Hoja1OPD SALUD DE TLAXCALAOPD SALUD DE TLAXCALACOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOCOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOFORMATO DE CENSO DE CRONICOSFORMATO DE CENSO DE CRONICOSUNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________UNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________No.TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO.ComplicacionesGeneroFECHA DEL DIAGNOSTICODIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICADISLIPIDEMIASNo.No. Exp.NombreFMEdadDomicilioTA (mm/Hg)Glicemia Capilar (mg/dl)Hemoglobina Glicosilada (%)Peso (Kg)Talla (cm)IMCDERECHO HABIENCIA *DIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIALDislipidemiasObesidadSx. MetabolicoPioglitazonaGlibenclamidaMetforminaAcarbosaInsulina RapidaInsulina NPHInsulina GlarginaOtros EspecificarCaptoprilEnalaprilHidroclorotiazidaMetoprololPropanololNifedipinoTelmisartanIsosorbidePrazocinaVarapamiloFurosemideLozartanOtros EspecificarAcido NicotinicoAtorvastatinaBenzafibratoEzetimibaPravastatinaSinvastatinaOtros Especificar12Willubaldo Moreno Cletox73c. S/N Rancho Ahilitla140/80741.628Spxx1xxx27Constantina moreno Palafoxx42Miguel Hidalgo #5110/70153651.4231.8spxx238Gonzalez Caballero Carlotax60Matamoros S/N120/80611.5225sp3xx49Macias Lima Bernardax6816 de septiembre #2130/8011969.51.5241spx4xx518Leal Lopez Sidroniax65Vicente Guerrera S/N130/80136521.9723spxx5xxx620Sanchez Moreno Clemenciax49rancho Coamila120/805956.31.525.02spx6xx724Leon Palafox Josefax83Calle la Venta#8100/70731.4335spxx7xx827Diaz Garcia Julietax625 de Mayo S/N140/8072.71.6326.7spxx8xx932Macias Huerta Eustoliax4816 de septiembreS/N100/6032355.51.5525spx9xx1032Ramirez Gonzalez Epifaniox4816 de septiembre S/N110/708168.51.55290spx10xx1133Moreno Macias Rogeliox555 de Mayo #10120/70861.6832spxx11xx1241Caballero Gonzalez Juanax42Fco. I Madero #02120/8065691.4623spxx12xxx1344Ortega Tolentino Clarax65e. Zapata #9120/80183631.4832spxxxxx13xx1444Gonzalez Palafox Leonx61e. Zapata #9110/7093641.5627.7Spxx14x1546Macias Montiel Brendax17Fco. I Madero #1110/8027772.51.6628spx15x1646Montiel Macias Luisax37Fco. I Madero #1120/80107591.5598spx16xx1748Razo Lara Eugeniox60Av. 5 de Mayo S/N120/80157461.64spx17x1848Gonzalez Lara Palafoxx59Benito Juarez S/N120/60184631.54sp18xx1951Gonzalez Leal Olivax75Morelos #1130/8046.51.425.8spx19xIrbesartan2053Rivera Rodriguez Lorenzox43E. Zapata#2120/8023057.51.6122spx20xx2158Moreno Caballero Sim onx63100/7019364.51.5827spx21xx2259Romano Gonzalez Ricardox45Miguel Hidalgo S/N140/90209651.6526.1spxxx22xx2376Montiel Macias Paulax42Matamoros #2120/7016460.51.4726spx23xx2484Leal Sanchez Soterax54Fco. I Madero S/N120/80541.523spxx24xx2587Herrera Moreno Felipex47Moctezuma S/N120/8091.21.7331spxx25xDH * DERECHOHABIENCIA : 1) IMSS 2) ISSSTE 3)SEMAR 4)SEGURO POPULAR 5)PEMEX 6)SEDENA 7)SESA 8)NINGUNOEN EL APARTADO DE TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR: Numero de tabletas o Dosis y Horario de Tratamiento. EJEMPLO: 1c/8 (1 tableta cada 8 hrs)NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZACONTRAPORTADAPORTADA

