cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección

Cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección

Dental ceramics: Classification and selection criteria

RCOE, 2007, Vol. 12, Nº4, 253-263

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Martínez Rus, Francisco*Pradíes Ramiro, Guillermo** Suárez García, Mª Jesús**Rivera Gómez, Begoña ***

Resumen : Hoy en día, hablar de restauraciones estéticas implica hablar de cerámicasin metal. Han sido tan importantes y revolucionarios los cambios y aportaciones eneste campo en los últimos años que en la actualidad existen multitud de sistemascerámicos. Todos ellos buscan el equilibrio entre los factores estéticos, biológicos,mecánicos y funcionales. Sin embargo, existen diferencias considerables entre ellos.Por lo tanto, para seleccionar la cerámica más adecuada en cada caso, es necesarioconocer las principales características de estos materiales y de sus técnicas de con-fección. Esta elección no debe ser delegada al técnico de laboratorio, sino que debeser responsabilidad del odontoestomatólogo porque él es quien conoce y controla lasvariables que condicionan el éxito de la restauración a largo plazo. En este artículo,se revisan los principales sistemas cerámicos disponibles actualmente y se analiza sucomportamiento clínico. Por último, se exponen unas pautas para orientar al profe-sional en la toma de decisiónes.

Palabras clave: Cerámica, Composición química, Técnica de confección, Resistencia ala fractura, Ajuste marginal, Estética, Supervivencia clínica.

Abstract: At the present time, to speak about aesthetic restorations implies speakingabout alloy free ceramics. This field has experienced important changes and revolu-tionary contributions. This has led to the introduction of a multitude of all-ceramicsystems. All of these quest for a balance between the aesthetic, biological, mechani-cal and functional factors. However, considerable differences exist among them. The-refore, to select the most suitable ceramic in every case, it is necessary to know themain features of these materials and the laboratory procedures. Porcelain selectionshould not be left up to the laboratory technician. Material selection should be theresponsibility of the clinician because he knows and controls the variables that deter-mine the long-term success of the restoration. This article reviews the all-ceramic sys-tems now available and its clinical performance. Lastly, decision making guidelines forthe clinician are detailed.

Key words: Ceramics, chemical composition, laboratory procedure, fracture strength,marginal fit, aesthetics and clinical survival.

* Profesor Asociado. Departamentode Prótesis Bucofacial. Facultad deOdontología. Universidad Complu-tense de Madrid. ** Profesor/a Titular. Departamentode Prótesis Bucofacial. Facultad deOdontología. Universidad Complu-tense de Madrid.*** Profesora Ayudante. Departa-mento de Ciencias de la Salud III.Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos.

Correspondencia Francisco Martínez RusDepartamento de Prótesis Bucofa-cial.Facultad de Odontología. Universidad Complutense deMadrid.Plaza Ramón y Cajal, s/n. 28040 Madrid (España)E-mail: [email protected]

Martínez Rus,Francisco

Martínez Rus F, Pradíes Ramiro G, Suárez García MJ, Rivera Gómez B. Cerá-micas dentales: clasificación y criterios de selección. RCOE 2007;12(4):253-263.

BIBLID [1138-123X (2007)12:4; octubre-diciembre 209-316]

IntroducciónLas restauraciones ceramometáli-

cas son la base del modelo actual deprótesis fija. Pero, a pesar de su con-trastado éxito, no han cesado losesfuerzos por lograr sistemas total-mente cerámicos debido a la necesi-dad de encontrar prótesis más estéti-cas y más biocompatibles. La estéticaes un concepto subjetivo, sometido agrandes cambios según el mediosocio-cultural que se trate. Pero nocabe duda de que en el entorno enque nos movemos hablar de restaura-ciones estéticas en el momentoactual, implica hablar de cerámica sinmetal. Además, las porcelanas sonmás inertes que los metales. Sabemosque las aleaciones pueden verteriones nocivos al medio oral al sufrircorrosión, hecho que no ocurre en lascerámicas debido a su baja reactividadquímica.

A pesar de que a principios delsiglo XX, ya se realizaban coronas «jac-kets» de porcelana, el gran desarrollode las restauraciones completamentecerámicas se ha producido en las últi-mas dos décadas debido a la granprofusión de innovaciones tecnológi-cas y materiales. Han sido tan impor-tantes y revolucionarios los cambios yaportaciones en este campo en losúltimos años que en la actualidadexisten multitud de sistemas cerámi-cos. Todos ellos buscan el equilibrioentre los factores estéticos, biológi-cos, mecánicos y funcionales. Demanera que la cerámica sin metal hoyen día no sólo se usa para confeccio-nar restauraciones unitarias del sectoranterior, como clásicamente se indi-caba, sino que también se aplica a lossectores posteriores y a la elaboración

de puentes. El objetivo de esta publi-cación es ofrecer una revisión ordena-da de un tema en el que todavía exis-te una gran confusión debido a laenorme heterogeneidad de estosmateriales.

Clasificación de los sistemas totalmente

cerámicosA pesar de que las clasificaciones

son totalmente artificiales, siemprenos ayudan porque permiten organi-zar mejor los conocimientos sobreuna determinada materia. Por ello,

vamos a agrupar los sistemas total-mente cerámicos en función de doscriterios: composición química y téc-nica de confección1-3.

