CENNI STORICI

Nel 1922 Putnam pubblica il primo lavoro che documenta la capacità della membrana peritoneale di comportarsi come una membrana dializzante.Nel 1938 Rhoads effettua la prima dialisi peritoneale intermittente in due pazienti con uremia cronica terminaleNel 1959 Maxwell et col. introducono la dialisi peritoneale intermittente nella terapia dei pazienti affetti da insufficienza renale acutaNel 1962 Boen utilizza per la prima volta apparecchiature automatiche in dialisi peritoneale con la puntura ripetuta della cavità peritoneale.

Nel 1968 Tanckhoff et Schechter propongono il primo catetere peritoneale permanente in silastic con due cuffie in dacron per ancorarlo meglio alla parete addominale e, nello stesso tempo, creare una barriera più efficace all’insorgenza di infezioni dall’esterno. Tale innovazione tecnica dà sviluppo alla CAPD.Nel 1981 Diax Buxo propone di invertire i ritmi dellaCAPD eseguendo il ciclo più lungo di giorno ed i cicli rapidi di notte con l’ausilio di un cycler automatico. Nasce l’APDNel 1987 Twardowsky introduce la tecnica Tidial

CENNI STORICI

DIALISI PERITONEALE

La dialisi peritoneale è un trattamento sostitutivo che utilizza il peritoneo umano come membrana di dialisi; in altre parole l’introduzione in cavità addominale di un’apposita soluzione di dialisi determina l’estrazione dal microcircolo peritoneale di acqua e soluti da eliminare:tali sostanze atttraversano il peritoneo e si riversano nella Soluzione di dialisi.

Indicazioni

Anziani

Bambini

Necessità di spostamenti

Vasculopatie periferiche

Scompenso Cardiaco

Compatibilità con lavoro

Controindicazioni

Scarsa igiene personale

Scarsa igiene del domicilio

Mancanza di spazio

Tossicodipendenza

Alcolismo

DIALISI PERITONEALE

Peritoneo

Il peritoneo è una membrana che si estende senza soluzioni di continuità:

1)sui visceri endoaddominali (peritoneo viscerale)

2) Sulla parete addominale (peritoneo parietale) e parzialmente su quella diaframmatica

-Copre alcuni organi con un singolo strato mesoteliale (reni,vescica, utero, retto, duodeno, pancreas, colon ascendente e discendente). -Circonda quasi completamente la parte mobile di altri organi in addome (ileo, colon trasverso, stomaco, colon sigmoideo). -Connette questi organi alla parete addominale posteriore, con pliche a doppio strato di mesotelio peritoneale (mesi) che ne avvolgono i fasci neuro-vascolari (mesocolon, mesentere, mesoappendice). -Connette con pliche ,dette epipleon od omenti, alcuni organi tra loro, formando particolari legamenti

Peritoneo viscerale

POSIZIONAMENTO CATETERE

CHIRURGICO MEDICO

Vantaggi

Svantaggi

Migliore emostasi

Minor rischio di lesioni viscerali

Diretta visione del peritoneo

Ritardo nell’uso

Incisione ampia

Possibile ernia

Rapida

Incisione piccola

Uso immediato

Più frequente leankage

Più frequenti malfunzionamenti

Maggior rischio di lesioni viscerali

Complicanze legate al posizionamento del catetere

1)Emorragia

2)Malfunzionamento

3)Perforazione dei visceri

EMORRAGIA

Manifestazioni Cliniche:

1)Soffusioni emorragiche del sottocute

2)Ematoma sottocutaneo

3)Dialisato effluente ematico

PERFORAZIONE DEI VISCERI

Perforazione della Vescica: può avvenire se la stessa non è stata adeguatamente svuotata.Terapia a) lacerazione modica: guarigione

spontanea b) lacerazione severa: catetere vescicale a permanenza.

Perforazione Intestinale: laparatomia esplorativa

Malfunzionamento del catetere

Cause Cattivo posizionamento

Inginocchiamento del catetere

Dislocazione

Fibrina e coaguli ematici

Intrappolamento del catetere da parte dell’omento

Terapia Conservativa: riposizionamento con sonda, fibrinolitici

Chirurgica: riposizionamento

TECNICHE DI DIALISI PERITONEALE CAPD: Consiste in 3 o 4 scambi quotidiani, durante i quali sono introdotti 2 litri di liquido di dialisi. Il periodo di permanenza varia da 4 a 6 ore

CCPD: Sono effettuati da 2 a 6 scambi durante la notte che possono essere integrati con 1 o 2 scambi diurni; il paziente mantiene anche di giorno l’addome pieno di liquido di dialisi

NIPD: Sono effettuati gli scambi da 2 a 6 solo durante la notte. Il paziente di giorno mantiene l’addome vuoto.

