celulitis preseptal

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Puntos clave

La celulitis preseptal y la celulitis orbitaria

son 2 procesos clnicos bien diferenciados en cuanto a causas y manejo a pesar de que comparten algunos signos clnicos.

Identificar de forma precoz una celulitis

orbitaria es esencial, puesto que conlleva riesgo de infeccin del sistema nervioso central y de compromiso de la agudeza visual.

La celulitis preseptal por Haemophilus

influenzae tipo B ha disminuido de forma drstica debido a la vacunacin sistemtica frente a este agente.

En la exploracin fsica es

imprescindible evaluar la motilidad ocular extrnseca, los reflejos pupilares y la presencia de signos menngeos.

No existen ensayos clnicos que hayan

evaluado la eficacia de diferentes pautas de antibioterapia para el tratamiento de la celulitis preseptal u orbitaria.

El papel de los corticoides en la

celulitis orbitaria ha sido poco estudiado. Su uso por va oral como tratamiento adyuvante en pacientes mayores de 10 aos ha demostrado eficacia clnica en un ensayo clnico.

IntroduccinLa inflamacin unilateral de un prpado supone un motivo de consulta peditrico relativamen-te frecuente. Este signo puede ser debido a mltiples causas entre las que se encuentran la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria. Ambas comparten algunos signos y sntomas clnicos, como son el edema, el eritema y el aumento de calor local del prpado, pero en general se trata de 2 procesos diferentes e independientes. Es de crucial importancia distinguir ambas entidades puesto que existen grandes diferencias en su manejo clnico y su pronstico. En general, la celulitis preseptal es una infeccin que no suele ocasionar grandes complicaciones. Por el con-trario, la celulitis orbitaria puede conllevar com-plicaciones graves, como son la prdida de agu-deza visual o la infeccin del sistema nervioso central. La celulitis orbitaria se diferencia de la celulitis preseptal por la presencia de ciertas ca-ractersticas clnicas, como son la oftalmopleja, el dolor a la movilizacin ocular y la proptosis.

Terminologa Celulitis preseptal: infeccin de los tejidos blandos de los prpados que no sobrepasa el septum orbitario. En ocasiones, en la litera-tura se utiliza como sinnimo de celulitis pre-septal el trmino celulitis periorbitaria. Celulitis orbitaria: infeccin que afecta al contenido de la rbita que comprende la grasa periorbitaria y la musculatura extraocular. En la literatura a veces se utiliza el trmino celu-litis postseptal como equivalente.Ninguno de los 2 trminos incluye la afecta-cin del globo ocular.

Consideraciones anatmicasEs necesario conocer algunas caractersticas anatmicas bsicas de la rbita para compren-der las manifestaciones clnicas de la celulitis

preseptal y orbitaria, y sus posibles complica-ciones.La rbita es una estructura cnica cuyas pa-redes guardan estrecha relacin con los senos paranasales. El techo de la rbita est for-mado por el suelo del seno frontal, la pared medial est formada por el seno etmoidal y el suelo de la rbita est formado por el seno maxilar. El seno etmoidal y la rbita estn separados por la lmina papircea que presen-ta mltiples orificios para el paso de vasos y nervios. Esta relacin especialmente estrecha explica que la forma ms frecuente a afecta-cin de la rbita secundaria a la afectacin de senos paranasales sea a travs de los senos etmoidales.El septum orbitario es una extensin de tejido conectivo del periostio de la rbita que llega en el prpado superior hasta la aponeurosis del msculo elevador del prpado superior y en el prpado inferior hasta el tarso. El sep-tum orbitario supone una barrera anatmica eficaz para limitar que las infecciones de los prpados se diseminen hacia la rbita.El drenaje venoso de la rbita, el seno et-moidal, el seno maxilar, la piel del prpado y el tejido periorbitario confluye en el seno cavernoso. Parte de este sistema venoso no tiene vlvulas y presenta anastomosis entre las venas oftlmicas superior e inferior. Es-to explica que las infecciones de los senos puedan progresar con cierta facilidad hacia la rbita y de la rbita hacia las estructuras intracraneales.

FisiopatologaLa celulitis preseptal y la celulitis orbitaria son procesos patognicamente diferentes. Por tanto, una celulitis preseptal no progresa ha-cia una celulitis orbitaria1.

Celulitis preseptal Extensin de una infeccin de los anejos oculares o de la piel de los prpados: orzue-lo, dacrioadenitis, dacriocistitis, celulitis de

Celulitis preseptal y orbitariaIsabel GImeno snchez y Pablo Rojo conejoSeccin de Infectologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. [email protected]

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El edema, el eritema y el aumento de calor local de prpado son comunes a la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria.

La oftalmopleja, la proptosis y la disminucin de la agudeza visual son datos clnicos especficos de celulitis orbitaria.