Clasificación por la com-posición química

Antes de entrar en materia convie-ne recordar algunos conceptos básicossobre la composición química de lascerámicas. Se consideran materialescerámicos aquellos productos de natu-raleza inorgánica, formados mayorita-riamente por elementos no metálicos,que se obtienen por la acción del calory cuya estructura final es parcial ototalmente cristalina. La gran mayoríade las cerámicas dentales, salvo excep-ciones que comentaremos, tienen una

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Figura 1. Microestructura de la cerámica In Ceram® Alumina (Vita).

estructura mixta, es decir, son materia-les compuestos formados por unamatriz vítrea (cuyos átomos estándesordenados) en la que se encuen-tran inmersas partículas más o menosgrandes de minerales cristalizados(cuyos átomos si que están dispuestosuniformemente) (fig. 1). Es importanteseñalar que la fase vítrea es la respon-sable de la estética de la porcelanamientras que la fase cristalina es la res-ponsable de la resistencia. Por lo tanto,la microestructura de la cerámica tieneuna gran importancia clínica ya que elcomportamiento estético y mecánicode un sistema depende directamentede su composición. Por ello, convienerecordar los cambios estructurales quese han producido en las porcelanas a lolargo de la historia hasta llegar a lasactuales cerámicas. Químicamente, lasporcelanas dentales se pueden agru-par en tres grandes familias: feldespá-ticas, aluminosas y circoniosas.

Cerámicas feldespáticasLas primeras porcelanas de uso

dental tenían la misma composiciónque las porcelanas utilizadas en la ela-boración de piezas artísticas. Contení-an exclusivamente los tres elementosbásicos de la cerámica: feldespato,cuarzo y caolín. Con el paso del tiem-po, la composición de estas porcela-nas se fue modificando hasta llegar alas actuales cerámicas feldespáticas,que constan de un magma de feldes-pato en el que están dispersas partí-culas de cuarzo y, en mucha menormedida, caolín. El feldespato, al des-componerse en vidrio, es el responsa-ble de la translucidez de la porcelana.El cuarzo constituye la fase cristalina.El caolín confiere plasticidad y facilitael manejo de la cerámica cuando

todavía no esta cocida. Además, paradisminuir la temperatura de sinteriza-ción de la mezcla siempre se incorpo-ran «fundentes». Conjuntamente, seañaden pigmentos para obtener dis-tintas tonalidades. Al tratarse básica-mente de vidrios poseen unas exce-lentes propiedades ópticas que nospermiten conseguir unos buenosresultados estéticos; pero al mismotiempo son frágiles y, por lo tanto, nose pueden usar en prótesis fija si no se«apoyan» sobre una estructura. Poreste motivo, estas porcelanas se utili-zan principalmente para el recubri-miento de estructuras metálicas ocerámicas.

Como ya señalamos, debido a lademanda de una mayor estética en lasrestauraciones, se fue modificando lacomposición de las cerámicas hastaencontrar nuevos materiales quetuvieran una tenacidad adecuada paraconfeccionar restauraciones totalmen-te cerámicas. En este contexto surgie-ron las porcelanas feldespáticas de altaresistencia. Éstas tienen una composi-ción muy similar a la anteriormentedescrita. Poseen un alto contenido defeldespatos pero se caracterizan por-que incorporan a la masa cerámicadeterminados elementos que aumen-tan su resistencia mecánica (100-300MPa). Entre ellas encontramos: - Optec-HSP® (Jeneric), Fortress®

(Myron Int), Finesse® AllCeramic(Dentsply) e IPS Empress® I (Ivo-clar): Deben su resistencia a unadispersión de microcristales de leu-cita, repartidos de forma uniformeen la matriz vítrea. La leucitarefuerza la cerámica porque suspartículas al enfriarse sufren unareducción volumétrica porcentualmayor que el vidrio circundante.

Esta diferencia de volumen entrelos cristales y la masa amorfa gene-ra unas tensiones residuales queson las responsables de contrarres-tar la propagación de grietas.

- IPS Empress® II (Ivoclar): Este siste-ma consta de una cerámica feldes-pática reforzada con disilicato delitio y ortofosfato de litio. La pre-sencia de estos cristales mejora laresistencia pero también aumentala opacidad de la masa cerámica.Por ello, con este material sola-mente podemos realizar la estruc-tura interna de la restauración.Para conseguir un buen resultadoestético, es necesario recubrir estenúcleo con una porcelana feldes-pática convencional.

- IPS e.max® Press/CAD (Ivoclar): Estasnuevas cerámicas feldespáticasestán reforzadas solamente concristales de disilicato de litio. Noobstante, ofrecen una resistencia ala fractura mayor que Empress® IIdebido a una mayor homogeneidadde la fase cristalina. Al igual que enel sistema anterior, sobre estascerámicas se aplica una porcelanafeldespática convencional para rea-lizar el recubrimiento estéticomediante la técnica de capas.

Cerámicas aluminosas En 1965, McLean y Hughes abrieron

una nueva vía de investigación en elmundo de las cerámicas sin metal.Estos autores incorporaron a la porce-lana feldespática cantidades importan-tes de óxido de aluminio reduciendo laproporción de cuarzo. El resultado fueun material con una microestructuramixta en la que la alúmina, al tener unatemperatura de fusión elevada, per-manecía en suspensión en la matriz.

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Estos cristales mejoraban extraordina-riamente las propiedades mecánicasde la cerámica. Esta mejora en la tena-cidad de la porcelana animó a realizarcoronas totalmente cerámicas.