IPD: Consiste in tre o quattro sedute settimanali, diurne o notturne, della durata media di 8-12 ore

TDA: Solo una parte di liquido viene scambiato, 1-1,5lt, la restante quota rimane permanentemente in addome.

METODICA DELLO SCAMBIO Lo scambio consta di tre fasi1)Il bagno di dialisi, previo riscaldamento, viene introdotto nella cavità peritoneale

2)All’interno della cavità il liquido permane per un determinato tempo che varia a secondo della tecnica utilizzata

3)Trascorso il tempo programmato il liquido viene rimosso

CINETICA DI TRASPORTO

Trasporto diffusivoIl passaggio dei soluti dal sangue al liquido peritoneale avviene in accordo alla legge di Fick

Flusso di soluto X unità di area =

La resistenza è data dai sei strati che compongono la barriera peritoneale: plasma sull’endotelio, endotelio capillare, membrana basale, interstizio, mesotelio e strato di liquido stagnante nel cavo peritoneale. Il coefficiente di restrizione dipendente dal Peso Molecolare

Gradiente di concentrazione

Resistenze

TRASPORTO PERITONEALE DIFFUSIVOVariabili che influenzano il trasporto

Gradiente di concentrazione dei soluti

Superficie peritoneale

Permeabilità intrinseca

Fattori determinanti il trasporto

Superficie peritoneale Permeabilità intrinseca

Estensione Superficie efficace

E’ intesa come la componente funzionale che, attraverso i capillari peritoneali perfusi, consente il trasporto dei soluti

Coefficiente di restrizione

E’ la resistenza che gli strati della barriera peritoneale oppongono al passaggio dei soluti e dipende dal peso molecolare

Trasporto ConvettivoE’ il passaggio dei soluti attraverso una membrana semipermeabile per effetto di trascinamento da parte del solvente durante l’ultrafiltrazione.

Il trasporto avviene indipendentemente dal gradiente di concentrazione ed è correlato a due parametri

1)Il grado di ultrafiltrazione

2)Il coefficiente di riflessione della membrana rispetto ad un soluto

La quota di ultrafiltrazione attiva transcapillare è influenzata dalle pressioni idrostatiche ed osmotiche presenti nei capillari, nell’interstizio e nel dialisato

Il coefficiente di riflessione è una misura dell’efficienza osmotica di un soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana impermeabile) (0 Membrana permeabile)

Variabili che influenzano il trasporto peritoneale convettivo

Ultrafiltrazione

Fattori determinanti:

1)Superficie peritoneale

2)Trasporto transcellulare

3)Assorbimento linfatico

4)Aumentata permeabilità del glucosio

Estensione Superficie efficace

Coefficiente di riflessione

Misura l’efficienza osmotica di un soluto, è dipendente dal Peso Molecolare e varia da 0 a 1 (1 Membrana impermeabile) (0 Membrana permeabile)

QUANTITA’ DIALISATO INFUSO

Riferito al peso

30-40 ml per Kg di peso corporeo

Riferito alla superficie corporea

1200-1300 ml per metro quadrato di superficie

N.B. In ogni caso la pressione intra-addominale non deve essere superiore a 18 cm di acqua

Classificazione del paziente attraverso PET

1)High trasportatori

Questi pazienti sono caratterizzati dalla rapida dissipazione del gradiente osmotico e da elevata capacità di trasporto. Trattamento consigliato a scambio rapido

2)Low trasportatori

Questi pazienti pur in presenza di un gradiente osmotico hanno una modesta ultrafiltrazione e scarsa clerance. Trattamento consigliato con ampi e più volumi di scambio

Complicanze non infettive precoci

Leankage

Malfunzionamento del catetere peritoneale

Dolore addominale

LEANKAGE

CLASSIFICAZIONE 1)Leankage attorno al catetere 2)Edema dei genitali

3)Edema della parete addominale 4)Leankage vaginale

5)Idrotorace

SEDI1)Incisione chirurgica

2)Dotto peritoneo vaginale

3)Fascia dello Scarpa

4)Tube del Falloppio

5)Soluzione di continuo diaframma

DOLORE ADDOMINALE1) All’ingresso del liquido di dialisi

Sede: Ipogastrica

Causato dai “primi contatti con il dialisato” (Acidità e Ipertonicità)

