikuje od meningealnog sindroma kod odraslih. Najvaniji simptomi su napeta fontanela i hiperestezija, te bolesniji izgled djeteta nego to moe objasniti kliniki nalaz.

Indikacije za lumbalnu punkcijuMeningealni sindrom se moe javiti kod upale meninga, nadraaja meninga i subarahnoidalnog krvarenja Da bi se ustanovilo o emu se radi, treba izvriti lumbalnu punkciju. Indikacije za lumbalnu punkciju su kompletno ili djelimino izraen meningealni sindrom, ili samo glavobolja, ako traje vie od tri dana i ne moe se objasniti drugim

kliniko-laboratorijskim pretragama. Prilikom punkcije moe se dobiti serozan, gnojan i hemoragian likvor. Serozni likvor moe biti normalan ili patoloki promijenjen. Normalan likvor je kod bolesnika koji uopte ne boluju od meningitisa ili imaju meningizam. Patoloki promijenjen serozan likvor je kod bolesnika koji boluju od seroznih meningitisa iznimno i od gnojnih meningitisa, u samom poetku bolesti, dok se likvor jo nije zagnojio ili u toku specifine terapije. Gnojan likvor je kod bolesnika koji boluju od gnojnih meningitisa. Hemoragian likvor moe biti posljedica arteficijalnog ili subarhnoidalnog krvarenja i kod antraksne sepse. Ako se radi o arteficijalnom krvarenju koje je prouzrokovano lumbalnom punkcijom, onda se likvor izbistri u drugoj i treoj epruveti, a ako se radi o subarhnoidalnom krvarenju, onda je likvor jednako krvav u sve tri epruvete.

Pretrage u likvoruU likvoru se broje elije, odreuje koliina bjelanevina, eera i hlorida, zatim trae uzronici direktno U sedimentu, mreici i u kulturi, kao i seroloke pretrage. Koje od ovih pretraga e se raditi u likvoru, zavisi od uzronika na koga se sumnja da je izazvao patoloki proces na meningama.

MULTIPLA SKLEROZA (MS) Multipla skleroza spada meu najee, najtee i najvanije neuroloke bolesti.Kliniki simptomi su veoma brojni, meutim dugi period latencije (1 do 10 i vie godina) izmeu manjih i teih rekuretnih simptoma, esto predstavlja dijagnostiki problem. Epidemioloki podaci pokazuju povezanost bolesti sa nekim faktorima sredine, koji se stiu u djetinjstvu, i koji nakon niza godina latencije, izazovu bolest ili pospjeuju njeno izbijanje.U novije vrijeme misli se da je taj spoljanji faktor virusna infekcija. Prema sadanjim shvatanjima najvjerovatnija etiologija MS-a je: multipla skleroza je autoimuni proces koji se deava kod genetski predisponirane osobe nakon izloenosti odreenom faktoru sredine. Klasifikacija Bolest se dijeli na etiri