Sin embargo, pronto observaronque este incremento de óxido de alu-minio provocaba en la porcelana unareducción importante de la transluci-dez, que obligaba a realizar talladosagresivos para alcanzar una buenaestética. Cuando la proporción de alú-mina supera el 50% se produce unaumento significativo de la opacidad.Por este motivo, en la actualidad lascerámicas de alto contenido en óxidode aluminio se reservan únicamentepara la confección de estructurasinternas, siendo necesario recubrirlascon porcelanas de menor cantidad dealúmina para lograr un buen mimetis-mo con el diente natural. Los sistemasmás representativos son: - In-Ceram® Alumina (Vita): Para

fabricar las estructuras de coronasy puentes cortos utiliza una cerá-mica compuesta en un 99% poróxido de aluminio, lógicamente sinfase vítrea. Sin embargo, como enla sinterización no se alcanza lamáxima densidad, el material resul-tante se infiltra con un vidrio quedifunde a través de los cristales dealúmina por acción capilar para eli-minar la porosidad residual. Estopermite obtener un núcleo cerá-mico más resistente a la flexión.

- In-Ceram® Spinell (Vita): Incorporamagnesio a la fórmula anterior. Elóxido de magnesio (28%) junto conel óxido de aluminio (72%) formaun compuesto denominado espi-nela (MgAl2O4). La principal venta-ja de este sistema es su excelenteestética debido a que estos crista-

les por sus características ópticasisotrópicas son más translúcidosque los de alúmina. No obstante,estas cofias presentan un 25%menos de resistencia a la fracturaque las anteriores, a pesar de quetambién se les infiltra con vidriotras su sinterización. Por ello, estaindicado solamente para elaborarnúcleos de coronas en dientesvitales anteriores.

- In-Ceram® Zirconia (Vita): Estas res-tauraciones se caracterizan poruna elevada resistencia, ya que susestructuras están confeccionadascon un material compuesto de alú-mina (67%) reforzada con circonia(33%) e infiltrado posteriormentecon vidrio. El oxido de circonioaumenta significativamente latenacidad y la tensión umbral de lacerámica aluminosa hasta el puntode permitir su uso en puentes pos-teriores.

- Procera® AllCeram (Nobel Biocare):Este sistema emplea una alúminade elevada densidad y pureza(>99,5%). Sus cofias se fabricanmediante un proceso industrial deprensado isostático en frío y sinte-rización final a 1550º C. Con estatécnica, el material se compacta

hasta su densidad teórica, adqui-riendo una microestructura com-pletamente cristalina. El resultadoes una cerámica con una alta resis-tencia mecánica porque al desapa-recer el espacio residual entre loscristales se reduce la aparición defisuras.

Cerámicas circoniosas Este grupo es el más novedoso.

Estas cerámicas de última generaciónestán compuestas por óxido de circo-nio altamente sinterizado (95%), esta-bilizado parcialmente con óxido deitrio (5%). El óxido de circonio (ZrO2)también se conoce químicamente conel nombre de circonia o circona. Laprincipal característica de este mate-rial es su elevada tenacidad debido aque su microestructura es totalmentecristalina y además posee un mecanis-mo de refuerzo denominado «trans-formación resistente». Este fenómenodescubierto por Garvie & cols. en 1975consiste en que la circonia parcialmen-te estabilizada ante una zona de altoestrés mecánico como es la punta deuna grieta sufre una transformaciónde fase cristalina, pasa de forma tetra-gonal a monoclínica, adquiriendo unvolumen mayor (fig. 2). De este modo,

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Figura 2. Transformación de fase cristalina en la circonia.

se aumenta localmente la resistencia yse evita la propagación de la fractura.Esta propiedad le confiere a estascerámicas una resistencia a la flexiónentre 1000 y 1500 MPa, superandocon una amplio margen al resto deporcelanas. Por ello, a la circonia se leconsidera el «acero cerámico». Estasexcelentes características físicas hanconvertido a estos sistemas en loscandidatos idóneos para elaborar pró-tesis cerámicas en zonas de alto com-promiso mecánico. A este grupo per-tenecen las cerámicas dentales de últi-ma generación: DC-Zircon® (DCS),Cercon® (Dentsply), In-Ceram® YZ(Vita), Procera® Zirconia (Nobel Bioca-re), Lava® (3M Espe), IPS e.max® Zir-CAD (Ivoclar), etc. Al igual que las alu-minosas de alta resistencia, estas cerá-micas son muy opacas (no tienen fasevítrea) y por ello se emplean única-mente para fabricar el núcleo de larestauración, es decir, deben recubrir-se con porcelanas convencionales paralograr una buena estética.

El nuevo reto de la investigación esaumentar la fiabilidad de las actualescerámicas monofásicas aluminosas ycirconiosas. Recientemente, se hademostrado que la circonia tetragonalmetaestable en pequeñas proporcio-nes (10-15%) refuerza la alúmina deforma significativa4. Estos «composi-tes» altamente sinterizados alcanzanunos valores de tenacidad y de ten-sión umbral mayores que los conse-guidos por la alúmina y la circonia deforma individual. Además, tienen unaadecuada dureza y una gran estabili-dad química. Así pues, estos biomate-riales de alúmina-circonia se presen-tan como una alternativa a tener encuenta en el futuro para la confecciónde restauraciones cerámicas.

Clasificación por la técnicade confección

La clasificación de las cerámicasanalizando exclusivamente la forma deconfección en el laboratorio es bas-tante útil y representativa. Siguiendoeste criterio, los sistemas cerámicos sepueden clasificar en tres grupos: con-densación sobre muñón refractario,sustitución a la cera perdida y tecnolo-gía asistida por ordenador.