La celulitis preseptal caractersticamente se produce en lactantes y la causa ms frecuente es la extensin de una infeccin superficial.

La diseminacin hematgena como causa de celulitis preseptal es infrecuente y tpica de nios menores de 3 aos.La celulitis orbitaria caractersticamente se produce en nios preadolescentes y la causa ms frecuente es la sinusitis etmoidal.

La fiebre y la leucocitosis aparecen con frecuencia en la celulitis orbitaria y en la celulitis preseptal por diseminacin hematgena.

la piel del prpado a travs una puerta de entrada como puede ser picadura de insecto, dermatitis, traumatismo o ciruga periocular. Extensin por va hematgena. La infec-cin del espacio preseptal por una bacterie-mia es infrecuente. Se produce casi siempre lactantes que presentan una infeccin de vas respiratorias superiores.

Celulitis orbitaria Extensin de una sinusitis. La sinusitis es la causa ms frecuente de celulitis orbitaria. Dentro de las sinusitis, la que con ms fre-cuencia produce extensin a la rbita es la sinusitis etmoidal. De manera excepcional, podra deberse por extensin por contigidad de infeccin odon-tognica u otitis media aguda.

EpidemiologaTanto la celulitis preseptal como la celulitis orbitaria son mucho ms frecuentes en nios que en adultos. La primera entidad es mucho ms frecuente que la segunda2. La celulitis preseptal se produce con ms frecuencia en pacientes menores de 5 aos y, por el con-trario, la celulitis orbitaria afecta a nios de mayor edad.

EtiologaLos datos disponibles respecto a los grmenes causales de esta infeccin son limitados pues-to que el rendimiento de los hemocultivos es muy bajo y la obtencin de material para cultivo es difcil, ya que en muchos casos el abordaje quirrgico no est indicado2-6.Los microorganismos responsables son dife-rentes en funcin del origen de la infeccin:

Celulitis preseptal Con puerta de entrada cutnea: Staphylo-coccus aureus (S. aureus) y Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). En los ltimos aos, el S. aureus resistente a meticilina (SARM) adquirido en la comunidad ha aumentado su incidencia como agente causal4,7. Por bacteriemia: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) y Haemophilus influenzae (H. influenzae) tipo B. La incidencia del Hae-mophilus ha disminuido por la vacunacin sistemtica8.

Celulitis orbitaria Secundaria a sinusitis. Los microorganis-mos causales son los responsables de la si-nusitis en nios. S. pneumoniae, S. aureus, S.

pyogenes, H. influenzae no tipificable, Mo-raxella catarrhalis y grmenes anaerobios. La infecciones polimicrobianas son frecuentes, sobre todo en nios mayores de 9 aos. Existen otros microorganismos muy infre-cuentes y, en general, ligados a factores de riesgo especficos responsables de celulitis preseptal u orbitaria, como son Mucorales, Aspergillus spp., Mycobacterium tuberculosis o Trichophyton spp., que escapan al objetivo de esta revisin.

ClnicaLa clnica unilateral de edema, eritema y au-mento de calor local de prpado son comunes a la celulitis preseptal y la celulitis orbitaria. La oftalmopleja, la proptosis y la disminu-cin de la agudeza visual son datos clnicos especficos de celulitis orbitaria. La fiebre y la leucocitosis pueden producirse en ambas enti-dades, aunque su presencia es ms habitual en el caso de la celulitis orbitaria (tabla 1).En la exploracin fsica, es imprescindible evaluar la motilidad ocular extrnseca, la pre-sencia de reflejo pupilar y de signos menn-geos.En la anamnesis es importante prestar aten-cin a datos como el antecedente de trauma-tismo ocular o patologa dental, y preguntar por la vacunacin frente a S. pneumoniae y H. influenzae tipo B.

DiagnsticoEl diagnstico de la celulitis preseptal es fundamentalmente clnico. Por el contrario, siempre que se sospeche una celulitis orbitaria es necesario completar el diagnstico con una prueba de imagen para buscar el origen de la misma (habitualmente una sinusitis), para descartar la presencia de absceso subperistico o complicaciones intracraneales y para guiar en el manejo teraputico9.La prueba de imagen inicial de eleccin es la tomografa computarizada (TC) de rbita y cabeza con contraste. La afectacin difusa de la grasa periorbitaria y/o de la muscu-latura extrnseca del ojo son los hallazgos ms frecuentemente encontrados en la celu-litis orbitaria. La TC tambin permite bus-car complicaciones asociadas, como son el absceso subperistico, el absceso orbitario, la tromboflebitis del seno cavernoso o el absceso cerebral. La resonancia magntica tambin podra ser de utilidad en la valoracin de las complicaciones de la celulitis orbitaria, en es-pecial si se detecta en la TC una trombosis de


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Siempre que se sospeche una celulitis orbitaria es necesario solicitar una prueba de imagen para valorar la presencia de complicaciones.

El tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria suele ser mdico.La eleccin del tratamiento antibitico se realiza casi siempre de forma emprica basndose en el conocimiento de los agentes infecciosos ms frecuentes.

El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que presentan mala evolucin con tratamiento antibitico o que presentan abscesos de gran tamao.

La complicacin ms frecuente de la celulitis orbitaria es el absceso subperistico.

La recurrencia de la celulitis preseptal es infrecuente y casi siempre se debe a alguna causa subyacente que la facilite.

la vena oftlmica superior o si hay sospecha de afectacin intracraneal.En la tabla 2 se puede observar un resumen de las indicaciones de TC.El edema palpebral de origen infeccioso debe ser diferenciado de otras causas de edema no infecciosas como son las reacciones alrgicas, el edema secundario de hipoproteinemia (am-bas suelen ser bilaterales) o la picadura aislada de un insecto. Tambin en ocasiones la infec-cin por virus de Epstein-Barr o Trichinella puede dar edema palpebral bilateral.Por otro lado, tambin existen causas no in-fecciosas de proptosis como son los tumores orbitarios (neuroblastoma o rabdomiosarco-ma), el seudotumor orbitario, el quiste der-moide periocular, la histiocitosis de Langer-hans o la enfermedad de Graves.

ManejoNo existen ensayos clnicos que hayan evalua-do la eficacia de diferentes pautas de antibiote-rapia para el tratamiento de la celulitis presep-tal u orbitaria. Es siempre recomendable, en el caso de la celulitis orbitaria, obtener hemocul-tivos, aunque su rendimiento es bajo y cultivo del material drenado en caso de que se requiera intervencin quirrgica. El tratamiento anti-bitico debe instaurarse de manera precoz y emprica, basndose en el conocimiento de los agentes infecciosos ms frecuentes.

Celulitis preseptal. El tratamiento de la celulitis preseptal casi siempre es exclusiva-mente mdico, aunque en ocasiones puede ser necesario el drenaje de un absceso sobre todo en el caso de las dacriocistitis. En general, se

administra el antibitico por va oral, aunque existe la tendencia a elegir la va intravenosa en pacientes menores de un ao o con afecta-cin del estado general, o cuando se sospeche que se trata de un origen hematgeno. La pauta antibitica a elegir se detalla en la tabla 3. Es recomendable un seguimiento clnico estrecho en las primeras 48 h tras el diagns-tico. La duracin del tratamiento suele ser de 7-10 das, aunque es preciso individualizar en funcin de la evolucin clnica. Celulitis orbitaria. El tratamiento de la ce-lulitis orbitaria es tambin mdico fundamen-talmente, aunque en ocasiones es necesario complementarlo con un abordaje quirrgico en el caso de abscesos de tamao mayor de 1,25 mm3, mala respuesta al tratamiento antibitico por va intravenosa en 48-72 h o empeora-miento progresivo de la agudeza visual10,11. Por ello, durante la fase aguda es fundamental evaluar la agudeza visual, el reflejo pupilar afe-

PCR: protena C reactiva.

Tabla 1. Clnica de celulitis preseptal y orbitaria

Preseptal por contigidad

Preseptal hematgena Orbitaria

Edema, eritema y aumento de calor local

de prpado

Presente Presente Presente

Afectacin de la motilidad ocular

extrnseca

Nunca Nunca Posible

Proptosis Nunca Nunca Posible

Disminucin de agudeza visual

Nunca Nunca Posible

Elevacin de PCR Infrecuente Frecuente Frecuente

Leucocitosis Infrecuente Frecuente Frecuente

Fiebre Infrecuente Frecuente Frecuente

Tabla 2. Indicaciones de tomografa computarizada en pacientes con celulitis preseptal u orbitaria

1. Sospecha de celulitis orbitaria

2. Sospecha de complicacin intracraneal (meningismo o signos de focalidad neurolgica)

3. Afectacin de la agudeza visual

4. Mala evolucin clnica a pesar de haberse instaurado tratamiento antibitico correcto durante 24-48 h

5. Imposibilidad para la exploracin del globo ocular por edema palpebral importante


Bibliografa recomendada

An Pediatr Contin. 2014;12(6):284-8 287

ActuAlizAcin Celulitis preseptal y orbitaria

I. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo

hauser A, Fogarasi S. Periorbital and orbital cellulitis. Pediat Rev. 2010;31:242-9.

Revisin ms reciente sobre celulitis preseptal y orbitaria.

Giver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:1157-8.

Revisin especialmente interesante en su abordaje de la patognesis de la enfermedad.

Meara DJ. Sinonasal disease and orbital cellulitis in children. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am. 2012;24(3):487-96.