kategorije: a) Kategorija: pogoranje poboljanje. (To je najea forma bolesti kod pacijenata ispod 40 godina starosti.Karakteriu je fokalni neuroloki simptomi i znaci u toku od nekoliko dana.Simptomi variraju u teini i rezultat su stepena zahvaenosti pojedinih dijelova mozga i kimene modine.Javljaju se: poremeaji vida, senzitivni simptomi, slabost miia, diplopija, vertigo.Nakon pojavljivanja simptoma u periodu od 24 do 72 sata, stanje se spontano poravlja u roku od 4 do 8 nedjelja.Nakon vie mjeseci ili godina, javljaju se novi fokalni simptomi, koji se opet povuku, djelimino ili potpuno.Oporavak je obino nepotpun.) b) Sekundarno progresivna MS. (Bolest se u poetku javlja u obliku pogoranje poboljanje, a zatim se pogorava u narednim mjesecima ili godinama.Sa prolaskom vremena pogoranja postaju sve uoljivija, a faze poboljanja izostaju.) c) Primarno progresivna MS. (Kod oko 15% pacijenata bolest se postepeno pogorava od samog poetka.Takvi pacijenti obino na poetku bolesti imaju vie od 40 godina.Ovaj oblik MS karakterie se progresivnim cerebelarnim znacima, vidnim poremeajima, kognitivnim deficitom.) d) Progresivna MS sa fazama poboljanja. (Ovaj oblik bolesti odnosi se na pacijente s progresivnim znacima bolesti od samog poetka, kod kojih povremeno dolazi do poboljanja.) Klinike manifestacije Multiplu sklerozu karakterie veliki broj neurolokih simptoma i znakova.Bolest se manifestuje fokalnim neurolokim simptomima, indikativnim za bolesti optikog nerva, oteenja piramidalnog trakta, columnae posterioris, cerebeluma ili modanog stabla. Poetni simptomi kod pacijenata sa MS su: senzitivni poremeaj u jednom ili u vie ekstremiteta, poremeaji ravnotee i hoda, gubitak vida na jednom oku, diplopija, progresivna slabost (pareza), akutni mijelitis, bol. Najei simptomi kod pacijenata sa MS jesu poremeaji vida, bol u oku, diplopija, miina slabost, zategnutost i bol, podrhtavanje, gubitak ravnotee, parestezije, gubitak senzibiliteta, nesposobnost koncentracije ili uenja, rastresenost, emocionalna labilnost, patoloko smijanje ili plakanje, depresija, umor, bolovi, poremeaji sfinktera, poremeaj seksualne funkcije.Neuroloki nalaz karakterie smanjenje vida, promjene na zjenici, internuklearna oftalmoplegija, nistagmus, lezija gornjeg motornog neurona, ee u nogama, intencioni tremor, dismetrija, skandiran govor, oteen fini senzibilitet u rukama, poremeen senzibilitet poloaja, smanjenje koncentracije, epizodino plakanje ili smijanje.

