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Como sucede con las demás especialidades sanitarias, la ortodoncia depende cada vez más de los diferentes productos que se pueden adquirir en las oficinas de farmacia. En este artículo se revisarán los diferentes productos farmacéuticos que pueden ayudar a que los tratamientos de ortodoncia sean un éxito. Para ello, dividiremos el tema en los siguientes apartados:
- Cepillos de dientes - Dentífricos - Colutorios o enjuagues bu
cales - Productos para la higiene
de las placas ortodóncicas removibles.
- Analgésicos, otros fármacos y ceras de protección.
- Efecto de diferentes fármacos sobre los movimientos dentarios que pueden conseguirse con la ortodoncia.
Cepillos dentales Los productos farmacéuticos que, más se consumen en relación con la odontoestomatología son los relacionados con la higiene dental y los antibióticos para disminuir las infecciones.
·Odontología. Especialísta en Ortodoncia. Profesor de la Facultad de Odontología. Barcelona
No cabe duda de que la ayuda más importante se puede obtener con cualquier elemento que colabore en mantener limpios los aparatos utilizados para corregir las maloclusíones y los dientes sobre los que descansan. Estos aparatos favorecen el acúmulo de alimentos y placa bacteriana. No es que causen enfermedades odontoestomatológicas como la caries o la periodontitis, pero sí facilitan Que esta plac.a se mantenga en contacto con los dientes y en las encías, y por ello cualquier ayuda a la higiene de estas zonas es importantísima para conseguir que esos tratamientos tengan éxito, sobre todo en pacientes que sé cepillen poco los dientes y las demás medidas de eliminación de la placa bacteriana.
Figura 1
Figura 2
Durante los últimos años se han publicado multitud de trabajos sobre el cepillado dental en general y en relación con la ortodoncia. No deja de ser un enigma qué cepillo dental es el más adecuado, y la respuesta más acertada es, sin duda, que depende del tipo de patología con la que se esté trabajando. Un paciente con problemas periodontales necesitará un cepillo que favorezca al máximo la e\imillac\(}1I ~e \os ~acto~es ~\.Ie causan el problema e irrite los tejidos lo menos posible; así, un cepillo de cerda semiblanda es probablemente el más indicado. .
En los pacientes de ortodoncia que llevan brackets (que son elementos normalmente metálicos, que se adhieren a los dientes y por los que discu
rren alambres de diferentes materiales y tamaños para realinearlos) sin duda el cepillado adquiere una importancia capital. Varias casas comerciales han diseñado kíts de ortodoncia para facilitar al máximo la higiene en estos casos (figura 1). Algunos de estos kíts llevan cepillos especiales para brackets (figura 2), con las cerdas situadas a distintos niveles para permitir el cepillado simultáneo de los brackets y los dientes. Incorporan también pastillas para teñir la placa (figura 3) y así identificar mejor dónde conviene cepillar más; espejitos para autoexploración; seda dental
Figura 3
con enhebradoces especiales para poderla pasar entre los alambres y los dientes y luego utilizarla en los espacios interdentarios (figura 4), y pastas y colutorios para enjuagar.
Existen multitud de trabajos que comparan la eficacia de distintos diseños de los cepillos dentales: en relación con la pos~ ción de su mango, la consistencia y disposición de sus cerdas y la forma de sus puntas l -21 • Así, hay cepillos con la cabeza redondeada, eléctricos, con la pasta incorporada en el mango, cabezales dobles o triples, que permiten cepillar a la vez las superficies vestibular (externa), oclusal y lingual (interna) de los dientes, y muchos otros. En
Figura 4
la clínica, el que suele dar mejor resultado en relación con la ortodoncia es el cepillo dental eléctrico, en el que los filamentos de las cerdas se agrupan en diferentes penachos que giran sobre sí mismos (figuras 5 y 6). Este diseño de cepillo eléctrico es especialmente útil en personas con un nivel de cooperación bajo o que no han s~ do capaces de aprender la técnica de cepillado correcta (dar masajes en la unión dentoging~ val durante mucho rato efectuando pequeños movimientos de rotación). A veces, además, es útil complementar la higiene con aparatos que irrigan agua a diferentes presiones y que permiten limpiar zonas de más difícil acceso con el cepillo.