Condensación sobre muñón refrac-tario

Esta técnica se basa en la obtenciónde un segundo modelo de trabajo,duplicado del modelo primario deescayola, mediante un material refrac-tario que no sufre variaciones dimen-sionales al someterlo a las temperatu-ras que requiere la cocción de la cerá-mica. La porcelana se aplica directa-mente sobre estos troqueles termo-resistentes. Una vez sinterizada, se pro-cede a la eliminación del muñón y a lacolocación de la prótesis en el modeloprimario para las correcciones finales.Son varios los sistemas que utilizaneste procedimiento: Optec-HSP®(Jeneric), Fortress® (Myron Int), In-Ceram® Spinell (Vita), etc.

Sustitución a la cera pérdidaEste método está basado en el tra-

dicional modelado de un patrón decera que posteriormente se transfor-ma mediante inyección en unaestructura cerámica, tal y como clási-camente se efectúa con el metal. Ini-cialmente se encera el patrón quepuede representar la cofia interna o larestauración completa. Una vez reali-zado el patrón, se reviste en un cilin-dro y se procede a calcinar la cera. Acontinuación, se calienta la cerámica

(que se presenta en forma de pasti-llas) hasta su punto de fusión. El pasodel material hacia el interior del cilin-dro se realiza por inyección, en dondeun pistón va empujando la cerámicafluida hasta el molde. Los sistemasmás representativos son IPS Empress®y e.max® Press (Ivoclar). Diversosestudios han demostrado que esteprocedimiento aumenta la resistenciade la cerámica porque disminuye laporosidad y proporciona una distribu-ción más uniforme de los cristales enel seno de la matriz.

Tecnología asistida por ordenadorHoy en día, la tecnología CAD-CAM

(Computer Aid Design - Computer AidMachining) nos permite confeccionarrestauraciones cerámicas precisas deuna forma rápida y cómoda. Todosestos sistemas controlados por orde-nador constan de tres fases: digitali-zación, diseño y mecanizado. Gracias ala digitalización se registra tridimen-sionalmente la preparación dentaria.Esta exploración puede ser extraoral(a través de una sonda mecánica o unláser se escanea la superficie del tro-quel o del patrón) o intraoral (en laque una cámara capta directamentela imagen del tallado, sin necesidad detomar impresiones). Estos datos setransfieren a un ordenador donde serealiza el diseño con un softwareespecial. Concluido el diseño, el orde-nador da las instrucciones a la unidadde fresado, que inicia de forma auto-mática el mecanizado de la estructuracerámica. Los sistemas más represen-tativos son Cerec® (Sirona), Procera®(Nobel Biocare), Lava® (3M Espe),DCS® (DCS), Cercon® (Dentsply), Eve-rest® (Kavo), Hint-Els® (Hint-Els), etc.Actualmente, no existe suficiente evi-

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dencia científica para determinar cuales el mejor procedimiento. Sin embar-go, en lo que si están de acuerdo lamayoría de los autores es que en elfuturo, la tecnología CAD/CAM seimpondrá a la técnica de confecciónmanual.

Con las técnicas descritas se puederealizar el volumen completo de larestauración y luego proceder a sucaracterización mediante maquillajesuperficial; o se puede confeccionarla estructura interna y luego terminar-la mediante la aplicación de capas deporcelana feldespática convencional.El maquillaje superficial se utiliza másen incrustaciones y carillas. Mientrasque la estratificación de capas es elmétodo ideal para coronas y puentes,ya que nos permite obtener mejoresresultados estéticos porque el color seconsigue desde las capas profundas.

Criterios de selecciónComo hemos comprobado, en la

actualidad disponemos de un amplioespectro de cerámicas con propieda-des y aplicaciones muy diferentes enfunción de su composición química yproceso de síntesis. Por ello, a la horade seleccionar el sistema cerámicomás adecuado, resulta vital conocer elcomportamiento de estos materialesanalizando los requisitos básicos quese le pide a cualquier prótesis fija:resistencia a la fractura, precisión deajuste marginal, estética y superviven-cia clínica.

Resistencia a la fracturaUno de los principales problemas

que afecta la vida de las restauracio-nes es la fractura de la cerámica. En

teoría, todos los sistemas actualesposeen una adecuada resistencia a lafractura porque todos superan elvalor límite de 100 MPa, establecidopor la norma ISO 6872. Pero la reali-dad es que existen diferencias consi-derables entre unos y otros (fig. 3).Por este motivo, creemos que es máscorrecto utilizar como punto de refe-rencia la resistencia de las restauracio-nes metal-cerámica, que está com-prendida entre los 400 y 600 MPa5. Demanera que podemos clasificar a lascerámicas sin metal en tres grupos: - Baja resistencia (100-300 MPa): En el

que se sitúan las porcelanas feldes-páticas.

- Resistencia moderada (300-700MPa): Representado fundamental-mente por las aluminosas, aunquetambién incluimos a IPS Empress IIe IPS e.max Press/CAD (Ivoclar).

- Alta resistencia (por encima de 700MPa): En el que quedarían encua-dradas todas las cerámicas circo-niosas.

Esta clasificación tiene una granimportancia clínica, ya que nos permi-te delimitar las indicaciones de los dis-tintos materiales cerámicos. Como yaseñalamos, los sistemas circoniososdebido a sus elevados valores se hanconvertido en los candidatos idóneospara elaborar prótesis cerámica enzonas de alto compromiso mecánico.Sin embargo, no podemos olvidar queestos datos se refieren exclusivamen-te a las estructuras de circonia. En lapráctica clínica, estas prótesis incor-poran porcelana de recubrimiento,que presenta unas propiedadesmecánicas distintas. En este sentido,varios autores han observado que lasrestauraciones circoniosas in vivo noson tan resistentes como predicen lostrabajos in vitro6. Así, Sundh & cols.demostraron que el recubrimientocerámico disminuía notablemente latenacidad de la circonia, justo al con-trario de lo que ocurre en los cerámi-cas feldespáticas y aluminosas7. Cuan-to más frágil es el núcleo, mayor es el

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Figura 3. Resistencia a la fractura de distintos sistemas cerámicos (ISO 6872).

refuerzo que ejerce la porcelana derecubrimiento. A medida que seaumenta la tenacidad de la estructu-ra, se pierde el efecto de blindaje dela porcelana de recubrimiento. Por lotanto, debemos de ser cautos a lahora de indicar estas restauracionesporque aunque su resistencia superea la del resto de cerámicas, todavíaqueda mucho camino por recorrerantes de que estos sistemas estén encondiciones de sustituir a la técnicametal-cerámica en su empleo cotidia-no.

No obstante, sabemos que la resis-tencia de una restauración tambiéndepende de una serie de factores clí-nicos como son: la preparación denta-ria, el diseño de la estructura y elcementado. Si se manejan de formaadecuada, la probabilidad de fracturase reduce significativamente. Pero, novamos a entrar en detalles porque sesalen de los objetivos de este artículo.

Precisión de ajuste margi-nal

Para poder hablar de éxito en pró-tesis fija es imprescindible conseguirun buen sellado marginal. Las restau-raciones indirectas, al confeccionarsefuera de boca y posteriormente fijar-se a la preparación, generan unainterfase, es decir, siempre existe unespacio real o virtual entre el diente yla prótesis. La misión del agentecementante es rellenar esta interfasepara aumentar la retención entreambos elementos y mantener su inte-gridad. La adaptación marginal tieneuna gran importancia clínica, ya quelos desajustes a este nivel son los res-ponsables de una serie de alteracio-nes que van a desembocar con elpaso del tiempo en el fracaso del tra-

tamiento. Por lo tanto, para garantizarla longevidad de una restauración esfundamental que la interfase prepara-ción-prótesis sea mínima. Indudable-mente, el ajuste perfecto es aquel enel que el margen de la restauracióncoincide con el ángulo cavosuperficialdel diente. Pero como esta situaciónes difícil de alcanzar, siempre se acep-ta cierto grado de discrepancia.

Actualmente, no disponemos deun consenso sobre el tamaño deinterfase aceptable desde el punto devista clínico, ya que en la adaptaciónfinal de una prótesis fija influyen múl-tiples variables entre las que cabeseñalar: la preparación dentaria, latécnica de confección de la restaura-ción, la selección del agente cemen-tante y la técnica de cementado. Alrevisar la bibliografía observamos quehay un amplio intervalo de valoresempíricos comprendido entre 5 y 200µm, hecho que pone de manifiesto laausencia de un límite objetivo basadoen la evidencia científica. Sin embar-go, la mayoría de los autores admiten120 µm como el desajuste máximotolerable. Teniendo en cuenta estedato podemos afirmar que los actua-les sistemas cerámicos ofrecen unosajustes marginales adecuados, siendoen muchos casos inferiores a los obte-nidos con la metal-cerámica (40-70µm)8.

EstéticaLa estética es otro factor determi-

nante en la elección de estos siste-mas. En la clínica diaria, la mayoría delas situaciones las resolvemos con lastécnicas ceramometálicas, y no cabeduda de que con estas restauracionesse consiguen unos resultados estéti-cos más que aceptables, pero nunca

alcanzan la naturalidad de la prótesiscerámica. Esto se debe a que la cofiametálica impide el paso de la luz,reduciendo la profundidad del color.En cambio, la cerámica sin metal, alpermitir la transmisión de la luz a tra-vés del cuerpo del diente, consiguemayor mimetismo. Sin embargo, apesar de que las restauraciones total-mente cerámicas son siempre másestéticas que las ceramometálicas,existen diferencias entre ellas. Estasdiferencias radican fundamentalmen-te en el grado de translucidez deestos materiales. Así, podemos clasifi-car a los sistemas cerámicos en dosgrupos en función de su comporta-miento estético: translúcidos y opa-cos (tabla 1).

En este punto es importanterecordar que la matriz vítrea es la res-ponsable de la translucidez de la por-celana. Por lo tanto, en el primergrupo se encuentran aquellas cerá-micas que tienen una mayor fasevítrea, es decir, las feldespáticas.También incluimos en este apartado

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Translúcidas OpacasFinesse In-Ceram AluminaFortress In-Ceram ZirconiaOptec-HSP Procera AllCeramIPS Empress I Procera ZirconiaIPS Empress II IPS e.max ZirCADIPS e.max CAD CerconIPS e.max Press DC-ZirkonIn-Ceram Spinell Lava

In-Ceram YZ

Tabla 1. Clasificación de los sistemas cerámicos

por su grado de translucidez

a In-Ceram Spinell porque, a pesar deque se trata de una porcelana alumi-nosa, su núcleo es bastante translú-cido debido a que la espinela es uncristal con unas buenas propiedadesópticas. Dentro de este grupo desta-ca IPS e.max Press, ya esta cerámicadispone de dos grados de opacidad,uno bajo para dientes vitales y otroalto para enmascarar sustratos oscu-ros. En el segundo grupo, situamos alas cerámicas aluminosas y circonio-sas ya que apenas tienen fase vítrea ypor lo tanto, son menos transparen-tes. Dentro de este grupo destacanlos sistemas circoniosos Lava e In-Ceram YZ porque su translucidez esvariable. Su grado de translucidez sepuede controlar mediante dos facto-res: el grosor de la estructura porquelógicamente a mayor espesor, másopacidad y otro, es el color de laestructura, ya que estos núcleos sepueden colorear en siete tonos. Esteaspecto es importante tenerlo encuenta a la hora de seleccionar el sis-

tema cerámico, ya que en funcióndel color de sustrato elegiremos unacerámica translúcida u opaca.

Pero al hablar de estética no soloes importante contar con un materialque cumpla los requisitos adecuadosde color y translucidez sino que hayque considerar otras variables que anuestro juicio tienen más trascen-dencia en el resultado final. Así, paraconseguir un aspecto estético acep-table es fundamental la obtención deformas anatómicas naturales (fig. 4).La labor del ceramista en este aspec-to es vital, puesto que debe ser un

perfecto copista de la anatomía den-taria. La simetría y proporcionalidadson también factores condicionantesde la estética, ya que dientes asimé-tricos o de proporciones exageradasrespecto a los dientes remanentesvan a alterar la armonía y el equilibrioglobal de la sonrisa9.

Supervivencia clínica

La valoración clínica es fundamen-tal en la evaluación de un sistemacerámico. Sabemos que en la prácti-ca real interactúan una serie de varia-bles (como son las característicasoclusales, presencia de hábitos para-funcionales, grado de higiene, etc.)prácticamente impredecibles en lasinvestigaciones in vitro, y que sinembargo son absolutamente primor-diales en la vida de las restauracio-nes. Por ello, es fundamental revisarsiempre los estudios clínicos. Sola-mente, de esta manera podremostomar una decisión objetiva basadaen la evidencia científica.

Al analizar las investigaciones sobreincrustaciones cerámicas10-13, observa-mos que los resultados obtenidos conlos sistemas feldespáticos Empress yCerec-Vitablocs son los mejores, ya quetienen una supervivencia clínica amedio plazo superior al 90%. Sin

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Figura 4. Corona cerámica Procera® AllCeram en incisivo central superior izquierdo.

Material Período de Tasa derestaurador observación supervivencia InvestigadoresIPS e.max Press 2 años 100 % Guess & cols, 2006IPS Empress I 7 años 91 % El-Mowafy & Brochu, 2002Mirage 9 años 84 % Schulz & cols, 2003Cerec - Vitablocs Mark 10 años 90 % Fasbinder, 2006Oro 25 años 94,9 % Donovan & cols, 2004

Tabla 2. Estudios clínicos de incrustaciones

embargo, no alcanzan el éxito de lasincrustaciones de oro14 (tabla 2). Lascarillas confeccionadas con cerámicasfeldespáticas como Optec o IPS Em-

press presentan unas tasas de supervi-vencia en torno al 90-95%, demostran-do un comportamiento clínico supe-rior al de las carillas directas de resina15-

19 (tabla 3). Respecto a las coronas, In-Ceram, Procera AllCeram e IPS EmpressII son los únicos sistemas contrastadosen la actualidad20-23. Sus resultados amedio plazo son excelentes e inclusocomparables a los obtenidos con coro-nas metal-cerámica24. No obstante,deben de realizarse más estudios paraevaluar el rendimiento clínico de estossistemas a largo plazo y aclarar si la tasade supervivencia es menor en los sec-tores posteriores en comparación conla región anterior (tabla 4).

Los estudios clínicos sobre puen-tes cerámicos son muy escasos y decorta duración23, 25-27. A pesar de ello,los resultados más esperanzadores sehan obtenido con los sistemas dealto contenido en circonia. Estascifras confirman que el oxido de cir-conio debido a sus excelentes pro-piedades mecánicas es el materialideal para realizar puentes cerámicos(tabla 5). Sin embargo, con estosdatos no se puede todavía recomen-dar su uso clínico a gran escala sinhacer reservas. Estos resultadosdeben ser respaldados por nuevosestudios longitudinales. Lo mismosucede con los pilares implanto-soportados (tabla 6), la circonia pre-senta una tasa de supervivenciasuperior a la alúmina y equiparable altitanio29,30. No obstante, la escasa evi-dencia científica disponible sobreeste tema obliga a ser prudente.

Conclusiones Una vez que hemos analizado los

distintos criterios de selección, vamosa establecer las indicaciones de estosmateriales. En principio, para plante-arnos el uso de los sistemas totalmen-

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Material Período de Tasa derestaurador observación supervivencia InvestigadoresCeramco 5 años 98,4 % Aristidis & Dimitra, 2002Cerec - Vitablocs Mark 9 años 94 % Wiedhahn & cols, 2005Optec-HSP 10 años 91 % Dumfahrt & Schaffer, 2000IPS Empress I 12 años 94,4 % Fradeani & cols, 2005Resina compuesta 2,5 años 80 % Meijering & cols, 1998

Tabla 3. Estudios clínicos de carillas

Material Período de Tasa derestaurador observación supervivencia InvestigadoresIn Ceram Alumina 4 años 100 % Haselton & cols, 2000In Ceram Spinell 5 años 97,5 % Fradeani & cols, 2002Procera All Ceram 5 años 96,7 % Fradeani & cols, 2005IPS Empress II 5 años 100 % Marquardt & Strub, 2006Metal-cerámica 10 años 94 % Walton, 1999

