CEFALEA RINOSINUSAL

CEFALEA RINOSINUSALMaira Alejandra Jaimes CarvajalYuliana Andrea Reyes CampilloDiana Marcela Rueda Garcia

INTRODUCCINCefalea

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CLASIFICACIN

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EPIDEMIOLOGACefalea primariaGrupo etarioRaza y localizacin geogrficaNiveles de ingreso

Problema global 47% poblacin adulta = 1 episodio el ao pasado1.7 4% poblacin adulta= cefalea crnica (15 das / mes)

Global Burden of Disease Study 2010. Prevalencia:Cefalea tensional 20%Migraa >14%

2.9% de aos de vida perdido por enfermedad#7 Enfermedades incapacitantes

CEFALEA TENSIONAL

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Patognesis

Presencia de sensibilidad miofascial pericranial mecanismos centrales del dolor (sensibilizacin a nivel del asta dorsal y ncleo trigeminal caudalis).Debido a que muchos pacientes con cefalea tensional muestran sntomas de migraa (por ejemplo, presencia ocasional de cefalea palpitante, y respuesta a los triptanos), algunos especialistas creen que la cefalea tensional representa lo contrario del final de la migraa del espectro de cefalea.

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Presentacin clnicaLeve a moderada, sordo, dolor frontal de tipo opresivo, y occipital. Bilateral.Cefalea en banda alrededor de la cabeza. Casos graves Sensacin pulstil o palpitante y/0 asociada a fotofobia o fonofobiaCefalea tensional VS Migraa leve sin aura. Duracin de 30 minutos a 7 das y por lo general no se ve agravado por la actividad fsica de rutina.Algunos pacientes obtienen alivio durante su participacin en la actividad fsica de bajo grado.

Presentacin de casoFemenina de 42 aos de edad, publicista se queja de cefalea intermitente. Dolor frontal opresivo. No asociado a nuseas, fotofobia, ni fonofobia. Refiere ser capaz de mantener sus actividades diarias, aunque se siente cansada la mayor parte del tiempo. Inici hace 5 aos y se presentan semanalmente durante los ltimos 8 meses. Parecen desencadenarse por estrs relacionado con el trabajo. Examen fsico revel sensibilidad a la palpacin de msculos pericraneales. El resto de la exploracin fsica y neurolgica, as como los resultados de anlisis de sangre, eran normales.Dx: Cefalea tensional intermitenteasociado con sensibilidad pericraneal.

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MIGRAALa migraa es el segundo ms comn cefalea primaria.Afecta al 18% de todas las mujeres y el 6% de todos los hombres en EU.Se presenta con > frecuencia entre 35 y 45 aos de edad, que parecen ser los aos ms productivos. Impacto econmico total de la prdida de productividad causada por migraa se estima en US $ 13 mil millones / ao.

Patognesis

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Cefalea >15 das por mes, por al menos 3 meses20% 5 a 60 min fenmenos visuales, anomalas sensoriales, afasia

Presentacin clnicaDolor unilateral en regin temporal.Dolor bitemporal o global. Moderado a severo, incapacitante, asociado a fotofobia y fonofobia, nuseas y vmitos.Atena:Detener o reducir significativamente actividad durante ataque de migraa severa Habitacin oscura y silenciosa. Duracin entre 4 y 72 h, duracin ms comn de 24 h si no se trata. Inicio en infancia o adolescencia y persiste durante la mayor parte de la vida del paciente.

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Presentacin de casoFemenina de 24 aos de edad, cefalea palpitante severa recurrente normalmente unilateral. Duracin por lo general de 24 h. Asociado a nuseas, vmito ocasional, fotofobia y fonofobia por lo que prefiere quedarse en una habitacin oscura y silenciosa. Refiere que durante cefalea severa no es capaz de mantener su actividad diaria y que cualquier actividad fsica hace que su cefalea empeore. Refiere cansancio, bostezo, irritabilidad y polifagia 1 da antes del inicio de cefalea. Afirma que de vez en cuando ella ve luces intermitentes o experimenta entumecimiento facial que suelen durar unos pocos minutos y luego desaparecen. Ella dice que ella comenz a experimentar esta cefalea en su adolescencia. La madre de la paciente tambin ha tenido migraas frecuentes. Los exmenes fsicos y neurolgicos son normales.Dx: Migraa con aura

CEFALEA EN RACIMOSEs la ms severa de las cefaleas primarias. Cefalea suicida.Prevalencia global del 0,2%. > En hombres, con una relacin hombre / mujer entre 3: 1 y 6: 1.