Revisin con ilustraciones interesantes sobre la clasificacin de la celulitis orbitaria en funcin de sus complicaciones.

Absceso orbitario. Los pacientes con esta complicacin pueden tener mayor severidad de la proptosis, oftalmopleja y dolor a los mo-vimientos oculares, aunque en general para su diagnstico es necesario la realizacin de TC. Extensin extraorbitaria. Afectacin del pex orbitario que agrava la disminucin de la agudeza visual, meningitis, absceso cerebral o trombosis sptica del seno cavernoso. Debe-mos sospechar esta ltima complicacin en caso de aparicin de proptosis bilateral.La recurrencia de la celulitis preseptal es muy rara y casi siempre se debe a alguna causa subyacente que la facilite15. Como son las erosiones frecuentes de la piel del prpado secundarias a la presencia de alergias am-bientales, la infeccin por herpes simple o la dermatitis de contacto, o alteraciones estruc-turales de los senos paranasales que faciliten las sinusitis de repeticin.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflic-to de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importanten Ensayo clnico controlado

1. Giver LB. Periorbital versus orbital cellulitis. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 1157-8.

2. Botting AM, McIntosh D, Mahadevan M. Paediatric pre- and post-septal peri-orbital infections are different diseases. A

rente y la motilidad ocular extrnseca a diario. La colaboracin de especialistas en Oftalmolo-ga y Otorrinolaringologa en la valoracin del paciente es esencial. El tratamiento antibitico inicialmente debe ser siempre por va intrave-nosa. La pauta a elegir se detalla en la tabla 3. La duracin del tratamiento debe ser de 2-3 semanas, prolongando hasta 4-6 semanas en el caso de afectacin sea importante de los senos paranasales. El paso de va intravenosa a va oral se realizar cuando la fiebre haya desapa-recido, los signos inflamatorios locales hayan mejorado y los reactantes de fase aguda estn claramente en descenso.El papel de los corticoides en la celulitis orbi-taria ha sido poco estudiado12. Su uso por va oral como tratamiento adyuvante en pacientes mayores de 10 aos ha demostrado eficacia a la hora de acelerar la resolucin de los signos y los sntomas, incluida la recuperacin de la agudeza visual13.

Complicaciones y pronsticoEn general, tanto la celulitis preseptal como la celulitis orbitaria tienen una buena evolu-cin si se instaura el tratamiento adecuado.En el caso de la celulitis orbitaria, pueden producirse las siguientes complicaciones que ensombrecen el pronstico, pudiendo algunas conllevar a la prdida de agudeza visual per-manente o incluso a la muerte14.

Absceso subperistico. Es la complicacin ms frecuente de la celulitis orbitaria. Casi siempre se originan en la zona medial de la rbita. Para su diagnstico, es siempre nece-sario la TC, prestando especial atencin a los cortes coronales.

a En caso de sospecharse o confirmarse la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, el tratamiento de eleccin por va intravenosa es la clindamicina y por va oral el trimetoprim-sulfametoxazol.b Considerar aadir tratamiento antifngico en caso de paciente inmunodeprimido.

Tabla 3. Tratamiento antibitico emprico de celulitis preseptal y orbitaria

Intravenoso Oral

Preseptal Amoxicilina-clavulnicoa Amoxicilina-clavulnicoa

Orbitaria Cefotaxima + clindamicina Amoxicilina-clavulnicoa

Inmunodepresin Piperacilina-tazobactam + clindamicina/vancomicinab

Alrgico betalactmicos

Vancomicina + clindamicina

meropenem vancomicina/clindamicina

Ciprofloxacino trimetoprim-sulfametoxazol


Bibliografa recomendada


n

ActuAlizAcin Celulitis preseptal y orbitariaI. Gimeno Snchez y P. Rojo Conejo

Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric orbital cellulitis and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19:467-73.

Revisin prctica que aborda todas las cuestiones sobre el manejo de la celulitis orbitaria.

Chaudhry IA, Al-Rashed W, Arat YO. Inpatient preseptal cellulitis: experience from a terciary care centre. Br J Ophthalmol. 2008;92:1337-41.

Serie de 104 casos de nios con celulitis preseptal. En esta serie, la causa ms frecuente de celulitis preseptal es la dacriocistitis a diferencia de lo que reflejan otras series. Este artculo es interesante por la gran cantidad de fotografas que aporta.

9. Rudloe TF, Harper MB, Prabhu SP, Rahbar R, Vanderveen D, Kimia AA.. Acute Periorbital Infections: Who needs emergent imaging? Pediatrics. 2010;125:e719-26.

10. Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric or-bital cellulitis and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19:467-73.

11. Todman MS, Enzer YR. Medical management versus surgi-cal intervention of pediatric orbital cellulitis: the importance of subperiosteal abscess volume as a new criterion. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27:255-9.

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