Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez

Medicina Interna

La cefalea es un síntoma no una enfermedad.

Las estructuras sensitivas al dolor en la cabeza y de la cara incluyen todos los tejidos extracraneales, así como las arterias, la duramadre, los senos venosos y sus venas tributarias, las arterias de la duramadre y piamadre, y los nervios con aferencias sensitivas (V, IX y X pares craneales y los tres primeros nervios cervicales).

La gran mayoría de las cefaleas pueden ser diferenciadas exclusivamente con base en la historia clínica

Debido a lo comunes que son las cefaleas y porque sus implicaciones varían desde ser una relativa trivialidad hasta una calamidad catastrófica, cada paciente con cefalea amerita la elaboración de una historia clínica en forma muy cuidadosa y un examen físico minucioso centrado en el sistema nervioso y apoyado en los estudios de laboratorio.

•En la anamnesis se evaluará la forma de comienzo del dolor•Intensidad•Distribución•Relación con maniobras de Valsalva• Relación con la postura•patrón circadiano•Antecedentes de cuadros similares•Antecedentes familiares•Tratamientos que sigue el paciente

• La exploración física será completa, sin olvidar la realización de una fundoscopia, exploración de signos meníngeos, toma de temperatura y tensión arterial.

La cefalea es un síntoma tan frecuente Afecta a 93% de los hombres y a 99% de las

mujeres por lo menos una vez en la vida. Es motivo de 4% de las consultas efectuadas por

los médicos. Varios estudios señalan que la incidencia es más

alta en los pacientes entre los 20 y 35 años de edad y después disminuye en forma gradual con el aumento de la edad.

La clasificación más utilizada es la propuesta por la "International Headache Society”

cefaleas agudas de reciente comienzo agudas recurrentes crónicas progresivas crónicas no progresivas.

La causa más típica es la hemorragia subaracnoidea.

Son criterios diagnósticos: inicio súbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos, localización fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, náuseas y vómitos.

Son causas frecuentes hemorragia subaracnoidea meningoencefalitis agudas ictus primeros episodios de migraña y otras cefaleas

vasculares cefalea tras ingesta excesiva de alcohol, cefalea

asociada a cuadros febriles.

Son causas infrecuentes: encefalopatía hipertensiva trombosis de senos y venas intracraneales cefaleas agudas de origen ocular

(glaucoma agudo, iridociclitis) cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis

aguda, otitis aguda) cefalea postpuncional cefalea asociada a la arteritis de la a.

temporal.

Suelen corresponder a procesos "vasculares" migraña, cefalea en racimos. Los primeros episodios, al no haber cefaleas

similares previas, puede plantear dificultades a la hora del diagnóstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo.

Son criterios diagnósticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca súbito, intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localización sobre todo hemicraneal, características pulsátiles

asociación de uno o varios de los siguientes síntomas: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal, náuseas y/o vómitos

primer episodio entre los 15 y 40 años exploración neurológica normal duración con o sin tratamiento entre 3 y 72

horas. Son causas típicas de cefalea aguda

recurrente: migraña y cefalea en "racimos".

Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgánicos

aunque la urgencia (no la gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior.

La causa más típica es la presencia de un tumor cerebral.

Son criterios diagnósticos: inicio subagudo y gradual, progresión lenta, durante días o semanas, localización fronto-occipital, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (más intensa por las mañanas)

papiledema en estadíos avanzados.

Son causas de cefalea crónica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, seudotumor cerebral.

Corresponden la mayoría de las veces a casos de cefalea crónica diaria

cefalea tensional crónica o migraña transformada.

Son criterios diagnósticos: inicio subagudo, los

síntomas no progresan en intensidad, localización holocraneal ("en banda" o "en casco"), moderada intensidad, características opresivas, se asocia a cuadros depresivos o ansiosos

exploración neurológica normal.

MIGRAÑA La migraña es una enfermedad que consiste en

ataques recurrentes de cefalea, variables en cuanto a intensidad, duración y frecuencia

generalmente hemicraneales, con frecuencia asociados a náuseas y vómitos, fotofobia y fonofobia

en ocasiones precedidos o asociados a déficit sensitivos y motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad diaria y empeorar con el ejercicio físico, mejorando con el sueño.

Afecta al 10-15% de la población y es más frecuente en la mujer.

Un 70% de los pacientes tiene historia familiar.