Figura 5
También son útiles los cepillos convencionales, de cerda con consistencia media (ni muy rígida ni muy blanda). Las cerdas más rígidas pueden dañar el esmalte de los dientes y provocar retracciones22 , y las cerdas más blandas parecen no proporcionar normalmente el grado idóneo de higiene de los dientes con brackets adheridos23• Incluso hay quien afirma que el cepillado tiene poder bactericida sobre los gérmenes anaerobios, ya que al cepillar
Figura 6
se libera y remueve el oxígeno de la zona24•
Es importante tener en cuenta que para obtener un grado óptimo de limpieza muchas veces el cepillado de los dientes no es suficiente, y conviene util~ zar, además, métodos como la seda dental2\ la irrigación mediante agua a presión, utilizando aparatos diseñados con este 'fin26
, o los enjuagues27•28
, que se comentarán más adelante.
Lo que está muy claro en ortodoncia es que, tras la ingesta de cualquier alimento, conviene eliminar la placa y restos de al~ mento, esté donde esté el paciente. Para ello, son especialmente útiles los cepillos dentales «portátiJes», más pequeños que los habituales y que pueden incluso llevarse en el bolsillo como si se tratase de un bolígrafo (figura 7).
Dentífricos En general, los dentífricos constituyen una ayuda para que la higiene dental sea aún mejor. Su efectividad está muy relacionada con diferentes factores, como son su composición, grado de abrasividad, tiempo de permanencia en boca y otros. Se sabe positivamente que los productos que Uevan flúor, normalmente en forma de fluoruro sódico, refuerzan la estructura del esmalte de los dientes, convirtiendo la hidroxiapatita en fluorapatita y f1uorhidroxiapat~ ta, mucho más resistentes al ataque ácido provocado por las bacterias. Por ello, se suele re
-------- -- -- -----::::::==::::::::=:::;;:=== =--
comendar la utilización de dentífricos con flúor en su camposición.
Si el cepillado dura unos 4 o 5 minutos, que es lo que se suele recomendar, entonces el contacto del dentífrico con los dientes parece ser apropiad029
e incluso puede reforzarse si después se utiliza un buen colutorio.
A pesar de ello, aunque a a~
gunas personas el cepillarse con pasta puede resultarles agradable (especialmente a los niños, con las pastas de fresa u otros sabores), a otras personas su consistencia e incluso su sabor pueden parecerles desagradables. Por ello, algunas casas comerciales han lanzado al mercado productos como las gomas de mascar con clorhexidina o flúor30,31, que compiementan la higiene de los pacientes que se cepillan sin pasta. Sin embargo, su efectividad es cuestionable, ya que algunas veces fuerzan demasiado las articulaciones temporomandibulares al obligar al paciente a masticar durante mucho rato al día y resultan desaconseja-bies para pacientes tratados con brackets, ya que favorecen. an el desprendimiento de estos elementos dispuestos para la tracción y el movimiento dentarío. Parece mucho más efectiva la acción mecánica del cepiliado que la acción de la pasta
dental, y si se hace bien, parece suficiente el cepillado sin pasta seguido del enjuague con algún producto apropiado32 •
Sea como fuere, si se utiliza el dentífrico, conviene no utilizar más que una cantidad parecida a un guisante, ya que un exceso formaría demasiada espuma y haría menos favorable el acceso del cepillo a algunos rincones de los dientes.
Colutorios O enjuagues bucales Continuamente se están invest~ gando productos para aplicar en enlutorios y prevenir las diferentes enfermedades bucodentales. Los principales son los colutorioscuya base es la clorhexidina, que se considera el antiséptico tópico más útil en relación con la enfermedad períodontal y que también previene la caries en gran medida, ya sea sola33,34 o en combinación con otros principios activos35-38
o con elementos que dificultan la adhesión de la placa39• La clorhedixina tiene la desventaja de teñir ligeramente los dientes (tinción que desaparece fácil· mente cuando el profesional realiza un detartraje), y por ello algunos estudios analizan sustancias destinadas a disminuir el grado de tinción causada por este producto40• Otros estudios comparan su efectividad con la de sustancias como la hexetid~ na41 •42 o el cloruro de cetilpirid~
na43, aunque siempre se concluye que el principio activo más efectivo es la clorhexidina. Este principio activo también está presente en algunos dentítricos o en preparados especiales a colocar en cubetas que los pacientes deben llevar durante unos minutos cada día en casa.
Para prevenir la caries también son útiles colutorios con d~ ferentes concentraciones de flú0¡-44-49 Yotros principios activos, como la sanguinarina, agente efectivo en el mantenimiento de la salud periodontal y que se aplica con éxito creciente en los pacientes ortodóncicos.
Existen, además, algunos preparados en colutorio que el paciente debe utilizar antes del cepillado. Sus principios activos suelen ser el triclosán y otros, y aunque los autores están divididos entre los que encuentran una mejora posterior en la remoción de placa5O-53 y los que no encuentran ventajas en su utilización54-55, la experiencia dice que son efectivos aunque sólo sea por efecto placebo, y especialmente útiles en tratamientos de ortodoncia, ya que en ellos la remoción de la placa cariogénica y de la causante de enfermedad periodontal suele ser difícil.
Productos para la higiene de las placas ortodóncicas removibles Muchas maloclusiones, especialmente durante la dentición mixta (etapa en la Que conviven en la boca dientes temporales y definitivos), se corrigen mediante la utilización de aparatos o placas removibles. La higiene de estos aparatos puede y debe realizarse con cepillos dentales o incluso con cepillos más rígidos, como los que se utili- U"'>
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zan para cepillar las prótesis 5!l o IDdentarias removibles y Que .....
también se adquieren en la far- 'l:
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ces resulta dificil conseguir una 43
Figura 7
limpieza adecuada de estas placas. Por ello, se han desarrollado algunos productos es· pecíficos para la higiene de aparatos ortodóncicos remov~ bies. Estos productos son parecidos a los que se presentan en forma de pastillas efervescentes para limpiar prótesis removibles colocándolas toda la noche en un·vaso de agua, pero suelen presentarse en forma de spbres que se colocan en medio vaso de agua tibia, junto con la placa. Normalmente conviene dejarla reposar durante aproximadamente 20 minutos. Después hay Que aclararla y cepillarla. La eficacia de estos sobrecitos no ha sido objeto de demasiados estudios por el momento, pero parece que ayudan a la desinfección y a el~ minar restos de"'Comida y de~ tos, que de otra forma serían difícites de cepillar.
Analgésicos, otros fármacos y ceras de protección Tras colocar los medios terapéuticos en ortodoncia, se suele percibir una fuerza ligera sobre todos los dientes. Esta tuerza continua puede llegar a transformarse en verdadera molestia al cabo de unas horas. Puede durar hasta 2 o 3 días, y luego siempre desaparece. En este periodo de tiempo se pueden administrar a los pacientes analgésicos suaves, como ác~ do acetilsalicílico o paracetamol, para Que estas molestias remitan antes y se hagan más llevaderos los primeros días del tratamiento.
Otros fármacos útiles en ortodoncia son los que, además de su acción principal, tienen efecto sobre la secreción salival. Entre ellos está la famotid~ na. Deben administrarse a do
lO sis muy bajas y siempre bajo0'1 21 prescripción del profesional. Su o <D.... utilidad está relacionada con la ~ técnica de cementación de apa-o u
:¡::; ratos fijos tales como brackets 'Q> u ::s
U otros, ya que si se moja, con ro saliva por ejemplo, la superficieE ~ sobre la que deben adherirsea;
(los dientes, las restauraciones, 44 etc.) durante el procedimiento
operatorio la adhesión es mucho peor y probablemente los aparatos caigan en poco tiempo. Si se administran estos fármacos una media hora antes de la cita de colocación de los aparatos, ésta se lleva a cabo de forma mucho más cómoda y rápida.
Por último, en algunos casos en que haya problemas de al~ neación importantes la colocación de los brackets por encima de dientes que ya están colocadas demasiado a vestibular (demasiado «salidos hacia atuera») puede provocar la aparición de lIagás o roces en la mucosa. Para evitar estos roces, existen las denominadas ceras protectoras de ·ortodoncia (figura 8), Que se presentan en cajitas, en forma de barras normalmente de color blanco. El paciente toma una pequeña cantidad de cera, hace una pe-
Figura 8
lota con ella, se la coloca sobre el bracket o zona del aparato que roza, y la aplasta de forma que el roce con la mucosa se hace mucho más suave, desapareciendo las molestias.
Efectos de diferentes fármacos sobre los movimientos El movimiento de los dientes se consigue en ortodoncia mediante la aplicación de fuerzas. Al aplicar una fuerza sobre un diente, el lado opuesto presio
na el hueso. Ahí se activa la formación de osteoclastos, células que irán reabsorbiendo ·el hueso permitiendo el movimiento dentario. Asimismo, en el lado en el que el hueso percibe tensión, se activan los osteoblastos, células Que regeneran el hueso, que permiten la reconstrucción del hueso destru~ do antes por los osteoclastos. Hay otros fenómenos celulares implicados, como los de reabsorción radicular (no deseados), y todo el conjunto de células del sistema, son los que nos perm~ ten llevar a cabo nuestros tratamientos.
Es por ello que el presente, y sobre todo el futuro, de la ortodoncia, está encaminado a estudiar estos temas en relación con la farmacología. Determinados medicamentos o suplementos vitamínicos pueden favorecer la activación de estas célu
las para que trabajen más rápido y puedan moverse los dientes con más diligencia, evitando las anquilosis (uniones no deseadas de los dientes al hueso de soporte) y efectos no deseados, como las reabsorciones radiculares Que se presentan cuando las fuerzas aplicadas sobre los dientes son excesivas. La acción de los medicamentos sobre el metabolismo celular es un campo de estudio muy reciente pero muy prometedor. Ya hay bastantes estudios sobre este tema; así, parecen úti
Figura 9
, les en ortodoncia sustancias como la pirofosfatasa56-57, el 1,25dihidroxicolecalciferon58-60, el EGF exógen061 , el risedronato y otros bifosfonatos62•63, etc.
Por mecanismos similares, algunos fármacos utilizados con otros fines pueden tener efectos adversos sobre los movimientos dentarios que conseguimos en ortodoncia, ya que actúan inhibiendo las células responsables de estas traslaciones. Por ejemplo, hay que considerar los tratamientos llevados a cabo con calcitonina64
por lo Que se refiere a la mineralización ósea, y los llevados a cabo con indometacina65 por lo que se refiere a la mineralización dentinaria, antes de proceder a los tratamientos de ortodoncia. '.' Como se ha visto, diferentes productos farmacéuticos pueden constituir una ayuda de peso en los tratamientos de ortodoncia. Indudablemente, la farmacia constituirá, como sucede con todas las demás especialidades sanitarias, un aliado cada vez más fuerte de la ortodoncia clínica. Hoy por hoy, la mayor importancia de los productos farmacéuticos por lo que respecta a la ortodoncia está en relación con la higiene de aparatos fijos en general y, particularmente, brackets cementados a los dientes, ya sean de acero inoxidable o de materiales estéticos como la porcelana (figura 9).
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