2) All’uscità del liquido di dialisiCausa: omento intrappolato nel catetere durante il drenaggio

3) Continuo durante la dialisiEscludere peritonite

Cause: sovradistenzione dell’addome da una quantità eccessiva di liquido

MALFUNZIONAMENTO DEL CATETERE Cause:

Dislocazione

Intrappolamento

Fibrina e coaguli ematici

Anse addominali distese

Incarcerazione da aderenze peritoneali

Complicanze non infettive tardiveEstrusione della cuffia di dacron

Emoperitoneo

Ernie

Perdite dell’ultrafiltrato

Pneumoperitoneo

Chiloperitoneo

Peritonite sclerosante

Malfunzionamento del catetere

Estrusione della cuffia di dacronCause: Errata curvatura del sgemento esterno del catetere.Impianto del catetere in paziente anasarcatico.Progressivo dimagrimento

EmoperitoneoCause: catetere dislocato, trauma addominale di lieve entità, tumori ovarici, trompocitopenia, endometriosi, sanguinamento retrogrado in fase mestruale, ovulazione, episodi di vomito particolarmente intenso, rottura di cisti renali, erosione di piccole arterie da parte del catetere

ErnieCause: aumento della pressione intra-peritoneale

Fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, obesità, precedenti laparotomie, multiparetà

Perdita di ultrafiltrazioneDeficit di ultrafiltrazione di primo tipo reversibile

Cause: idiopatica, transitoria in corso di peritonite acuta

Deficit di ultrafiltrazione di secondo tipo irreversibile

Cause: peritoniti gravi, peritoniti ricorrenti, aderenze diffuse, sclerosi peritoneale

PneumoperitoneoClinica: asintomatico o sintomatico (dolore riferito alla spalla)

Diagnosi: Rx Addome

Cause: infusione accidentale di aria a fine infusione, perforazione intestinale

ChiloperitoneoCaratteristiche: liquido di drenaggio di aspetto lattescente, senza i segni clinici di peritonite, presenza di proteine, colesterolo, trigliceridi e chilomicroni

Classificazione: forme primitive, forme secondarie (ostruzioni linfatiche,traumi)

Complicanze metabolicheIperglicemia

Ipertrigliceridemia

Malnutrizione preoteica

obesità

Complicanze a carico dell’apparato digerentePancreatite

Steatosi epatica subcapsulare

Fibrosi peritoneali

SCLEROSI PERITONEALE (1)pH, Acetato, Glucosio, Plastificanti, Fitalati

Perdita delle cellule mesoteliali Remesotelizzazione Alterata mesotelizzazione

a)Restitutio ad integrum Fibrosi

b)Opacizzazione Sclerosi Peritoneale

Peritonite1)Sintomatologia dolorosa addominale

2)Liquido torbido

3)Conta leucocitaria del liquido 100

4)Coltura positiva

Vie di trasmissionedella Peritonite

Esogena

Endogena

Endoluminale (50-70%): cambio sacca, cambio set, disconnessione accidentale, iniezione di farmaci nella sacca, soluzione non sterile, rottura della sacca e/o del set

Periluminale (20-30%): infezioni emergenze cutanee, infezioni del tunnel sottocutaneo

Trasmurale: migrazione trasmurale dei germi dall’intestino (diverticoli o stipsi)

Vie ascendenti: vie genitali femminili (fistole vaginali, ascessi retroperitoneali)

Vie ematogene: episodi di batteriemie

Vie linfatiche

Distribuzione % dei microorganismi e loro probabile fonte

Infezioni attraverso il catetere o punto d’uscita

Stafilococchi coagulasi negativa 30-40%

Stafilococcus Aureus 10-20%

Pseudomonas 5-10%

Difteroidi 1-3%

Funghi e lieviti 1-3%

Infezioni attraverso la parete intestinale

Gram Neg. (Enterobacteriacae) 10-20%

Anaerobi (Clostridium) 1-3%

Infezioni attraverso il circolo

Streptococchi Beta-emolitici 10-20%

Infezioni attraverso la vagina

Lieviti 1-2%

Lattobacilli 1-2%

Peritonite con cultura negativa