cerebrovaskularni insult

Download Cerebrovaskularni Insult

Post on 14-Jul-2015

464 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

CEREBROVASKULARNI INSULT ( MODANI UDAR ) Modani udar je stanje akutnog poremeaja modane cirkulacije sa prolaznom ili trajnom modanom disfunkcijom. Klasifikacija Etioloka klasifikacija: a) Ishemini cerebrovaskularni insult nastaje kao posljedica okluzivne bolesti modanih arterija sa nastalim infarktom mozga (encefalomalacija). b) Hemoragini cerebrovaskularni insult nastaje kao posljedica rupture modanih krvnih sudova sa nakupljanjem krvi u modanom parenhimu ili meningealnom prostoru (encefaloragija). Podjela na osnovu razvoja bolesti: a) Tranzitorna ishemina ataka (TIA) to je naglo nastali neuroloki deficit, potpuno reverzibilan u toku 24 sata. b) Insult u razvoju neuroloki deficit se razvija u toku nekoliko sati, rjee u dva do tri dana. c) Kompletni insult (veliki udar) brz razvoj neurolokog deficita, koji ostaje manje ili vie stabilan danima, sedmicama ili trajno. d) Reverzibilni ishemini neuroloki deficit (RIND mali udar) neuroloki deficit se oporavlja u potpunosti unutar dvije do tri sedmice. Faktori rizika Sve faktore rizika moemo podijeliti na: a) Nepromjenljive ivotna dob i spol. b) Uslovno promjenljive hipertenzija, eerna bolest, kardijalna oboljenja, hiperlipidemije c) Promjenljive puenje, konzumacija alkohola, mala fizika aktivnost, gojaznost. Po vanosti moemo ih podijeliti na: a) Veliki faktori rizika ivotna dob, hipertenzija, kardiopatija to poveava incidencu cv insulta za vie od 6 puta. b) Srednji faktori rizika eerna bolest, povean hematokrit, gojaznost, to poveava rizik za 2 do 6 puta. c) Mali faktori rizika hiperlipidemija, puenje, alkohol, to poveava rizik za 1 do 2 puta. Dijagnoza modanog udara Radnu dijagnozu modanog udara moemo postaviti ako imamo: a) Nastanak bolesti u roku nekoliko sekundi, minuta ili sati, rijetko due, uz razvoj simptoma prema stabilizaciji ili oporavku. b) Postojanje fokalnog neurolokog deficita. c) Mogunost grupisanja neurolokih ispada u odreene simptome. d) Postojanje faktora rizika tipa hipertenzije, dijabetesa, kardiopatije itd. Dobra anamneza e u velikom broju sluajeva moi ne samo postaviti osnovnu dijagnozu insulta, ve i odrediti podtip. Klinika dijagnoza potvruje se kompjuteriziranom tomografijom (CT) glave, a ako se njom ne raspolae onda pregledom likvora.