Tabla 4. Estudios clínicos de coronas

Material Período de Tasa derestaurador observación supervivencia InvestigadoresLava 3 años 100 % Raigrodski & cols, 2006In Ceram Zirconia 3 años 94,5 % Suárez & cols, 2004In Ceram Alumina 5 años 93 % Olsson & cols, 2003IPS Empress II 5 años 70 % Marquardt & Strub, 2006Metal-cerámica 10 años 87 % Walton, 2002

Tabla 5. Estudios clínicos de puentes

Material Período de Tasa derestaurador observación supervivencia InvestigadoresAlúmina 5 años 94,7 % Andersson & cols, 2003Circonia 4 años 100 % Glauser & cols, 2004Titanio 5 años 100 % Andersson & cols, 2003

Tabla 6. Estudios clínicos de pilares implantosoportados

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te cerámicos es necesario que secumplan dos premisas:- Que los requerimientos estéticos del

caso sean máximos.- Que haya un adecuado apoyo y

experiencia del laboratorio con lacerámica seleccionada. Desde elpunto de vista técnico, se requiereun ceramista que domine perfec-tamente el proceso de elaboraciónpara lograr los resultados desea-dos. En algunos sistemas, la técni-ca es muy compleja porque semaneja aparatología específica,que requiere una gran inversión detiempo y de dinero por parte dellaboratorio. Como contraindicaciones forma-

les, solamente tenemos dos: presen-cia de hábitos parafuncionales y queel espacio protésico sea crítico comoocurre en mordidas cruzadas y sobre-mordidas profundas. Si se tienen encuenta estas consideraciones queacabamos de exponer, podremos tra-bajar con estos sistemas de una formasegura. Pero cuando estas condicio-nes no se cumplen o el paciente exigegarantías en la duración de la restau-ración, el material de elección es lametal-cerámica. Sólo se deben usarestas técnicas cuando el clínico esteseguro de que el paciente está dis-puesto a aceptar cierto riesgo enbeneficio de una mayor estética.

Por último, a modo de resumen,

vamos a exponer unas pautas clínicasque nos orienten en la elección de lacerámica en función del caso:- Para realizar incrustaciones cerámi-

cas, elegiremos las porcelanas fel-despáticas ya que son las únicasque nos permiten realizar restaura-ciones conservadoras mantenien-do el binomio estética-resistencia.

- Por los mismos motivos, empleare-mos las cerámicas feldespáticaspara hacer carillas. La única conside-ración es que cuando estemos anteun sustrato oscuro deberemos usarsistemas que nos permitan contro-lar el grado de translucidez.

- A la hora de elegir el sistema cerámi-co para confeccionar coronas en elsector anterior habrá que evaluarel color del sustrato:

- En sustratos claros, preferimos cerá-micas feldespáticas porque al sermás translúcidas nos permiten unmayor mimetismo con los dientesnaturales.

- En sustratos oscuros, es más ade-cuado emplear cerámicas alumino-sas o circoniosas con cofias opacasque impidan que se transparenteel color subyacente.

- En las coronas posteriores, el criterioque prima en la elección del mate-rial es la resistencia a la fractura.Por eso, elegiremos entre las cerá-micas aluminosas o circoniosas, yaque sus propiedades mecánicas

cumplen sobradamente con losrequerimientos de estas restaura-ciones.

- Para puentes cerámicos, tanto delsector anterior como posterior,optaremos siempre por un sistemacirconioso teniendo en cuenta lasconsideraciones que hemoscomentado anteriormente, ya quesus resultados todavía no son equi-parables a los de las restauracionesceramometálicas.

- Lo mismo ocurre con los pilaresimplantosoportados cerámicos. Enprincipio como primera opciónusaremos los pilares circoniosospor su mayor tenacidad. Pero tam-poco podemos olvidar que suresistencia es inferior a la de lospilares de titanio y que no dispone-mos de estudios clínicos a largoplazo.Como hemos visto, todavía no

existe el material cerámico ideal quecumpla a la perfección todos losrequisitos. Lo ideal sería lograr la rege-neración tisular empleando cerámicasbiodegradables, que solamente per-maneciesen en el organismo mientrasfuese necesaria su función y desapa-reciesen a medida que los tejidos sefuesen regenerando. A pesar de queya se ha conseguido experimental-mente crear dentina, los resultadosde estos trabajos todavía están muylejos de la clínica diaria.

1. Vega JM. Porcelanas y cerámicas actuales.RCOE 1999;4:41-54.

2. Fons-Font A, Solá-Ruiz MF, Martínez-GonzálezA, Casas-Terrón J. Clasificación actual de lascerámicas dentales. RCOE 2001;6:645-56.

3. Álvarez-Fernández MA, Peña-López JM, Gonzá-lez-González IR, Olay-García MS. Caracterís-ticas generales y propiedades de las cerámi-cas sin metal. RCOE 2003;8:525-46.

4. de Aza AH, Chevalier J, Fantozzi G, Schehl M,Torrecillas R. Slow-crack-growth behavior ofzirconia toughened alumina ceramic proces-sed by different methods. J Am Ceram Soc2003;86:115-120.

5**. Mallat E, Mallat E. Porcelana. En: Mallat E,Mallat E. Fundamentos de la estética bucal en elgrupo anterior. Barcelona: Quintessence, 2001:155-186.Capítulo de referencia para el conocimiento delas cerámicas dentales, sus técnicas de confec-ción y aplicaciones clínicas.