PatognesisPET: activacin del hipotlamo ipsilateral Hiperactividad parasimptica: lagrimeo, rinorrea, inyeccin conjuntival, congestin nasal. Las razones de la hiperactividad parasimptica son an poco conocidos.

Presentacin clnicaDescritas como agudas, pesadas, urentes o punzantesLocalizacin retro-orbital o en regin temporal. Estrictamente unilateral con poca variabilidad en la localizacin del dolor entre episodios. Duracin 15 a 180 minutos. Mltiples ataques en un perodo de 24 h, generalmente inician a media noche.Asociado a ptosis, congestin nasal o rinorrea, lagrimeo ipsilateral, y / o inyeccin conjuntival.Ataques suelen agruparse en ciclos y cada ciclo dura desde varias semanas a varios meses.

Presentacin de casoMasculino de 56 aos de edad, consumo de tabaco 1 paquete / da durante los ltimos 30 aos o ms. Refiere dolor agudo, severo, agudo, de tipo punzante detrs de su ojo izquierdo. Valora severidad del dolor como 10/10 en escala analgica visual. Duracin de cada ataque es de aproximadamente 45 a 60 minutos si no se trata y se asocia a inyeccin conjuntival, lagrimeo, y la congestin nasal en el lado izquierdo. El paciente niega fiebre o escalofros y afirma que el dolor de cabeza lo despierta con frecuencia en medio de la noche. Experimenta hasta 8 episodios dolorosos por da. l comenz a tener estos dolores de cabeza, hace 12 aos. El dolor de cabeza parece estar ocurriendo en ciclos, cada ciclo dura 6 semanas. l puede experimentar 2 ciclos cada ao, normalmente en mayo y octubre. Sus datos de exmenes fsicos y de laboratorio fueron normales. La resonancia magntica del cerebro que se realiz hace 4 aos fue negativo.Dx: Cefalea en racimos episdica.

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CEFALEA RINOGNICA

DEFINICIN Cefalea o dolor facial causados por una fuente rinolgica. Excluye hallazgos de sinusitis agudas y crnicas: Secrecin nasal, plipos nasales, masa nasal, mucosa hiperplsica, y cuerpos extraos. Causas neurolgicas, neuromusculares, intracerebrales, cefaleas tensional, migraa, enfermedad de laATM, cefalea en racimos. Cefalea de puntos de contacto mucoso es un subconjunto de cefaleas rinognicas que se activan por el contacto mucoso, ms comnmente de la pared nasal lateral al tabique.Grupo de Trabajo de rinosinusitis: RARS 4 o ms episodios de rinosinusitis / ao, pero estos episodios no cumplen los criterios de duracin de ms de 12 semanas para ser considerada la rinosinusitis crnica, resolucin completa de los sntomas entre episodios.

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Rhinogenic headache is a term that has been used in a variety of ways in the medical literature. Traditionally, it was used interchangeably with sinus headache until a wealth of literature showed that sinus headache complaints are likely to represent migraine and seldom represent a sinus infection.1,2 The most recent (2013) International Classification of Headache Disorders by the International Headache Society (IHS) includes a category of secondary headaches, which, in turn, includes headache attributed to acute rhinosinusitis (Box 1), with the stipulation that other signs and symptoms of acute sinusitis are present. Chronic rhinosinusitis (CRS) is also supported as a cause of headache (Box 2) although some controversy still exists in this regard.22

Headache attributed to disorder of the nasal mucosa, turbinates, or septum (Box 3) is described in the appendix of the Classification, although the questionable validity of this entity is noted.3 This category replaced the term mucosal contact point headache, which was included in the appendix of the second edition Classification in 2004 and which has now been abandoned. This term is still used extensively in the surgical literature and is discussed in detail later. Reviewing the literature on nonneoplastic rhinogenic headache is complicated by many factors: crossover symptoms with primary headache syndromes (especially migraine), published literature of surgical series lacking controls or precise inclusion or diagnostic criteria, and comorbidity between primary headaches and nasal diseases such as allergic rhinitis and CRS. Radiographic studies similarly have been less than reliable for inclusion or exclusion of rhinogenic headache. All of these factors make a review of this topic worthy of inclusion in this issue. Please note that neoplastic causes of nasal pain (eg, sinonasal carcinoma) are excluded in this discussion.24

ANATOMA NASALInervacin autonmica Simptica: Ganglio cervical superior nervio petroso profundo, nervio del canal pterigoideo ganglio esfenopalatino.