Los ataques pueden desencadenarse por múltiples factores

ciertos alimentos ricos en tiramina (quesos curados, plátanos maduros, cacahuetes)

cafeína y feniletilamina (chocolate, café, cola, té) factores ambientales (luces brillantes, olores

intensos) aumento de las horas de sueño (cefalea de fin de

semana) factores psicológicos como el estrés o la

relajación después del estrés.

Existen dos variantes principales. Migraña sin aura (migraña común) Es más frecuente que la migraña clásica (4:1).

A diferencia de la clásica no está precedida por "aura" focal neurológica.

Migraña con aura (migraña clásica): En esta forma de migraña aparecen diversos síntomas neurológicos reversibles conocidos como "aura”

15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visión tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micropsias, macropsias

Se procurará eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento farmacológico se puede dividir en

sintomático y profiláctico.

El control de la crisis de migraña es más efectivo si el fármaco se administra precozmente (efecto abortivo). Tartrato de ergotamina, AINE,sumatriptán.

El tratamiento profiláctico se recomendará a partir de 3 ó 4 ataques de migraña mensuales. Los fármacos útiles son muy variados: betabloqueantes, antagonistas del calcio, antidepresivos tricíclicos , ácido valproico y, posiblemente, riboflavina.

Se debe a vasodilatación activa de arterias endocraneanas

Sobre todo exocraneanas Tiene predisposición familiar Precedida de un aura visual o gástrica Pulsátil, bitemporal o hemicránea Se amanece con ella Puede mejorar con el desayuno o la posición de

pie Si siempre es derecha se debe pensar en un

aneurisma congénito del polígono de willis

Causada por distensión pasivas de las A. endocraneana

Preferentemente occipital, nocturna, despierta al paciente en la noche o al amanecer

Mejora con la posición de pie

Solamente ocasionan cefaleas los que ocasionan compresión encefálica, y sobre los nervios que ocasionan dolor

Hay una hiperalgesia profunda que topográficamente corresponde a la proyección del tumor

Puede acompañarse de vómitos fáciles, y papiledema

Se exacerban con movimientos y se atenúan con el reposo absoluto

Cefalea moderada a intensa

Generalmente occipital

Se acompaña de contractura de la nuca

Posición en gatillo de fusil

Se acompaña de signos de irritación meníngea

Causadas por aumento brusco de la presión endoocular

Cefaleas por lo general frontales y vespertinas

Defectos de refracción son comunes.

Inicio brusco, o bien durante el ejercicio, especialmente, si la cefalea es de nueva aparición y muy intensa.

Curso progresivo (en aumento gradual). Puede indicar el crecimiento de una lesión ocupante de espacio, como un tumor cerebral.

Inicio en la edad media de la vida (sobre 40 años). Alteraciones del nivel de conciencia, signos

meníngeos, signos de otras infecciones... Cambios en el patrón del dolor. Que sea exclusiva en un hemicráneo.

Características

Migraña Cefalea "en racimos"

  Cefalea Tensional

       

Severidad del dolor

Moderado a severo

Terebrante, severo

En banda, moderado

Duración del dolor

4 – 24 horas Breve 30 - 18 min.

Variable 30min. a7 días

Frecuencia Intermitente Frecuente en la noche

A cualquier hora

       

Edad Entre los 10 y 30 a.

Adultos Cualquier edad

Factores precipitantes

Fatiga, hipoglicemia

Alcohol - tabaco Estrés

  Menstruación, algunas comidas

1. Estudio de LCR. Considerar TAC de cerebro y fondo de ojos previo a

la PL.

2. Estudio de imágenes cerebrales. 3. Cefalea en menores de 4 años ya que en esta

edad están descritos tumores de fosa posterior en que la única manifestación es la cefalea

4. primer episodio de migraña cuando es intenso o cuando la migraña es siempre del mismo lado

SENSACION DE INESTABILIDAD Y TENDENCIA A LA CAIDA QUE SE EXAGERA CON LOS MOVIMIENTOS CEFALICOS Y/O LOS CAMBIOS DE POSICIÓN CORPORALES (AGACHARSE, INCORPORARSE, ACOSTARSE O GIRAR EN LA CAMA)

EL COMIENZO SUELE SER PAULATINO, PERO PUEDE COMENZAR BRUSCAMENTE.