6**. Denry I, Kelly JR. State of the art of zirconiafor dental applications. Dent Mater. En prensa2007.Excelente revisión crítica de las cerámicas de altocontenido en circonia, donde se analizan los pro-blemas clínicos que presentan estos materiales.

7. Sundh A, Molin M, Sjögren G. Fracture resis-tance of yttrium oxide partially-stabilizedzirconia all-ceramic bridges after veneeringand mechanical fatigue testing. Dent Mater2005;21:476-82.

8. Martínez Rus F. Estudio experimental del ajus-te marginal en coronas cerámicas de altocontenido en circonia. Tesis Doctoral. Univer-sidad Complutense de Madrid. Facultad deOdontología. Madrid 2005.

9. Suárez MJ, López JF, Salido MP, Serrano B.Coronas de recubrimiento total cerámicas.Criterios de selección. Rev Euro Odontoesto-matol 1999;11:249-58.

10. Guess PC, Stappert CF, Strub JR. Preliminaryclinical results of a prospective study of IPSe.max Press and Cerec ProCAD partial cove-

rage crowns. Schweiz Monatsschr Zahnmed2006;11:493-500.

11. El-Mowafy O, Brochu JF. Longevity and clini-cal performance of IPS-Empress ceramicrestorations. A literature review. J Can DentAssoc 2002;68:233-7.

12. Schulz P, Johansson A, Arvidson K. A retros-pective study of Mirage ceramic inlays overup to 9 years. Int J Prosthodont 2003;16:510-4.

13. Fasbinder DJ. Clinical performance of chairsi-de CAD/CAM restorations. J Am Dent Assoc2006;137 Suppl:22-31.

14*. Donovan T, Simonsen RJ, Guertin G, TuckerRV. Retrospective clinical evaluation of 1,314cast gold restorations in service from 1 to 52years. J Esthet Restor Dent 2004;16:194-204. En este artículo se demuestra que las restaura-ciones coladas de oro tienen un excelente pro-nóstico a largo plazo. Los resultados obtenidosson inalcanzables para cualquier material res-taurador actual.

15. Aristidis GA, Dimitra B. Five-year clinical per-formance of porcelain laminate veneers.Quintessence Int 2002;33:185-9.

16. Wiedhahn K, Kerschbaum T, Fasbinder DF. Cli-nical long-term results with 617 Cerec vene-ers: a nine-year report. Int J Comput Dent2005;8:233-46.

17. Dumfahrt H, Schaffer H. Porcelain laminateveneers. A retrospective evaluation after 1 to10 years of service: Part II--Clinical results.Int J Prosthodont 2000;13:9-18.

18. Fradeani M, Redemagni M, Corrado M. Porce-lain laminate veneers: 6- to 12-year clinicalevaluation--a retrospective study. Int J Perio-dontics Restorative Dent 2005;25:9-17.

19. Meijering AC, Creugers NH, Roeters FJ, MulderJ. Survival of three types of veneer restora-tions in a clinical trial: a 2.5 year interim eva-luation. J Dent 1998;26:563-8.

20. Haselton DR, Diaz-Arnold AM, Hillis SL. Cli-nical assessment of high-strength all-ceramiccrowns. J Prosthet Dent 2000;83:396-401.

21. Fradeani M, Aquilano A, Corrado M. Clinical

experience with In-Ceram Spinell crowns: 5-year follow-up. Int J Periodontics RestorativeDent 2002;22:525-33.

22*. Fradeani M, D'Amelio M, Redemagni M,Corrado M. Five-year follow-up with Proceraall-ceramic crowns. Quintessence Int 2005;36:105-13.Estudio clínico que avala el buen comporta-miento de las coronas cerámicas Procera AllCe-ram.

23. Marquardt P, Strub JR. Survival rates of IPSempress 2 all-ceramic crowns and fixed par-tial dentures: results of a 5-year prospectiveclinical study. Quintessence Int 2006;37:253-9.

24. Walton TR. A 10-year longitudinal study offixed prosthodontics: clinical characteristicsand outcome of single-unit metal-ceramiccrowns. Int J Prosthodont 1999;12:519-26.

25. Raigrodski AJ, Chiche GJ, Potiket N y et al. Theefficacy of posterior three-unit zirconium-oxide-based ceramic fixed partial dentalprostheses: a prospective clinical pilot study.J Prosthet Dent 2006;96:237-44.

26. Suarez MJ, Lozano JF, Paz Salido M, MartinezF. Three-year clinical evaluation of In-CeramZirconia posterior FPDs. Int J Prosthodont2004;17:35-8.

27. Olsson KG, Furst B, Andersson B, Carlsson GE.A long-term retrospective and clinical follow-up study of In-Ceram Alumina FPDs. Int JProsthodont 2003;16:150-6.

28. Walton TR. An up to 15-year longitudinalstudy of 515 metal-ceramic FPDs: Part 1.Outcome. Int J Prosthodont 2002;15:439-45.

29. Andersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A.Ceramic implant abutments for short-spanFPDs: a prospective 5-year multicenterstudy. Int J Prosthodont 2003;16:640-6.

30. Glauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S,Schibli M, Scharer P. Experimental zirconiaabutments for implant-supported single-tooth restorations in esthetically demandingregions: 4-year results of a prospective clini-cal study. Int J Prosthodont 2004;17:285-90.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

cerámicas dentales: clasificación y criterios de selección

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