賛助会員入会申込書申込日： 　　　　年　　　　月　　　日

下記のとおり、薬物治療連携研究会の入会を申し込みます。

フリガナ

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申込み口数 　　　　　　　　　　口（1 口　10,000 円）

入会年度 　平成　　　　　年度　　

※　備考

※ 会員番号 　入会登録日 平成　　　年　　　　月　　　　日

※ 事務局が記入します