Terapija akutne faze modanog udara (svi oblici) Terapiju dijelimo na opu ili suportivnu i specifinu. Principi ope terapije su: a) Osigurati efikasnu oksigenaciju. b) Uspostaviti ravnoteu arterijskog pritiska (uvati se brzog i naglog obaranja pritiska).Danas se smatra da su vrijednosti do 185/105 mm Hg kod hipertoniara i 160/95 kod normotoniara cilj terapije. c) Lijeenje dekompenziranog srca kao i poremeaja ritma sa ciljem da se popravi modana perfuzija. d) Lijeenje dijabetesa (glikemija >12 mml/l), jer se i hiperglikemija kao i hipoglikemija loe podnose od strane ganglijskih elija. e) Odravati hidro-elektrolitnu ravnoteu. f) U sluaju epileptinih napada dati antiepileptike (karbamazepin tbl 400 mg i vie ili fenobarbiton 100-200 mg u tbl ili i.m.). g) Prevenirati pojavu dubokih venskih tromboza i plune embolije (elastine arape, heparin 2x5000 jed.s.c.) h) Redovno mijenjati poloaj pacijenta da bi se sprijeili dekubitusi, kontrakture i bolno rame. i) Zapoeti ranu kineziterapiju. j) Smanjiti ili preduprijediti emocionalni ok, konfuzno stanje ili depresiju kod bolesnika i njegove okoline. U toku inzulta, posebno velikog modanog udara, moe se razviti modani edem ije lijeenje treba zapoeti odmah.Ako postoje znaci intrakranijalne presije usljed modanog edema, dajemo hiperosmolarna sredstva (20% Manitol i.v. u dozi 1g/kg dnevno, podijeljeno u 4-6 doza, tri do etiri dana), uz dovoljno tenosti preko usta ili neutralne rastvore i.v., da ne bi dolo do pretjerane dehidracije bolesnika. Prevencija Preventivno lijeenje je primarno i sekundarno.Primarna prevencija se zasniva na lijeenju promjenljivih faktora rizika (hipertenzija, dijabetes, kardiopatija) ili njihovom uklanjanju (puenje, alkoholizam, gojaznost). U sekundarnoj prevenciji (pacijent je ve doivio neki oblik insulta) ponovo je vano lijeiti faktore rizika, ali to sada mora biti energinije. U sekundarnoj prevenciji isheminog insulta daju se i medikamenti sa ciljem ograniavanja trombotinog procesa.Koriste se antitrombocitna (antiagregaciona) i antitrombotina (antikoagulantna) sredstva. Najvie primjenjivano antiagregaciono sredstvo je acetilsalicilna kiselina (Aspirin) u dozi od 100-300 mg dnevno uz dosta tenosti i nakon najobilnijeg obroka. Antiagregacionu terapiju primjenjujemo u prvom redu kod pacijenata nakon TIA i malog udara. Antitrombotina terapija se koristi kod pacijenata sa rizikom nastanka modanih embplija kardijalnog porijekla.Ti pacijenti treba da uzimaju preparate antivitamina K u takvim dozama da se vrijednosti INR kreu od 1,5 do 2,5.Ako su ve imali modani udar ili su u grupi sa visokim rizikom (vjetaka srana valvula), onda je doza antikoagilancija vea (INR izmeu 3 i 4,5). Preventivno hirurko lijeenje radi se kod pacijenata sa jakom stenozom karotidne arterije na vratu (preko 70%), bilo da je ona asimptomatska ili da su doivjeli modani udar.

Prognoza Prognoza akutnog cerebrovaskularnog insulta, posebno velikog udara, teka je i neizvjesna. Smrtnost bolesnika je vea ako postoji poremeaj svijesti (koma) dueg trajanja, ako je starija ivotna dob, kod teeg motornog deficita, te u sluaju recidiva udara. Kod preivjelih bolesnika bolje izglede za oporavak imaju pacijenti sa poetnim blaim udarom, mlae ivotne dobi, oni kod kojih oporavak motornog deficita poinje unutar prve etiri sedmice, bez teih kardiovaskularnih oboljenja ili izraenih kontraktura na ekstremitetima, te teih depresivnih reakcija. ISHEMINI CEREBROVASKULARNI INSULT Ishemini cerebrovaskularni insult dijelimo na: 1. tranzitorne ishemine atake (TIA); 2. aterotrombotini modani infarkt; 3. lakunarni infarkti; 4. modane embolije kardijalnog porijekla; 5. rjei uzroci modanog infarkta (disekcija arterija); 6. globalna modana hipoperfuzija nakon masivnog tjelesnog krvarenja ili kod teke srane slabosti; 7. nepoznat uzrok (5-20 % sluajeva). Tranzitorna ishemina ataka Tranzitrne ishemine atake (TIA) su prolazne epizode fokalne modane disfunkcije vaskularnog porijekla, naglog poetka, razliitog trajanja, ali ne due od 14 sata potpuno reverzibilne.TIA moe biti nagovjetaj nastanka kompletnog udara.Najvei broj TIA je povezan sa aterosklerozom velikih krvnih sudova vrata i baze lobanje. Terapija TIA je prevencija novih ataka, jer se svi znaci i simptomi povlae unutar 24 sata: a) lijeenje svih opih faktora rizika, b) antitrombocitna terapija tipa acetilsalicilne kiseline (100-300 mg dnevno) ili neko drugo sredstvo, c) hirurka terapija za pojedine pacijente sa jakom stenozom jedne karotidne arterije na vratu, d) lijeenje posebnih uzroka (kardijalni, hematoloki i sl.). Aterotrombotini modani infarkt Aterosklerotina suenja (stenoze) na ravitima velikih modanih arterija mogu sama da dovedu do poremeaja hemodinamike distalno od stenotinog mjesta, mogu biti izvor embolusa ili progredirati do potpune okluzije lumena suda. Aterotrombotini modani infarkti ine oko 50-60 % svih isheminih insulta. Obino se radi o osobama starije ivotne dobi, s jednim ili vie faktora rizika, kod koje u jutarnjim ili prijepodnevnim satima dolazi do neurolokog deficita (hemipareza, afazija i sl.), bez poremeaja svijesti. Infarkti prednje cirkulacije: 1. Sindrom okluzije srednje modane arterije Potpuna okluzija srednje modane arterije dovodi do kontralateralne hemiplegije (oteen kortikospinalni put), kontralateralne hemianopsije (lediran vidni put), devijacija onih jabuica prema strani lezije.Kod oteenja dominantne hemisfere javit e se totalna afazija, a kod oteenja nedominantne hemisfere, teka agnozognozija i

asomatognozija bolesne strane.Ovo je esto praeno poremeajem svijesti, ope stanje pacijenta je vrlo teko, prognoza je veoma ozbiljna. 2. Sindrom okluzije prednje modane arterije Kontralateralna, neproporcionalna hemipareza kruralnog tipa, ispad senzibiliteta te strane, neki put patoloki refleksi, uz psihike poremeaje tipa apatije i afektivne ravnodunosti. 3. Sindrom okluzije prednje horioidalne arterije Hemiplegija suprotne strane sa gubitkom senzibiliteta, kontralateralna hemianopsija, bez afatinih smetnji. Infarkti stranje cirkulacije: 1. Sindrom okluzije stranje modane arterije Jednostrana okluzija povrnih grana daje kontralateralnu hemianopsiju udruenu sa sloenim vidnim ispadima. 2. Infarkte podruja modanog stabla karakterie pojava alternog sindroma tj. ispad jednog ili vie kranijalnih nerava na strani lezije, uz ispad dugih puteva na suprotnoj strani (motorika i/ili senzibilitet). 3. Infarkt u podruju ponsa povezan sa okluzijom bazilarne arterije je dramatinog toka, sa komom, paralizom bulbomotora, kvadriplegijom i brzim fatalnim zavretkom. 4. Infarkt podruja malog mozga ide sa jakom vrtoglavicom, povraanjem, tekim gubitkom ravnotee, a tokom pregleda nalazi se nistagmus i veoma jaka ataksija, bez teeg ispada motorne snage. Lakunarni infarkti su mali infarkti, smjeteni u subkortikalnom podruju hemisfera. Rjei uzroci isheminog insulta su: hematoloki uzroci, neaterosklerotine vaskulopatije, vaskulitisi Specifina terapija isheminog inzulta Konzervativna terapija Konzervativna terapija je usmjerena, s jedne strane, na zatitu i oporavak ugroenih modanih elija oko zone infarkta i s druge strane na poboljanje modane cirkulacije. Prva terapija se naziva neuroprotektivna ili citoprotektivna terapija.Upotrebljavaju se mnoga sredstva, u prvom redu lijekovi tipa blokatora kalcijevih kanala (nimodipin), potom lijekovi kao antagonisti glutamat receptora. Primjena antiedematoznih sredstava svodi se na 20% manitol u vidu spore infuzije 1g/kg/24 sata, rjee glicerol u dozi 1,5g/kg/24 sata preko sonde. Druga terapija a) Prombolitiki (fibrinolitiki) lijekovi s ciljem razgradnje (lize) tromba.Primjenjuje se tkivni aktivator plazminogena u dozi od 0.9 mg/kg. b) Antikoagulantni lijekovi u kurativne svrhe.Kada je potr

Recommended

View more >