Liliana Arrieta M.Especialidades de Medicina Interna

Neurologia2012

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGIA• Es una de las principales causa de consulta.

• Es uno de los síntomas de mayor prevalencia en el mundo.

• Su > incidencia es a la edad de 20-35 años.

• Generalmente es benigna pero puede llegar a incapacitar al paciente.

• Afecta 93% a los hombres y un 99% a mujeres por lo menos una vez al año.

FISIOPATOLOGÍA

Desencadenantes de cefalea

Dieta:

AlcoholChocolateGlutamatoCafeína

Esfuerzo físico

Stress

Hormonas:MenstruacionesOvulación

Estímulos sensoriales:Luz intensaOloresSonidos

Desencadenantes de cefalea

Cambios ambiente o hábitos:

Tiempo atmosféricoViajesEstacionesAltitudCambios horarioPatrones de sueñoDietaAyunosActividad física irregular

CLASIFICACIÓNLa IHS (Sociedad Internacional de Cefalea)

Cefalea Primarias(1-4) Cefaleas Secundarias (5-12) Neuralgias(trigemino B1-3 y el dolor

facial(corto, epdisodicos de 2min) puntos gatillos(cepillar dientes, cosas frias) tto: carbamacepina-amitriptilina(13)

Cefaleas no especificadas (14)

LAS PRINCIPALES CEFALEAS PRIMARIAS SON

Migraña Cefalea tensional Cefalea racimo Cefalea por abuso de medicamentos

REPRESENTAN LOS CASOS MAS COMUNES EN LAS CONSULTAS

CEFALEAS SECUNDARIAS

• Meningitis/ Encefalitis• Neoplasias• Ictus (isquémico o hemorrágico)• HSA (Hemorragia

subaracnoidea)• Hematoma subdural• Trombosis senos venosos

MIGRAÑA O JAQUECA

• Es un trastorno neurovascular común, crónico e incapacitante, caracterizado por ataques de cefaleas severos.

• Afecta 2-15% de la población mundial

• > prevalencia en edad reproductiva con picos en (adolescencia)

• Mas común en mujeres

DATOS IMPORTANTES

El dolor de migraña normalmente dura 4-72 h, con un pico de 24 h.

El 46% de pacientes presenta manifestaciones que se asocian a cefalea por sinusitis. (lagrimeo y congestión nasal)

Las manifestaciones clínicas > especificidad para Dx diferencial son nauseas, fonofobia y fotofobia.

CRITERIOS DX DE MIGRAÑA

CEFALEA TENSIONAL

Cefalea primaria y cronica mas común > incidencia en mujeres Hay ausencia de síntomas (nauseas, fono-

fotobia) Dolor intensidad leve-moderada, bilateral no

pulsante (relativo) Se describe como una sensación de presión

alrededor de la cabeza, a veces involucra el cuello.

• La duración del dolor debe ser 15 min – 7 días, pero la mayoría de pacientes es menor de 24 h.

• La duración no es útil para el DX.

• La cefalea tensional cronica se presenta mas de 15 días al mes, puede presentarse diariamente.

• Afecta al 2-3% de la población pueden estar incapacitados.

• Se presenta con > frecuencia en sedentarismo

• Relacionados con factores de estrés y alteraciones muscoloesqueletica cervical y craneal

CEFALEA RACIMO

Condición extremadamente desagradable e incapacitante.

Afecta a 1 de cada 1000 hombres y a 1 de cada 6000 mujeres.

Aparece alrededor de los 30 años Hereditario La mayoría de pacientes son fumadores

• El dolor es unilateral de duración minutos a horas

• Se presenta o varias veces al día

• Localización peri orbitaria, irradiación frontal-temporal

• Esta asociado a síntomas oculares y nasales

• Ocurre durante la noche.

• Los ataques pueden ser recurrentes a lo largo de semanas o meses, una vez al año o cada 2 años.

CEFALEA POR ABUSO DE MEDICAMENTOS• Puede presentarse tanto en niños como adultos.

• Mayor incidencia en mujeres

• Se da cuando se consume diariamente medicamentos para tratar cefaleas de otra causa.

• Cuando se consumen dosis elevadas o varios medicamentos.

• Se ve muy frecuente por el uso excesivo de ergostimina y los AINES.

Característica opresiva, > intensidad al despertarse en la mañana y aumenta después del ejercicio.

Desaparece después de una semana suspendido los medicamentos

DIAGNOSTICO

1. Anamnesis¡¡ Es el paso más importante para el

diagnóstico de una cefalea !!

2. Exploración física

3. Exploraciones complementarias

Anamnesis

Antecedentes familiares y personales Datos temporales, tiempo de evolución (aguda o crónica)

Edad de inicio, episódica o continua, duración de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauración (súbita, gradual).

• Descripción de la cefalea

Localización, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulsátil, punzante…), intensidad, premonición.

• Síntomas asociados

Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, fiebre, vértigo....

• Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de sueño, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruación...) y mejoría

• Grado de interferencia en la vida diaria

No limita, inhibe, imposibilita.• Tratamientos seguidos

Exploración física

Exploración neurológica (fondo de ojo: papiledema indicativo …).

Palpación pulsos temporales, signos meníngeos.

Afectación del estado general: fiebre, HTA

Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)

Exploraciones complementarias

Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

Hemograma, bioquímica, VSG (obligatorio en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente).

Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis). Punción lumbar. TC craneal. RM craneal.

“El diagnóstico de las cefaleas es clínico”

Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa.

La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera.

Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha

de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Manifestaciones clínicas de alarma

Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 años).

Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. Cambio en las características de la cefalea. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava durante el

sueño. Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompañada de síntomas neurológicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y vómitos,

signos meníngeos, papiledema, alteraciones del comportamiento...).

Indicaciones de TC craneal

• Cefalea intensa de inicio agudo.• Evolución subaguda con empeoramiento

progresivo.• Focalidad neurológica asociada.• Papiledema o rigidez de nuca.• Fiebre náuseas y vómitos no explicables

por enfermedad sistémica.• No clasificable por historia clínica.

Indicaciones de punción lumbar

Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medición de presión de LCR en

pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral.

Indicaciones de RM craneal

Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstrucción.

Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso.

Cefalea tusígena descartar malformación de Arnold-Chiari tipo I.

Presencia de HTIC con TC normal descartar trombosis venosa cerebral.

Sospecha de cefalea por hipotensión Sospecha de infarto migrañoso.

Tratamiento(migraña)

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgésicos:

Efferalgan® (Paracetamol) 1g/6-8 horas Antalgin 550® (Naproxeno sódico) 1-2cp/8

horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas

Antieméticos si náuseas: Primperán® (Metoclopramida) Motilium® (Domperidona)

Migraña. Tratamiento

Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D): Más efectivos cuanto más precoz se

administran (excepto aura hasta inicio del dolor).

Contraindicados en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA no controlada.

En general 1 caps al inicio del dolor y repetir a las 1-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate.

Migraña. Tratamiento

Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max® 10 mg (liotab). Único disponible en el Hospital.

Almotriptán: Almogran® 2,5 mg. Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas®

(liotab). Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg),

Sumatriptán (Imigran ® 50-100 mg, existe en administración sc 6 mg e intranasal 20 mg)

Migraña. Tratamiento

Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso:

• Analgesia parenteral.• Antieméticos vía parenteral.• Opiáceos: Dolantina® sc.• Líquidos endovenosos(vomitos no seden)• Sedación parenteral con clorpromazina 25

mg (Largactil®) o diazepam 10 mg.• Corticoides si no respuesta: Dexametasona

2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.

Migraña. Tratamiento profiláctico

INDICACIONES Frecuencia 3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si

presenta: Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociación con manifestaciones

neurológicas focales Ataques de duración prolongada.

Migraña. Tratamiento profilácticoFÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6

meses): Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día. Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día. Flunarizina (Sibelium®) 5 mg/día. Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día. Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día.-

Trazodone Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en

migraña menstrual...REMITIR A NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster)

Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración.

Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos).

Frecuencia de los ataques desde 1 en días alternos a 8 diarios.

CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA CEFALEA EN RACIMOS CRÓNIC

Dolor neuralgifrome (electriforme), inyeccion conjuntival y lagrimeo

Tratamiento (Cefalea en racimos)

TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES• Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque

(hasta 12 mg/24 h).• O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).TRATAMIENTO PROFILÁCTICOAsociado al tratamiento sintomático desde el inicio:• Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día

durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas.• Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día.• Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea TensionalCriterios

Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes características: Opresiva no pulsátil Intensidad leve o moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos físicos No náuseas ni vómitos No fotofobia ni fonofobia

Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea Tensional

Cefalea de tensión episódica <15 episodios/mes. Al menos 10 días cefalea con características de

cefalea tensional. Cefalea de tensión crónica

15 episodios/mes durante 6 meses

La migraña puede transformarse en cefalea tensional.

Relacionada con la ansiedad.

El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

Tratamiento (Cefalea Tensional)

SINTOMÁTICO: Analgésicos comunes ( migraña). Tendencia al abuso de medicación.

PROFILÁCTICO: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día. Paroxetina (Seroxat®), Citalopram

(Prisdal®)... AINES (naproxeno).

Hemicránea paroxística crónica

Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos.

Mujeres en edad adulta. Duración más breve (entre 2 y 45 minutos). Siempre en el mismo lado. Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta

30). Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis

150 mg/día durante 2-3 meses.

Arteritis de Horton

• Cefalea >50 años.• Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal.• Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia

reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...).

• Ausencia de pulso o temporal engrosada.• Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus...• Hemograma (anemia NN, VSG).• Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1

mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO.• Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus

metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.

Meningitis y encefalitis

Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca).

Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética)

Realización de TC craneal. Previos a la punción lumbar.

Estudio LCR: Presión de salida Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR

herpes si sospecha encefalitis herpética.

Neoplasias benignas

Meningioma frontal derecho

Neoplasias malignas

Astrocitoma grado IV

GRACIAS