PUEDE DURAR DIAS , SEMANAS O MESES

A VECES SE ACOMPAÑA DE RUIDOS REFERIDOS AL O LOS OIDOS O SE PERCIBE DENTRO DEL CRANEO

AL CAMINAR SE PUEDE TENER LA SENSACION DE NO CONSERVAR LA LINEA RECTA

Presíncope Debilidad Disturbios visuales Vértigo Enfermedad psicológica Compromiso neurológico

SENSACION DE GIRO Y/O MOVIMIENTO DEL ENTORNO (TECHO,CAMA,HABITACION) O PROPIO, ACOMPAÑADA DE NAUSEAS Y/O VOMITOS, SUDORACION FRIA

EL COMIENZO SUELE SER BRUSCO SIN AVISO PREVIO

GENERALMENTE DURA SEGUNDOS O MINUTOS, Y PUEDE REPETIRSE EN FORMA DE CRISIS; EN ALGUNOS CASOS DURA HORAS O DIAS

SE PUEDE ACONPAÑAR DE RUIDOS (ZUMBIDOS, SILBIDOS, ETC) EN LOS OIDOS Y DISMINUCIÓN DE LA AUDICION UNILATERAL

caracteristicas Periferico Central

Comienzo Brusco Insidioso

Curso Crisis Constante

Duración Segundos-semanas

> 1 mes

Síntomasneurovegetativos

Presentes intensos

Pueden faltar

Síntomas otologicos

Presentes Sin relacion

Signos de focalidad

Ausentes presentes

Nistagmo HorizontalUnidireccionalArmónico

IrregularDe miradalateralDisarmómico

Romberg Lesión vestibular

Variable

Coordinacion No alterada Alterada

VÉRTIGO PERIFÉRICO Síntomas cocleares: Laberintitis aguda, Enfermedad de Ménière,neurinoma del acústico, fármaco

Ausencia síntomas cocleares: VPB, neuronitis vestibular

Causa más frecuente 50 – 60 a. Mujeres Causa desconocida

Clínica:crisis segundos, recurrentes, movimientoscabeza cediendo con reposo, resoluciónespontánea

Diagnóstico: Clínico Exploración auditiva normal Nistagmo periférico PRUEBA DE HALLPIKE

Etiología viral afecta nervio vestibular

Clínica: Brusco, síntomas vegetativos intensos, días de duración

Diagnóstico: Clínico; nistagmo horizontal hacia lado

sano, Romberg lado lesión

Infección laberíntica al oído medio

Clínica: Vértigo con sordera Síntomas de la enfermedad causante

Colesteatoma

Frecuente 30 – 40 a Causa Desconocido Bilateral 30% Clínica: Comienzo brusco de minutos – horas asociados: hipoacusia, acúfenos y

sensación plenitud ótica. Inestabilidad tras crisis.

Neurinoma del acústico Fármacos: Vestibulotóxicos: estreptomicina y gentamicina Ototóxicos: kanamicina y neomicina FUROSEMIDA

ECVA vertebrobasilar EM Migraña basilar Epilepsia lóbulo temporal Tumores cerebelosos

Anamnesis: S 76% mareo, S 87% vértigo

Exploración físicaconfirma casi siempre la orientación dx

Características / descripción Duración Frecuencia Factores desencadenantes Síntomas asociados Antecedentes personales

Otoscopia

Exploración auditiva

Exploración neurológica básica Óptico MOC, IV, MOE Trigémino FaciaL

Exploración reflejo vestíbulo-oculomotor: Estático: Nistagmo espontáneo Dinámico: Maniobra oculo-cefálica,

Nistagmo de posición y Dix- Hallpike

Exploración reflejo vestibulo-espinal: Marcha en tandem Romberg

Definición: Elsíncope se puede definir como una

súbita y transitoria pérdida de conciencia y del tono postural sin déficit neurológico residual y que no requiere maniobras de reanimación médica.

no son considerados como síncope: •el accidente cerebrovascular •el shock •el coma •la muerte súbita de origen cardíaco.

También se excluyen: convulsiones y alteraciones psiquiátricas como crisis de ansiedad, trastornos de conversión y somatización.

una súbita disminución del gasto cardíaco

una súbita pérdida de tono vascular periférico

Causas mecánicas:Estenosis aórtica •Otras estenosis valvulares •Hipovolemia•Miocardiopatía hipertrófica•Hipertensión pulmonar•Embolismo pulmonar •Infarto de miocardio masivo•Taponamiento cardíaco

Causas eléctricas:

•Bradiarritmias •Taquiarritmias •Fallo del

marcapasos

Síncope vasovagal •Síncope

situacional o reflejo •Hipersensibilidad

carotídea •Hipotensión

ortostática

Hipoglucemia •Hipoxemia •Hiperventilación

Signos vitales Exploración

cardíaca completa •Exploración

neurológica completa

•Electrocardiograma: debe realizarse siempre