Parasimptica: Ncleo salivatorio superior del VII gran nervio petroso superficial nervio del canal pterigoideo Sinapsis ganglio esfenopalatino.

The maxillary (V-2) and ophthalmic (V-1) divisions of the trigeminal nerve providesensation to the nose and paranasal sinuses. These afferents project via the trigeminal ganglion to the trigeminal brainstem sensory nuclear complex (VBSNC). Autonomic innervation of the nose is provided by sympathetic nerve fibers (originating at the superior cervical ganglion, to the deep petrosal nerve, to the vidian nerve, then through the sphenopalatine ganglion) and parasympathetic fibers (from the superior salivatory nucleus of VII, then to the greater superficial petrosal nerve, vidian nerve, and synapsing then in the sphenopalatine ganglion). The trigeminal fibers in the nose terminate as bare nerve terminal endings, along with the parasympathetic nerves near the basal cells of the nasal epithelium. Unlike the skin or tendons, no specialized sensory organs are present25

NEUROFISIOLOGADolor nasal fibras A C taquiquininas y neuropptidosNeuronas simpticas asociadas con neuropptido Y, norepinefrina, Fibras parasimpticas: liberacin de acetilcolina y pptido intestinal vasoactivo.

Marcadores no especficos de activacin nerviosa y asociados con fenmenos de cefalea primaria como migraa, rinitis alrgica, dolor rinognico.

CEFALEA PRIMARIA Y RINOGNICAMigraa iniciada por SNC sensibilizacin de las neuronas perifricas del nervio trigmino dolor en la distribucin de V1 o V2 Alodinia cutnea en 80% de los pacientes.

Most patients complaining of sinus headache have migraine as an underlying cause. The pathophysiology of migraine has relevance to the topic of rhinogenicheadache. Although the central nervous system is likely the initiator of the migraine process, this is followed by sensitization of the peripheral neurons of the trigeminal nerve. This situation can then lead to central sensitization at the level of the trigeminal nucleus caudalis in the brainstem, and pain in the distribution of the first (ophthalmic, V-1) or second (maxillary, V-2) divisions of the trigeminal nerve. This early sensitization phase is commonly accompanied by cutaneous allodynia (pain associated with ordinarily minor stimuli) in most patients (80%). The causation ofpain by stimulation that is normally nonpainful often occurs in the distribution of V-1 and V-2. This situation may include stimuli to the nose, such as breathing cold air. To make matters more complex, the migraine attack itself may include secondary nasal symptoms (possibly mediated from stimulation of the parasympathetic nervous system, via the superior salivatory nucleus of the seventh cranial nerve 258 Mehle[VII]).1 Nasal engorgement could then lead to mucosal contact in areas of nasal narrowing with or without allodynia-related pain. This factor has been suggested as supporting a potentially beneficial role for contact point surgery, even in patients with underlying migraine. Conversely, this situation may theoretically create a false-positive contact point test, in which application of an anesthetic or induction of pain (injection) in the nose may downregulate a migraine headache by interrupting a source of allodynia.27

COMORBILIDADMigraa como fenmeno comn

CEFALEA RINOGNICACefalea estrictamente rinognica es la que tiene su fisiopatologa primaria centrada en la narz y tienen cefalea o dolor facial como efecto secundario. El trmino cefalea sinusal debera ser usado para describir una queja del paciente y no un proceso patolgico subyacente.

CEFALEA POR PUNTOS DE CONTACTO MUCOSOProducida por desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de cornetes o tumores nasales. Confirmacin a travs de:Endoscopa nasal o imgenes como TC.Excluyendo causas neurolgicas, oftalmolgicas y dentales de cefalea. Un criterio diagnstico aceptado es la abolicin del dolor a los 5 minutos de la aplicacin de un anestsico tpico en el sitio de contacto mucoso.

