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Registro de Alumno a Curso ICG ___ ___ DOC. 1/4

REGISTRO DE ALUMNO

(Este formulario debe ser llenado a mano por el Alumno)

Yo __________________________________________________________________________________________

Nombres

____________________________________________________________________________________________

Apellidos

Identificado con DNI: ___________________________________________________________________________

Nivel o Grado: (Marque con X) Ing.[ ___ ] Arq.[ ___ ] Bach.[ ___ ] Otro[ _______________ ] Est.[ ___ ]

Registro de Grado: ___________________________________________________________________

(Código de Estudiante, Registro CIP, CAP, CPC u otro que valide su nivel o grado).

NOTA: El Grado de estudiante se considera sólo a Estudiante de Antegrado.

Me registro como Alumno del Curso: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Para este registro Adjunto Fichas de Datos personales ICG.

Declaro que seguiré las pautas de ICG para el desarrollo del presente Curso y que los datos consignados son

verídicos y bajo mi total responsabilidad. En señal de conformidad adjunto copia de mi DNI y firmo en este registro.

Dejo (o me comprometo a enviar) copia de mi documento de Nivel o Grado, indispensable para mi certificación (en

el transcurso del desarrollo del curso).

Fecha y lugar: ____________________________________________________________________________

_____________________________

Firma del Alumno

Nombres: _____________________

Apellidos: _____________________

DNI: __________________________

Mirko Fernando

Flores Jimenez

47460351

X

2010036100

Promacion de Obras con MS Project

Mirko Fernando

Flores Jimenez

47460351

09 de diciembre del 2013

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Registro de Alumno a Curso ICG DOC.2/4

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________________

Área para Fotocopiar DNI (ambas caras):

Si su Dirección Actual No está actualizada en su DNI por favor indíquelo para posteriores envíos.

Dirección Actual: __________________________________________________________________________

_______________________ _______________________ ________________________Distrito Provincia Departamento

___________________________Firma del Alumno

Mirko Fernando Flores Jimenez

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Registro de Alumno a Curso ICG DOC.3/4

DOCUMENTO NIVEL O GRADO

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________

Registro de Grado: ___________________________________________________________________________

(Código de Estudiante, Registro CIP, CAP, CPC u otro que valide su nivel o grado).

Área para Fotocopiar Documento de Nivel o Grado (ambas caras).

___________________________

Firma del Alumno

Mirko Fernando Flores Jimenez

2010036100