Hoja2OPD SALUD DE TLAXCALAOPD SALUD DE TLAXCALACOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOCOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOFORMATO DE CENSO DE CRONICOSFORMATO DE CENSO DE CRONICOSUNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________UNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________No.TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO.ComplicacionesGeneroFECHA DEL DIAGNOSTICODIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICADISLIPIDEMIASNo.No. Exp.NombreFMEdadDomicilioTA (mm/Hg)Glicemia Capilar (mg/dl)Hemoglobina Glicosilada (%)Peso (Kg)Talla (cm)IMCDERECHO HABIENCIA *DIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIALDislipidemiasObesidadSx. MetabolicoPioglitazonaGlibenclamidaMetforminaAcarbosaInsulina RapidaInsulina NPHInsulina GlarginaOtros EspecificarCaptoprilEnalaprilHidroclorotiazidaMetoprololPropanololNifedipinoTelmisartanIsosorbidePrazocinaVarapamiloFurosemideLozartanOtros EspecificarAcido NicotinicoAtorvastatinaBenzafibratoEzetimibaPravastatinaSinvastatinaOtros Especificar190Moreno Macias Ma. Felixx68Nicolas Montiel120/80811.4638spxx1x292Caballero Garcia Bernardax60Morelos#3130/8017876.51.5434spxxx2xxx3100Macias Lara Amadorx4716 de Septiembre130/80179711.6925spx3xx4112Macias Alvarado Doloresx43Miguel hidalgo S/N150/100309791.535spxxxx4xxxx5114Lopez Romano Luisx73Matamoros #9180/808245.51.5119spx5xx6120Rodriguez Gonzalez Silviax42Revolucion#4110/7097521.5326spx6x7130Maciasd Rodriguaz Eustoliax6221 Marzo #4130/80280801.537.3spxx7xx8133Macias Lara Marcelinax49Revolucion S/n130/80332671.5131spxx8x9137Leon Caballero Estebanx45Alvaro Obregon #5100/701527.35701.6226.4spxx9xx10140Montiel Martinez Salustiax63Emiliano Zapata #6120/809562.51.5127spx10xx11143Gonzalez Ortega Georginax67Fco. I Madero #1110/708057.514826spx11xx12153Lara Lopez Prajedisx52Morelos S/N110/80114481.52spxx12xRosuvastatinaxx13165Montiel Montiel Paulax71Ahilitla130/10072611.524spx1314165Montiel Guzman Simonx87Ahilitla110/70100661.5521spx14xx15169Lopes Herrrera Alonsox40Fco. Villa#7140/100167861.6825spxx15xx16177Colin Reyna Silviax56Moctezuma#13140/80781.5231.2spxx16xx17178Pozos Reyes Domitilax42Alvaro Obregon S/N120/80223781.4835spxxxx17xx18178Rodriguez Palafox Hipolitox45Alvaro Obregon S/N120/80248901.7330spxx18x19190Moreno Montiel Aguzdox80Vicente Guerrero#9140/90130601.51spxx1920194Briones Romano Cristinax49MoctezumaS/N90/50165531.4127spx20x21195gonzalez Palafox Carmenx63La Venta #8120/80108691.5927spxx21xx22201Romano Matinez Lucilax38Vicente Guerrero#15150/10020353.21.4222spxx22xx23203Romano Martinez Franciscax43Morelos S/N220/8060631.5727.3spx23x24219Macias Lopez Argeox32E. Zapata#9110/7089901.7631.5spx2425219Lopez Herrera Angelax52E. Zapata #9120/801264.8958.51.4926.2spx25xDH * DERECHOHABIENCIA : 1) IMSS 2) ISSSTE 3)SEMAR 4)SEGURO POPULAR 5)PEMEX 6)SEDENA 7)SESA 8)NINGUNOEN EL APARTADO DE TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR: Numero de tabletas o Dosis y Horario de Tratamiento. EJEMPLO: 1c/8 (1 tableta cada 8 hrs)NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZACONTRAPORTADAPORTADA

Hoja3OPD SALUD DE TLAXCALAOPD SALUD DE TLAXCALACOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOCOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOFORMATO DE CENSO DE CRONICOSFORMATO DE CENSO DE CRONICOSUNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________UNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________No.TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO.ComplicacionesGeneroFECHA DEL DIAGNOSTICODIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICADISLIPIDEMIASNo.No. Exp.NombreFMEdadDomicilioTA (mm/Hg)Glicemia Capilar (mg/dl)Hemoglobina Glicosilada (%)Peso (Kg)Talla (cm)IMCDERECHO HABIENCIA *DIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIALDislipidemiasObesidadSx. MetabolicoPioglitazonaGlibenclamidaMetforminaAcarbosaInsulina RapidaInsulina NPHInsulina GlarginaOtros EspecificarCaptoprilEnalaprilHidroclorotiazidaMetoprololPropanololNifedipinoTelmisartanIsosorbidePrazocinaVarapamiloFurosemideLozartanOtros EspecificarAcido NicotinicoAtorvastatinaBenzafibratoEzetimibaPravastatinaSinvastatinaOtros Especificar1220Sanchez Montiel Evax78Miguel Hidalgo130/8094501.4624spx1x2229Rodriguez Huerta Esperanzax53Matamoros S/N140/908748.61.521spx2x3243Carmona Carmona Faustax53Morelos#7130/9099761.5433spxxx3xx4247Gonzalez Tapia Jose Beruzdinox73Morelos#4110/70188491.5421spx4xx5253Macias Leon Elenax51Miguel Hidalgo #16110/7024957.51.4628spx5xx6254Diaz Carmona Albertax59Albaro bregon S/N120/8065.51.138.4spxx6x7256Pozos Razo Lugardax67La Venta #8160/80269571.5525.1spxxxx7xxx8256Muoz Tapia Faustinox68La Venta130/80103641.5826spx8x9261Lara Leal Irineox605 de Septiembre130/9094651.528.8spxx9xx10265Caballero Herrera Margaritax7616 de Septiembre #3120/707182.21.5636.18spxxxx10xxx11267Rodriguez Hernandez Angelax87Fray Cervando Teresa De Mier140/90551.524spxx11x12269Rivera Lara Jose Miguelx67Mocezuma S/N130/80691.5429spxx12xx13271Lopez Herrera Rupertax46Morelos120/80138681.4434spxx13xx14277Macias Lara Amandax48Moctezuma #3120/7018064.21.5626spxx14xx15281Palafox Gonzalez Precilianax635 De Mayo S/N100/6015061.51.5127spxx15xx16287Gonzalez Lara Margaritax71Emiliano Zapata120/8088521.4226spxx16x17290Montiel Lara Teofilax55Fray Cervando Teresa De Mier #8100/60180701.4334spxx17xx18295Gonzalez Palafox Obduliax76Emiliano Zapata S/N120/70148621.4927sp18xx19300Macias Lara Facundox4816 de Septiembre S/N130/9013170.51.6426.6spxx19xxx20301Rodriguez Alvarado Juanax58La Venta #8120/6067881.4741.2spxx20x21307Razo Gonzalez Serafinx38Emiliano Zapata S/N100/60200631.6226.2spx21x22310Romano Martinez Brauliox41Vicente Guerrero #15120/8013398.51.7332.4spx22x23317Palafox Carmona Veronicax71Matamoros #6130/6042.51.3426.5spx23xx24321Carmona Caballero Isabelx47Fco. Villa #6140/10070851.4739.8spxx24x25322Rodriguez Diaz Jose Justinox60La Venta #16120/80101751.64spx25xxDH * DERECHOHABIENCIA : 1) IMSS 2) ISSSTE 3)SEMAR 4)SEGURO POPULAR 5)PEMEX 6)SEDENA 7)SESA 8)NINGUNOEN EL APARTADO DE TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR: Numero de tabletas o Dosis y Horario de Tratamiento. EJEMPLO: 1c/8 (1 tableta cada 8 hrs)NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZACONTRAPORTADAPORTADA

Hoja5OPD SALUD DE TLAXCALAOPD SALUD DE TLAXCALACOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOCOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOFORMATO DE CENSO DE CRONICOSFORMATO DE CENSO DE CRONICOSUNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________UNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________No.TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO.ComplicacionesGeneroFECHA DEL DIAGNOSTICODIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICADISLIPIDEMIASNo.No. Exp.NombreFMEdadDomicilioTA (mm/Hg)Glicemia Capilar (mg/dl)Hemoglobina Glicosilada (%)Peso (Kg)Talla (cm)IMCDERECHO HABIENCIA *DIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIALDislipidemiasObesidadSx. MetabolicoPioglitazonaGlibenclamidaMetforminaAcarbosaInsulina RapidaInsulina NPHInsulina GlarginaOtros EspecificarCaptoprilEnalaprilHidroclorotiazidaMetoprololPropanololNifedipinoTelmisartanIsosorbidePrazocinaVarapamiloFurosemideLozartanOtros EspecificarAcido NicotinicoAtorvastatinaBenzafibratoEzetimibaPravastatinaSinvastatinaOtros Especificar1334Colin Reina Lorenzax58Morelos #3100/6083651.52spx1xx2334Gonzalez Hernandez Juanx56Morelos #3120/80571.5527spx2x3339Leon Tapia Nestorx74Fco. I Madero #1130/8011153.51.5226.2spxx3xNicardipino4339Caballero Macias Elenax70Fco. I Madero130/80122561.4126spxxxx4xxx5343Lara Razo Epigmeniox56Morelos S/N120/7051751.6129spxx5xx6347Caballero Gonzalez Josex45Vicente Guerrero #4110/70193721.6528.12spxx6xx7351Rodriguez Leon Micaelax79Fco. Villa S/N110/70421.420spx7x8373Fernandez Martinez Berthax48Matamoros #5130/80511.4824spxx8x9382Guzman Hernandez Estherx7216 de Septiembre #4150/9014674.51.4834spxxx9xx10393Garcia Rodriguez Gpe.x495 de Mayo #8140/807773.51.5930.2spxxxx10xx11396Lopez Herrera Juanax47Morelos #5120/8015169.51.4833spxxx11xxx12401Palafox Razo Trinidadx705 de Mayo #4140/9019789.71.6932spxxxx12x13410Herrera Candaneda Lidiax56Vicente Guerrero #2120/60200651.5228spx13xx14420Herrera Fernandez Jose Poncianox7416 de Septiembre#6160/802.7650671.6527.9spxx14xxx15430Palafox Macias Emeliax68Matamoros #10130/80741.4736spxx15x16430Candaneda Carmona Jose Gpe.x70Moctezuma #10120/8010075.51.636spx16xx17433Macais Rivera Ceciliax66Matamoros #12100/60531.4425spxx17x18438Sanchez Moreno Leonorx55Vicente Guerrrero #3120/80661.5428spx18xx19460Herrera Razo Juliax73Moctezuma #3110/60126581.4627spxxxx19xx20466Moreno Moreno Crispinx665 de Mayo S/N120/80731.6725spx20x21466Gonzalez Martinez Angelax665 de Mayo S/N110/80125511.5222.9spxx21x22472Montiel Macias Ferminx39Benito Juarez S/N110/70113761.6329spx22xxx23482Gonzalez Caballero Juanax61Fco. Villa #14130/808464.91.4830.3spxx23xxx24483Alva Palafox Raulx70Fco. Villa #8120/80136701.6123spx24x25485rodrigo caballero gonzalezx47c. morelos #10 e zapata120/80196641.6524spxx25xDH * DERECHOHABIENCIA : 1) IMSS 2) ISSSTE 3)SEMAR 4)SEGURO POPULAR 5)PEMEX 6)SEDENA 7)SESA 8)NINGUNOEN EL APARTADO DE TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR: Numero de tabletas o Dosis y Horario de Tratamiento. EJEMPLO: 1c/8 (1 tableta cada 8 hrs)NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZACONTRAPORTADAPORTADA

Hoja6OPD SALUD DE TLAXCALAOPD SALUD DE TLAXCALACOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOCOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOFORMATO DE CENSO DE CRONICOSFORMATO DE CENSO DE CRONICOSUNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________UNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________No.TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO.ComplicacionesGeneroFECHA DEL DIAGNOSTICODIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICADISLIPIDEMIASNo.No. Exp.NombreFMEdadDomicilioTA (mm/Hg)Glicemia Capilar (mg/dl)Hemoglobina Glicosilada (%)Peso (Kg)Talla (cm)IMCDERECHO HABIENCIA *DIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIALDislipidemiasObesidadSx. MetabolicoPioglitazonaGlibenclamidaMetforminaAcarbosaInsulina RapidaInsulina NPHInsulina GlarginaOtros EspecificarCaptoprilEnalaprilHidroclorotiazidaMetoprololPropanololNifedipinoTelmisartanIsosorbidePrazocinaVarapamiloFurosemideLozartanOtros EspecificarAcido NicotinicoAtorvastatinaBenzafibratoEzetimibaPravastatinaSinvastatinaOtros Especificar1486berta macias leonx43c.moctezuma #56 e zapata120/80131671.5931spxx2x2487juana gonzales caballerox60c.francisco #4 e zapata130/108465.11.550spxxxx3x3503elvira macias lorax66c. benito juarez120/7098411.4518.7spx4xx4505eladia gonzalez palafoxx57c. moctezuma#6110/70227531.58spxx5xxx5513denicia macias romanox53c. morelos #8 e zapata140/97164561.526spxxxx6z6514ambrosio candaneda palafoxx44c.moctezuma# 10 e zapata160/70232701.6198spx7xx7515pascuala candaneda palafoxx49c. moctezuma#43 ezapata13/80365781.4532spxx8xx8521luisa moreno caballerox63c.5 de mayo #10150/8093611.4231spxx9x9524reina ventura macias candanedax65c. guerrero#10140/100207861.55341spxxxx10xxx10528galena palafox morenox71colonia villa#4 e zapata110/8085491.4323.9spx11x11535eustolia macias herrerax55c. el carril100/60150851.4740spxxx12x12538florencia hernandez garciax41c.revolucion120/80237671.5826spx13xx13547felipe montiel montielx77c.ailitla emiliano zapata140/8074721.6696spx14x14550alejandra gonzeles montielx47c. rancho los encinos110/8096701.48315spxx1515559veneranda caballero espinozax76c. 16 de septiembre #4120/80197531.524spx16xx16582micaela leon tapiax78c.moctezuma #8 e zapata120/8014557.31.3929spxx17xxxx17584clemencia hernandez razox64c.la venta #70 e zapata100/70213611.4429SPXX18XX18597Catalina lara rodriguezx47c.miguel hidalgo#3 e zapata100/60164591.5425spxx19xx19619lucia razo hernandezx60c.miguel hidalgo#12 e zapata120/809372.81.4455.6spxx20xx20637brisia lara lopezx41c.moctezuma#4110/70184651.4333spxx21xx21643georgina palafox maciasx68c.miguel hidalgo#6 e zapata160/8011485.51.46397spxx22xx22648santiago romano martinezx38c.vicente guerrero# 15 e