Dijagnoza MS Da bi se postavila dijagnoza multiple skleroze potrebno je paljivo posmatranje pacijenta tokom vie mjeseci ili godina.MS mogu imitirati brojna stanja i oboljenja.Dijagnostiki kriteriji oslanjaju se na klinike simptome i na laboratorijska testiranja.Kliniki definitivna dijagnoza podrazumijeva: konzistentan tok bolesti; kategorija:pogoranje-poboljanje, bar 2 uba sa razmakom od najmanje mjesec dana; postepeno i progresivno pogoranje u toku od najmanje 6 mjeseci; dokumentovano neuroloki znaci lezije na najmanje dva mjesta, u bijeloj masi mozga ili kimene modine; pojava prvih simptoma u dobi izmeu 10 i 50 godina ivota.Vani laboratorijski nalazi su: MRI (magnetna rezonansa), CEREBROSPINALNI LIKVOR (povieni IgG), EVOCIRANI POTENCIJALI. Kliniki tok i prognoza Kod odreenog broja pacijenata dolazi do potpune klinike remisije nakon inicijalnog ataka.Rjee, dolazi do serija, svaka sa potpunom ili nepotpunom remisijom. Nakon niza godina pacijent postepeno ulazi u fazu polaganog neprekidnog pogoravanja, pri emu dolazi do izraaja kumulativni efekat poveanog broja demijelinizirajuih lezija.To zavrava fazom nepokretnosti, sa jasnim smetnjama sfinktera, a pacijenti najee umiru od interkurentnih infekcija ili od poputanja srca. Priblino 20% pacijenata ima benignu MS, 20-30% imaju MS sa fazama pogoranjepoboljanje, dok oko 50% njih ima MS sa hroninim progresivnim tokom. Loiju prognozu imaju pacijenti sa motornim simptomima i smetnjama koordinacije na samom poetku bolesti, te oni, kod kojih je bolest poela u kasnijem ivotnom dobu. Diferencijalna dijagnoza Neke bolesti, koje zahvataju bijelu masu CNS-a, mogu kliniki i laboratorijski liiti na multiplu sklerozu.To su: Akutni diseminirani encefalomijelitis; HIV udruena mijelopatija; Neurosifilis; Progresivna multifokalna leukoencefalopatija; Sistemski lupus eritematodes; Polyarteritis nodosa; Sarkoidoza; Paraneoplastini sindromi itd. Odreeni tumori mogu imati simptome sline MS, a naroito limfomi i gliomi hemisfera, modanog stabla i kimene modine. LIJEENJE MULTIPLE SKLEROZE Terapija namijenjena zaustavljanju napredovanja MS Na prvo mjesto spada Interferon Beta-1b (Betaferon).LijeenjeBetaferonom pokazalo se uspjenim kod pacijenata sa kategorijom bolesti: pogoranje-poboljanje.Preporueno doziranje je 8 miliona jedinica supkutano (s.c.) svakog 2-og dana.Kontraindikacija je preosjetljivost na beta interferon, ili na humani albumin. U posljednje vrijeme istrauje se : intravenski gama-globulini, plazmafereza, ciklofosfamid, vakcinacija sa T-elijama, azotioprin. Dijete, bazirane npr. na linoleinoj kiselini, pokazale su se kao neefikasne. Terapija akutnih egzacerbacija kod MS Vie od 85% pacijenata sa tipom MS : pogoranje-poboljanje pokazuje poboljanje nakon intravenske primjene metilprednizolona (methyilprednisolon). Metilprednizolon se primjenjuje intravenski u dozi 250-500 mg svakih 12 sati, u toku 3-7 dana, nakon ega se daje oralni prednizon, u dozi 60-80 mg dnevno narednih 7 dana.Nakon toga se smanjuje na 10 mg svakog 4-og dana, do ukupno jednomjesenog perioda takvog lijeenja. Komplikacije su retencija tenosti i hipokalijemija.