La existencia del cuadro clnico de cefalea rinognica producida por un punto de contacto entre sitios de la mucosa de la cavidad nasal es controversial4,5. Este tipo de cefalea, ha sido clasificada transitoriamente segn la sociedad internacional de cefalea en el punto 11.5.1 y sera producida por desviaciones del tabique nasal, hipertrofia de cornetes o tumores nasales3-5. Para el diagnstico de certeza de este tipo de cefalea se debe confirmar la presencia de puntos de contactos mucosos a travs de endoscopa nasal o imgenes como la tomografa computarizada, y excluyendo causas neurolgicas, oftalmolgicas y dentales de cefalea. Un criterio diagnstico aceptado es la abolicin del dolor a los 5 minutos de la aplicacin de un anestsico tpico en el sitio de contacto mucoso

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CRITERIOS SINTOMTICOS

IMGENESEjemplos de casos radiolgicos de una revisin retrospectiva de los pacientes previos.

Espoln septal contiguo al cornete inferiorMasculino de 49 aos de edad tratado por problemas de senos paranasales con antibiticos y sprays nasales la mayora de su vida que se presentan con dolores de cabeza persistentes. La tomografa computarizada mostr un prominente espoln del tabique contiguo al cornete inferior, causando un potencial punto de contacto mucoso. El paciente fue sometido a una septoplastia que alivia sus sntomas..

Espoln septal contiguo al cornete medioSe present un paciente con obstruccin nasal y cefaleas intermitentes asociadas con rinitis. TC mostr un gran espoln del tabique seo contiguo al cornete medio. Fall a tratamiento con corticosteroides nasales, una septoplastia con reduccin de cornete mejor su obstruccin nasal persistente y cefaleas.

Concha bulosa de cornete medioPaciente de 44 aos present cefaleas de hemicara. TC revel contacto mucoso del cornete medio con el septo por una obstruccin de concha bulosa. El paciente fue sometido a una septoplastia con la reduccin del cornete medio y concha bulosa, aliviando sus sntomas.

Cornetes medios paradjicos Paciente con obstruccin nasal, congestin, y cefalea. TC revel curvatura paradjica del cornete medio derecho. Cornetes paradjicos tambin han demostrado ser un potencial de contacto mucoso del cornete medio y el tabique.

Diagnostico de Rinosinusitis Aguda y Crnica

Establecidos por la American Academy of Otolaryngology-Head and Nech Surgery37

Dolor o pression facial debe de ser acompaado con por lo menos otro factor mayor para decir que es una sinusitis crnica, cada una por si sola no es suficiente38

Criterio Diagnostico de la Sociedad Internacional de Cefalea

Diagnosticos Diferenciales

MANEJO DE CEFALEAS

MIGRAA EPISDICA

CEFALEA EN RACIMOS

MIGRAA CRNICA Tratamiento preventivo (FDA): OnabotulinumtoxinA (OnaBoNTA)Topiramato ha demostrado mejora estadsticamente significativaEn un estudio abierto de sodio de divalproex, encontr que el 67% tuvieron una mejora del 50%Antidepresivos Amitriptilina (geritricos Doxetina)

No hay algunas guias que nos pueda dar un tratamiento preventivo efectivo para la migraa crnica.

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CEFALEA POR SOBREUSO DE MEDICAMENTOSEliminacin del medicamento 50% mejoraCefalea de reboteSe define de acuerdo al medicamentoCEFALEA DE TENSIN Primera lnea: Acetaminofn, aspirina y AINESTratamiento preventivo: Antidepresivos tricclicosTcnicas no farmacolgicas: Orientacin cognitivo-conductual

DUDAS PLANTADASExisten diferencias en las imgenes de los pacientes con cefalea rinosinusal migraosa versus los pacientes no migraosos?Existe patologa rinosinusal subyacente en los pacientes con cefalea refractarios al tratamiento?Son los puntos de contacto intranasales predictores de dolor facial o cefalea?

ESTUDIOS ANALIZADOS

Tipo de Estudio: CohorteObjetivo: Evaluar los hallazgos del TAC en las cefaleas rinosinusales migraosas y compararlos con los pacientes con cefalea no migraosa.Mtodos: evaluacin prospectiva y realizacin de TAC a 35 pacientes con cefalea rinosinusal. Los hallazgos en este grupo se compararon con los de cefalea no migraosa.

ESTUDIOS ANALIZADOS

Tipo de estudio: CohorteObjetivo: Evaluar el beneficio de una perspectiva rinolgica en sujetos con cefalea primaria usando un manejo neurolgicoMtodos: sujetos con cefalea primaria fueron examinados por un neurlogo y otorrinolaringlogo, despus de la evaluacin fueron divididos en 4 grupos de acuerdo a su respuesta a los tratamientos.

ESTUDIOS ANALIZADOS

Tipo de estudio: Revisin SistemticaObjetivo: Revisar la evidencia de que los puntos de contacto de la mucosa intranasal causan dolor facial o cefalea y que su reseccin es teraputica.Mtodo: Aplicacin de los criterios de inclusin, la evaluacin de los artculos fue llevada a cabo por un revisor y luego el otro

RESULTADOS26 pacientes (74,3%) satisficieron los criterios IHS para migraa. La media de puntaje del Score L-M no difiri significativamente entre el grupo de migraa (2,07) y el de no migraa (2,66)

5 de los pacientes del grupo de migraa y 2 del grupo de no migraa tenan enfermedad sinusal substancial radiogrficamente con un puntaje L-M de 5 o ms.10 del grupo de migraa y 4 del grupo de no migraa tenan puntajes de 0.Concha Bullosa en al menos 1 cornete medio fue mas comn en el grupo de no migraa

Este es el primer estudio (diapositiva 58) en el lo que se quiso hacer fue mirar si los pacientes con cefalea sinusal que cumplan con los criterios para migraa tenan hallazgos en el TAC diferentes a los de los que no cumplan con los criterios de migraa. Lo que se encontr fue que no existan diferencias respecto a la opacidad sinusal en ambos grupos usando el score de Lund-Mackay, no existan diferencias en los hallazgos de anormalidades anatmicas (concha bullosa o desviacin del septo), no haba diferencias en la presentacin de sintomas y no haba diferencias respecto a la lateralizacin del dolor en relacin a estos hallazgos, es decir, el defecto no modificaba la localizacin del dolor.61

RESULTADOS

No hay correlacin significativa entre la lateralizacin del dolor de cabeza y la presencia o ausencia de factores en ese lado

RESULTADOSLa mayora de los pacientes tenan quejas rinolgicas substanciales pero estas no difirieron entre los dos grupos

RESULTADOSLos pacientes con cefalea rinosinusal con antecedentes de migraa frecuentemente tienen una enfermedad sinusal radiogrficaEstos hallazgos no difieren de la cohorte sin migraaLa utilidad de estos hallazgos permanece poco clara as como la posibilidad de que la rinitis, rinosinusitis y migraa sean comorbidasuna historia positiva de migraa no puede ser usada para determinar a que pacientes no debo estudiar.

LIMITACIONESPoca cantidad de pacientesTodos haban sido remitidos a el otorrinolaringologo

Como todos los pacientes haban sido remitidos al ORL, estos tenan estudios radiogrficos previos con hallazgos anormales que obligaron a hacer la remisin lo que en definitiva genera un sesgo de seleccin de pacientes ya que todos daban positivo para anormalidad radiogrfica.65

RESULTADOS

VAS 1 sin diferencia estadstica significativa entre los subgrupos - VAS 2 y VAS 3 si fueron significativamente diferentes (P < 0,01)

El segundo estudio (Diapositiva 59) Evalu el beneficio de una perspectiva rinolgica en sujetos con cefalea primaria usando un manejo neurolgico. Los pacientes se dividieron en tres grupos: el primero fue aquellos pacientes que no tenan patologa intranasal significativa y respondieron al tratamiento neurolgico por un mes, el segundo grupo fueron aquellos pacientes que tenan patologa intranasal significativa pero que si respondieron al tratamiento neurolgico y el tercer grupo fueron aquellos pacientes que tenan patologa intranasal y no respondieron al manejo neurolgico despus de un mes, este grupo se dividi en 3-a, aquellos pacientes que aceptaron el tratamiento quirrgico y 3-b, aquellos que no aceptaron el tratamiento quirrgico.

Del grupo 3, los pacientes con tratamiento quirrgico mostraron mejora del puntaje en la escala anloga del dolor en los meses 3 y seis comparado con el valor preoperatorio y con el valor del grupo 3b y esta diferencia si fue significativa con una P