zapata130/8079691.6320spx23xx23661virginia moreno carmonax43c.matamoros110/70237811.536spx24xx24662baltazar caballero palafoxx42c.miguel hidalgo120/8080981.73327spxx25xDH * DERECHOHABIENCIA : 1) IMSS 2) ISSSTE 3)SEMAR 4)SEGURO POPULAR 5)PEMEX 6)SEDENA 7)SESA 8)NINGUNOEN EL APARTADO DE TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR: Numero de tabletas o Dosis y Horario de Tratamiento. EJEMPLO: 1c/8 (1 tableta cada 8 hrs)NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZACONTRAPORTADAPORTADA

Hoja7OPD SALUD DE TLAXCALAOPD SALUD DE TLAXCALACOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOCOORDINACION DEL PROGRAMA DE SALUD EN EL ADULTO Y EN EL ANCIANOFORMATO DE CENSO DE CRONICOSFORMATO DE CENSO DE CRONICOSUNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________UNIDAD MEDICA:________________________________________MODULO: __________________FECHA: _____________________No.TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO.ComplicacionesGeneroFECHA DEL DIAGNOSTICODIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICADISLIPIDEMIASNo.No. Exp.NombreFMEdadDomicilioTA (mm/Hg)Glicemia Capilar (mg/dl)Hemoglobina Glicosilada (%)Peso (Kg)Talla (cm)IMCDERECHO HABIENCIA *DIABETES MELLITUSHIPERTENSION ARTERIALDislipidemiasObesidadSx. MetabolicoPioglitazonaGlibenclamidaMetforminaAcarbosaInsulina RapidaInsulina NPHInsulina GlarginaOtros EspecificarCaptoprilEnalaprilHidroclorotiazidaMetoprololPropanololNifedipinoTelmisartanIsosorbidePrazocinaVarapamiloFurosemideLozartanOtros EspecificarAcido NicotinicoAtorvastatinaBenzafibratoEzetimibaPravastatinaSinvastatinaOtros Especificar1666juana herrera leonx72c.5 de mayo#5 e zapata130/80151561.5323spxx1xx2699antonia palafox caballerox70c. 5 de mayo#4 e zapata140/90130581.436spxx2xxx3790tiofila montiel larax68c. rancho coamila140/100651.54228spx3x4843rosalia moreno alvax76c. fray suando tesmo de mier130/90111611.41307spx4x5843rosalia moreno alvax74c.fray guerrero teresa de mier120/80113611.4232spx5x6858sofia lopez fernandezx64c. 16 de septiembre #4120/8080631.4433spx6x7866abel macias riverax72c.francisco i madero#5140/80172641.6226spxx7xx8933ruben rivera rodriguezx40c. emiliano zapata#2140/10080831.6331sp89949marcelina munguia davilax26c.morelos#8100/60221621.5824.4spx9x10953aida pozos cervantesx39c.moctezuma#5110/6082.51.5235.2spxx10xx11955teresa candaneda lopezx55c.16 de septiembre120/80771.3910spxx11x12971federico razo gonzalesx38c.salida de e zapata100/70140591.5924spx12xx131016concepcion flores perezx83c.vicente guerrero#12120/7089551.4527spx13141016ilario santa cruz cuapiax91c.vicente guerrero#12110/8076701.6725spx14151027florentino moreno maciasx68c.matamoros160/90841.6spxx15x1616171718181919202021212222232324242525DH * DERECHOHABIENCIA : 1) IMSS 2) ISSSTE 3)SEMAR 4)SEGURO POPULAR 5)PEMEX 6)SEDENA 7)SESA 8)NINGUNOEN EL APARTADO DE TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICAR: Numero de tabletas o Dosis y Horario de Tratamiento. EJEMPLO: 1c/8 (1 tableta cada 8 hrs)NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZACONTRAPORTADAPORTADA