7/26/2019 Ceklish Kelengkapan Dokumen RI

1/1

NO. KELENGKAPAN BERKAS

STATUS PASIEN

UMUM BPJS

PERUSAHAAN ASURANSI

1 Surat permintaan rawat inap2 Form persetujuan tindakan OK/VK

3 Form ringkasan masuk dan keluar

4 Peraturan Pasien Rawat Inap

Pern!ataan Persetujuan "mum

# Pern!ataan Persetujuan Rawat

$ Sti%ker pasien rawat inap

& 'elang pasien rawat inap

( Surat jaminan perusa)aan/asuransi

1* S+P ,P-S

11 Surat Pern!ataan Peningkatan Kelas Perawatan12 Surat Pern!ataan Peru.a)an -aminan Pasien Rawat Inap

13 Form .e.as parkir14 ,ukti pem.a!aran1 Vou%)er Parkir

ote 0 -akarta

Petugas dmission

ama 5andatangan

NO. KELENGKAPAN BERKAS

STATUS PASIEN

UMUM BPJS

PERUSAHAAN ASURANSI

1 Surat permintaan rawat inap

2 Form persetujuan tindakan OK/VK

3 Form ringkasan masuk dan keluar

4 Peraturan Pasien Rawat Inap

Pern!ataan Persetujuan "mum

# Pern!ataan Persetujuan Rawat

$ Sti%ker pasien rawat inap

& 'elang pasien rawat inap

( Surat jaminan perusa)aan/asuransi

1* S+P ,P-S

11 Surat Pern!ataan Peningkatan Kelas Perawatan12 Surat Pern!ataan Peru.a)an -aminan Pasien Rawat Inap13 Form .e.as parkir14 ,ukti pem.a!aran1 Vou%)er Parkir

ote 0 -akarta

Petugas dmission

ama 5andatangan

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PASIEN RAWAT INAP6*11/FOR7/R7/IV/2*18

Nama Pasien :

Tgl Lahir : Umur : Th

No. RM : L/P

KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PASIEN RAWAT INAP6*11/FOR7/R7/IV/2*18

Nama Pasien :

Tgl Lahir : Umur : Th

No. RM : L/P