Oralno Prednizon se upotrebljava kod manje opasnih egzacerbacija, odnosno tamo gdje nije potrebna hospitalizacija. Doziranje: od 1-10 dana daje se prednizon u dozi od 60 mg dnevno, od 11-13 dana u dozi od 50 mg dnevno, od 14-16 dana u dozi od 40 mg dnevno, od 17-19 dana u dozi od 30 mg dnevno, od 20-22 dana u dozi od 20 mg dnevno, od 23-25 dana u dozi od 10 mg dnevno, od 26-18 dana u dozi od 5 mg dnevno.Istovremeno se savjetuje davanje antacida ili cimetidina. U ope mjere kod MS spadaju: dovoljno spavanja i odmaranja, izbjegavanje veih fizikih napora, izbjegavanje infekcija, spreavanje dekubitusa, suportivna psihoterapija za pacijenta i porodicu, odgovarajua ishrana uz dodatak vitamina i minerala. Pored Interferona beta 1b, u posljednjih nekoliko godina u terapiji MS upotrebljavaju se i Interferon beta 1a (Avonex) i Glatiramer acetat (Copaxone).

PARALIZA NERVUS FACIALISA N.Facialis je motorni ivac mimike muskulature, senzorni ivac za prednje dvije treine jezika (za ukus), a sadri i senzitivna vlakna. Razlikujemo perifernu i centralnu paralizu facijalisa. Periferna paraliza facijalisa (periferni facijalis) Povreda nervnog stabla najea je u kanalu petrozne kosti.Svi miii lica inervirani od facijalisa bit e podjednako paralizirani.Polovina lica je nepokretna kao maska, ne moe se nabrati elo, nazolabijalna brazda je zbrisana, ugao usta je oputen i pomjeren ka zdravoj strani, oni prorez je proiren, kapci se ne mogu zatvoriti.Kod ponsnih povreda nema tako potpune paralize facijalisa, a zbog bliskog anatomskog odnosa sa jedrom abducensa i ponsnog centra za pogled, paraliza facijalisa moe biti kombinovana s paralizom abducensa i paralizom pogleda ka istoj strani. Supranukleusna paraliza facijalisa (centralni facijalis) Jedra facijalisa dobijaju inervaciju za voljne pokrete lica iz donje treine obiju hemisfera preko kortikobulbarnih puteva.Dio jedra iz koga polaze vlakna za gornji dio lica, palpebralne i frontalne grane, ima obostranu korteksnu inervaciju, dok dio jedra iz koga polaze vlakna za donji dio lica dobijaju inervaciju samo iz kontralateralne hemisfere. Prilikom oteenja kortikobulbarnog puta bie oteena inervacija muskulature donjeg dijela lica.Gornji dio mimine muskulature bit e poteen. Bellova paraliza facijalisa Najei oblik paralize facijalisa je paraliza perifernog tipa koja nastaje naglo i nije izazvana nekim infektivnim oboljenjem ili upalnim procesom. Uzrok je nepoznat, ali je primijeeno da pacijenti u anamnezi, kao okolnosti pod kojim je dolo do pojave oboljenja navode promahu (spavanje ili putovanje pored otvorenog prozora).Smatra se da usljed djelovanja hladnoe dolazi do edema nerva, koji je u kotanom kanalu stijenjen i trpi pritisak.Paraliza je jednostrana, a svi miii su podjednako zahvaeni. Klinika slika Bolesnik obino ujutro primijeti da su mu se usta iskrivila, i misli da je paralizirana zdrava strana, jer ona vue usta na svoju stranu.elo je bez bora, obrva je sputena neto nie, oko je vie otvoreno, nazolabijalna brazda je plia.Hrana upada izmeu obraza i zubala, pa se pacijent ponekad ugrize za obraz.Zbog nemogunosti treptanja i zbog udaljenosti otvora suznog kanala suze prelaze preko kapka (epiphora). Bolesnik nije u stanju da nabere elo, zatvori oko, da povue usta ka paraliziranoj strani.Ne moe da zvidi ili nadima obraze, teko pije tenost, a ako pokua da je dri u ustima ona e izlaziti na paraliziranom uglu usta Pri zatvaranju oiju vidi se Bellov fenomen:oko koje ostaje nepokriveno skree navie i upolje, tako da se pokazuje sklera. Zbog oteenja eferentnog neurona ugaen je kornealni refleks na toj strani. Prognoza Prognoza je uglavnom dobra.Oko 60% pacijenata se izlijei.Povoljan prognostiki znak je rana pojava pokreta pojedinih miia.Nepotpuna paraliza takoe ima vie izgleda za izljeenje. U diferencijalnoj dijagnozi treba iskljuiti oboljenje unutranjeg uha, poliomijelitis, Guillain-Barreov sindrom, difteriju i tetanus.

Terapija Za vrijeme trajanja bolova primjenjuju se analgetici i lokalno zagrijavanje.Pronizon, u velikim dozama, u prvim danima bolesti moe biti dobar jer smanjuje edem.Daje se i vitamin B1. Oko treba biti zatieno vatom i zavojem.Masaa miia sprjeava pojavu kontraktura, a vjebe pokreta miia treba poeti to prije.

PARKINSONOV SINDROM Parkinsonov sindrom ili sindrom paliduma, naziva se jo i hipokinetsko-hipertoniki sindrom i posljedica je lezije pars palida nuclei lentiformis.U sklopu sindroma postoji vie simptoma: a) Tremor u miru ritmiki tremor (kao brojanje novca), obino asimetrian.Pojaava se kod uzbuenja, a smanjuje kod ciljanih pokreta, dok se u snu potpuno gubi. b) Hipertonija karakterie se otporom prilikom pasivnih pokreta. c) Anomalije dranja udova. d) Toniko produenje kontrakcije. e) Produena kontrakcija kod izazivanja refleksa. f) Usporenost i osiromaenje pokreta nedostaje spontanost.Hod, govor i vakanje su ometeni. g) Nema sinkinezija nedostaje npr. mahanje rukom pri hodu. Patofizioloki mehanizam sastoji se u nedostatku dopaminergikog nigrostrijatnog puta.Normalno elije ovog puta na svojim zavrecima lue dopamin.Kod parkinsonizma koncentracija dopamina je smanjena.Deficit dopamina strijatuma dovodi do prevage holinergijske aktivnosti. Klinika slika Kardinalni simptomi su rigor, bradi-kinezija, tremor u miru, te oteenje posturalnih refleksa (sposobnost uspravljanja, odravanja ravnotee).Nema ispada senzibiliteta, ataksije, dok je miina snaga blago redukovana.Simptomi se javljaju na jednoj strani i drugo vremena ostaju asimetrini.Rukopis se mijenja, postaje drhtav i sitan (mikrografija).Govor postaje monoton, bez modulacija, sliven, tih i na kraju praktino nerazumljiv.Kod ovih bolesnika moe postojati jo hiperhidroza, hipersalivacija sline, masno i seboroino lice.Veliki broj bolesnika ima izraene depresivne simptome.Hod je poremeen radi hipertonije, spor je sa malim koracima, ali u sluaju potrebe bolesnici mogu potrati. Kod postencefalitikog parkinsonizma simptomi se mogu javiti i u akutnom stadiju encefalitisa, ali se najee jave 20 godina nakon akutne faze bolesti. Kod arterioskleroze, uz Parkinsonov sindrom, postoje i drugi simptomi, kao supranuklearna bulbarna paraliza, sa prinudnim plaom i smijehom. Parkinsonizam moe nastati i kod trovanja i to najee trovanjem izduvnim gasovima automobila. Medikamentozni parkinsonizam nastaje poslije uzimanja neuroleptika. Lijeenje Prvi lijekovi koji su se koristili pri lijeenju parkinsonizma bili su antiholinergici.Danas postoji veliki broj sintetskih preparata s antiholinergikim djelovanjem.To su Artane i Akineton.Ovi preparati preteno djeluju na tremor, dok slabije djeluju na hipokinezu i rigor.Postepeno se uvode, a postepeno se i iskljuuju.Znaci intoksikacije su suhoa usta, midrijaza, retencija urina i opstipacija. Drugi vid terapije je supstituciona terapija ili ordiniranje lijekova koji su agonisti dopamina. Danas su u upotrebi preparati koji sadre L-dopu.L-dopa se razgrauje u jetri i gastrointestinalnom traktu pod uticajem periferne dekarboksilaze pa se moraju primjenjivati velike doze.Neeljeni efekti su muka, povraanje, nevoljni pokreti, leukopenija te psihike smetnje.Zbog toga se koriste inhibitori periferne dekarboksilaze.Danas su najvie u upotrebi sljedei preparati:

1) Madopar caps od 125 250 mg gdje je L-dopa i benserasid u odnosu 1:4. 2) Nakom ili Sinemet u obliku tableta od 250 mg koje sadre L-dopu i carbi-dopu u odnosu 10:1. Lijeenje se poinje sa malom dozom od oko 125 mg dnevno i tokom 3-7 dana se doza postepeno poveava do postizanja eljenih efekata.Efekat ovih lijekova je dobar na rigor i bradikinezu, dok je uinak na tremor slabiji. Amantadin dolazi u obliku soli hidrohlorida (Simetrel) ili sulfata.Tbl. su u dozi 400 ili 600 mg.Svojim antiholinergijskim svojstvima efikasniji je na rigor i bradikinezu nego na tremor.Doza je 2-3 puta po 100 mg. Bromokriptin ili Bromergon ima direktno stimulirajue djelovanje na dopaminske receptore. Poslije viegodinjeg iskustva u lijeenju dolo se do odreenih shema koje se smatraju najpodesnijim za lijeenje: a) Ne treba poinjati lijeenje medikamentima, dok simptomi ozbiljno ne smetaju bolesniku. b) U poetku treba ordinirati Amantadin 2 puta 100 mg sam ili u kombinaciji sa antiholinergikim lijekovima, npr. Artane 3x1 tab.a 2 mg i sl. c) U odmakloj fazi bolesti uvode se dopa preparati.Poinje se sa malom dozom npr. oko 150 mg, a onda se postepeno tokom sedmice poveava doza do postizanja zadovoljavajueg efekta. d) Samo u izuzetnim sluajevima, moe se prepustiti individualna medikacija. e) Kod starijih pacijenata lijeenje treba provoditi samo sa preparatima L-dope. Hirurko lijeenje danas se rijetko provodi.Operativno se proizvodi lezija u palidumu ili ventro-lateralnom jedru talamusa s kontralateralne strane u odnosu na tremor.